Reconstruction de 2 incisives mandibulaires avec l’implant B

CAS CLINIQUE B

Dr. Christian MOLÉ> Docteur en Chirurgie dentaire> Docteur d’Université en Odontologie> Diplôme d’études approfondies en sciences

chirurgicales, biomécanique et biomatériaux> Ex-assistant hospitalo-universitaire en

Parodontologie-Implantologie> Attaché du service de chirurgie maxillo-

faciale du CHU de Nancy> Exercice privé limité à la parodontologie et

l’implantologie chirurgicale54000 Nancy - France

Dr. Christophe BILLIOTTE> Docteur en Chirurgie dentaire> Attaché du service de chirurgie maxillo-

faciale du CHU de Nancy> Exercice privé orienté en reconstruction

prothétique sur implants

54000 Nancy – France

2

Le patient âgé de 77 ans est relativement en bonne santé. Sous traitement de contrôle du rythme cardiaque, il n’est pas fumeur. Il décrit en première consultation une augmentation de la mobilité de deux dents antérieures mandibulaires qui s’est accrue. Ces deux dents 31 et 41 ont été avulsées depuis plusieurs mois. Dans le cadre de l’évolution lente d’une parodontite chronique, aucune restauration prothétique n’a été entreprise par le praticien traitant.

Diagnostic dentaire > Édentements encastrés 31-41 et 36, > Grande restauration conjointe au maxillaire avec limites

cervicales inadaptées,> Reprise de carie sous la limite cervicale prothétique du pilier 24.

> Reprise des soins dentaires,> Imagerie médicale 3D par Cône Beam pour le secteur antérieur

mandibulaire,> Réalisation d’un montage directeur prospectif par Wax Up* pour

la reconstruction de 31 et 41,> Implantations en 31 et 41 avec forages réalisés sous guide

chirurgical issu des données pré-prothétiques,> Réhabilitation prothétique scellée supra-implantaire après

ostéointégration des deux implants 31 et 41,> Maintenance parodontale planifi ée au long cours.

Analyse morphologique locale et remarques pré-prothétiques

La largeur inter-corticale est largement suffi sante pour la mise en place d’implants dentaires de diamètre réduit dans le secteur édenté antérieur mandibulaire. L’os est fortement corticalisé avec un spongieux peu dense.

Le Wax Up confi gure la présence d’un espace inter-coronaire réduit de 32 à 42, ce qui imposera le recours à des morphologies coronaires étroites, donc à des implants de très petits diamètres.L’objectif d’un passage facilité et performant de moyens d’hygiène inter-dentaire (brossettes) est une nécessité pour le maintien à long terme d’une bonne stabilité parodontale et péri-implantaire.

On note une alvéolyse horizontale régulière, séquelle de l’évolution d’une parodontite de l’adulte (Fig.3).

Cliniquement, la résorption crestale transversale et post-avulsionnelle semble modérée sur une crête relativement large présentant une bonne couverture en gencive attachée kératinisée (Fig.4).

Une planifi cation pré-implantaire est réalisée en 3D avec le logiciel Simplant® (Fig.5).

Présentation du cas Planification thérapeutique

Fig. 5 - Planifi cation 3D.

Fig. 1 - Vue endo-buccale avant traitement.

Fig. 2 - Cliché panoramique du stade initial.

Fig. 3 Fig. 4

Diagnostic parodontal > Contrôle de plaque imparfait,> Infl ammation gingivale réduite,> Présence de tartre supra- et sous-gingival dans tous cadrans. > Gencive attachée et kératinisée réduite à la mandibule mais

présente sur les secteurs vestibulaires édentés.

Le sondage exprime la présence de poches parodontales limitées à 5mm au plus. L’alvéolyse horizontale est généralisée aux deux arcades mais plus marquée à la mandibule. Elle expose les entrées de furcations des molaires. Il n’y a pas de mobilité dentaire pathologique.

Diagnostic occlusal> Rapport de classe I avec conservation de la dimension verticale, > Édentements 31-41 et 36 non compensés, > Mésio-versions importantes de 37 et 38 limitant l’espace

prothétique horizontal en 36, > Légère réduction de l’espace inter-coronaire entre 32 et 42.

> Ré-apprentissage de techniques d’hygiène dentaire et inter-dentaire plus adaptées,

> Surfaçage radiculaire des deux arcades complètes avec irrigations sous-gingivales antiseptiques,

* Wax Up : cire ajoutée de diagnostic.

CAS CLINIQUE - JUIN 2012

3

L’analyse tri-dimensionnelle présente un espace inter-coronaire étroit entre 32 et 42, qui va imposer le recours à des implants de très petits diamètres.

Le choix d’implants B va constituer une très bonne indication, préservant des espaces inter-implantaires et inter-radiculaires suffisants. Le contrôle du forage devra être particulièrement rigoureux sur les points d’émergence pour gérer au mieux la répartition des espaces. (Fig.6).

Un projet prothétique est matérialisé par Wax-up (Fig.11).

Un guide chirurgical d’aide au forage est élaboré à partir des données pré-prothétiques (Fig.12).

Les forages initiaux vont imposer la situation des futurs points d’émergence. Cette étape est capitale pour toute la suite du traitement chirurgico-prothétique (Fig.13).Le passage du foret pilote à Ø 2 mm est exercé sous contrôle rigoureux du parallélisme par les opérateurs (chirurgien et assistant opérateur)(Fig.14).

En coupes transversales para-obliques, la crête osseuse est jugée large, bien corticalisée avec un spongieux peu dense. Chaque implant B va donc se retrouver dans un contexte de calage primaire peu élevé (Fig.7 et 8).

L’observation densitométrique indique des valeurs assez faibles pour les mesures de densité en unités Hounsfield, ce qui oriente le protocole chirurgical vers une temporisation, en excluant une mise en esthétique ou une mise en charge immédiate (Fig.9 et 10).

Chirurgie

Fig. 11 - Wax-Up

Fig. 13 - Forages initiaux

Fig. 15 - Forage à Ø 2,6 mm

Fig. 12 - Guide chirurgical

Fig. 14 - Jauges.

Fig. 16 - Vissage des implants

Fig. 6 - Simulation 2D.

Fig. 7 et 8 - Coupes transversales para-obliques.

Fig. 9 et 10 - Observation densitométrique

Les deux implants B sont en place à un niveau légèrement infra-crestal (Fig.17).Sur la RVG rétro-alvéolaire post-opératoire immédiate, on peut noter la répartition idéale des espaces horizontaux (Fig.18).

Les plots de cicatrisation (hauteur 2.5 mm) sont délicatement impactés dans les cols implantaires avec la clé de préhension spécifique (Fig.19).Une dernière vérification avec la remise en bouche du guide de forage valide la rigueur du protocole de forage (Fig.20).

Fig. 17 - Implant mis en place.

Fig. 19 - Mise en place des plots de cicatrisation.

Fig. 18 - RVG rétro-alveolaire.

Fig. 20 - Vérification avec le guide de forage

Le forage à Ø 2,6 respecte les exigences de parallélisme et est effectué sur la moitié de la longueur prévue pour parfaire le futur calage implantaire primaire (densité inter-corticale faible) (Fig.15).Les implants (longueur 14 mm) sont successivement vissés au moteur sous contrôle de torque (couple final 25 N.cm) et dans un contexte excluant la présence de tout fluide salivaire (Fig.16).

2237 Avenue André Lasquin74700 Sallanches - FrancePhone : +33 (0)4 50 58 02 37Fax : +33 (0)4 50 937860

www.anthogyr.com

CAS CLINIQUE - JUIN 2012

Les faux-moignons sont impactés avec le SAFELOCK® (Fig.22). Ils sont stabilisés après une série de cinq impacts calibrés par pilier (Fig.23).

Les transferts d’empreintes sont positionnés et solidarisés pour être emmenés dans l’empreinte de situation (Fig.24).

Des capuchons protecteurs sont posés à titre provisoire (Fig.25).Les étapes classiques de prothèse conjointe se poursuivent au laboratoire puis au cabinet : confection puis essayage des armatures, des biscuits, maquillage et glaçage avant scellement (Fig.26 et 27).

Fig. 22 - Impaction des faux-moignons.

Fig. 24 - Transferts d’empreintes positionnés.

Fig. 26 - Empreinte de situation contenant les transferts sur moignon.

Fig. 23 - Faux-moignons mis en place.

Fig. 25 - Capuchons protecteurs provisoires mis en place.

Fig. 29 - Contrôle radiographique à 3 mois après la mise en charge prothétique

Fig. 27 - Empreinte de situation contenant les transferts et les analogues.

Les couronnes céramo-métalliques unitaires ont été réalisées par le laboratoire « Esthétique et Fonction » à Epinal (Fig.28).

Avec des techniques chirurgicales et prothétiques simples mais rigoureuses, le recours aux implants B a permis une restauration prothétique parfaitement adaptée aux exigences fonctionnelles et de maintien de la santé parodontale dans un cadre de mimétisme esthétique parfait.

Le grand confort obtenu et la pleine satisfaction après réhabilitation implanto-prothétique renforcent la motivation du patient pour une bonne gestion de son contrôle de plaque et de la thérapeutique de soutien de sa parodontite.

Sur le contrôle radiographique à 3 mois après la mise en charge prothétique, on peut noter la parfaite stabilité du niveau osseux marginal (Fig.29).

Fig. 28 - Couronnes céramo-métalliques unitaires mises en place.

Conclusion

CC-AX2.8-4-2012-06 - Crédit photos : Dr. Christian Molé - anthogyr

Contrôle de cicatrisation à 2 mois post-opératoire. Malgré un contrôle de plaque encore imparfait, il n’y aucune infl ammation locale. Les implants sont stables et asymptomatiques (Fig.21).

Fig. 21 - Contrôle de cicatrisation à 2 mois post-opératoire.

Prothèse