candidoses systémiques pr hervé dupont pôle anesthésie-réanimation groupe hospitalier nord,...
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Candidoses systémiques
Pr Hervé DupontPôle Anesthésie-Réanimation
Groupe Hospitalier Nord, Amiens
France
Place des levures dans les infections nosocomiales
CGP37%
BGN48%
Levures10%
Autres5%
S.aureus30%
P.aeruginosa29%
Candida sp17%
Autres24%
(Alberti, Intensive Care Med 2002) (Vincent, JAMA 1995)
Place des levures aux USA dans les sepsis sévères
(Martin, N Engl J Med 2003)
Evolution de la mortalité aux USA
(Pfaller, Clin Microbiol Rev 2007)
Sepsis sévère et choc septique
(Vincent, Crit Care Med 2006)
Gram +Gram -AnaérobiesLevuresAutres
41,6%
38,4%
15,2%
Etude multicentrique européenne (n=1177) en réanimation
70%
22%
8% C.albicansC. non albicansAutres
Incidence des candidémies parmi les hémocultures +
5% 4%
8%
4%
0%
1%
2%
3%
4%
5%
6%
7%
8%
9%Pittet, JAMA 1994Valles, CID 1997Edmond, CID 1999Lyytikainen, CID 2002
Epidemiologie des candidémies
Auteur Année N Pays C.albicans C.glabrata C.parapsilosis C.tropicalis C.krusei Autres
Tortorano 2002 569 Italie 58,5% 12,8% 14,6% 6,1% 0,9% 7,1%
Trick 2002 2759 USA 59,0% 12,0% 11,0% 10,0% 1,2% 7,0%
Diekema 2002 254 USA 58,0% 20,0% 7,0% 11,0% 2,0% 2,0%
Richet 2002 377 France 53,0% 11,0% 16,0% 9,0% 4,0% 6,0%
Pfaller 2002 1134 USA 55,0% 15,0% 15,0% 9,0% 1,0% 1,0%
Pappas 2003 1596 USA 46,0% 20,0% 14,0% 12,0% 2,0% 6,0%
Marchetti 2004 1137 Suisse 66,0% 15,0% 1,0% 9,0% 2,0% 7,0%
Wisplinghoff 2004 1890 USA 53,8% 18,8% 11,4% 11,1% 2,4% 2,5%
Boo 2005 313 Irlande 50,0% 18,2% 21,2% ND ND ND
Almirante 2005 345 Espagne 51,0% 9,0% 23,0% 10,0% 4,0% 3,0%
Colombo 2006 712 Brésil 40,9% 4,9% 20,5% 20,9% 1,1% 11,7%
Sandven 2006 1393 Norvège 69,8% 13,2% 5,8% 6,7% 1,6% 3,1%
Chen 2006 1095 Australie 47,3% 15,4% 19,9% 5,1% 4,3% 5,9%
MOYENNE 13229 57,0% 15,0% 12,7% 10,1% 2,0% 5,4%
IC95% [56,1%-57,9%] [14,4%-15,6%] [11,4%-13,9%] [8,3%-11,5%] [1,7%-2,2%] [4,5%-6,1%]
Evolution de la distribution des Candida
(Marchetti, Clin Infect Dis 2004)
0%
20%
40%
60%
80%
100%
1980-83 1984-87 1988-93 1994-98
C.sppC.kefyrC.kruseiC.parapsilosisC.tropicalisC.glabrataC.albicans
N=24563 souches sur 18 ans
(Leone, J Hosp Infect 2003)
Evolution de la distribution des Candida
C. non albicans : évolution
89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99
9876543210
Année
Candida albicans
Candida non-albicans
Candid mie / 10.000 jours de VVC
89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99
9876543210
Candida albicans
Candida non-albicans
Candidémie / 10.000 jours de VVC
(Trick, Clin Infect Dis 2002)
Variabilité selon la clinique
0
10
20
30
40
50
60
70
Chirurgie (933)
Réa(839)
Tumeurs(471)
Hématologie(257)
VIH(63)
Néonat(125)
% o
f is
ola
tes
C. tropicalis
C. glabrata
C. parapsilosis
C. albicans
(Tortorano, Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2004)
Facteurs de risque de candidémie
Très nombreux facteurs décrits: Neutropénie Cathéter vasculaire central (nutrition parentérale) Colonisation préalable Antibiothérapie antérieure Chirurgie abdominale lourde Insuffisance rénale Corticothérapie ou anti-H2
Gravité de la maladie Durée de séjour en réanimation
(Egigmann, Lancet Infect Dis 2003)
Invasion
Exogène Endogène
Dissémination
Adhésion
(Egigmann, Lancet Infect Dis 2003)
colonisation
neutropénie brûlureprématurité iléus…
Index Colonisation (1)
n = 39 patients
Développement d’un index de colonisation : nombre de sites colonisés sur nombre de sites prélevés
IC > 0,5 Se 100 % Sp 69 %VPP 66 % VPN 100 %
(Pittet, Ann Surg 1994)
Index de colonisation (2)
Analyse multivariée des facteurs de risques d’infection à Candida spp :
Apache II : OR 1,03 par point,IC 95 % [1,01-10,5] p = 0,007
Index colonisation corrigé : OR 4IC 95 % [2,2-7,4] p ≤ 0,001
(Pittet, Ann Surg 1994)
« Candida score »
Etude multicentrique en réanimation sur 1669 patients dont 97 infections prouvées à Candida
Définitions des infections stricte (pas d’infections urinaires ++)
4 FDR indépendants d’infection trouvés: Chirurgie admission : OR=2,71-IC95%=[1,45-5,06] Nutrition parentérale: OR=2,48-IC95%=[1,16-5,31] Sepsis sévère: OR=7,68-IC95%=[4,14-14,22] Colonisation multiple: OR=3,04-IC95%=[1,45-6,39]
(Leon, Crit Care Med 2006)
Développement d’un score en fonction des coefficients de l’analyse multivariée:
« Candida score »
Présence élément suivant Points
Nutrition parentérale totale 1 point
Colonisation multiple à Candida 1 point
Sepsis sévère 2 points
Chirurgie admission 1 point
Score > 2,5 : Sensibilité 81%, Spécificité 74%
(Leon, Crit Care Med 2006)
Peritonitis score
Etude monocentrique rétrospective en réanimation sur 221 patients avec une péritonite grave dont 71 infections prouvées à Candida
4 FDR indépendants de péritonite à Candida trouvés: Eta de choc : OR=2,5-IC95%=[1,3-4,6] Perforation sus-mésocolique: OR=2,4-IC95%=[1,3-4,5] Sexe féminin: OR=2,4-IC95%=[1,3-4,4] ATB en cours ≥ 48h: OR=2,3-IC95%=[1,2-4,3]
(Dupont, Crit Care Med 2003)
Peritonitis score
(Dupont, Crit Care Med 2003)
Score ≥ 3 : Sensibilité 84%, Spécificité 50%,VPP 67%, VPN 72%
Présence élément suivant Points
Etat choc admission 1 point
Perforation susmésocolique 1 point
Sexe féminin 1 point
ATB en cours ≥ 48h 1 point
Développement d’un score en fonction des coefficients de l’analyse multivariée et validation sur une population prospective de 57 péritonites graves
0%
20%
40%
60%
80%
100%
Population 0 point 1 point 2 points 3 points 4 points
Score d'isolement de levure
Creation
Validation
Signes cutanés
Assez fréquents Peu spécifiques dans ce cadre
Signes occulaires
180 patients avec une candidémie : rétinopathie dans 15% Aucun facteur prédictif
(Rodriguez-Adrian, Medicine 2003)
Antigénémie Candida
Plusieurs antigènes détectables: énolase, ß-glucane, mannane ++ Plusieurs méthodes détection: ELISA++ Mais grande variabilité de positivité chez les cas (mauvaise
sensibilité) alors que la positivité chez les contrôles est faible (bonne spécificité)
(Yeo, Clin Microbiol Rev 2002)
47%
98%89% 86%
0%
20%
40%
60%
80%
100%
SeSpVPPVPN 277 candidémies
894 témoins
PCR Candida
Technique complexe, non utilisable en routine Valeur opérationnelle excellente
(Yeo, Clin Microbiol Rev 2002)
93% 91%
79%
97%
0%
20%
40%
60%
80%
100%
SeSpVPPVPN 98 candidémies
258 témoins
« Real time » PCR?
(McMullan, Clin Infect Dis 2008)
90,9%100,0% 100,0% 99,8%
0%
20%
40%
60%
80%
100%
SeSpVPPVPN 23 candidémies
134 témoins
Technique moins complexe si standardisée Résultats dans la journée Valeur opérationnelle excellente
Détection antigène plus anticorps?
Peu d’études Seuils non définis Chez immunodéprimé (n=52): Se 89%, Sp 84%,
VPP 86% et VPN 88% (Prella, Diagn Microbiol Infect Dis 2005)
En réanimation (n=141) : Se 100% et Sp 83% (Bar, Mycoses 2002)
En cours d’évaluation
Détection antigène plus anticorps?
Manan plus anti-manan Etude portant sur 27
patients avec candidémie
(Alam, BMC Infect Dis 2007)
Délai de traitement
n = 157 candidémies
3 FDR indépendantsde mortalité:- Apache II- TT ATB antérieur- Délai TT antifongique
(Morrell, AAC 2005)
n = 230 candidémies, rétrospectif
(Garey, Clin Infect Dis 2006)
2 FDR indépendantsde mortalité:- Apache II- Délai TT antifongique
Délai de traitement
(Kumar, Crit Care Med 2006)
Augmentation du risque de mortalité associé au délai de traitement dans le sepsis sévère
Adaptation du traitement
(Parkins, J Antimicrobial Chemother 2007)
n = 199 candidoses invasives
FDR indépendants de mortalité:- admission en réanimation- inadéquation TT antifongique- âge élevé
Bonne posologie
n = 111 candidoses invasives en réanimation
Mortalité en fonction du nombre de facteurs de risque
(Labelle, Crit Care Med 2008)
Bonne posologie
n = 84 candidémies
(Baddley, Antimicrob Agents Chemother 2008)
(Rex, Clin Infect Dis 1995)
Ablation du cathéter ?
p<0,001
Diminue la durée de candidémie
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
Mortalité
Ablation KT
KT laissé
Diminue la mortalité
p<0,0001
(Weinberger, J Hosp Infect 2005)
272 candidémies206 candidémies
Ablation du cathéter ?
(Rodriguez, Clin Microbiol Infect 2007)
172 candidémies avec cathéter central enlevé ≤24h après l’HC+ ou plus tard
précoce
tardif
Ablation du cathéter ?
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
≤ 24h 25-48h > 48h non enlevé
Mica100Mica 150caspo
77,8% de succès quand le KT central est enlevé contre63,2% quand il est laissé en place, p=0,006
(Pappas, Clin Infect Dis 2007)
Pronostic et type Candida
272 candidémies
0%
10%
20%
30%
40%
50%
C.albicans(n=149)
C.parapsilosis(n=43)
C.tropicalis(n=43)
C.glabrata(n=26)
ChocMortalité
FDR mortalité en analyse multivariée:
C. non albicans protecteur: OR 0,39 IC95% [0,2-0,9]
(Weinberger, J Hosp Infect 2005)
108 candidémies: 54 avec C albicans et 54 avec C glabrata
Pronostic et type Candida
(Levay, Diagn Microbiol Infect Dis 2008)
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
Tt adapté Mortalité
C albicansC glabrata
Pronostic candidémies
VariableCandidémie
(n=8949)Contrôles (n=17267)
Augmentation attribuable (IC95%)
Mortalité (%) 30,6 16,114,5
[12,1-16,9]
Durée séjour (j) 18,6 8,510,1
[8,9-11,3]
Coût total ($) 66154 2682339331
[3360-45602]
(Zaoutis, Clin Infect Dis 2005)
Facteurs de risque de souche de Candida non-albicans
146 patients avec une candidémie dont 67 non-albicans
(Chow, Clin Infect Dis 2008)
Polyènes Azolés Pyrimidine Echinocandines
Amphotéricine B Fluconazole (Flucytosine) Caspofongine
(Nystatine) (Itraconazole) Micafongine
Voriconazole Anidulafongine
(Posaconazole)
(Ravuconazole)
Les antifongiques systémiques
Pas d’AMM en France
Pas d’AMMen France
Lancementen 2008
Mécanismes d’action
Amphotéricine B
AMB complexe lipidiqueAMB liposomale
AMB deoxycholate
Amphotéricine B
Voie intraveineuse seulement Fongicide Grand volume de distribution, très liée aux protéines Stockée par les organes Relargage lent et demi-vie de
15 jours Seulement 2-5% de la dose éliminée inchangée dans les
urines, avec une élimination biphasique Nombreux effets secondaires:
Liés à la perfusion TOXICITÉ RÉNALE (moindre avec les formulations
lipidiques) Hypokaliémie, hypomagnésémie
Echinocandines: caspofungine
IV seulement Volume de distribution ≈ 10l Demi-vie 40-50h Fongicide Pas de modification de PK en cas d’insuffisance
rénale ou hépatique Très liée protéines plasmatiques Pas d’interaction médicamenteuse Peu d’effets secondaires rapportés
(Deresinski, Clin Infect Dis 2003)
Triazoles: fluconazole
Disponible IV et per os Demi-vie 25 – 30 h Excrété sous forme inchangée Bonne pénétration LCR Fongistatique Effets secondaires assez rares
Céphalées Nausées, vomissements Rash cutané, alopécie Rarement toxicité hépatique (le moins des azolés)
N N N
N
HO
F
F N
N
Triazoles: voriconazole
Disponible voie orale et IV Large volume de distribution Demi-vie de 6h (200mg) 58% lié aux protéines plasmatique Concentration LCR ≈ 50% sérum 5% excrêté sous forme inchangée dans les urines. Attention, risque d’accumulation du solvant voie IV en cas
d’insuffisance rénale Risque interaction médicamenteuses élevé Effets secondaires:
Photopsie, douleurs abdominales, rash cutané, maux de tête,nausées, vomissements, diarrhée,
Toxicité hépatique (Johnson, Clin Infect Dis 2003)
Résumé du spectre des antifongiques
AMB FCZ VRZ CAS
Candida albicans S S S S
Candida tropicalis S S/SDD S S
Candida parapsilosis S S S S/?
Candida krusei S/I R S S
Candida glabrata S/I SDD/R S/? S
Candida lusitaniae S/R S S S
S : sensible – SDD : sensibilité dose-dépendante – I : intermédaire – R : résistant
Conférence de consensus SFAR/SRLF/SPILF 2004
VRZ (µg/ml)
0,03 0,06 0,12 0,25 0,5 1 2 4 ≥ 8
≤ 0,12 1
1 1 1
4 1 4 6 1
8 2 15 21 16 2
16 1 1 8 20 2
32 1 1 8 2 11
≥ 64 11 33 22 33 1414 1010
“Résistance” croisée entre azolés sur des isolats de C. glabrata sur hémocultures (n = 149)
FC
Z (
µg
/ml)
(Lortholary, Antimicrob Agents Chemother 2007)
Fongicidie / fongistase :
Amphotéricine B Echinocandines
Azolés
Pertinence clinique ?
Etude multicentrique randomisée en aveugle incluant 206 candidémies
Fluconazole vs amphotéricine B
(Rex, N Engl J Med 1994)
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
Taux succès Mortalité
FLUAMB
Caspofongine vs amphotéricine B
Etude randomisée multicentrique en double aveugle 224 patients avec une candidose systémique (80% de candidémies)
(Mora-Duarte, N Engl J Med 2002)
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
Taux succès Mortalité Toxicité
caspofungineAMB
p=.02
Fin Tt
Voriconazole vs amphotéricine B
Etude multicentrique ouverte randomisée incluant 370 candidémies chez des patients non-neutropénique
(Kullberg, Lancet 2005)Différence stratifiée : 0,04 ; IC95 % : [- 10,55 ; 10,63] ;
borne inférieure de non infériorité : - 15 %
3 mois
Anidulafongine vs fluconazole
(Reboli, NEJM 2007)
Etude prospective multicentrique randomisée en double aveugle incluant 245 candidémies chez des patients non-neutropénique
Anidulafongine vs fluconazole
Première étude clinique qui montre qu’un Tt fongicide est supérieur à un Tt fongistatique
(Reboli, NEJM 2007)
Micafongine vs caspofongine
(Pappas, Clin Infect Dis 2007)
Etude prospective multicentrique randomisée en double aveugle incluant 595 candidoses systémiques (85% candidémies, 8% neutropénie)
Micafongine vs amphoB liposomale
(Kuse, Lancet 2007)
Etude prospective multicentrique randomisée en double aveugle incluant 494 candidoses systémiques (90% candidémies, 11% neutropénie)
Toxicité rénale >>> groupe amphoB liposomale
Fluconazole versus fluconazole plus amphotéricine B
Etude multicentrique randomisée en aveugle
219 patients inclus Pas de neutropéniques
0%
20%
40%
60%
80%
100%
Taux succès
FLU
FLU+AMB
P=.04
(Rex, Clin Infect Dis 2003)
Avant identification
Spectre large
D’autant plus que le malade est
instable
Fonction rénale*
Après identification
Molécule active sur la souche
Fonction rénale* Effets secondaires Voie orale (?) Coût
Les contraintes d’un traitement antifongique
*Quid d’une créatinine normale mais état de choc ?
* Risque d’accumulation de la SBECD chez les patients présentant une dysfonction rénale modérée à sévère
Paramètres Amb AMB-L Fluco Vorico Caspo
Spectre ++ ++ +/- ++ ++
Toxicité rénale Oui < Amb Non Non* Non
Interactions médicamenteuses
majeures (1)
+(médic
néphroto-xiques)
— — ++ —
Voie orale Non Non Oui Oui Non
Coût Faible Elevé FaibleElevé (IV)
Modéré (oral)Elevé
Critères de choix
Consensus 2004
Consensus 2004
AmarCAND
“Analyse du management en Anesthésie Réanimation des candidoses invasives”
Octobre 2005-Mai 2006
101 services Réanimations médicales ou chirurgicales
Prospective Observationnelle sur 271 patients
Leroy, AFAR 2008
271 patients
39,5% 32,1%28,4%
Candidémie Candidose invasive
+
Leroy, AFAR 2008
48% 41%49%Mortalité
210 isolats testés, 17% SDD ou R au fluconazole
Amarcand: avant indentification
Leroy, AFAR 2008
Amarcand: après indentification
Leroy, AFAR 2008
Recommandations IDSA 2008
1. Avant identification de l’espèce : soit fluconazole (800 mg à J1 puis 400 mg/j), soit une échinocandine :
caspofungine (70 mg à J1 puis 50 mg/j), ou micafungine (100 mg/j), ou anidulafungine (200 mg à J1 puis 100 mg/j). A1
2. Une échinocandine est préférable pour les infections modérées à sévères et chez les patients récemment exposés à un antifongique azolé. A3
(Pappas, CID 2009)
Recommandations IDSA 2008
3. Remplacer l’échinocandine par le fluconazole si le patient est stable et infecté par une espèce sensible
4. En cas de candidémie à Candida glabatra, une échinocandine est recommandée B3. Si le choix initial était un triazolé et que l’état du patient est satisfaisant, on peut ne pas modifier le traitement
(Pappas, CID 2009)
Recommandations IDSA 2008
5. En cas de candidémie à C. parapsilosis, le fluconazole est recommendé B3. Si le choix initial était une échinocandine et que l’état du patient est satisfaisant, on peut ne pas modifier le traitement
6. Dans les pays ou établissements où les échinocandines ne sont pas disponibles, le traitement initial peut être l’amphotéricine B chez les patients en état grave
7. Le voriconazole n’est pas recommandé comme traitement initial. Il peut être utilisé par voie orale après changement de traitement en cas de candidémie à C. krusei B3
(Pappas, CID 2009)
Candidose systémiqueCandidose systémique
Signes de gravité ?NON
Facteur de risquesouche FLU-R?
Echinocandine
OUI
OUI
FluconazoleFluconazole
NON
Quel coût?
Molécule Présentation Tarif Amiens 2007 HT (€)
Coût unitaire Coût journalier (70kg)
Per os IV
Amphotéricine B
Fungizone® IV 50mg 3,9 — 1mg/kg=7,8
Flucytosine
Ancotil® po 500mg / IV 2,5g 0,5 / 59 100mg/kg=3,5 100mg/kg=177
Fluconazole
Triflucan® po 100mg / IV 100mg 3,1 / 6,2 400mg=12,4 49,6 J1 / 24,8
Voriconazole
Vfend® po 200mg / IV 200mg 41 / 155 400mg=82 465 J1 / 310
Ampho B complexes Lip
Abelcet® IV 100mg 130 — 5mg/kg=520
Ampho B liposomale
Ambisome® IV 50mg 152 — 3mg/kg=760
Caspofungine
Cancidas® IV 70mg / IV 50mg 608 / 478 — 608 J1 / 478
Place du traitement préventif
Définitions: Traitement prophylactique: traitement donné à toute
une classe de population (réanimation, chirurgie digestive….)
Traitement préemptif: traitement donné à une population colonisée à levure avec d’autres facteur de risques mais qui n’ont pas de signes de candidose systémique
Traitement probabiliste: signes d’infection systémique après élimination des étiologies bactérienne chez des patients à risque
(Dupont, Réanimation 2007)
Etudes publiées
(Dupont, Réanimation 2007)
Auteur Année Population Patients Colonisation Nombre Traitement Dose Durée Type
Ables 2000 Réa chirurgicale 1 FdR: KTVc, NPT, 24% 119 fluconazole 400 mg NR préemptif
VM>24h, ATB large
ARDS Network 2000 Acute lung injury Pas de FdR NR 234 ketoconazole 400 mg 48 h post VM antiinflammatoire
Eggigmann 1999 Réa chirurgicale Chirurgie abdominale 40% 49 fluconazole 400 mg 16 j prophylaxie
Garbino 2002 Réanimation DDS, VM > 48h 48% 220 fluconazole 100 mg sevrage VM préemptif
He 2003 Réa chirurgicale Pancréatite aiguë NR 75 fluconazole 100 mg NR prophylaxie
Jacobs 2003 Réanimation Choc septique 6% 71 fluconazole 200 mg durée choc antiinflammatoire
Parizkova 2000 Réanimation VM > 48h, ATB > 24h NR 38 fluconazole 100 mg durée réa prophylaxie
admission réa < 5j
Pelz 2001 Réa chirurgicale réa ≥ 3j 75% 260 fluconazole 400 mg durée réa prophylaxie
Sandven 2002 Chirurgie Péritonites NR 109 fluconazole 400 mg 1 dose prophylaxie
Savino 1994 Réa chirurgicale réa ≥ 2j NR 292 ketoconazole 200 mg durée réa prophylaxie
Slotman 1987 Réa chirurgicale 3 FdR sur 14 20% 74 ketoconazole 200 mg durée réa préemptif
Yu 1993 Réanimation Sepsis NR 56 ketoconazole 200 mg durée réa antiinflammatoire
N=101 N=103
P=.15
Mortalité de 39,6% groupe fluconazole vs 39,8% groupe placebo
(Garbino, Intensive Care Med 2002)
270 patients à risque en réanimation randomisés fluconazole (800mg/j pendant 15j) vs placebo
(Schuster, Ann Int Med 2008)
Mortalité de 24% groupe fluconazole vs 17% groupe placebo
Méta-analyse ?Impact sur la mortalité
(Shorr, Crit Care Med 2005)
(Vardakas, CritCare Med 2006)
?? ??(Dupont, Réanimation 2007)
Métaanalyse: mortalité
I2=14,5%P=0,35
I2=0%P=0,89
I2=0%P=0,01
I2=14,5%P=0,08
Mortalité: impact du nombre de patients
I2=13,4%P=0,61
I2=11,5%P=0,03
Mortalité: impact de la qualité méthodologique
I2=0%P=0,81
I2=18,6%P=0,02
Méta-analyse ?Impact sur les infections
(Shorr, CritCare Med 2005)
(Vardakas, CritCare Med 2006)
?? ??(Dupont, Réanimation 2007)
Infections
I2=0%P=0,01
I2=0%P=0,006
I2=0%P=0,0001
Intérêt du traitement préventif ?
Etude de type « avant-après »
(Piarroux, Crit Care Med 2004)
Conclusion
Infections graves et assez fréquentes en réanimation nécessitant un traitement précoce et adapté
Candida albicans en France et en Europe reste en première position (hors hématologie)
Nombreuses options thérapeutiques, mais le fluconazole et les échinocandines restent les 2 à utiliser en réanimation (tolérance++)
Pas d’arguments forts pour le traitement préventif (prophylactique ou préemptif)