cat devant une nécrose cutanée dr matthieu koppe, cca service de chirurgie maxillofaciale, pr...
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CAT devant une
nécrose cutanéeDr Matthieu Koppe, CCA
Service de chirurgie maxillofaciale, Pr Breton, CHLS
Introduction Entre 2% et 12% des cas selon la littérature
Nécrose cutanée ou désunion cicatricielle
Multifactorielle: Facteurs généraux: âge, corticothérapie prolongée (P.R),
tabagisme, obésité
Facteurs locaux: mauvais état veineux (atcd thrombose, lymphoedème), genou multi-opéré (souvent multicicatriciel)
Nécessité d’une prise en charge précoce et spécialisée
Anatomie Vascularisation cutanée dépendante
du réseau profond
Trois artères: A. fémorale superficielle A. poplitée A. tibiale antérieure
Organisation plexiforme des perforantes cutanées
Bande hypovasculaire para-rotulienne latérale
Cercle anastomotique péri-rotulien
a. géniculées
Présentation clinique
2 formes: Septique: désunion profonde
Plus moins purulente Infection prothétique sous-
jacente
Ischémique: nécrose sèche Placard blanc puis noirâtre Ischémie cutanée initiale Peut s’étendre en profondeur Peau cicatricielle, fragilité
vasculaire
AnatomiePrésentation clinique
Moyens thérapeutiques
Cicatrisation dirigée
Lambeaux
Pas d’indication de greffe de peau:
une PDS étendue est toujours profonde
AnatomiePrésentation cliniqueMoyens thérapeutiques
Cicatrisation dirigée
Défect superficiel < 3cm de grand axe
Mesures générales: Diminution de la kiné en flexion Excision au 8-10ème jour
Surveillance rapprochée Quotidienne pour pansements classiques (Urgo-
start*) /2-3 jours pour TPN
Cicatrisation dirigée
Moyens thérapeutiques
Lambeaux
Lambeaux musculaires
Lambeaux fascio-cutanés De rotation A pédicule vasculaire proximal
Lambeaux perforants
Lambeaux libres
Lambeaux hétérojambiers
Cicatrisation dirigée
Moyens thérapeutiques Lambeaux
Lambeaux musculaires:lambeau de gastrocnémien
Grande fiabilité: 95%
Importante capacité de couverture
Peu délétère
Gastrocnémien médial +++
L. musculaires
Lambeaux
Points clés
Vascularisation des deux chefs par a. surale profonde
Pédicules neurovasculaires indépendants
Pénétration au tiers proximal
Lambeaux musculaires
Lambeaux
Technique
Incision postéro-médiale à distance de la cicatrice
Clivage du soléaire
Libération de bas en haut
Protection du nerf sural médial
Conservation d’une bandelette tendineuse
L. musculaires
Lambeaux
Technique (2) Rotation à 180°
Tunnellisation de la peau jonctionnelle plutôt que résection
GPM faiblement meshée immédiate
Fermeture site donneur sur drain
L. musculaires
Lambeaux
L. musculaires
Lambeaux
Lambeau en place
A J8
A M6
L. musculaires
Lambeaux
Lambeaux fascio-cutanés
Lambeaux de rotation
Lambeaux à pédicule aponévrotique proximal
L. fasciocutanés
Lambeaux L. musculaires
Lambeau de rotationL. Musculaires
Lambeaux Lambeaux
L. fasciocutanés
L < 1,5 lL
l
Lambeau à pédicule proximal
Basé sur un pédicule neurovasculaire
Territoire saphène interne ou sural (= saphène externe)
en îlot à pédicule sous-cutané Tunnelisation sous-cutanée Passage « en pont » et sevrage à 3 semaines
L. Musculaires
Lambeaux Lambeaux
L. fasciocutanés
Lambeau saphène interne
Territoire saphène= postéromédial
L. de rotation
L. fasciocutanés
L. à pédicule prox
Dissection sous-cutanéeLambeau centré sur le pédicule
Lambeau saphène interne(2)
Levée du lambeauet du pédicule
L. de rotation
L. fasciocutanés
L. à pédicule prox
Pourtour fascioaponévrotiquede 3 cm
Lambeau saphène interne(3)
L. de rotation
L. fasciocutanés
L. à pédicule proximal
Palette cutanée
Pédicule fascio-graisseux
Lambeau perforant
Pédiculé sur axe vasculaire préalablement disséqué
Péronier, latéral de cuisse, neurocutané antéro-interne de cuisse
Cartographie récente des perforasomes
Grande fiabilité si associée au Doppler
Lambeau péronier
a. Péronière latérale supérieure
L. perforants
L. Musculaires
Lambeaux
L. fasciocutanés
Lambeaux libres
Réalisation difficile
réservés aux échecs des lambeaux locorégionaux
Grand dorsal, Antérolatéral de cuisse (ALT)
Couverture d’une grande surface possible
L. Musculaires
Lambeaux
L. fasciocutanés
L. perforants
L. libres
Prévention
Contrôle des facteurs de risque: Tabagisme obésité Infectieux
Choix de l’incision: Interrogatoire poussé: cicatrice parfois peu
visible Si cicatrices multiples: choisir la plus
latérale Ne pas croiser les cicatrices
Prothèse d’expansion ?
Cicatrisation dirigée
Moyens thérapeutiques
Lambeaux
Prévention
Prothèses d’expansion
But: augmentation préopératoire du capital cutané
Complications 15,5%:
sepsis, nécrose, exposition
Indication prudente par équipe entraînée +++
Cicatrisation dirigée
Moyens thérapeutiques
Lambeaux
Prévention
Indications
PDS < 3cm superficielle: cicatrisation dirigée
PDS > 3cm superficielle et bon état cutané: lambeau perforant ou fasciocutané
PDS profonde et/ou genou multi-cicatriciel: lambeau de gastrocnémien
Échec ou impossibilité des lambeaux précédents: lambeau libre
Conclusion
Complication potentiellement grave
Arsenal thérapeutique varié et efficace
Prise en charge précoce et spécialisée