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Jacqueline Auriol

Dossier d’admission

Dos

sier

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sion CCAS de Saint Seurin sur l’Isle

EHPAD J. Auriol 1, rue Rosa Bonheur

33660 Saint Seurin sur l’Isle Téléphone : 05.57.56.01.70

Fax : 05.57.56.01.71 ehpad@stseurinsurlisle.com

La résidence Jacqueline Auriol

Etablissement d’Hébergement pour Personnes Âgées (EHPAD)

« Pour bien vivre votre retraite Soyez chez nous comme chez vous »

Compte tenu des demandes déjà enregistrées en ce jour:

une réservation est conseillée rapidement auprès de Mme AUBISSE Lydie

Responsable des admissions

Le dossier ci-joint est à récupérer et à remettre dûment rempli à l’EHPAD directement.

Affaire suivie par Mme AUBISSE Lydie Tél : 05.57.56.01.70

A St Seurin sur l’Isle, le

Objet : Inscription EHPAD Jacqueline AURIOL Madame, Monsieur, Suite à votre demande relative à la maison de retraite, si vous souhaitez une admis-sion dans notre EHPAD Jacqueline AURIOL, je vous prie de trouver ci-joint la liste des documents nécessaires à la prise en compte de votre inscription. Compte tenu de la demande importante déjà enregistrée à ce jour, je ne puis que vous recommander de nous retourner au plus vite les fiches renseignées. Votre inscription ne pourra être confirmée qu’à l’issu de la remise complète de vo-tre dossier et de l’étude de notre commission médicale. Le montant du dépôt de garantie s’élève à 814 € (chèque à établir à l’ordre du Tré-sor public) et ne sera versé que le jour de l’admission. (seul les séjours définitifs sont concernés). Le montant de la redevance hébergement (53,57€) + talon modérateur (4,47€) s’é-lève à 58,04€ par jour. (APA déjà déduite). Vous remerciant pour la confiance que vous nous accordez, Je vous prie d’agréer, Madame, Monsieur, l’expression de mes cordiaux sentiments.

E.H.P.A.D Jacqueline Auriol

EHPAD Jacqueline Auriol

DOSSIER ADMINISTRATIF :

• Photocopie de la carte d’identité ; • Photocopie du livret de Famille ; • Photocopie du dernier avis d’imposition ; • Photocopie de l’attestation papier de la carte de Sécurité Sociale + de la

carte de mutuelle ; (les cartes originales devront être données le jour de l’entrée) • Photocopie d’assurance responsabilité civile en cours • Photocopie de la décision du Conseil Général (si bénéficiaire de l’A.P.A)

DOSSIER MEDICAL:

• Le certificat médical d’entrée (2 pages) dûment rempli par le médecin • La fiche accueil et habitudes de vie • Remplir toutes les autorisations des familles et le consentement éclairé • Un Rib avec la demande de prélèvement si choisi pour les séjours défini-

tifs • Un Chèque de dépôt de garantie de 814€ devra être remis le jour de l’ad-

mission (ne sont pas concernés les séjours temporaires). • Un reçu vous sera remis.

Documents à fournir pour admission

Documents à fournir

Renseignements en vue de l’inscription

Renseignem

ents

Etat Civil

Nom

Prénom

Date de naissance

Lieu de naissance

Nationalité

Adresse actuelle

Code postal

Ville

Situation de famille

Ancienne profession

Renseignements Médicaux

Hôpital

Ambulancier

Médecin

Kiné

Pédicure

Numéro sécurité sociale

Nom, adresse caisse sécurité sociale

Numéro adhérent mutuelle

Nom, adresse mutuelle

Correspondants

Personne référente famille Adresse Téléphone

Filiation mail

Personne à contacter Adresse Téléphone

Filiation mail

Personne à contacter Adresse Téléphone

Filiation mail

Certificat médical Je, soussigné, …………………………………….Docteur en Médecine à …………………….……………………………………….. Certifie avoir examiné M……………………………………………….., atteste l’exactitude des indications ci-dessous, en vue de son admission à l’EHPAD : Résidence Jacqueline Auriol. ETAT SOCIO-PSYCHOLOGIQUE

• CONTEXTE SOCIAL

1 : Totalement seule 2: Seule mais entourée 3: En couple 4 : Accueillie

• ATTITUDE PSYCHOLOGIQUE

1 : Coopérant 2 : Opposant 3 : Délissionnaire

DEFICIENCES

* Intellectuelle * De l’appareil locomoteur * Troubles du sommeil * Membre(s) supérieur(s) * Autres * Membre(s) inférieur(s) * Du langage de la parole * Liées à un orifice artificiel * Sensorielles * Sévères et incontinences urinaires * Auditives * Sévères de la continence fécale * Visuelles *Autre (préciser) : perte d’équilibre * De la fonction cardio-respiratoire

DEPENDANCE

1 COHERENCE : Converser et/ou se comporter de façon logique et sensée.

2 ORIENTATION : Se repérer dans le temps, les moments de la journée et dans les lieux

3 TOILETTE HAUT : Assurer son hygiène corporelle visage, tronc, membres supérieurs, mains

4 TOILETTE BAS : Régions intimes, membres inférieurs (non compris les ongles des orteils)

5 HABILLAGE HAUT : Passer des vêtements par la tête et/ou les bras

6 HABILLAGE MOYEN : Boutonner, mettre une fermeture éclaire, des pressions, une ceinture...

7 HABILLAGE BAS : Passer des vêtements par le bas du corps, y compris les chaussettes...

8 ALIMENTATION « Se servir » : Couper la viande, peler un fruit, remplir son verre, ouvrir un pot de yaourt...

9 ALIMENTATION « Manger » : Porter les aliments et les boissons à sa bouche et les avaler

10 ELIMINATION URINAIRE : Assure l’hygiène de l’élimination urinaire. Ex: modalité A : personne qui assure seule cor recte-ment son hygiène et l’élimination malgré des fuites.

11 ELIMINATION FECALE : Assurer l’hygiène de l’élimination fécale.

12 TRANSFERTS : Ex: modalité B : Si la personne se couche seule, mais ne se lève pas seule ou inversement, si le transfert lit/fauteuil est effectué mais pas le transfert.

13 DEPLACEMENT A L’INTERIEUR : Il n’est pas tenu compte de l’usage de cannes, de déambulateurs, de fauteuils roulants par la personne (Ex : modalité A : personne se déplaçant en fauteuil).

14 DEPLACEMENT A L’EXTERIEUR : A partir de la porte d’entrée sans moyen de transport

15 COMMUNICATION A DISTANCE : Utiliser les moyens de communication : téléphone, sonnette, alarme...

A B C

ENVIRONNEMENT SOCIAL ET CULTUREL

16 GESTION : Gérer ses affaires, son budget, ses biens, se servir de l’argent, faire des démarches

17 CUISINE : Préparer ses repas et les conditionner pour être servis

18 MENAGE : Effectuer l’ensemble des travaux ménagers

19 TRANSPORT : Prendre et/ou commander un moyen de transport (au moins 1 fois / semaine)

20 ACHAT : Faire des acquisition directes ou par correspondances

21 SUIVI DU TRAITEMENT : Se conformer à l’ordonnance de son médecin

22 ACTIVITES TEMPS LIBRE : Avoir des activités sportives, culturelles, sociales, de loisir, de passe-temps...

A B C

COCHER LA CASE CORRESPONDANT : A : Fait seul totalement, habituellement, correctement… B : Fait partiellement C : Ne fait pas

RESULTAT GIR =

ENTOURER LA ou LES LETTRES CORRESPONDANT A LA CHARGE DE SOINS A : Traitement habituel et régulier avec distribution des médicaments B : Soins (plaies ou escarres) + injections + perfusions + maladies aigues C : Soins médicaux très lourds

PRINCIPAUX ANTECEDENTS MEDICAUX

• Cardio-vasculaires : • Neurologiques : • Rhumatismaux : • Ophtalmiques : • Autres :

PRINCIPAUX ANTECEDENTS CHIRURGICAUX

• • • •

PATHOLOGIE AU LONG COURS

* HTA

• Traitement :

• Insulinothérapie : • Antidiabétiques Oraux :

* DIABETE

OUI

NON

OUI

NON

OUI

NON

OUI

NON

* AUTRES

TRAITEMENT EN COURS SOINS EN COURS •

• • • • •

• INJECTIONS • PANSEMENTS • PERFUSIONS

REGIME PARTICULIER

• Sans sel Oui Non

• Sans sucre Oui Non

• Sans résidu Oui Non

Date :

Cachet et signature du Médecin :

SOINS TECHNIQUES

Accueil - Vos habitudes de vie

Vos habitudes de vie

Vos principaux loisirs : (écriture, lecture ...) ............................................................................... ...................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................... Avez-vous un animal familier : ................................................................................................... Avez-vous un véhicule : .............................................................................................................. Portez-vous lunettes, lentille : ..................................................................................................... Portez-vous un audiophone : ....................................................................................................... Voulez-vous : Télévision � Téléphone � Journal �

Avez-vous des difficultés pour vous déplacer : Oui � Non � Aide : Bras � Canne� Déambulateur � Fauteuil � Portez-vous des chaussures orthopédiques : Oui � Non � Avez-vous besoin d’aide pour sortir de votre lit : Oui � Non � Potence : Oui � Non � Avez-vous besoin d’aide pour vous coucher : Oui � Non � Avez-vous besoin d’aide pour vous lever d’un fauteuil : Oui � Non �

Quels sont vos habitues : Bains � Douches � Toilette lavabo � Avez-vous besoin d’aide à la toilette : Pour le bas � Totale � Qui achète vos produits de toilette : Vous � Famille � Habillage : Votre linge est-il entretenu : Choix de la tenue possible Oui � Non � Par vous même � Aide partielle � Par votre famille � Aide totale � Par la Résidence � Si marqué Vos habitudes d’esthétisme : Pédicurie � Qui ?.......................................... Coiffeur � Qui ?

Manucure � Qui ? ....................................... Soins de peau � Qui ? Avez-vous des problèmes de peau : Oui � Non � Irritations � Ongles incarnés Allergie �

Nom : ............................................. Prénom : Date naissance :

Relation communication – Vie sociale

Mobilisation

Entretien corporel – personnel

Vos habitudes de vie

Quels sont vos mets préférés : ..................................................................................................... ...................................................................................................................................................... Quels sont les mets que vous n’aimez pas : ................................................................................. ...................................................................................................................................................... Avez-vous un appétit : Gros � Petit � Aimez-vous discuter à table : Oui � Non � Quels sont vos horaires de repas : ................................................................................................ Prenez-vous une collation : - En après-midi : Oui � Non � - Le soir après dîner : Oui � Non � Votre petit déjeuner : ................................................................................................................... ...................................................................................................................................................... Régime : Sans sucre � Sans sel � Sans sauce � Sans résidus � Sans alcool � Portez-vous un appareil dentaire : Oui � Non � Haut � Bas � Avez-vous besoin d’aide pendant vos repas : Oui � Non � 1er Service � 2ème Service � Faites-vous des fausses routes : Oui � Non �

Urines : Autonomie � Aide nécessaire pour installation Oui � Non � Appel possible Oui � Non � Incontinence : Partielle � Totale � Protection nuit � Protection jour � Change complet Oui � Non � Anaform Oui � Non � Matériel nécessaire : Etui pénien � Urinal � Bassin � Chaise garde robe � Sonde urinaire � Poche pour stomie � Selles : Tendance constipation � Tendance diarrhéique � Autonomie � Incontinence � Stomie Oui � Non � Nom : ............................................ Prénom : Date naissance :

Alimentation

Élimination

Vos habitudes de vie

Avez-vous l’habitude d’une sieste : Oui � Non � A quelle heure avez-vous l’habitude de vous coucher : .............................................................. A quelle heure avez-vous l’habitude de vous lever : ................................................................... Prenez-vous une collation (tisane) avant de vous coucher ? Oui � Non � Vous levez-vous la nuit ? Oui � Non � Vous réveillez-vous souvent ? Oui � Non � Voulez-vous être visitée la nuit ? Oui � Non � Avez-vous déjà chuté la nuit ? Oui � Non �

Votre raison d’entrée : ................................................................................................................. ...................................................................................................................................................... Avez-vous des pertes d’équilibre ? Oui � Non � Prenez-vous seul vos médicaments ? Oui � Non � Sur quel lit avez-vous l’habitude de dormir : Lit personnel 1 place � Lit personnel 2 places Lit médicalisé � Potence : Oui � Non � Barrières : Oui � Non � Sonnette : Au lit � Et /ou Médaillon �

Tabac : Oui � Non � Avez-vous de la gène à respirer : Oui � Non � Avez-vous une insuffisance respiratoire : Oui � Non � Avez-vous de l’asthme : Oui � Non � Faut-il de l’oxygène (O2) : Oui � Non �

...................................................................................................................................................... Nom : ............................................ Prénom : Date naissance :

Votre Sommeil - Repos

Votre sécurité

Respiration

Divers

Autorisations des familles

Autorisations des familles

Je soussigné, Monsieur, Madame, (lien de filiation) ou son représentant lé-gal……………………………………. ………………………………………………de Mr ou Mme ……………………………………………………… demeu-rant ………………………………………………………………………………………………………….. autorise en cas d’urgence, tout médecin à intervenir sur l’état de santé de ma mère, mon père, ………………………………………… ci-après désigné en qualité de résident de la Résidence Jacqueline Auriol située 2 rue Rosa Bon-heur – 33660 St Seurin sur L’Isle. Je ne vois aucune contre indication à ce que mon parent soit adressé au centre hospitalier public le plus proche. J’autorise également mon parent à pratiquer toutes les activités sociales, cultu-relles, ludiques et kinésiques correspondant à son état de santé et cela en réfé-rence au projet d’animation. Cette pratique des activités est consentie sous le respect de la volonté de la personne concernée. J’autorise également les veilleuses de nuit à s’enquérir de l’état de santé de no-tre parent pendant les rondes de nuit. Pour servir et valoir ce que de droit, je délivre la présente attestation. A St Seurin sur L’Isle, le………………………. Signature : (avec mention « lu et approuvé »)

Autorisations des familles

Autorisations des familles

Je soussigné, Monsieur, Madame, (lien de filiation) ou son représentant lé-gal……………………………………. ………………………………………………de Mr ou Mme ……………………………………………………… demeu-rant ………………………………………………………………………………………………………….. autorise en cas d’urgence, tout médecin à intervenir sur l’état de santé de ma mère, mon père, ………………………………………… ci-après dési-gné en qualité de résident de la Résidence Jacqueline Auriol située 2 rue Rosa Bonheur – 33660 St Seurin sur L’Isle. Je ne vois aucune contre indication à ce que mon parent soit adressé au centre hospitalier public le plus proche. J’autorise également mon parent à pratiquer toutes les activités sociales, culturelles, ludiques et kinésiques correspondant à son état de santé et cela en référence au projet d’animation. Cette pratique des activités est consentie sous le respect de la volonté de la personne concernée. J’autorise également les veilleuses de nuit à s’enquérir de l’état de santé de notre parent pendant les rondes de nuit. Pour servir et valoir ce que de droit, je délivre la présente attestation. A St Seurin sur L’Isle, le………………………. Signature : (avec mention « lu et approuvé »)

Consentement éclairé pour prélèvement sanguin En cas d’accident du personnel avec exposition au

sang

Je soussigné (e)……………………………………………………………donne mon accord pour une prise de sang afin de vérifier la négativité des sé-rologies des maladies à transmission sanguine. J’ai été informé(e) par le personnel de la maison de retraite des risques de transmission possible de maladies à partir du sang, et que je peux être porteur(se) d’une maladie sans le savoir actuellement, à la suite d’une transfusion ou d’une contamination antérieure. J’ai bien compris que cet examen a pour but de déterminer la nécessité de débuter un traitement précoce pour la personne éventuellement contaminée après contact accidentel avec du sang. Je serai informé(e) des résultats de mes sérologies. Je donne mon accord pour que le prélèvement soit effectué par toute personne compétente diligentée par le directeur de la maison de re-traite ou son représentant.

DATE : le Signature du résident ou de son représentant légal

Prélèvement sanguin

Prélèvem

ent sanguin

Vos loisirs et vos souhaits

Vos loisirs et vos souhaits

Merci de bien vouloir remplir ce court questionnaire

( il sera utile à l'organisation de l'Animation de la Résidence)

NOM: _____________________________PRENOM: __________________________

NE (E) LE :_________________________ A : ________________________________

Ancienne Profession : _____________________________ _____________________

� Comment occupez-vous vos temps libres? _________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________

� Pratiquez-vous des activité manuelles ? � OUI � Non Si oui lesquelles ?_______________________________________________________ _____________________________________________________________________

� Pratiquez-vous des activités Physiques? � OUI � NON Si oui les quelles ? (exemple: Marche, Vélo, Gymnastique)________________________

� Aimez-vous faire la cuisine ? � OUI � NON Quel plat aimez-vous déguster en particulier ?__________________________________ _____________________________________________________________________ � Aimez-vous lire ? � OUI � NON si OUI quel genre de livre ? ________________________________________________ _____________________________________________________________________ Dans le cadre des cours d’Internet proposés au sein de l’établissement, nous souhaiterions savoir si vos proches possèdent une adresse électronique afin de pouvoir leur envoyer des courriers électroniques ? � OUI � NON Si oui, veuillez précisez leurs adresses et préciser votre lien avec eux : 1)________________________________ 3)________________________________

2)________________________________ 4)________________________________

Possédez-vous votre propre adresse mail ?

Si oui, veuillez préciser l’adresse : ________________________________

Objet : Organisations soins pédicure Madame, Monsieur, Dans le cadre d’une meilleure organisation de nos prestations nous effectuons un recensement des souhaits concernant les soins de pédicure. A ce titre, nous vous informons que les personnes diabétiques peuvent bénéficier depuis le 24 Mai 2008 (par décision de l’Union nationale des Caisses d’assurance maladie « affichée à l’accueil » ) de séances de soins et de prévention pédicure/podologie. Le personnel assure les soins d’entretien courant des ongles des pieds, mais ne s’occupe pas des ongles épais ou difficiles, ni des soins de pédicure des personnes diabétiques. Nous vous demandons par conséquent de bien vouloir nous retourner dûment rempli le petit « recensement » ci-joint. Vous en remerciant par avance, Veuillez agréer, Madame, Monsieur, nos salutations distinguées.

Mme Anne SALAUN La Directrice

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Coupon « Recensement » à retourner à l’EHPAD dûment rempli

Nom, Prénom du Résident : …………………………………………………………………………………… Êtes-vous favorable à l’intervention d’un pédicure : oui ¨ non ¨ Si oui Nom pédicure choisi …………………………………………………………................. Fréquence habituelle d’intervention : ……………………………………………….... Si non Assurez-vous le relais en cas de problème signalé par le personnel oui ¨ non ¨

EHPAD Jacqueline Auriol

Tél : 05.57.56.01.70. ehpad@stseurinsurlisle.com

à

ST SEURIN SUR L’ISLE le Mme Anne SALAUN Directrice de l’EHPAD Jacqueline AURIOL Aux familles Aux résidents

Liste des affaires à apporter lors de l’admission

Liste des affaires

Lors de l’admission du résident au sein de l’EHPAD Jacqueline Auriol, nous comptons sur vous pour prendre certaines dispositions et procurer le nécessaire pour son séjour. Afin de vous aider, nous vous proposons une liste d’affaires nécessaires ou faculta-tives que vous pourrez fournir. Ce que vous devez impérativement fournir : • Au minimum sept tenues, soit une tenue par jour • Les médicaments, ordonnances et carte vitale du résident • Une panière pour le linge sale • Des draps de bain et le nécessaire de toilette • Un réveil, une pendule, une montre ou autre pour que le résident ait un repère temporel... Les éléments facultatifs : • Un téléphone (la chambre possédant une prise téléphonique). Adressez-vous à

l’accueil pour toute ouverture de ligne • Une télévision, radio, réveil … • Des meubles et accessoires (photos …) familiers du résident afin de faciliter son

adaptation et sa création de repères. • Si le résident à une activité régulière (tricot …), vous pouvez fournir le nécessaire.