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CARNET DE VACCINATION

À CONSERVER. Apportez-le à chaque visite médicale.

21-278-01FA © Gouvernem

ent du Québec, 2021

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Le présent carnet de vaccination est précieux. C’est le seul document où sont consignés tous les vaccins reçus. Il est important de le conserver durant toute votre vie et de le tenir à jour. Apportez-le à chaque visite médicale.

Il est important de respecter le calendrier de vaccination afin d’obtenir une meilleure protection. Prenez rendez-vous aux âges recommandés afin d’éviter les retards.

La vaccination, la meilleure protection


1

IDENTIFICATIONNom :

Prénom :

Date de naissance : ANNÉE / MOIS / JOUR Sexe : Masculin Féminin

Numéro d’assurance maladie :

Nom de la mère : Prénom de la mère :

Nom du père : Prénom du père :

Numéro de téléphone actuel : (en cas de perte du carnet) (ÉCRIRE AU PLOMB POUR CORRIGER AU BESOIN)

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2Table des matières

Naissance . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .3

Croissance . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .4

Renseignements médicaux relatifs à la vaccination . . . . . . . . . . . . . .6

Calendrier régulier de vaccination . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .8

Diphtérie (D ou d) - Coqueluche (Ca ou ca) - Tétanos (T) - Hépatite B (HB) - Poliomyélite (VPI) - Infections à Hæmophilus influenzæ de type b (Hib) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .10

Gastroentérites à rotavirus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .12

Infections à pneumocoque . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .13

Rougeole (R) - Rubéole (R) - Oreillons (O) - Varicelle (Var) . . . . . . . .14

Infections à méningocoque . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .15

Hépatite B . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .16

Virus du papillome humain (VPH) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .16

Hépatite A et hépatite B (vaccin combiné) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .17

Hépatite A . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .17

Grippe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .18

Test cutané à la tuberculine (TCT) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .22

Tuberculose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .24

Rage . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .24

Typhoïde . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .26

Encéphalite japonaise . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .27

Autres vaccins . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .28

Immunoglobulines . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .31

Fièvre jaune . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .32


3

Lieu de naissance (localité) : ____________________________________Heure : ____________

Nom de l’établissement : _________________________________________________________

Nombre de semaines de gestation : ________________________________________________

Type d’accouchement : par voie vaginale par césarienne

NAISSANCE

Lieu de naissance (localité) Heure :

Nom de l’établissement :

Nombre de semaines de gestation :

Type d’accouchement : par voie vaginale par césarienne

Poids à la naissance : /g Groupe sanguin : Apgar :

Périmètre crânien : /cm Facteur Rh :

Taille : /cm


4CROISSANCE (observations du professionnel de la santé)

Date (an/mois/jour)

Âge Poids/percentile (en g ou en kg)

Taille/percentile (en cm)

Périmètre crânien (en cm)


5


6À l’usage de la personne qui administre les vaccins

Renseignements médicaux relatifs à la vaccination (ex . : allergie de type anaphylactique, manifestations cliniques après la vaccination)


7


8Calendrier régulier de vaccination

(en date du 1er septembre 2020

Vaccin qui protège contre :

À 2 mois

À 4 mois

À 12 mois

À 18 mois

Entre 4 et 6 ans

4e année primaire

3e secondaire

Après 50 ans

Diphtérie- coqueluche- tétanos- hépatite B- polio-Hib

P P P (sans hépatite B)

Pneumocoque P P P P (65 ans et +)

Rotavirus P P

Grippe (automne-hiver)

P (75 ans et +)

Méningocoque C P P

Certains vaccins sont recommandés pour tous. Ils font partie du calendrier régulier de vaccination .


9

Vaccin qui protège contre :

À 2 mois

À 4 mois

À 12 mois

À 18 mois

Entre 4 et 6 ans

4e année primaire

3e secondaire

Après 50 ans

Rougeole- rubéole- oreillons- varicelle

P P

Diphtérie- coqueluche- tétanos-polio

P

Diphtérie- tétanos

P P

Hépatite A-hépatite B

P

Virus du papillome humain*

P P

Calendrier régulier de vaccination (suite)

(en date du 1er septembre 2020)

* Depuis septembre 2020, la 1re dose est administrée en 4e année du primaire et la 2e dose en 3e année du secondaire.

D’autres vaccins peuvent être recommandés en raison de l’état de santé, du travail, des activités ou d’un voyage.


10Diphtérie (D ou d) - Coqueluche (Ca ou ca) - Tétanos (T) - Hépatite B (HB) - Poliomyélite (VPI) - Infections à Hæmophilus influenzæ de type b (Hib)

Date (an/mois/jour)

Nom du vaccin (en lettres moulées)

Dose/voie adm. Signature


11


12Gastroentérites à rotavirus

Date (an/mois/jour)




13

Infections à pneumocoque

Date (an/mois/jour)




14Rougeole (R) - Rubéole (R) - Oreillons (O) - Varicelle (Var)

Date (an/mois/jour)




15

Infections à méningocoque

Date (an/mois/jour)




16Hépatite B

Date (an/mois/jour)



Virus du papillome humain (VPH)

Date (an/mois/jour)




17

Hépatite A et hépatite B (vaccin combiné)

Date (an/mois/jour)



Hépatite A

Date (an/mois/jour)




18Grippe

Date (an/mois/jour)




19


20Grippe

Date (an/mois/jour)




21


22Test cutané à la tuberculine (TCT)

Date (an/mois/jour)


Date de la lecture Réaction (en mm) Signature

Date (an/mois/jour)




23

Date (an/mois/jour)



Date (an/mois/jour)




24Tuberculose

Date (an/mois/jour)



Rage

Date (an/mois/jour)




25


26TyphoïdeDate (an/mois/jour)




27

Encéphalite japonaiseDate (an/mois/jour)




28Autres vaccinsDate (an/mois/jour)



Vaccin contre :

Vaccin contre :

Vaccin contre :


29

Vaccin contre :

Vaccin contre :

Vaccin contre :

Vaccin contre :


30Autres vaccinsDate (an/mois/jour)



Vaccin contre :

Vaccin contre :

Vaccin contre :


31

ImmunoglobulinesDate (an/mois/jour)



Immunoglobulines contre :




32Fièvre jaune

Certificat international de vaccination ou de prophylaxie

à brocher dans cette zone.


Le présent carnet de vaccination est précieux. C’est le seul document où sont consignés tous les vaccins reçus. Il est important de le conserver durant toute votre vie et de le tenir à jour. Apportez-le à chaque visite médicale.

Il est important de respecter le calendrier de vaccination afin d’obtenir une meilleure protection. Prenez rendez-vous aux âges recommandés afin d’éviter les retards.

La vaccination, la meilleure protection


CARNET DE VACCINATION

À CONSERVER. Apportez-le à chaque visite médicale.

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