CERTIFICAT PROVISOIRE D’IDENTIFICATIONlors d’importation ou échanges intra-communautaires - Redevance 11,50 €Provenance UE : joindre les photocopies du passeportProvenance Pays Tiers : joindre les photocopies du certificat sanitaire valide 1 mois à compter du :

N° SIRETdu détenteurprofessionnel

DÉTENTEUR

Je soussigné, M. Mme Mlle Personne morale

Je soussigné, Nom

Prénom

NomRaison sociale

Étage-EscalierAppartement

Bâtiment-Résidence

N° de voie

Lieu-dit ou Boîte Postale

Voie

Code postal

Pays

Téléphone 1

certifie être propriétaire de l’animal que je présente ce jour à un vétérinaire, afin de m’assurer de la prise en compte de sonidentification dans le fichier national.Je déclare que cet animal a été identifié le :

par Dr :

Pays de provenance

Téléphone 2

Localité

Prénom

(1 seul détenteur possible - ne cochez qu’une seule case)

VÉTÉRINAIRE N° d’inscription à l’ordre

International International

Cachet et signature du vétérinaire

(les informations animal ne préjugent pas d’une expertise ultérieure de l’animal)

certifie avoir vu ce jour l’animal ci-dessous décrit

N° Insert N° Tatouage

Gouttière jugulaire gauche

Autre

Code race

Nom de naissance

Nom d’usage

Sexe

Né(e) le

Robe

Poil

Décédé(e) le :

Mâle Femelle

Croisé Type racial

Catégorie

Feuillet Blanc : à transmettre à la SCC 155, avenue Jean Jaurès - 93535 AUBERVILLIERS CedexFeuillet Jaune : à conserver pour vos archives durant 3 ans au-delà de l’année civile en coursFeuillet Bleu : à remettre au propriétaire

155, avenue Jean-Jaurès93535 AUBERVILLIERS CEDEX

Chien

Chat

Furet

Signature du détenteur

Je prends note que selon les caractéristiques de l’identification de mon animal, celle-ci sera priseen compte ou non. Je recevrai sous une quinzaine de jours la carte d’identification. Dans le cas où,préexistante dans le fichier, elle ne serait pas prise en compte, il m’appartient de veiller à laréidentification de l’animal.

Droite

GaucheOreille Cuisse

Droite

Gauche

La prise en compte des informations ci-dessous est soumise au paiement d’une redevance de 11,50 €