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Cas cliniques Seins

Pr.J.HELENE-PELAGE 14 2

Définition

• Vient du latin sinus = courbe , sinuosité , pli (toge)

• Mamma = sein

• Mammilla = petit sein = en français mamelle

• Mamicula= petite mamelle

• Caractéristique des mammifères

Généralités

• Croissance du sein , premier signe de la puberté

• Elle précède d’environ de 2 ans les premières règles

• développement mammaire dépend de 3 facteurs – L’âge

– La composition du tissu mammaire

– Et l’environnement hormonal

• L’organogénèse du sein est un phénomène tardif (puberté – première grossesse à terme )


Généralités

Malformations

• Par défaut : – Amastie

– Athélie

– Hypoplasie (bonnet AA = 1 pouce soit 2.5 cm)

• Par excès : – Polymastie

– Polythélie

– Hypertrophie


Polythélie

• Origine embryonnaire Espèce humaine une seule paire de bourgeons primaires qui évolue in utéro vers la 6 éme semaine

• Polythélie Atteint 0.5 à 6% de la population ( défaut de régression des crêtes mammaires )


Asymétrie mammaire

• Asymétrie mammaire est fréquente chez les adolescentes

• Quelle solution ?


Styvie 12 ans

Pistes

• Chirurgie plastique proposée à la fin de la période de croissance , lorsque le volume des seins est stable pendant 12 mois

• Combien cela coûte ?

• Remboursement sécurité sociale ?


Chirurgie

• Hypertrophie mammaire associée à une prise en charge par la sécurité sociale à condition qu’un minimum de 300 g ait été enlevé dans chaque sein

• Réduction de 1 à 2 bonnets

• 17-18 ans

• Prix : 2500-5000€ dépassement 1500 - 3000€


Hypertrophie

Plastie mammaire

• Indications hypertrophie entrainant

– Dorsalgies

– Douleurs des épaules

– Déformation colonne vertébrale

– Gêne psychologique

• Demande entente préalable



Anomalies mamelons

• Invagination : – 1840 première description

Ashley Cooper – 3% des femmes – 90% bilatérales – Primum movens : brièveté

des canaux galactophores

• Tumeur – Neurofibromatose Von

Recklinghausen – 1 nouveau-né/3000 – Autosomique dominant

pénétrance 100%

Cas clinique

Mahara 65 ans vient ce jour car elle a une douleur axillaire , elle pense qu’elle ne supporte pas le nouveau déodorant

A l’inspection vous avez cette tuméfaction

Palpation : tuméfaction localisée sensible en profondeur


Pistes !

• Hidrosadénite • Adénopathie • Cancer • Le diagnostic : Glande axillaire accessoire , forme

de tuméfaction mobile isolée du reste de la glande au niveau du prolongement axillaire du sein parfois douloureuse suivant le cycle comme le reste du sein

• Peut être détectée lors allaitement si associée à un mamelon surnuméraire = écoulement ectopique


LES SEINS AU MASCULIN

Gynécomastie

13 Pr.J.HELENE-PELAGE 14

Cas clinique

• Adékilon 50 ans maçon est traité pour une hypertension artérielle de découverte récente et une hyper-cholestérolémie , découverte fortuite car il était venu consulter pour des lombalgies

• Il revient ce jour car il ne comprend pas , il a les seins qui augmentent de volume et sont sensibles


• TA 160/84 IMC 27,3 • L’ordonnance

– Aldactazine *:1/j – Simvastatine 20:1 – Ibuproféne 400:2 – Paracétamol

• Qu’en pensez –vous ?

Cas clinique

• Luke âgé de 72 ans hypertendu à haut risque vasculaire car il a une néphropathie hypertensive , opérée d’un rétrécissement aortique avec remplacement valvulaire 2009


Tableau clinique

• Traitement médical :

– Previscan *1+ ¾

– Coversyl *10

– Furosémide 40: 1

– Tenormine* 100:1/j

– Allopurinol 200: 1c/j

– Tahor 80: 1c/j

• PC 85,4 IMC 30,3 TA 140/80 pouls 71/mn

• Qu’en pensez _vous ?

• Que faites-vous ?


Généralités

• Définition: hyperplasie du tissu mammaire chez l’homme

• Fréquence augmentée de 30 à 60 % ( la puberté à l’âge mûr)

• Après 50 ans 50 % des gynécomasties sont d’origine médicamenteuse

• Pas de risque accru du cancer du sein sauf dans le syndrome Klinefelter


Mécanismes

• Modification du rapport œstrogènes/ androgènes

• Œstrogènes proviennent t de l’aromatisation des androgènes par les aromatases des graisses

• Hyper-prolactinémie insuffisance gonadique


Physiopathologie

• Hyperproduction œstrogènes – Néoplasme testiculaire ou surrénale – Aromatisation des graisses: obésité

• Elévation de la fraction libre des œstrogènes par diminution SHBG – Insuffisance rénale – Cirrhose

• Diminution des androgènes circulants par liaison à la SHBG : Hypogonadisme – Syndrome Klinefelter – Orchidectomie


Physiopathologie

• Anomalies aux récepteurs aux androgènes

• Effets des médicaments

– Œstrogènes like

– Anti-androgènes

– Hyper-prolactinémie

• Sensibilité excessive du tissu mammaire aux œstrogènes , gynécomastie idiopathique dans 25 % des cas


Causes iatrogènes

Action anti oestrogénique Inhibition synthèse ou de l’action de la testostérone

Autres mécanismes

œstrogènes Spironolactone αmethyl-dopa

androgènes haschich phénothiazine

gonadotrophines marijuana Méthadone

digitale cimétidine Inhibiteurs calciques

marijuana Anti-androgénes amphétamines

héroïne ketoconazole tofranil

antimitotiques halopéridol

radiations sulpiride


Examen clinique

• Interrogatoire :

– Médicaments

– Alcool

– Drogues

• Clinique :

– Age

– Puberté

– Cirrhose du foie

– galactorrhée

– Testicule • Tumeur

• Hypogonadisme

• Examens complémentaires

– Mammographie

– +/- échographie


Bilan biologique

• NFS VS , transaminases , GGT

• Glycémie à jeun ,créatininémie , Na , K

• T4,TSH

• Prolactinémie



Gynécomastie

– Régression spontanée en 2 ou 3 ans

– Cure chirurgicale prise en charge par la sécurité sociale

• Homme jeune de 26 ans, gynécomastie

• depuis l’âge de 14 ans

• IMC= 27.8

SEINS ET GROSSESSE


Crevasse

• Excoriations du mamelon lors des premiers jours de l’allaitement

• Facteurs favorisants : – Femme à carnation claire

aréole peu pigmentée – Mauvaise position du

bébé( succion altéré) – Manque d’hygiène – Excès d’hygiène

• Prévention : massage à l’huile amande douce à la fin de la grossesse

• Crevasses douloureuses nettes en coup d’ongle,saignotantes – Nitricum acidum 9 CH

:5gx3/j

• Crevasses atones suintantes avec des croutes jaunes – Graphites 9CH : 5gx3/j


En cours d’allaitement

– Eviter les soutiens trop

serrés

– Tétées courtes et fréquentes

– Repos de 6 h pour le sein agressé

– Pas d’agents déshydratants ( alcool ou savon)

– Eviter la macération

• Bonne position du BB

• Utilisation du lait maternel sur le mamelon

• Application d’un glaçon avant chaque tétée ( anesthésie )

• Application pommade – Avibon*

– Castor equi 4%en TM

• Seins à l’air +++

• Pas de tire-lait


Engorgement mammaire

• A 3 à 5 jours de l’allaitement , le sein est tendu , chaud du à une stase sanguine entrainant un œdème

• Signe de Budin négatif

• Repos au lit

• AINS local type osmogel *

• Tétés rapprochées pas interruption

• Antalgiques + massage aréole

• Traitement homéopathique – Apis 9 CH : 5g x3/j

– Bryonia 9 CH : 5g x3/j


Lymphangite

• Complication de l’engorgement

• 5éme -10éme jour apparition

• d’un placard rouge avec des trainées rouges

• Repos

• Antalgiques et AINS per os

• Tétées rapprochées

• Abtt non justifiée

• Belladona 9CH 5gx 3/j


Galactophorite

• Infection des canaux galactophores

• Fièvre à 38° C sein tendu et chaud et un signe de Budin positif (tache sur la compresse)

• ABTT après prélèvements

• Le lait est jeté jusqu’à négativation des prélèvements


SEIN AU FÉMININ


Cas clinique

• Styvie 6 ans (23/09/02) vient pour l’obtention d’un certificat d’aptitude pour la danse , en la déshabillant vous constater une augmentation harmonieuse des glandes mammaires qui n’inquiète pas la mère. Apparition il y a 2 mois de cette transformation qui a été mis sous le compte de la morsure par un chien ( 2 ans )



L’examen clinique

• Poids 25.3 kgs

• Taille 1m 22

• IMC = 22

• Présence d’un duvet axillaire , pas de poils pubiens

• Absence d’hyperpigmentation du mamelon

• Odeur forte de la transpiration – Qu’en pensez-vous ?

– Que préconisez-vous ?

Puberté précoce ?

• Mise en route précoce de l’axe hypophyso-gonadique avant 8 ans chez la fille 10 ans chez le garçon

• Examens de débrouillage : – Age osseux ( radio main, poignet) – Frottis – Echo pelvienne et surrénales – BHCG – Œstradiol – Testostérone – Sulfate –épiandrostérone – 17OH-Progestérone – LH-FSH – Prolactine

• IRM et scanner cérébral • Scanner des surrénales


Dépister une puberté précoce

• Présence des premiers caractères sexuels secondaires avant : – 8 ans c/o la fille

– avant 10 ans c/o le garçon

– Fille : seins et/ou pilosité

– Garçon :augmentation des testicules (>30 mm)

• Puberté précoce 20 fois plus fréquente chez la fille

• Croissance du sein est le premier signe de puberté (2ans avant le début des régles)



Prémature thélarche

• Thêlê = mamelon

• Arkhê = commencement

• Développement isolé d’un seul caractère sexuel

• Diagnostic différentiel avec puberté précoce

• Age osseux

• FCV: appréciation de l’imprégnation oestrogénique

• Echo pelvienne : hauteur utérine <35mm ,ovaires <25mm

Prémature thélarche

• Développement mammaire isolé uni ou bilatérale chez la petite fille entre 6 mois et 2 ans dans 70 à 80 % des cas

• Pigmentation des aréoles normales

• Vulve non stimulée

• Pas d’accélération de la vitesse de croissance

• Age osseux normale

• Caractère isolé

• Œstradiol ,FSH-LH normal

• Echographie pelvienne : utérus et ovaires impubères


Quel traitement!

• Surveillance

• Recul d’un an

• Développement reste isolé


Cas clinique

• Luella 15 ans , réglée à 12 ans vient ce jour pour des mastodynies bilatérales . Elle a une dysménorrhée traitée par ibuprofène et phloroglucinol. Règles irrégulières, la mère est inquiète Elle souhaite qu’on enlève ces boules dans les seins

• ATCD personnels et familiaux : RAS


Examen clinique

• PC:50 kgs T: 1m74 TA 110/80

• Palpation : présence au niveau du sein droit d’une masse

– Mobile

– Ferme

– Absence d’anomalie cutanée

– Aires ganglionnaires libres

• Que répondez-vous à la mère ?


Fibroadénome

• Fibro- adénome: origine lobulaire prolifération conjonctive et épithéliale

• 15-30 ans

• Plus fréquente chez la femme noire

• 30 FA /100.000 femmes

• Unique ou multiple

• Pas récidive après intervention

• Dégénérescence rare 0.1% des FA


t


CAT: Fibroadénome

• Avant 30 ans : surveillance radio-clinique, .Une ponction cytologique peut être réalisée

• Chirurgie si tumeur grande taille > 3cm

• Après 30 ans: l’exérèse chirurgicale

Pistes

• L’examen clinique est rassurant , adénofibrome probable , mais devant l’inquiétude maternelle , prescription d’une échographie mammaire (douleurs ) et pelviennes ( recherche ovaires poly-kystiques)

• Poursuite dune surveillance clinique annuelle

• Si non convaincue, passer « la main »

• Avis spécialisé


Cas clinique

• Prisca 19 ans 3 mois , vient pour asthénie et un écoulement mammaire au niveau du sein droit, récent .Reproduction de cet écoulement lors des manipulations du mamelon

• Elle a arrêté sa contraception depuis 6 mois

• ATCD personnels et familiaux : RAS

• IMC: 21.9 kg/m² palpation des seins normale , pas d’écoulement visualisé

• Que lui répondez-vous ?


Pistes

• Écoulement non visualisé : on attend que cela se reproduise !

• Si visualisation et bilatérale – Compresse ( aspect ) – BHCG – Prolactinémie

• Si unilatérale – Compresse ( aspect ) – Cytologie sur lame – Avis spécialisé

Pr.J.HELENE-PELAGE FEV 14 45

Pistes

• Causes bénignes

– Manipulations

– Soutien-gorge non adapté lors de l’effort

– Iatrogénie : médicaments

– Intoxications : cannabis , café

Pr.J.HELENE-PELAGE FEV 14 46

Généralités

• Motif de consultation non négligeable

• 3 à 10% des femmes , anxiogène

• La cause plus souvent bénigne, fréquence étiologie maligne variable selon les séries 9 à 21 %

• Ecoulement plus rare chez la jeune fille ,incidence non connue

47 Pr J.HELENE-PELAGE 14

Clinique

• Date

• Mode de survenue ( tache dans le soutien-gorge )

• Caractère spontanée ou provoquée

• L ’abondance

• La localisation (uni, pauci- ou pluri-officiel,uni ou bilatéral)


Gestes

• Observation à la loupe

• Mettre sur une compresse: coloration – Lactescent blanc

– Clair « eau de roche »

– Clair citrin

– Jaune, orangé, rosé, vert +/- foncé ,marron , noir, rouge (hématique)

• Siège du pore est repéré et dessiné car écoulement peut se tarir


On distingue

• Les galactorrhée ou écoulements multi-orificiels bilatéraux ,lactescents , parfois abondants

• Ecoulement purulent dans un contexte inflammatoire , évoquant une ectasie canalaire compliquée

• Écoulements multipores jaunâtres ou verdâtres = dysfonctions mammaires ( sécrétions d’ectasie canalaire ou de mastopathie fibrokystique )

• Écoulements uni-, pauci-orificiels souvent spontanés ou récidivants


Passer la main

• Peut-être un cancer ?

– Écoulement unilatéral , unipore non vert , persistant, spontané

– Ecoulement clair ou hématique ou associé à une masse palpable


Bilan para-clinique

• Bilan hormonal:

– Absence de grossesse

– A distance du post-partum 2 ans après

– Causes médicamenteuses

– Prolactinémie ,TSH

– IRM de l’axe hypothalamo- hypophysaire


Causes peu connues

• Consommation de cannabis

• Excès de consommation de caféine

• Frottements répétés d’un soutien mal adapté lors des pratiques sportives


Examen cytologique

• Pas d’intérêt dans les écoulements multiples bilatéraux

• Écoulement unipore +++

• Comment ?


Cytologie au cabinet

• après nettoyage du mamelon à l'alcool et séchage

– recueil de l'écoulement sans toucher le mamelon, en insistant sur les dernières gouttes,

– séchage à l'air et/ou fixation pour lecture au laboratoire.

• (ne tenir compte que d'une cytologie positive).


Orientation étiologique

• Ectasie canalaire sécrétant

• Papillome

• Papillomatose juvénile et hyperplasie papillaire ductale

• Cancers canalaires

– Carcinome intra-canalaire

– Carcinome canalaire infiltrant


PROTHÈSES REMBOURSÉES


Surveillance

• Comment réaliser la surveillance d'une femme ayant eu un cancer du sein ?

• Surveillance :

• Objectifs : • récidive locale (isolée = curable) et nouveau cancer du sein controlatéral, • car peu de bénéfice médical à traiter tôt une évolution métastatique,

• d'où : examen clinique bisannuel + mammographie et échographie annuelle,

• souvent demande +++ de « bilan » : savoir ne pas se réfugier derrière des bilans et affronter l'angoisse des patientes,

• en conséquence : ne pas négliger une prise en charge psychologique (médico-psychologique pure, mais aussi en s'appuyant sur les associations d'anciens malades souvent dynamiques et toujours utiles)

• la majorité des récidives : diagnostic par la patiente elle-même.


Réhabilitation

• port de prothèse mammaire externe sur le thorax : importance de la prothèse mammaire externe en l'absence de chirurgie reconstructrice : prévenir les dorsalgies.

• reconstruction mammaire : – immédiate si pas de traitement adjuvant /différée, – prothèse rétro-pectorale, lambeaux musculo-cutanés (grand

dorsal + prothèse, grand droit). – traitement hormonal substitutif encore contre-indiqué (insister

sur procédures alternatives) – grossesse :

• pas d'effet délétère, • mais pronostic : celui de la maladie initiale, • délai de 2 ans… (+ si mauvais pronostic), • allaitement maternel possible.


Remboursement

• Annuel sur prescription

• Remboursement 69.75€

• Pour un prix variant de 70 à 220 €

• Amonea contact remboursé à 160 €


Reconstruction

• Manœuvre Eklund

• Afin de dégager la prothèse


MAMMOGRAPHIE


Anatomie

Pr J.HELENE-PELAGE

2013

Clichés de bonne qualité !

• On doit voir la totalité de la glande mammaire

• Bande graisseuse rétro-mammaire visible sur cliché de face

• Ombre du grand pectoral jusqu’à la hauteur du mamelon

• Sillon sous- mammaire sur cliché ¾

• Mamelon au zénith bien dégagé


Comment lire une mammographie

• Regardez de façon symétrique en mettant côte à côte les 2 clichés comme dans un miroir

• incidence latérale oblique et cranio-caudale


Analyse

• Approche systématique de l’analyse en 2 étapes

1. But détecter une région du sein , aspect différent par rapport aux régions voisines ou au sein controlatéral

2. Disséquer cet aspect pour différencier les variations +/- physiologique ou au contraire classer l’image comme suspecte


Anomalies

• 3 catégories

• Densité asymétrique

• Masse

– Forme

– Taille

– Caractéristiques des bords

• Distorsions architecturales


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