caroline pariset et samuel chauveaumedia.univ-lyon1.fr/.../com/7-cas_cliniques.pdf · 2016. 12....
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Caroline Pariset et Samuel Chauveau
Cas 1
Homme 50 ans Fermeture chirurgicale de CIA en 2005 Flutter atrial peri-atriotomie dans les suites ablaté Dysfonction sinusale symptomatique nécessitant la pose
d’un pacemaker simple chambre AEG depuis plusieurs mois avec œdème froid de loge de
pacemaker Scanner corps entier négatif Hémocultures X 2 négatives Ponction de loge = pus mais examen direct négatif Adressé pour extraction de matériel
SondeOD
Sinus coronaire
Q1 - En cas de suspicion d’infection de loge de pacemaker (hémocultures
négatives) :
A. La ponction exploratrice est l’examen complémentaire de référence
B. La ponction exploratrice est à proscrire
C. La réalisation d’une échographie trans-oesophagienne est facultative
D. Les signes locaux sont toujours « bruyants »
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Quizz - 1
En cas de suspicion d’infection de loge de pacemaker (hémocultures négatives):
A. La ponction exploratrice est l’examen complémentaire de référence
B. La ponction exploratrice est à proscrire
C. La réalisation d’une échographie trans-oesophagienne est facultative
D. Les signes locaux sont toujours « bruyants »
Bokhari et al. BMJ 2009
Baddour et al. Circulation 2010
Extraction aidée par laser
PCR pus (ponction à l’aiguille): PCR Bartonelle +
Culture de loge et de pacemaker: propionibacterium acnes
Culture des sondes négative
PCR (sang) Bartonelle et Propionibacterium acnes négatives
Cas - suite
Cas - suite
En reprenant l’interrogatoire:
le patient rapporte qu’il sacrifie des chatons et qu’il a été griffé à de nombreuses reprises
Il a fait une adénite cervicale suppurée bilatéraletraitée par mise à plat. Aucun prélévementbactériologique réalisé à l’époque
Infection de loge de pacemaker à Bartonella Henselae et propionibacterium acnes
Traitement par VANCOMICINE + GENTAMICINE(avant résultats PCR) puis DOXYCYCLINE +
GENTAMICINE puis AMOXICILLINE 8G/24H + DALACINE 1.8G/24H
Réimplantation à J17
Q2 - Concernant le timing de réimplantation de matériel de
stimulation et/ou défibrillation :A. Il est recommandé
d’attendre au moins 72 heures après négativation des hémocultures
B. Il est recommandé d’attendre la fin du traitement antibiotique
C. Le timing de réimplantation dépend de la présence d’une atteinte valvulaire associée
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Quizz - 2
Concernant le timing de réimplantation de matériel de stimulation et/ou défibrillation:
A. Il est recommandé d’attendre au moins 72 heures après négativation des hémocultures
B. Il est recommandé d’attendre la fin du traitement antibiotique
C. Le timing de réimplantation dépend de la présence d’une atteinte valvulaire associée
Quid du PET scan?
PET scan post ablation: fixation en regard de la veine sous clavièregauche en faveur d’unethrombose infectée
Doppler: confirmation d’une thrombosepartiellementobstructive d’allureancienne
Les questionnements de l’infectiologue
d’après Edouard JCM 2015
1° EI décrite en 1993…♒ 300 cas 1° EI sur prothèse valvulaire en 2002 ( Klein Em Inf Dis)
♒ 20 cas 1° EI sur prothèse aortique abdo 2015 ( Robins MMI)
EI sur PM : 0
EI à Bartonella dans la littérature
Fournier & all
2. Bartonella
1: coxiella
3: Strepto déficients
Bartonella : n° 2 dans les EI à hémocultures négatives
Peu ( pas) d’ Ei sur PM/DAI dans les séries « EI à hemocs negatives »
819 cas d’EI à hémoculture négative
Fournier, CID 2010
189 cas Sohail et al,. JAm Coll Cardiol. 2007
EI sur matériel intra cardiaque. Microbiologie
Hémocultures –Boitier & sondes –
504 cas . Circulation 2010
Hémoc –Boitier –Sondes –
Merci de votre
attention
Et prenez soin des
chatons..
Léopold Adélaïde et Samuel Chauveau
Homme 80 ans
Diabète I post pancréatite aigue
Insuffisance rénale chronique (DFG 30 mL/minute)
Double pontage aorto-coronarien et ACT circonflexeavec altération de la FeVG ≈ 40%en 2008
PM simple chambre en 2004 atrialisé en 2008 pour “syndrome du pacemaker”
Anatomie difficile (veine cave supérieure gauche et agénésie de la veine cave supérieure droite)
Cas clinique
PM VVI
2004
① Atrialisationpour syndrome du pacemaker
② Extériorisationde boitier
ETO et 4 HC –S Schleiferi sur les prélévementslocaux
2008
Septicémie àS Schleiferi
Hiver 2014
Été2015
Plusieurs épisodesFébriles mais HC -
Hiver 2015
Altération de l’état généralHC + S.S, abcès pulmonaireETO: végétation sursondes de 15 mm
3 mars 2016
Extraction de matérielImplantation d’un PM épicardiqueChoc septique -> décès
Boitier réenfouiSonde VD coupéeNouvelle sonde VDPYOSTACINE pendant 6 ans!...
BACTRIM + DALACINE BRISTOPEN + DAPTOMYCINE
ETO
SondeVD
SondeOD
Sondeabandonnée
Quel devis?
Boitier abdominal +sondeépicardique
Extraction avec cathéter orientable
Patient dépendant
Pacemaker épicardique Sonde vissée temporaire
PM VVI
2004
① Atrialisationpour syndrome du pacemaker
② Extériorisationde boitier
ETO et 4 HC –S Schleiferi sur les prélévementslocaux
2008
Septicémie àS Schleiferi
Hiver 2014
Été2015
Plusieurs épisodesFébriles mais HC -
Hiver 2015
Altération de l’état généralHC + S.SAbcès pulmonaireETO: végétation appendueaux sondes de 15 mm
3 mars 2016
Extraction de matérielImplantation d’un PM épicardiqueChoc septique -> décès
Boitier réenfouiSonde VD coupée
PYOSTACINE pendant 6 ans!...
BACTRIM + DALACINE BRISTOPEN + DAPTOMYCINE
Q3 - Dans la nomenclature des pacemakers :
1. La 1ère lettre représente la cavité détectée
2. La 1ère lettre représente la cavité stimulée
3. La 3ème lettre fait référenceà la fonction du pacemaker
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Dans la nomenclature des pacemakers:
A: La 1ère lettre représente la cavité détectée
B: La 1ère lettre représente la cavité stimulée
C: La 3ème lettre fait référence à la fonction du pacemaker
Quizz - 3
VVI
P P
Artéfact stimulation
PM VVI
2004
① Atrialisationpour syndrome du pacemaker
② Extériorisationde boitier
ETO et 4 HC –S Schleiferi sur les prélévementslocaux
2008
Septicémie àS Schleiferi
Hiver 2014
Été2015
Plusieurs épisodesFébriles mais HC -
Hiver 2015
Altération de l’état généralHC + S.SAbcès pulmonaireETO: végétation appendueaux sondes de 15 mm
3 mars 2016
Extraction de matérielImplantation d’un PM épicardiqueChoc septique -> décès
Boitier réenfouiSonde VD coupée
PYOSTACINE pendant 6 ans!...
BACTRIM + DALACINE BRISTOPEN + DAPTOMYCINE
Q4 - De façon générale, en cas d’infectionlimitée à la loge du pacemaker (ETO
négative, Hémocultures stériles, absence d’embols septiques :
1. Vous retirez l’intégralitédu matériel de stimulation cardiaque
2. Vous changez le boitiermais conservez la(es) sonde(s) déjà en place
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De façon générale, en cas d’infection limitée à la
loge du pacemaker (ETO négative, Hémoculturesstériles, absence d’embols septiques)
A: Vous retirez l’intégralité du matériel de stimulation cardiaque
B: Vous changez le boitier mais conservez la(es) sonde(s) déjà en place
Quizz - 4
Recommendation IB
PM VVI
2004
① Atrialisationpour syndrome du pacemaker
② Extériorisationde boitier
ETO et 4 HC –S Schleiferi sur les prélévementslocaux
2008
Septicémie àS Schleiferi
Hiver 2014
Été2015
Plusieurs épisodesFébriles mais HC -
Hiver 2015
Altération de l’état généralHC + S.SAbcès pulmonaireETO: végétation appendueaux sondes de 15 mm
3 mars 2016
Extraction de matérielImplantation d’un PM épicardiqueChoc septique -> décès
Boitier réenfouiSonde VD coupée
PYOSTACINE pendant 6 ans!...
BACTRIM + DALACINE BRISTOPEN + DAPTOMYCINE
Q5 - Les staphylocoques coagulase negative :
1. Représentent la première cause d’infection sur matérielde stimulation/défibrillationintracardiaque
2. Sont rarement impliquésdans les infections de pacemaker
3. Leur présence dans une loge de pacemaker est toujourspathogène
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Les staphylocoques coagulase négative:
A: Représentent la première cause d’infection surmatériel de stimulation/défibrillation intracardiaque
B: Sont rarement impliqués dans les infections de pacemaker
C: Leur présence dans une loge de pacemaker esttoujours pathogène
Quizz - 5
Sohail et al. JACC, 2006 Dy Chua et al. PACE 2005
Chez 25% des patients ayant eu uneextraction pour une cause non infectieuse on retrouve des germes !...
Staphylococcus shleiferi
1988 1993-1994 1998 1999
Take home messages
L’extraction complète de matériel est le traitement de référence de l’infection de matériel
Le traitement antibiotique est un traitement“adjuvant”
Le traitement suspensif garde une place dans la priseen charge des infections de PM/DAI (6 ans de traitement sans rechute!)
Toute la difficulté réside dans l’évaluation de la balance bénéfice-risque
André Boibieux et Samuel Chauveau
Cas clinique
Homme 57 ans, CMI 30% sur séquelle inférieureétendue
AIT en 2011
BPCO
TABAC acif à 23 PA
DAI en prévention primaire en Septembre 2014
DAI VVIPrévention Iaire
09/2014 Mars etAvril 2016
Loge douloureuseVégétation 1,5 cm cusp antérieuretricuspideHC négatives
VANCO + GENTA
Douleur et rougeur de la loge de DAI• Temp 36, FC 59 batt/minute • CRP 3.4, GB 4.5G/L• Hémocultures neg, ETO NR
Octobre 2014 à Janvier 2015
Extraction de matériel: S aureusMeti S -> ATBie pour 6 semaines
Orbenine 12G, gentamicine, rifadine 600 X2 pdt 1 semBristopne 12G (puis cefoxitine), rifadine 600 X 2 pdt 2 semRifadine 600 x 2 et oflocet
Réimplantation de DAI 3 sem après la fin du tttDéfaut de détection en post op immédiat
Test de DAI: échec de défibrillation
Repositionnement de sondeDaptomycine + Fosfocmycine
Extraction de matérielStaph epidermidis Meti R, Genta R
DAI VVIPrévention Iaire
09/2014
Q6 - Fallait-il implanter un DAI à ce patient ?
1. Oui
2. Non
OuiNon
0%
100%
Fallait-il implanter un DAI à ce patient?
A: Oui
B: Non
Quizz - 6
Le DAI: une thérapeutique iatrogène
Pneumothorax ≈ 1%1
Tamponnade ≈ 0.5% (sonde VG)1
Hématome nécessitant une reprise ≈2%1
Déplacement de sonde ≈ 2%1
Fracture de sonde ≈ 2.5 à 15% à 5 ans1
Chocs inapropriés 12% à 20 mois (MADIT II) -> 2%/andans les études récentes2
Infection ≈ 1.5% à 6 mois3
Décès… (rôle de la programmation)
1. Johannes B. Van Rees, JACC, 20112. Angelo Aurrichio, Heart Rhythm, 20153. Jordan M. Prutkin, Circulation, 2014
MADIT 1
NNT≈ 5 patients!
Arthur J. Moss, NEJM, 1996Ilan Goldenberg, Circulation, 2010Lars Kober et al., NEJM, 2016
MADIT 2 à 8 ans
NNT≈ 8 patients!
DANISH
Douleur et rougeur de la loge de DAI• Temp 36, FC 59 batt/minute • CRP 3.4, GB 4.5G/L• Hémocultures neg, ETO NR• S aureus méthi-S sur les
prélévements locaux
Octobre àDécembre 2014
Extraction de matériel: S aureusMeti S -> ATBie pour 6 semaines
Orbenine 12G, gentamicine, rifadine 600 X2 pdt 1 semBristopne 12G (puis cefoxitine), rifadine 600 X 2 pdt 2 semRifadine 600 x 2 et oflocet
Q7 - Selon les guidelines la durée de l’antibiothérapie en cas d’infection
de loge :1. de 15 jours après extraction
2. de 6 semaines après extraction
3. indépendante de la présence de végétations
4. indépendante du germe encause
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Selon les guidelines la durée de l’antibiothérapie
en cas d’infection de loge:
A. de 15 jours après extraction
B. de 6 semaines après extraction
C. indépendante de la présence de végétations
D. indépendante du germe en cause
Quizz - 7
Cas clinique
Après extraction de matériel, le patient reçut un traitement antibiotique pour 6 semaines
Après réévaluation de la FeVG (>35%), le patient regagna son domicile
Il fit un “petit” infarctus inférieur entraînant unefibrillation ventriculaire primaire
Resuscitation sans séquelle + ACT CD distale
-> Lifevest®
Boutons de
réponse
Électrodes ECG• sèches et non
adhésives
• 4 électrodes pour
2 canaux de
monitorage
Électrodes de
défibrillation à
application
automatique de gel
Moniteur• 150 joules
biphasique
• Enregistre l’ECG,
le temps de port
de la veste, etc.
Les composants de la lifevest®
La séquence d’alarme: interaction patient-machine
Cas clinique- suite et fin
À la fin du traitement antibiotique, implantation d’un DAI sous cutané
Orage rythmique
Complications de réanimation +++
Commentaires
Les guidelines sont … les guidelines…
À travers ces cas on voit bien que chaque patient estunique:
Mr G: anatomie difficile -> traitement suspensifefficace 6 ans; décès après extraction
Mr D: Bartonellose sur PM est une curiosité non recouverte par le champ des guidelines.
Mr T: Des végétations sur sonde alors que les HC sontnégatives (Quid de l’ETO systématique pour les infections de loge avec HC négatives?)
Merci pour votre attention