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Code Postal
Numéro, nature et nom de la voie
Ville ou Commune
Jour Mois Année
n° 11733*01
DEMANDE D’INSCRIPTION SUR LE REGISTRE DES REVENDEURS D’OBJETS MOBILIERS
(Article R.321-1 et suivants du code pénal)
Je, soussigné(e),Nom : ________________________________________________________________________________
Prénom(s) : ________________________________________________________________________________
de nationalité : : ________________________________________________________________________________
Né(e) le : I__I__I_/I__I__I_/I__I__I__I__I à ________________________________________________
Domicilié(e) : _______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
I__I__I__I__I__I _______________________________________________________
agissant pour le compte de la société : ________________________________________________________________
dont le statut est : ________________________________________________________________________________
dont le siège social est établi à : ____________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
dont le lieu d’exercice habituel est situé : _____________________________________________________________
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dont les établissements secondaires sont situés : ________________________________________________________
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sollicite l’inscription sur le registre des revendeurs d’objets mobiliers.
Fait à :______________________, le ___________________________
Signature du déclarant :
PIECES A JOINDRE AU DOSSIER :
• Pour les nationaux et les ressortissants communautaires :- Une photocopie de la carte nationale d’identité ou d’un passeport ou d’un acte de naissance ou d’un livret de famille ou
d’un permis de conduire- Une attestation d’immatriculation au registre du commerce et des sociétés ou une attestation d’inscription au répertoire
des métiers
• Pour les ressortissants étrangers n’appartenant pas à un Etat membre de la communauté européenne- Une photocopie de la carte de séjour- Une photocopie de la carte spéciale de commerçant ambulant
__________________________________________________________________________________________________________________________La loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 relative aux fichiers nominatifs garantit un droit d’accès et de rectification des données auprès des organismesdestinataires du formulaire