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Cancer du Rectum les bonnes pratiques en RT adjuvante Arnaud Methlin

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Page 1: Cancer du Rectum les bonnes pratiques en RT adjuvante Arnaud Methlin

Cancer du Rectumles bonnes pratiques

en RT adjuvante Arnaud Methlin

Page 2: Cancer du Rectum les bonnes pratiques en RT adjuvante Arnaud Methlin

Intro

• Chirurgie classique: - T1T2,N0 M0: S 5ans: 85-90% - T3 T4, N0 M0: S 5ans: 50%

- N1 tout T, MO: S 5ans: 30%

- répartition égales entre RL et méta

• Discussion RT adjuvante concerne donc:

- les T 3 T4, N0 M0

- les N1 tout T, M0

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Anatomie du rectum

• 12-14cm• S2-S3 plancher pelv (b sup releveurs)• 1/3 sup (3-4cm) péritonisé en ant et lat• 2/3 inf sous périt ds mésorectum (fascia recti) en avt: - homme: apon de Denonvilliers - femme: mésorectum s’interrompt au nv de

cloison recto-vaginale et paramètres

Page 4: Cancer du Rectum les bonnes pratiques en RT adjuvante Arnaud Methlin

anatomopathologie

• Mésorectum: siège de la plupart des récid• Chir mésorectum vs chir classique: récid/2• Cône inversé: chir + diff en bas

mésorectum - large, T + proche fascia recti - T rectale en général: tx RL: 0 à 10% - T rectale basse: tx RL: 15 à 30%• Importance de la marge radiaire (circonf) cône

+ étroit en bas- Donc mésorectum = CTV

Page 5: Cancer du Rectum les bonnes pratiques en RT adjuvante Arnaud Methlin

anatomopathologie

• Récidives locales: axe antéro-post

Femmes: cloison recto-vaginale

Hommes: concavité sacrée

• Extension

- pariétale dans l’axe du rectum: <1cm

- circonférencielle dans graisse périrectale:

jusqu’à 5cm

Page 6: Cancer du Rectum les bonnes pratiques en RT adjuvante Arnaud Methlin

Chimio RT post-op ou RT pré-op

• Chimio RT post-op réduit tx RL et méta

standard USA

• RT pré-op divise par 2 tx RL

- schéma court suédois 5x5gy, chir imméd

- schéma long 25x1.8gy, chir différée

- efficacité équivalente

Page 7: Cancer du Rectum les bonnes pratiques en RT adjuvante Arnaud Methlin

RT pré-op et exérèse mésorectum

• Essai Hollandais: 2000pts - TME vs RT préop (5x5gy) puis TME:

- formation préalable des chirurgiens - tx RL divisé par 2 par la RT - effet RT disparaît qd:

marge radiaire<2mm ou T rectum distal

- tx RL: TME seule: plateau à 3ans RTE puis TME: courbe continue à monter

Page 8: Cancer du Rectum les bonnes pratiques en RT adjuvante Arnaud Methlin

chimioRT préop: EORTC

• 4 bras - RT préop seule

- chimioRT préop FUFOL sem 1- 5

- RT préop et chimio postop

- chimioRT préop et chimio postop

• Tx RL divisé par 2 qd chimioRT: 17%8%

• Augm tox aigue sans compromettre chir

Page 9: Cancer du Rectum les bonnes pratiques en RT adjuvante Arnaud Methlin

chimioRT préop: FFCD

• RT pré-op vs chimio-RT pré-op

• Ts les patients reçoivent chimio post-op

• Tx RL diminue de moitié quand chimio-RT

Page 10: Cancer du Rectum les bonnes pratiques en RT adjuvante Arnaud Methlin

chimioRT préop

Après chimioRT préop sur 5 évolutions 4 sont des méta: que faire?

• Intensifier de chimio conco à la RT???

FUFOLFU continu-XelodaFOLFOX…

• Chimio d’induction avant la chimioRT?+++

• Induction par chimio + thérapie ciblée?

Page 11: Cancer du Rectum les bonnes pratiques en RT adjuvante Arnaud Methlin

Conservation sphinctériennemoment du choix du type de chir

• Initial: « recommandation », on ne tient pas compte de la réponse au ttt préop

• Après ttt d’induction mais évaluation diff du downsizing et du downstaging

- TR: sous évalue rep T ds 78% des cas et ne prédit RC que ds 21% des T stérilisées

- Écho endorectale et IRM pas meilleures

Page 12: Cancer du Rectum les bonnes pratiques en RT adjuvante Arnaud Methlin

Conservation sphinctérienne phases II

• Phases II encourageantes mais période de prise en charge (année) est un facteur de prédiction de conservation aussi important que la RC:

Amélioration

- des techniques chirurgicales

- de la formation des chirurgiens

Page 13: Cancer du Rectum les bonnes pratiques en RT adjuvante Arnaud Methlin

Conservation sphinctérienne: phases III décevantes

• Chir vs RT puis chir:

- 4 essais récents

- seul l’essai NSABPdiff de tx de conserv

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Conservation sphinctérienne:phases III décevantes

• RT vs chimioRT préop: 6 essais

- Seul Lyonaugm tx conserv (intensif. induction)

- Mais seulement:

. 4 essais imposaient la TME

. 2 essais posaient la question de la conservation sphinctérienne comme objectif premier

- Analyse de sous-groupesbonne réponse tumorale corrélée à un plus grand tx de conservation

Page 15: Cancer du Rectum les bonnes pratiques en RT adjuvante Arnaud Methlin

Technique de RT: volume cible anatomoclinique

• T moyen ou bas rectum mais pôle inf >2cm du sphincter: le mésorectum

limite inf 1cm sous jonction ano-rectale

• T dont pôle inf <2cm du sphincter (TR+++)

inclure le périné

vers fosses ischiorectales si nécessaire

• En avant: au delà du mésorectum si T ant

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Technique de RT: volume cible anatomo-clinique

• T ht rectum:- Cranio-caudal: mésorectum et 3cm au

dessus de la T - Latéralement: 3cm en dh de paroi rectale- En arr: concavité sacrée- En avt: 3cm dvt la paroi rectale: à discuter car: - à ce nv le rectum est libre - pénalise grêle et vessie

Page 17: Cancer du Rectum les bonnes pratiques en RT adjuvante Arnaud Methlin

Technique de RT:volume cible prévisionnel

• Mobilité du mésorectum

Surtout pour sa partie haute

Surtout en fonction du remplissage vésical

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Technique de RT

• Fractionnement: résultats équivalents du 5x5 et du 25x1.8 mais…

• RT conformationnelle:

dosi +belle que RT classique

• IMRT:

encore + élégant

intérêt chez les vasculaires

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Technique de RTdosimétrie

Rectum 2D

Page 20: Cancer du Rectum les bonnes pratiques en RT adjuvante Arnaud Methlin

Définition des faisceaux basée sur les repères osseux

Page 21: Cancer du Rectum les bonnes pratiques en RT adjuvante Arnaud Methlin

3 coupes scanner pour évaluer la dose

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Technique de RTdosimétrie

Rectum 3D

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Définition du volume tumoral sur scanner

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Définition des faisceaux à partir des volumes contourés

Page 25: Cancer du Rectum les bonnes pratiques en RT adjuvante Arnaud Methlin

Calculs dosimétriques précis

Page 26: Cancer du Rectum les bonnes pratiques en RT adjuvante Arnaud Methlin

Evaluation précise de la répartition de la dose en 3D

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Accès aux DVH

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Technique de RTdosimétrie

IMRT

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L’intensité n’est pas la même en tout point du faisceau. MLC

dynamique

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Optimisation de la répartition de la dose

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Comparaison des 3 techniques2D

3D IMRT

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Technique de RT

• Position: - procubitus: (+) compression, aplati ventre (-) les gros roulent sur leur ventre- décubitus: plus reproductible• Réplétion vésicale: - vessie pleine: (+) dosi (-) reproductibilité (irrégulier)- vessie vide: (+) reproductibilité (-) dosi moins bonne ts jours

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Technique de RT

• Repositionnement

- imagerie portale quotidienne: outil de repositionnement des manips bien avant d’être un outil de contrôle des médecins

- Tenir compte de la dose apportée par ces images

- IGRT: repositionnement grâce à un scanner embarqué: + précis

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surimpression

• Rationnel (+): petites études non random

Résultats meilleurs qd RC ou R majeure• Rationnel (-):

But de RT préop: sécuriser le futur lit opératoire, ce qui reste après ablation totale du méso-rectum (la T part avec le MR)

Cible de RT: la maladie microscopique ds et en périph du MR bien plus que la T macroscopique

Page 35: Cancer du Rectum les bonnes pratiques en RT adjuvante Arnaud Methlin

Surimpression: proposition raisonnable

• Dose: 3x1.8gy

( on reste ds la fourchette des 45-50gy)

• Volume:

réduction ds sens crânio-caudal

conservation des limites antéro-post et lat

Page 36: Cancer du Rectum les bonnes pratiques en RT adjuvante Arnaud Methlin

conclusion

• chimioRT préop nouveau standard pour les T3T4 résécables

• Diminue tx récidive locale mais pas d’influence sur la survie

• Sophistication des techniques devrait encore réduire la toxicité

• Importance du contrôle local pour éviter le calvaire de l’évolution pelvienne

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Conclusion: Jacques Brel

• L’inaccessible étoile: le chemin vers le contrôle de la maladie générale

risque d’être encore très long• Mourir cela n’est rien, mais vieillir! (Brel) mais pourrir!!! (Methlin)• Donc importance fondamentale de- prévention- dépistage- contrôle loco-régional