Cas clinique

Vous recevez en consultation Mr H. Karim 23 ans étudiant découverte fortuite AgHBs positif depuis 2 semaines. Cliniquement : était asymptomatique….. mais depuis quelques jours rapporte asthénie modérée, l’examen est normal : Ictère(-) hépatomégalie(-) splénomégalie (-).

Bilan biologique: - NFS: Hb=15g/dl GB=4500/mm3 PL=250000/mm3

- Tests hépatiques: BT/C=7/1mg/l ALAT/ASAT= N/N PA/GGT=N/N TP=80% - Sérologie virale B : AgHBs(+) AgHBe(-) AcHBe(+) AcHBc(+) AcHBs(-)

Question 1 Quels examens allez-vous demander ?

1- Scanner hépatique. 2- Réaliser une PBH. 3- Refaire une 2ème sérologie à 6 mois.

4- Echographie abdominale. 5- Monitoring ALAT

6- Dépistage familial

3- Refaire une 2ème sérologie à 6 mois

4- Echographie abdominale

5- Monitoring ALAT.

6- dépistage familial.

Hépatite B aigue Cirrhose constituée

1ere Etape Eliminer Reconnaitre

Prise en charge infection virale B En trois étapes

Portage chronique

le patient était suivi avec des bilans biologiques et virologiques réguliers . Echographie : Normale ( Foie normal, pas HTP )

J0 M1 M2 M3 M6 M9ALAT (N<40) 30 28 19 20 32 16ASAT (N<40) 35 33 24 36 26 20AgHBs + +AgHBe - -AC HBe + +AC HBc + +AC HBs - -DNA VHB (UI/mL) 2000

J0 M1 M2 M3 M6 M9ALAT (N<40)

ASAT (N<40)

AgHBsAgHBeAC HBeAC HBcAC HBsDNA VHB (UI/mL)

Question 2Que peut-on retenir comme diagnostic initial ?

1- Hépatite chronique active.

2 – Cirrhose post-hépatitique B.

3 - Portage inactif VHB.

4- Porteur sain AgHBs.

5- Hépatite virale B aigue.

3 - Portage inactif VHB

SAUVAGE

Gène préC

Gène CATG ATG

1814 24501901

TAG

Ag HBc

Clivage Pré-protéineAg HBe

Peptide signal

MUTANT

Gène préC

Gène CATG

1814 2450

ATG

1901

TAGSTOP

Mutation 1896

VHB mutant pré C (core)

1- Représente > ½ des hépatites B chroniques en Algérie.

2- N’exprime pas l’antigène Hbe au moment de sa réplication

3- Activité à bas bruit: - Biochimique Cytolyse modérée et fluctuante - Virale Charge virale faible 104-106 copie/ml

4- Agressif : Fibrose progressive et insidieuse.

5- Réponse thérapeutique particulière.

AgHBe

AC anti-HBe

ADN VHB

ALAT ASAT

Lésions histologiques

Immunotolérance ImmunoéliminationPorteur inactif

AgHBe(+)

AC anti-HBe(-)

AgHBe(+)

AC anti-HBe(+)

AgHBe(-)

AC anti-HBe(+)

(-) (-) (+)

Cycle d’évolution du portage chronique du VHB

Hépatite B aigue Cirrhose constituée

1ere Etape Eliminer Reconnaitre

Prise en charge infection virale B En trois étapes

Portage chronique

2éme Etape Profil portage

Portage Actif Portage inactif

Immunotolérant

Question 3 Quelle est la conduite à tenir chez le patient ?

1- Mettre en route un traitement antiviral.

2- Dépistage du CHC.

3- Surveillance biologique régulière.

4- Réaliser une PBH. 5- Dépistage de l’entourage et vaccination des sujets séronégatifs.

5- Dépistage de l’entourage et vaccination des sujets séronégatifs.

3- Surveillance biologique régulière.

Hépatite B aigue Cirrhose constituée

1ere Etape Eliminer Reconnaitre

3éme Etape Traitement Surveillance

Prise en charge infection virale B En trois étapes

Portage chronique

2éme Etape Profil portage

Portage Actif Portage inactif Immunotolérant

Interpréter les résultats des sérologies des différents membres de la famille ?

Question 4

Père Mère Sœur 1 Sœur 2 Frère

AgHBs - - + + -AgHBe - - + + -AC HBe - - - - -AC HBc + + + + -AC HBs + - - - +DNA VHB

UI/mL - - 2,3 109 1,7 107

ALAT N N N 3N

Père Mère Sœur 1 Sœur 2 Frère

AgHBs

AgHBeAC HBe

AC HBcAC HBs

DNA VHBCopie/mL

ALAT

AgHBs AgHBe AC HBe AC HBc AC HBs

Sœur 1 + + - + -

Biologie : ALAT= N ASAT=N GGT= N PA= N Charge virale DNA VHB= 2,3 109 copies /ml

Echograhpie abdominale : Foie normal

Profil Immunotolérant

Profil Immunotolérant

1- Etat immunotolérance: Forte réplication virale sans réponse immune (ALAT N, foie sain) 2- Contamination: Infection materno-fœtale.

3- Risque de réactivation: Surveillance régulière.

4- Une contagiosité importante: Bien informer le patient. 5- Traitement et vaccin: Inefficaces

26 ans, antécédents ictère, asthénie Biologie : ALAT=3N ASAT=2,5N GGT= 2N PA= 1,5N Hb=14,3g/dl GB=4500/mm3 PL= 340000/mm3.

Sérologie VHB à 6 mois positives Charge virale DNA VHB= 1,56 x107copies /ml Echographie abdominale : Foie normal

AgHBs AgHBe AC HBe AC HBc AC HBs

Sœur 2 + + - + -

Portage chronique actif Indication biopsie hépatique

Non fragmentée, 3cm, 10 espaces portes. Architecture hépatique lobulaire conservée Infiltrat inflammatoire lympho-plasmocytaire dense grignotant la lame bordante , nécrose lobulaire modérée éparse ,présence d’une fibrose portale très dense émettant quelques septa. L’épithélium des canaux biliaires est conservé, pas de stéatose.

Ponction biopsie hépatique

1- Qualités du prélèvement: Taille / Diamètre / entier ou fragmenté.

2- Architecture hépatique: Conservée ou bouleversée ( Atteinte sévère = cirrhose)

3- Importance de la fibrose: Absente=0 Porale=1 Quelques septa=2 Septale=3 Cirrhose=4 4- Inflammation et nécrose: Absente=0 minime=1 Modérée=2 Sévère=3 5- Autres lésions associées : Stéatose, Surcharge en fer

Comment analyser le résultat d’une PBH

Espace porte normal

Activité Hépatite d’interface

Nécrose de la lame bordante

Activité nécrose intra-lobulaire

Hépatites chroniques: septa F2

Hépatocytes en verre dépoli

Score de fibrose METAVIR

Minimes Modérée

Sévères Sévères

26 ans, asthénie ALAT=3N ASAT=2,5N GGT= 2N PA= 1,5N Charge virale DNA VHB= 1,56 x107copies /ml

PBH = A2F2

Indication du traitement antiviral Hépatite chronique avec atteinte hépatique ≥ F2

Objectifs du traitement

Ag HBs (+)

Ag Hbe (+)

↑↑ DNA

↑↑ ALAT

Nécrose / Fibrose

Cirrhose Décompensation / CHC

Objectifs du traitement

Ag HBs (+)

Ag Hbe (+)

↑↑ DNA

↑↑ ALAT

Nécrose / Fibrose

Cirrhose Décompensation / CHC

ALAT = N

DNA ↓↓ou (-)

Ag Hbe(-) ACHbe(+) Difficile

Ag HBs (-) ACHBs(+) ?

Réplication (ADN)

Activité ( ALAT)

Peg-Interféron

Réplication (ADN)

Activité ( ALAT)

Analogues nucléos(t)ides

• Court = 12 mois• Injections s/c• Action double: 1-Antiviral 2-Immunomodulateur • Effets IIaire. + + +• Séconversion HBs

• Long = années• per os• Actions : Antiviral • Bien toléré• Risque résistance

Comment choisir le traitement antiviral ?

Démarche générale

AgHBs(+) Bilan initial Clinique / Paraclinique

1ére

ETAPE cirrhose

Infection aiguePortage

chronique

22ME

ETAPE

Profil de l’infection

Sérologie/ ALAT/ virémie

Inactif

Actif

32ME

ETAPE

Pas de traitementsurveillance

PBHFibrose minime

Fibrose modérée

sévèreTraitement