Cas CliniqueCas CliniqueVous avez reçu en consultation ce jour Monsieur Georges R… Vous avez reçu en consultation ce jour Monsieur Georges R… âgé de 52 ans muni des résultats d’un bilan prescrit voici âgé de 52 ans muni des résultats d’un bilan prescrit voici trois mois. trois mois. Il était venu en effet avant l’été et, dans le cadre d’un bilan Il était venu en effet avant l’été et, dans le cadre d’un bilan d’asthénie, vous aviez noté une fonction thyroïdienne normale d’asthénie, vous aviez noté une fonction thyroïdienne normale mais une glycémie à 1.28 g/l. Vous n’avez pas oublié que sa mais une glycémie à 1.28 g/l. Vous n’avez pas oublié que sa mère, décédée voici deux ans suite à un accident vasculaire mère, décédée voici deux ans suite à un accident vasculaire cérébral, présentait un diabète de type II. Vous aviez alors cérébral, présentait un diabète de type II. Vous aviez alors proposé au patient d’être prudent sur sa consommation de proposé au patient d’être prudent sur sa consommation de sucres rapides, d’essayer de perdre un peu de poids tout en sucres rapides, d’essayer de perdre un peu de poids tout en lui demandant de faire réaliser un contrôle de la glycémie à lui demandant de faire réaliser un contrôle de la glycémie à jeun et de l’hémoglobine glyquée à la rentrée de septembre. jeun et de l’hémoglobine glyquée à la rentrée de septembre. Les résultats de ce bilan sont :Les résultats de ce bilan sont :

- Glycémie à jeun : 1.30 g/l.Glycémie à jeun : 1.30 g/l.- HbA1c : 7.1 %.HbA1c : 7.1 %.- Cholestérol Total : 2.45 g/l (HDLC : 0.33 g/l et LDLC : Cholestérol Total : 2.45 g/l (HDLC : 0.33 g/l et LDLC :

1.70 g/l).1.70 g/l).A l’examen clinique du patient vous avez noté : Taille 178 A l’examen clinique du patient vous avez noté : Taille 178 centimètres ; Poids 90 kilos ; IMC : 29 ; TT : 108 centimètres. centimètres ; Poids 90 kilos ; IMC : 29 ; TT : 108 centimètres. Le reste de l’examen clinique est normal sans signe de Le reste de l’examen clinique est normal sans signe de neuropathie ou d’artériopathie diabétique.neuropathie ou d’artériopathie diabétique.Qu’elle va être votre(vos) prescription(s) à ce patient ?Qu’elle va être votre(vos) prescription(s) à ce patient ?

Votre patient, Georges R… Votre patient, Georges R… présente une pathologie :présente une pathologie :

CHRONIQUECHRONIQUE

DEFINITIVEDEFINITIVE

A RISQUE DE A RISQUE DE COMPLICATIONSCOMPLICATIONS

QUI NE GUERIRA PASQUI NE GUERIRA PAS

Il ne faut pas lui dire :Il ne faut pas lui dire :

C’est un petit diabète…C’est un petit diabète…

Vous n’aurez pas besoin Vous n’aurez pas besoin d’insuline…d’insuline…

Ce serait Ce serait DEPRESCRIREDEPRESCRIRE : :

L’insuline futureL’insuline future

Le besoin éducatifLe besoin éducatif

L’auto contrôle L’auto contrôle glycémiqueglycémique

Vous savez ce que vous Vous savez ce que vous voulez qu’il fasse…. Maisvoulez qu’il fasse…. Mais

Qu’en pense t’il lui ?Qu’en pense t’il lui ?

Que craint-il ?Que craint-il ?

Que veut-il ?Que veut-il ?

Que ne veut-il pas ?Que ne veut-il pas ?

RéflexionRéflexionJe sais, je doisJe sais, je dois

Décision d’un changementDécision d’un changementJe veux, je peuxJe veux, je peux

Action : Initiation du Action : Initiation du changementchangement

Je faisJe fais

Maintien du changementMaintien du changementJe poursuisJe poursuis

IntégrationIntégrationJe n’y pense même plusJe n’y pense même plus

« Rechute »« Rechute »Je craque, je renonceJe craque, je renonce

Non-implicationNon-implicationCa ne me concerne pasCa ne me concerne pas

Prochaska et Di Clémente - 1982

Les étapes du Les étapes du changement changement (Prochaska)(Prochaska)

Réflexion

Stimuler l’analyse du

problème Fixer l’objectif ensemble

Décision

Soutenir la mise en place

Action

Maintien du changement

Anticiper les difficultésIntégration

Rechute Analyser

les causes,

rappeler les succès, renforcer

Informer, susciter le doute

Non implication

Prochaska et Di Clémente - 1982

Les étapes du Les étapes du changement changement (Prochaska)(Prochaska)

UnUn patient patient n’a jamais tort ni raison, n’a jamais tort ni raison,

il pense différemmentil pense différemment ! !

CHANGER EST CHANGER EST DIFFICILE …DIFFICILE …

Il écoute mais entend-il ?Il écoute mais entend-il ?

Il entend mais comprend-il ?Il entend mais comprend-il ?

Il comprend mais applique-t-il ?Il comprend mais applique-t-il ?

Il applique mais pour combien de temps ?Il applique mais pour combien de temps ?

K. LorenzK. Lorenz

On nous a appris à prescrire,On nous a appris à prescrire,pas à négocier…pas à négocier…

or …or …le changement ne se prescrit le changement ne se prescrit

pas…pas…

« On se persuade mieux, pour l’ordinaire, par les raisons qu’on a soi-même trouvées,

que par celles qui sont venues dans l’esprit des autres »

Pascal (1623-1662), Pensées

Effrayer, menacer

Persuader, argumenter, démontrer

Ordonner, diriger, commander

Moraliser, dire au patient ce qu’il devrait faire

Juger, critiquer, blâmer, désapprouver

Attitudes du soignant qui favorisent la résistance au changement chez le patient

- barrières à l’écoute active -

Signes de résistance au changement dans le discours du patient

• Douter de sa capacité personnelle

• Se justifier

• Trouver des arguments pour maintenir le

comportement

C’est l’ambivalence !

Causes de rechute Causes de rechute dans les maladies chroniquesdans les maladies chroniques

« Mauvaise » appréciation des objectifs « Mauvaise » appréciation des objectifs thérapeutiquesthérapeutiques

Soignant demande souvent trop au patientSoignant demande souvent trop au patient

Objectifs trop nombreux, trop flous, trop Objectifs trop nombreux, trop flous, trop difficiles à atteindredifficiles à atteindre

Manque d’objectifs concrets, simples à réaliserManque d’objectifs concrets, simples à réaliser

Confusion entre le moyen et le court termeConfusion entre le moyen et le court terme

Micro = petitMicro = petit But défini (singulier)But défini (singulier) Spécifique, concret, Spécifique, concret, Action visualisable, mesurableAction visualisable, mesurable Réaliste, possible à atteindreRéaliste, possible à atteindre Résultats prévusRésultats prévus Réalisation organisée dans le détailRéalisation organisée dans le détail Réalisation contrôléeRéalisation contrôlée

Micro projet, objectif opérationnel

Éducation ThérapeutiqueÉducation Thérapeutique

Pédagogie …Pédagogie …

Éducation ThérapeutiqueÉducation Thérapeutique

Pédagogie et petits objectifs…Pédagogie et petits objectifs…

Arbre décisionnelArbre décisionnel

Étape 1

Étape 2

Étape 3

Étape 4

Mesures hygiéno-diététiques

Si intolérance

Acarbose

Monothérapie

Bithérapie

HbA1c > 6.5 %

Metformine +

Soit trithérapie Analogue GLP1 Soit insulinothérapie + ADO

Si échec

Sulfamides hypoglycémiants

HbA1c élevée et IMC < 27 kg/m²

Durabilité faible

Risque d’hypoglycémie

Inhibiteurs de la DPP4

HbA1c modérée

Absence d’hypoglycémie

Neutralité pondérale

Glitazones

Durabilité bonne

Si syndrome métabolique marqué IMC > 27 kg/m²

Prise de poidsHba1c > 7 %

Étape 1

Étape 3

Étape 2

Étape 4

Étape 2 bis

Mesures hygiéno-diététiques

Si intolérance

Acarbose

Monothérapie

HbA1c > 6.5 %

Metformine +

Bithérapie

Sulfamides hypoglycémiants

HbA1c élevée et IMC < 27 kg/m²

Durabilité faible

Risque d’hypoglycémie

Inhibiteurs de la DPP4

HbA1c modérée

Absence d’hypoglycémie

Neutralité pondérale

Glitazones

Durabilité bonne

Si syndrome métabolique marqué IMC > 27 kg/m²

Prise de poids

Soit trithérapie Analogue GLP1 Soit insulinothérapie + ADO

Si échec Hba1c > 7 %

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