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CARNET DE BORD (Document pour vous aider à mieux me connaître) NOM : ......................................... ................. PRENOM : ....................... ........................... AWIPH : ....................................... ......... PHOTO (non obligatoire)

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CARNET DE BORD(Document pour vous aider à mieux me connaître)

NOM : ..........................................................PRENOM : ..................................................N° AWIPH : ................................................

FAIT LE : ..........................

REACTUALISATION LE : ..............

SERVICE DE REPIT POUR PERSONNES PORTEUSES D’UN HANDICAP« Adresse du service »TÉL : FAX :

« Nom du/des services » est un service subsidié par l’AWIPHComplété par :

PHOTO (non obligatoire)

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Préambule

L’objectif de ce document est de reprendre les données pertinentes pour assurer une prestation de répit de qualité pour le bien-être de l’usager et sa sécurité, que la prestation s’effectue à domicile, lors d’activités de loisirs, ou sur site.

Dès lors, ce document rassemble les informations utiles pour effectuer la prestation de répit. Il fait partie intégrante du dossier de l’usager et peut-être complété par tout autre document jugé nécessaire par le service.

Il doit être complété pour chaque usager au plus tard lors de la première intervention. Toutefois, toutes les rubriques ne seront pas forcément remplies : cela dépendra des caractéristiques de l’intervention et de l’environnement de l’usager.

Il sera adapté en fonction de l’évolution de la prestation de répit au besoin.

Ce document est la propriété de l’usager. Un exemplaire de ce document est conservé par le service.

Il pourra être communiqué à un autre service de répit qui effectue également des prestations pour l’usager, uniquement et à chaque fois avec l’accord préalable de ce dernier.

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Nom, prénom, coordonnées de l’usager.

Nom, Prénom : ………………………………………………………………………………Date de Naissance : ………………………………………………………………………...Adresse de domicile : ………………………………………………………………………Adresse de prestation (si différente de l’adresse de domicile) : ………………………. …………………………………………………………………………………………………Numéro de téléphone : …………………………………………………………………….

Nom, prénom et numéro de téléphone des aidants proches (par odre de priorité d’appel)

Nom, prénom : ..............................................................................................................Représentant légal de l’usager ? Oui / NonGSM (ou tél. privé) : ......................................................................................................Tél. bureau : ..................................................................................................................E-mail ............................................................................................................................Personne à prévenir en cas d’urgence ? Oui / Non Remarques éventuelles : …………………………………………………………………….

Nom, prénom : ..............................................................................................................Représentant légal de l’usager ? Oui / NonGSM (ou tél. privé) : ......................................................................................................Tél. bureau : ..................................................................................................................E-mail ............................................................................................................................Personne à prévenir en cas d’urgence ? Oui / Non Remarques éventuelles : …………………………………………………………………….

Nom, prénom : ..............................................................................................................Représentant légal de l’usager ? Oui / NonGSM (ou tél. privé) : ......................................................................................................Tél. bureau : ..................................................................................................................E-mail ............................................................................................................................Personne à prévenir en cas d’urgence ? Oui / Non Remarques éventuelles : …………………………………………………………………….

Nom, prénom : ..............................................................................................................Représentant légal de l’usager ? Oui / NonGSM (ou tél. privé) : ......................................................................................................Tél. bureau : ..................................................................................................................E-mail ............................................................................................................................Personne à prévenir en cas d’urgence ? Oui / Non Remarques éventuelles : …………………………………………………………………….

Coordonnées des éventuelles structures d’accueil   :

Dénomination : ..............................................................................................................Type de structure/d’établissement : .........................................................................Adresse : ……………………………………………………………………………………….........................................................................................................................................

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Personne de contact : ………………………………………………………………………..GSM (ou tél. privé) : ......................................................................................................Tél. bureau : ..................................................................................................................E-mail ............................................................................................................................Remarques éventuelles : …………………………………………………………………….

Dénomination : ..............................................................................................................Type de structure/d’établissement : .........................................................................Adresse : ……………………………………………………………………………………….........................................................................................................................................Personne de contact : ………………………………………………………………………..GSM (ou tél. privé) : ......................................................................................................Tél. bureau : ..................................................................................................................E-mail ............................................................................................................................Remarques éventuelles : …………………………………………………………………….

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Coordonnées des médecins, hôpitaux et mutuelle

Médecin traitant (Nom – adresse – téléphone) : ........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Médecin spécialiste (Nom – adresse – téléphone) : ........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

L’hôpital de référence (Nom – adresse – téléphone) : ........................................................................................................................................

Poste médical de garde WE (Nom – adresse – téléphone), si différent hôpital de référence : .....................................................................................................................

Mutualité : .....................................................................................................................

Vignette:

Services extérieurs et personnes   présents au lieu de la prestation (si extérieur au service de répit).

Identification Service

Pers de contact + tel Tâches assurées Rythme

…………………..…………………..

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Remarques   éventuelle s : ........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

La prise en charge est-elle coordonnée ? Oui / NonIdentification du centre de coordination :.......................................................................Identification du coordinateur ou de la coordinatrice : .......................................................................................................................................

Autre service de répit : ..........................................................................

Bénéficiaire BAP ?  Oui / Non

Parcours de la personne  

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Informations médicales.

Caractéristiques du handicap et/ou de la maladie: ................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Par exemples : Je souffre de diabète ? Je souffre d’une maladie du cœur ? Je souffre d’asthme ? Je souffre d’une affection de la peau ? Je souffre d’une affection des yeux ? Je souffre d’une affection des oreilles ?

Maladies graves contractées : ................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Interventions subies : ................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Allergies : ................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Conséquences du handicap, de la maladie, de l’intervention subie et/ou des allergies (sur la vie quotidienne) : ..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Par exemples : Je porte des lunettes (tout le temps, uniquement dans certaines

circonstances) Je porte un appareil auditif (tout le temps, uniquement dans certaines

circonstances)

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Les précautions particulières à prendre (pour raisons médicales notamment) : ..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Par exemple : Il est nécessaire de mettre des bouchons dans les oreilles en cas de baignade ou de bain. 

Epilepsie ? Oui / Non Si oui, est-elle stabilisée ? ....................................................................... Si non, quels sont les facteurs déclenchant ? .......................................... Comment réagir ?

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

Groupe sanguin :

O + A + B + O - A - AB + B - AB -

En ordre au niveau des vaccins ? Oui / Non (joindre une copie de la carte de

vaccination)

Mes médicaments (où se trouvent le semainier, la manière dont l’usager les prend) :

......................................................................................................................................

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Nom du médicament

h h h h h h h

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Communication et habitudes de vie.

Ma communication

Au niveau du langage, je comprends :○ Tout ○ Certains mots

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

○ Certains signes ou gestes.................................................................................................................. .....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Je m’exprime :○ Oralement et sans difficulté○ Autrement (compléter les rubriques suivantes) :

Par quels moyens?○ Par des mots, ceux-ci sont : ...........................................................................

..................................................................................................................

.................................................................................................................

.................................................................................................................○ Par des gestes, ceux-ci sont : ........................................................................

.................................................................................................................

.................................................................................................................

.................................................................................................................○ Par des pleurs, cris, rires○ A l’aide d’images, de photos, de pictogrammes○ Autre : ..............................................................................................................

Pour exprimer :

Mon contentement, je :Ce que je veux, je :La douleur, je : Mon mécontentement, je : Mon désintérêt, je : Que je ne suis pas bien, je :

Remarques :

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Mes comportements   :

Voici comment je me comporte vis-à-vis des autres :

○ Je reste seul(e) ○ Je reconnais certaines personnes ○ Je cherche le contact avec les autres 

Certaines situations influencent mon comportement :○ Ce qui me fatigue particulièrement : ........................................................................................................................................................................................................................................................○ Ce qui me rassure : ........................................................................................................................................................................................................................................................

○ Ce qui me fait peur : ........................................................................................................................................................................................................................................................

○ Ce qui peut provoquer des comportements inadaptés : ........................................................................................................................................................................................................................................................

Comment faut-il intervenir ? .................................................................

Ces comportements peuvent-ils comporter un risque pour ma sécurité et celles des autres : Oui/Non

Remarques relatives à mes comportements :

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Mes déplacements

Habituellement, je me déplace :

○ Sans aide humaine ou technique○ J’utilise une voiturette : ○ manuelle ○ électrique○ Je suis porté○ En prenant des points d’appui○ En marchant avec l’aide de quelqu’un○ Autre : ..............................................................................................................

Exemple : à quatre pattes

Ai-je besoin d’aide pour utiliser les escaliers (ou un ascenseur) ? Oui / NonSi oui, laquelle ? ...........................................................................................................

Je porte des appareillages orthopédiques : Oui / NonSi oui, lesquels ? ...........................................................................................................A quels moments ? .......................................................................................................

Par exemples : la journée, la nuit, tout le temps.Ai-je besoin d’aide pour les mettre ? Oui / Non

Si oui, expliquez la mise en place des appareillages................................................................................................................................................................................................................................................................................

Y a-t-il des précautions particulières à prendre en voiture ? ................................................................................................................................................................................................................................................................................

Mes repas

Horaire habituel des repas :Petit déjeuner :Dîner :Goûter :Souper :

Remarques particulières concernant la préparation de ma nourriture et mon régime alimentaire ?........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Par exemples : nourriture mixée, allergies, régime sans sel, aliments non appréciés.

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Lieu du repas (si différent de la cuisine ou de la salle à manger) : …………………….

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Position particulière pour la prise de mes repas ?........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Ai-je besoin d’une aide humaine ou technique pour manger ou boire ? Oui / NonSi oui, laquelle ?

........................................................................................................................................

........................................................................................................................................

........................................................................................................................................ Par exemples : biberon, matériel adapté

Autres remarques ou risques concernant la prise de mes repas ?........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Par exemples : Est-ce que je sais limiter les quantités ? Risque de fausse déglutition ? Est-ce que j’ai la notion de trop chaud?

Comment réagir (en cas de problème pendant les repas)?................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Mes loisirs (en intérieur ou à l’extérieur)

Quelles sont mes occupations préférées en termes de loisirs ?............................................................................................................................................................................................................................................................................

Ai-je besoin d’aide pour les réaliser ? Oui / Non

Si oui, comment doit-on m’aider ?............................................................................................................................................................................................................................................................................

Y-a-t-il des contre-indications concernant mes loisirs (horaires, matériel à éviter, risques éventuels) ?............................................................................................................................................................................................................................................................................

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Remarques : ................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Mon sommeil

Pour la nuit, mes habitudes sont :........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Par exemples : Rituel avant d’aller dormir ou au lever, position particulière ? Lieu, environnement (veilleuse, lumière, porte ouverte ou

fermée, tenture, etc.) ?

En dehors des nuits, m’arrive-t-il de faire la sieste : Oui / NonSi oui, mes habitudes sont :........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Par exemples : Heures de la sieste ?

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Rituel avant de dormir ou au réveil, position particulière? Lieu, environnement (veilleuse, lumière, porte ouverte ou

fermée, tenture, etc.) ?

Remarques   particulières : ........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Mes soins d’hygiène.

Moment habituel des soins d’hygiène ?................................................................................................................................................................................................................................................................................

Pour me laver, j’ai besoin :o D’aucune aideo D’une aide partielle

o Laquelle ? ……………………………………………………………………..o D’une assistance complète

Pour me laver, j’utilise des produits spécifiques ? Oui/NonSi oui, lesquels et où sont-ils rangés ?

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........................................................................................................................................

Pour me laver, mes habitudes sont :

........................................................................................................................................

........................................................................................................................................

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Par exemples : Douche, baignoire, lavabo ? Choix des vêtements ? Contre-indications particulières ?

Remarques :..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Si je dois « aller » aux toilettes :

○ J’y vais :o Sans aide humaine ou techniqueo Avec matériel adapté

Lequel ? ……………………………………………………..o Avec aide humaine

Laquelle ? ……………………………………………………

○ Je n’y vais pas, car :o Je porte des langes ou autres protections urinaires

Quand ? ………………………………………………………Où sont-ils rangés ? …………………………………………

o J’utilise une sonde ou poche urinaireQuand ? ……………………………………………………….Où est-elle rangée ? ………………………………………….

Remarques :..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Par exemples : Comment se manifeste le besoin ? En cas de risque de constipation, attitude à prendre ? Passage aux toilettes à heures fixe et/ou fréquence du

changement de langes ou de la sonde ?

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Mon habillement

Pour m’habiller, ai-je besoin d’aide ? Oui / Non

Si oui, comment doit-on m’aider ?........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Suis-je capable de choisir seul mes vêtements ? Oui / Non

Si non, quelles sont les consignes particulières ?....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

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Informations pratiques   :

La pharmacie (trousse de premiers soins) se trouve : ……………………………………

Le compteur électrique se trouve : ………………………………………………………….

Le compteur gaz/cuve à mazout se trouve : ………………………………………………

Le compteur d’eau se trouve : ……………………………………………………………….

Y-a-t-il une alarme ? Oui / Non

Y a-t-il des animaux domestiques (remarques particulières à leur sujet) ?

........................................................................................................................................

........................................................................................................................................

......................................................................................................................................

Autres remarques :..........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

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Evolution de la personne / remarques importantes

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