cahier personnel de suivi - sante-limousin.fr · améliorer la prise en charge de l’insuffisance...

Améliorer la Prise en charge de l ’Insuffisance cardiaque en Limousin

CAHIER PERSONNEL DE SUIVI Ce cahier vous appartient, présentez le à chaque consultation médicale

et prenez le avec vous si vous devez être hospitalisé

N° d’identification du patient :

I C A R L I M R é s e a u d e s a n t é

Insuffisant CARdiaque LIMousin

Réseau ICARLIM Siège : GIP-REQUASS 4 Avenue de la Révolution 87000 Limoges

Té l : 05 55 49 00 57 Fax : 05 55 08 02 34 Courriel : [email protected] Siret : 188 737 043 00029

Depuis 2006, Observatoire Territorial de la Qualité de France Qualité Publique

Nom et version du document : cahier 2009.doc Validée le : 10 mai 2006

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Identité du patient

< Monsieur < Madame < Mademoiselle

Nom : ......................................................................

Prénom : ......................................................................

Adresse : ......................................................................

......................................................................

......................................................................

Téléphone : ......................................................................

Date d’inclusion

au réseau ICARLIM ...................................

En cas d’hospitalisation : Prévenir la cellule opérationnelle d’ICARLIM ou le cardiologue qui a procédé à l’inclusion

OU Envoyer le compte rendu à ICARLIM

Pour tout contact : Tel : 05 40 16 12 02 ou 05 55 49 00 57


CAHIER PERSONNEL DE SUIVI









Madame, Monsieur Bienvenue Vous voici devenu membre d’ICARLIM ICARLIM pour vous ce sera :

• Un moyen de mieux combattre votre insuffisance cardiaque • Un moyen de faciliter votre vie en :

• Améliorant votre traitement • Evitant les complications • Evitant les hospitalisations • Améliorant votre confort

ICARLIM pour vous ne sera pas :

• Une contrainte • Une épreuve • Un système de contrôle • Un engagement irrévocable

Regardez votre cahier, faites le vous expliquer, n’hésitez pas à le critiquer Notre équipe est à votre disposition pour tout renseignement A bientôt L’équipe d’ICARLIM











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Sommaire

Comprendre le cahier de suivi : Qui fait quoi

Fiche d’identité patient :

• Document Administratif et Clinique à renvoyer à l’inclusion à la Cellule ICARLIM

• Fiche de mise à jour à remplir en cas de modification de situation

• Fiche Clinique des 6 mois

Votre Insuffisance Cardiaque, comment la comprendre ?

• L’insuffisance cardiaque : Qu’est ce que c’est ?

• Testez votre classe fonctionnelle

• Le traitement de l’insuffisance cardiaque

• L’alimentation

• Le traitement pour mon cœur

• Activité physique

Résultat d’examens

• Fiche de tous les médicaments

• Résultats biologiques

• Fiches de surveillance

Les pages de la Diététicienne

Document de suivi, agenda rendez-vous, financement

• Rendez-vous avec le médecin généraliste

• Rendez-vous avec le/la diététicien(ne)

• Rendez-vous avec l’infirmier(e)

• Rendez-vous avec le cardiologue

• Notification d’évènement











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Comment comprendre le cahier : QUI FAIT QUOI ?

Vous êtes hospitalisé(e) 1 Votre cardiologue vous a proposé de participer à ICARLIM. :

• il appelle votre médecin traitant pour obtenir son accord et la cellule coordinatrice pour fixer un rendez vous avec l’infirmière référente et la diététicienne qui passeront vous voir avant votre sortie.

• Il vous donne votre cahier que vous pourrez regarder et vous faire expliquer • Il en remplit avec vous la première page

2 L’infirmière référente vient vous voir : • elle vous explique votre maladie, le réseau et • ce que l’on appelle l’éducation de santé • elle prévient votre infirmière personnelle pour organiser votre suivi • elle remplit la deuxième page • vous regardez et remplissez avec elle les 9 pages suivantes

3 La diététicienne vient vous voir • elle fait un bilan de vos habitudes alimentaires • elle vous explique ce qu’est le régime sans sel • elle prend rendez vous avec vous, chez vous, pour voir comment cela se passe au

bout d’un à trois mois

Vous êtes sorti(e) 1 Votre médecin généraliste vous voit dans les huit jours, il vous examine et

• voit avec vous le cahier • il remplit la fiche de surveillance et vérifie ou corrige la fiche des médicaments que

peut aussi corriger l’infirmière • il remplit la feuille des résultats biologiques (l’infirmière peut aussi le faire) • vous pouvez glisser les résultats des prises de sang dans les pochettes transparentes

Vous le reverrez une fois par mois, plus si nécessaire Votre infirmière vous verra régulièrement pour vérifier que tout va bien Vous reverrez votre cardiologue le premier, troisième et sixième mois La diététicienne ne vous oubliera pas et viendra vous voir avant 3 mois

Vous êtes ré hospitalisé (Quelqu’en soit la cause) • vous emportez votre cahier avec vous et le montrez

au médecin • Il envoie à ICARLIM le papier détachable «

notification d’un événement »

Vous avez un problème particulier • médical : appelez votre médecin généraliste • diététique : appelez ICARLIM au 05 55 49 00 57 • administratif : appelez ICARLIM

Vous pourrez être contactés par ICARLIM • pour des enquêtes de

satisfaction • pour être invités à

participer à des ateliers de formation avec des infirmières et des diététiciennes











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Identité des professionnels

Médecin traitant Nom : ....................................................................... Adresse : ....................................................................... Téléphone : ....................................................................... Fax : ............................ Email :.............................

Cardiologue Nom : ....................................................................... Adresse : ....................................................................... Téléphone : ....................................................................... Fax : ............................ Email :.............................

Infirmier(e) Nom : ....................................................................... Adresse : ....................................................................... Téléphone : ....................................................................... Fax : ............................ Email :.............................

Diétèticien(ne) Nom : ....................................................................... Adresse : ....................................................................... Téléphone : ....................................................................... Fax : ............................ Email :.............................

Kinésithérapeute Nom : ....................................................................... Adresse : ....................................................................... Téléphone : ....................................................................... Fax : ............................ Email :.............................

Autre intervenant Nom : ....................................................................... Adresse : ....................................................................... Téléphone : ....................................................................... Fax : ............................ Email :.............................


FICHE IDENTITÉ PATIENT A remplir par le cardiologue ayant réalisé le diagnostique éducatif

et A retourner à ICARLIM dans l’enveloppe pré affranchie








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Nom : ...................................................................... Prénom : ...................................................................... Date de naissance : ...................................................................... Adresse : ...................................................................... Téléphone : ...................................................................... Personne de confiance : ......................................................................


Cardiologue Nom : ........................... Prénom : ............................... Téléphone : ........................... Fax : ............................... Email : ...........................

Médecin généraliste Nom : ........................... Prénom : ............................... Téléphone : ........................... Fax : ............................... Email : ...........................

Infirmier(e) Nom : ........................... Prénom : ............................... Téléphone : ........................... Fax : ............................... Email : ...........................

Diétèticien(ne) Nom : ........................... Prénom : ............................... Téléphone : ........................... Fax : ............................... Email : ...........................

Remise du classeur au patient :

Infirmier(e) référent - Diagnostic Educatif Je soussigné(e) certifié avoir procédé au diagnostic éducatif de M......................

Signature











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Fiche clinique

Date d’inclusion ...............

Insuffisance cardiaque

< GAUCHE

< DROITE

Nombre d’hospitalisation ...............

Co facteurs de risques

< HTA

< Diabète

< Insuffisance respiratoire

< Insuffisance rénale

< Insuffisance C.cérébrale

Clinique

< cardio myopathie dilatée

< cardio myopathie

hypertrophique

< cardiopathie ischémique

< Valvulopathie

< Fibrillation Auriculaire

< Pace Maker

Echocardiogramme

< I.C.SYSTOLIQUE

< I.C. DIASTOLIQUE

< FE

< HTAP

Traitement

DOSE TT IEC ou AT II Bêta bloqueur Diurétique Spironaloctone

Initiée

En cours

Optimale

Traitement diététique :

< Régime sans sel de l’IC

(à 5 à 6 grammes de sel par jour)

Ou

< Restriction sodée supplémentaire

(Préciser) : ....................................

< Autre régime associé

(Préciser) : ...................................











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Check list de Suivi à l’ inclusion

Généralités < Expliquer l’Insuffisance cardiaque et ses symptômes < Expliquer les causes < Expliquer comment reconnaître les symptômes < Que faire qaund ils se produisent < Se peser < Expliquer le pourquoi des traitements < L’importance de l’adhérence aux traitements < Arrêter de fumer < Discuter du pronostic

Médicaments < Expliquer les effets < Dose et mode d’administration < Effets secondaires < Signes de surdosage < Conduite en cas d’oubli < Self dosage des diurétiques

Repos et exercice < Le repos < Le travail < L’activité physique quotidienne < La sexualité < La réhabilitation

Les vaccins

Les voyages

La diététique < Le sel < Le contrôle de l’eau < L’alcool < Le tabac

(élaboré à partir des guidelines ESC 2001&2005)











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L’insuffisance cardiaque : Qu’est ce que c’est ?

Le Cœur est un muscle qui a un rôle de pompe :

• Il injecte le sang « rouge » oxygéné, qui vient des

poumons, vers les organes et les muscles. Le sang

circule par les artères

• Il aspire le sang « noir », qui revient des organes

et l’envoie vers les poumons. Le sang circule par

les veines.

L’insuffisance cardiaque c’est une baisse d’efficacité de la pompe.

Quels sont les symptômes ?

• Lorsque le cœur ne parvient pas à éjecter le sang qui revient des poumons,

les poumons s’engorgent.

C’est comme un bassin qui se viderait moins vite qu’on le remplirait

• La respiration devient difficile

L’essoufflement se manifeste, lors des efforts, puis au repos

• L’essoufflement peut obliger à dormir assis

• Des œdèmes peuvent apparaître : les pieds et chevilles gonflent

• Les oedèmes, avant d’être visibles se manifestent par une prise de poids :

2 ou 3 kg en quelques jours

Qu’est-ce qui peut entraîner une

déstabilisation de la maladie ?

• Un arrêt de traitement

• Un apport en sel dépassant les 5 ou 6 grammes par jour

• Un effort physique inadapté

• Une maladie avec de la fièvre











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Testez votre classe fonctionnelle

Je peux descendre un étage

sans m’arrêter,

��OU�� Je ne peux pas descendre

un étage sans m’arrêter,

�� ET �� ET ��

• je suis obligé(e) de m’arrêter

quand je m’habille

ou

• Je suis gêné(e) pour respirer en

mangeant

Vous êtes en classe 4

• je peux monter un étage sans

m’arrêter

ou

• je peux marcher 500 mètres d’un

pas alerte sur un terrain plat

ou

• je peux jardiner, ratisser,

désherber,

ou

• je peux danser le slow


�� ET DE SURCROIT ��

Si je ne peux répondre à

aucune question,


• je peux monter un étage en

portant un enfant d’un an et plus

(10 kg et plus),

ou

• je peux porter une bouteille de

butane pleine (35 kg)

ou

• je peux faire une ½ heure de

jogging ou bêcher

ou

• je peux faire du ski, vélo, foot,

tennis

Réponse :

Classe fonctionnelle (NYHA):

Vous êtes en classe 1 Mettre 1, 2, 3 ou 4











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Ma maladie (à remplir avec l’aide l’ infirmière)

Les causes de ma maladie :

.......................................................................................................................

.......................................................................................................................

.......................................................................................................................

Quels sont les signes de mon insuffisance cardiaque :

.......................................................................................................................

.......................................................................................................................

.......................................................................................................................

Ce qui peut aggraver ma maladie :

.......................................................................................................................

.......................................................................................................................

.......................................................................................................................

Comment je peux surveiller ma maladie :

.......................................................................................................................

.......................................................................................................................

.......................................................................................................................

Quand dois-je consulter mon médecin généraliste :

.......................................................................................................................

.......................................................................................................................

Quand dois-je consulter consulte mon cardiologue :

.......................................................................................................................

.......................................................................................................................

Le traitement de l’ insuffisance cardiaque

• Les médicaments : Les prendre régulièrement, ne pas craindre de signaler une erreur d’alimentation ou un oubli.

• Une alimentation peu salée : 5-6 grammes de sel par jour, Restriction à 4 grammes si nécessaire.

• L’activité physique : La pratique régulière d’activités adaptées soulage le cœur.

• Se reposer : Savoir se reposer c’est ménager son cœur











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Ou trouve t’on un gramme de sel ?











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Aliments pauvres en sel











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Aliments riches en sel











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Le traitement pour mon cœur (à remplir avec l’aide l’ infirmière)

Les médicaments et leur posologie :

.......................................................................................................................

.......................................................................................................................

.......................................................................................................................

.......................................................................................................................

Action des médicaments et surveillance :

.......................................................................................................................

.......................................................................................................................

.......................................................................................................................

.......................................................................................................................

Conditions de préparation et prise du traitement :

.......................................................................................................................

.......................................................................................................................

.......................................................................................................................

.......................................................................................................................

Plan de traitement :

.......................................................................................................................

.......................................................................................................................

.......................................................................................................................

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Vu :

Docteur

Date :











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Activités habituellement pratiquées

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

Activités souhaitées

..................................................................................................................

..................................................................................................................

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Voyages & Déplacement

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..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

Objectifs

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..................................................................................................................

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FICHE D’INFORMATION

Exemplaire à retourner au réseau ICARLIM








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Madame, Monsieur

Vous avez été hospitalisé à nouveau pour la décompensation d'une insuffisance cardiaque. En quelques mots, cette décompensation s'est traduite par une incapacité importante pour votre cœur à assurer sa fonction normale de "pompe" pour guider la circulation sanguine, ce qui a provoqué l'accumulation de liquide dans les poumons, dans le foie, ou dans les tissus périphériques.

Que signifie exactement une insuffisance cardiaque ?

Dans les conditions normales, le cœur assure la circulation du sang afin de délivrer le sang oxygéné aux différents organes. Dans votre cas, le cœur n'arrive pas à assumer tous les besoins de l'organisme.

L'insuffisance cardiaque peut être la conséquence de différentes pathologies :

• hypertension artérielle, • occlusion des artères coronaires qui irriguent le cœur, • atteinte du muscle cardiaque, • maladie des valves cardiaques.

Il s'agit d'une affection sérieuse et chronique. Malgré le traitement, il persiste un risque de décompensation qui, dans votre cas, a conduit à la dernière hospitalisation.

Plusieurs causes d'aggravation existent :

• l'abus de sel est la cause la plus fréquente. Il n'est pas question de faire un régime sans sel strict (sauf cas particulier) mais la première mesure à prendre est de supprimer la salière de la table. Il faut se méfier tout spécifiquement des aliments très salés : les poissons fumés, les fruits de mer mais aussi les cacahuètes, les biscuits apéritif.

• une infection pulmonaire, • un trouble du rythme cardiaque (arythmie, palpitations), • une prise médicamenteuse inadéquate.

Plus ces causes de décompensation sont traitées précocement, meilleur est le résultat

Nous vous proposons d’intégrer le réseau ICARLIM

< Pour améliorer votre état de santé et éviter des décompensations, nous vous proposons de bénéficier d’un nouveau mode de prise en charge en réseau avec votre accord

< Vous serez suivi de façon coordonnée par votre cardiologue, votre médecin traitant, votre infirmière et éventuellement votre kinésithérapeute, de façon régulière et convenue pour votre surveillance et votre traitement. Vous bénéficierez en outre des conseils d’un(e) diététicien(ne).

< Vous aurez en votre possession un dossier médical et à chaque consultation ou visite, une feuille sera remplie, détachée et envoyée de façon anonyme à ICARLIM

Grâce à votre coopération, il sera possible d'avoir une vie plus agréable pour vous et votre entourage tout en restant attentif à certains symptômes .En effet si vous constatez que vous prenez du poids rapidement, que vous êtes plus essoufflé ou fatigué, consultez rapidement.

Votre traitement doit être pris régulièrement et en respectant strictement la posologie qui vous est prescrite Il peut arriver également que les traitements induisent des effets indésirables. En cas de persistance, n'attendez pas : il vaut mieux consulter votre médecin de famille ou votre cardiologue.

Vous signerez pour cela au recto de ce document « votre consentement éclairé ». Vous serez libre à tout moment de vous désengager de ce protocole.


CONSENTEMENT DU PATIENT

Exemplaire à retourner au réseau ICARLIM








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Nom : ....................................................................... Prénom : ....................................................................... Adresse : .......................................................................

Je soussigné (e), déclare avoir été informé (e) de la Prise en Charge par le réseau ICARLIM*, des avantages et des contraintes qu'elle peut présenter à mon égard.

• J'ai lu et signé la notice d’information qui m’a été remise après avoir posé les questions que j'estimais souhaitables au médecin investigateur.

• Il m’a été précisé que j'étais libre d’accepter ou de refuser.

• J’ai été averti (e) que le protocole de ce réseau a fait l’objet d’un avis favorable de la part de la Sécurité Sociale, Union Régionale des Caisses d’Assurance Maladie du Limousin (URCAM) et de l’Agence Régionale e l’Hospitalisation du Limousin (ARH) et qu'une assurance a été souscrite par le promoteur.

Je donne mon accord pour participer à cette étude et mon consentement ne décharge pas les organisateurs du réseau de leurs responsabilités.

Si je le désire, je serai libre d’arrêter cette participation à tout moment, sans aucune conséquence d’aucune nature pour moi et sans supporter aucune responsabilité, j’en informerai alors ICARLIM (05 55 49 00 57), coordinateur de ce réseau.

Par ailleurs, j’ai été informé et j'accepte que les données anonymes enregistrées me concernant soient l’objet d’un traitement informatisé à but scientifique et non commercial, que toutes dispositions soient prises pour assurer la sécurité de ces informations et que mon anonymat soit strictement garanti.

J’ai bien noté que les droits d’accès et de rectifications prévues par la loi “informa-tique et libertés” (article 40) s’exercent à tout moment auprès du Docteur ........................................................

Je pourrai à tout moment demander des explications complémentaires au Docteur ........................................................

Je soussigné, Docteur ........................................................ Médecin Cardiologue, ai exposé les détails du réseau ICARLIM au Patient sus nommé

Le.................. Signature du médecin Signature du patient

*Titre du réseau : "ICARLIM : Prise en charge de l’insuffisance cardiaque par un réseau de soins coordonnés au domicile ou en institution sur les pays et territoires de la région Limousin »


FICHE DE TOUS LES MÉDICAMENTS A valider par le médecin généraliste

Cette fiche doit être gardée dans le cahier de suivi








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Date de prescription

Médicament Matin Midi Soir Coucher

Visa du médecin généraliste


RÉSULTATS BIOLOGIQUES









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Date Globules rouges

Hémo globine

Na Sodium

K Potassium

Créatinine BNP INR Urée Visa Médecin


RETOUR RÉSEAU ICARLIM MÉDECIN GÉNÉRALISTE A retourner au réseau ICARLIM

Votre indemnité vous sera versée dans tous les cas à l’exclusion des patients en HAD


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�

�

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� 5ème séance

Numéro d’identification du patient : 1234567890 Professionnel : Médecin Généraliste Document déclenchant le financement. A remplir impérativement par le professionnel (dates et

signature) et à retourner systématiquement à ICARLIM à l’aide de l’enveloppe pré affranchie.

Date de la visite : .......................... Date de la prochaine visite .......................... Signature du professionnel Signature du patient

4ème séance




3ème séance




2ème séance




1ère séance (inclusion au réseau)








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� 10ème séance




9ème séance




8ème séance




7ème séance




6ème séance








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� 15ème séance




14ème séance




13ème séance




12ème séance




11ème séance





FICHE DE SURVEILLANCE N° ___ A remplir par le médecin généraliste ou l’infirmière Cette fiche doit être gardée dans le cahier de suivi








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07

Date Poids Tension Pouls Œdème* Essouffle-

ment* Fatigue*

Signature lisible de

l’intervenant médical

Oedême : Aucun = 0 Des chevilles = x Des mollets = xx De toute la jambe = xxx

Essoufflement : Asymptomatique = 0 Essoufflé pour des efforts inhabituels = x Essoufflé pour les actes de la vie courante = xx Géné au repos = xxx

Fatigue : Pas de fatigue = 0 Fatigue légère = x Fatigue moyenne = xx Fatigue intense = xxx

Observations :

Visa du médecin


FICHE DE SURVEILLANCE N° ___ A remplir par le médecin généraliste ou l’infirmière Cette fiche doit être gardée dans le cahier de suivi








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Date Poids Tension Pouls Œdème* Essouffle-

ment* Fatigue*

Signature lisible de

l’intervenant médical

Oedême : Aucun = 0 Des chevilles = x Des mollets = xx De toute la jambe = xxx

Essoufflement : Asymptomatique = 0 Essoufflé pour des efforts inhabituels = x Essoufflé pour les actes de la vie courante = xx Géné au repos = xxx

Fatigue : Pas de fatigue = 0 Fatigue légère = x Fatigue moyenne = xx Fatigue intense = xxx

Observations :

Visa du médecin


RETOUR RÉSEAU ICARLIM INFIRMIER A retourner au réseau ICARLIM



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5ème séance

N° d’identification du patient : 1234567890 Professionnel : Infirmier(e): Libéral(e) Oui/Non Document déclenchant le financement. A remplir impérativement par le professionnel (dates et



4ème séance




3ème séance




2ème séance












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10ème séance




9ème séance




8ème séance




7ème séance




6ème séance








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� 15ème séance




14ème séance




13ème séance




12ème séance




11ème séance








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� 20ème séance




19ème séance




18ème séance




17ème séance




16ème séance








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�

�

�

� 25ème séance




24ème séance




23ème séance




22ème séance




21ème séance








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�

�

�

�

� 30ème séance




29ème séance




28ème séance




27ème séance




26ème séance








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�

�

�

�

� 35ème séance




34ème séance




33ème séance




32ème séance




31ème séance








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�

�

�

�

� 40ème séance




39ème séance




38ème séance




37ème séance




36ème séance





ANAMNÈSE DIÉTÉTIQUE A L’INCLUSION DIÉTETICIEN(NE) A remplir par le/la diététicien(ne) en coopération avec le patient









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Situation professionnelle

.................................................................................................................

Situation familiale

< Veuf < Marié < Célibataire Nombre d’enfants ______ Membres de la famille avec des problèmes de poids : < OUI / <NON Membres de la famille avec régime : < OUI / <NON Lesquels : ..................................................................................................

Evolution pondérale

Taille :................................................ ____ Poids :................................................ ____ BMI :.................................................. ____ Poids récent avant oedemes :................ ____ Poids de forme Taille adulte : ................ ____ Poids de forme minimum Taille adulte : .. ____ Poids de forme maximum Taille adulte : . ____

Préparation des repas

Qui fait la cuisine ? ........................................................... Qui fait les courses ? ........................................................... Avez-vous un congélateur ? < OUI / < NON Avez-vous un four à micro-ondes ? < OUI / < NON Repas à domicile ? < OUI / < NON

Prise des repas

Heure Lieu Convives

Petit déjeuner

Collation

Déjeuner

Collation

Dîner

Collation











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Enquête alimentaire (Rappel des 24 heures)

Nom : ....................................................................... Prénom : ....................................................................... Date de naissance : ................................. Age : .............. ans Adresse : ....................................................................... Téléphone : .......................................................................

* ci – joint une fiche de bilan nutritionnel

PETIT DÉJEUNER : PAIN : .......................................................... ............................................................ .......................................................... ............................................................ .......................................................... ............................................................ .......................................................... BOISSONS : .......................................................... ............................................................ .......................................................... ............................................................ .......................................................... ............................................................ DÉJEUNER : MATIERE GRASSE : .......................................................... ............................................................ .......................................................... ............................................................ .......................................................... ............................................................ .......................................................... ............................................................ .......................................................... ............................................................ .......................................................... ............................................................ .......................................................... ............................................................ DINER : COLLATIONS : .......................................................... ............................................................ .......................................................... ............................................................ .......................................................... ............................................................ .......................................................... ............................................................ .......................................................... ............................................................ .......................................................... ............................................................











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Estimation consommation de sel 1/2

Aliments Fréquence

par semaine Commentaires

Quantités consommées

approximatives en cuillères, tranches, …

Sel fin �

Gros sel �

Fleur de sel �

Sel de céleri �

Moutarde �

Cornichons �

Mayonnaise �

Ketchup �

Câpres �

Bouillon cube �

Olives �

Viandox � Potages du commerce

�

Sauces du commerce �

Charcuteries chaudes � lesquelles

Charcuterie froides � lesquelles

Jambon blanc �

Jambon cru �

Conserves de viande � lesquelles

Conserves de poisson � lesquelles

Conserves de légumes

� lesquelles

Poisson pané �

Coquillages � lesquelles











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Estimation consommation de sel 2/2

Aliments Fréquence

par semaine Commentaires

Quantités consommées

approximatives en cuillères, tranches, …

Crustacés � lesquelles

Plats cuisinés � lesquelles

Pizza / Quiche du commerce

� lesquelles

Gâteaux secs salés (appéritif)

� lesquelles

Fruits oléagineux �

Chips �

Biscuits sucrés �

Viennoiserie �

Pâtisseries du commerce

�

Pain salé � lesquelles

Biscottes/pain grillé ducommerce/céréales pour petit déjeuner …

� lesquelles

Beurre salé �

Fromage salé � lesquelles

Bicarbonate de sodium

�

Levure Chimique �

Comprimés effervescents

�

Eaux plates � lesquelles

Eaux gazeuses � lesquelles











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Vécu de l’alimentation pauvre en sel

A combien estimez vous votre consommation de sel ? .................................................................................................................

A combien estimez vous votre consommation de liquide ? .................................................................................................................

Quel régime le médecin vous a prescrit ? (pourquoi un régime sans sel ?) .................................................................................................................

Salez vous l’eau de cuisson des aliments .................................................................................................................

Salez vous à table ? .................................................................................................................

Salez vous certains aliments au cours de la réalisation de certaines recettes .................................................................................................................

Citez les aliments salés que vous consommez .................................................................................................................

.................................................................................................................

.................................................................................................................

Citez les aliments salés que vous aimeriez consommer .................................................................................................................

.................................................................................................................

.................................................................................................................

Acceptation du régime hyposodé (pauvre en sel) ? perceptions/contraintes • Plats interdits < • Coût élevé < • Craintes < • Vie sociale (repas festifs) < • Plaisir à manger <

Objectifs diététiques .................................................................................................................

.................................................................................................................

.................................................................................................................


FICHE DE SUIVI A DOMICILE DIÉTETICIEN(NE) A remplir par le/la diététicien(ne) en coopération avec le patient









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Premier bilan réalisé au domicile du patient

Date : ....................................... Taille : ............. Poids : .............

Suivi du régime sans sel : .................................................................................................................

.................................................................................................................

Evaluation de la consommation de sel : .................................................................................................................

.................................................................................................................

.................................................................................................................

Nouveaux objectifs : .................................................................................................................

.................................................................................................................

.................................................................................................................

Deuxième bilan réalisé au domicile du patient

Date : ....................................... Taille : ............. Poids : .............

Suivi du régime sans sel : .................................................................................................................

.................................................................................................................

Evaluation de la consommation de sel : .................................................................................................................

.................................................................................................................

.................................................................................................................

Nouveaux objectifs : .................................................................................................................

.................................................................................................................

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RETOUR RÉSEAU ICARLIM DIÉTETICIEN(NE) A retourner au réseau ICARLIM



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� 5ème séance

N° d’identification du patient : 1234567890 Professionnel : Diététicien(ne): Libéral(e) Oui/Non Document déclenchant le financement. A remplir impérativement par le professionnel (dates et



4ème séance




3ème séance




2ème séance









RETOUR RÉSEAU ICARLIM CARDIOLOGUE A retourner au réseau ICARLIM



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�

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�

�

� 5ème séance

N° d’identification du patient : 1234567890 Professionnel : Cardiologue: Libéral(e) Oui/Non Document déclenchant le financement. A remplir impérativement par le professionnel (dates et



4ème séance




3ème séance




2ème séance









NOTIFICATION D’ÉVÈNEMENTS

A retourner au réseau ICARLIM


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� - - - - -- - - -- - - - -- - - -- - - - - - - - - - -- - - -- - - - -- - - -- - - - - - - - - - --

� - - - - -- - - -- - - - -- - - -- - - - - - - - - - -- - - -- - - - -- - - -- - - - - - - - - - -- Notification d’évènement N° d’identification du patient : 1234567890 Professionnel : ..................................... < Hospitalisation < Sortie du réseau < Interruption de traitement O en rapport avec IC O sans rapport avec IC O intervention (préciser) .........................................

O guérison O démission O autre (préciser) ........................................

(préciser) ........................................ ........................................ ........................................

Date.................................... Signature du professionnel :

Notification d’évènement N° d’identification du patient : 1234567890 Professionnel : ..................................... < Hospitalisation < Sortie du réseau < Interruption de traitement O en rapport avec IC O sans rapport avec IC O intervention (préciser) .........................................


(préciser) ........................................ ........................................ ........................................




(préciser) ........................................ ........................................ ........................................




(préciser) ........................................ ........................................ ........................................




(préciser) ........................................ ........................................ ........................................



FICHE IDENTITÉ PATIENT / Mise à jour A remplir en cas de modification de situation









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Nom : ...................................................................... Prénom : ...................................................................... Date de naissance : ...................................................................... Adresse : ...................................................................... Téléphone : ...................................................................... Personne de confiance : ......................................................................


Cardiologue Nom : ............................................................................. Prénom : ............................................................................. Téléphone : ............................................................................. Fax : ............................................................................. Email : .............................................................................

Médecin généraliste Nom : ............................................................................. Prénom : ............................................................................. Téléphone : ............................................................................. Fax : ............................................................................. Email : .............................................................................

Infirmier(e) Nom : ...................................................................... Prénom : ...................................................................... Téléphone : ...................................................................... Fax : ...................................................................... Email : ......................................................................

Diétèticien(ne) Nom : ............................................................................. Prénom : ............................................................................. Téléphone : ............................................................................. Fax : ............................................................................. Email : .............................................................................


FICHE CLINIQUE DES 6 MOIS A remplir par le cardiologue









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Fiche clinique des 6 mois

Nombre d’hospitalisation depuis l’inclusion ..............

Co facteurs de risques non équilibrés

< HTA

< Diabète

< Insuffisance respiratoire

< Insuffisance rénale

< Insuffisance circulatoire cérébrale

Clinique

< Stade hydra

< Fibrilation auriculaire

< PaceMaker multisite

< BNP

Echodardiogramme

< Evolution

< FE

< PAP

Traitement

DOSE TT IEC ou AT II Bêta bloqueur Diurétique Spironaloctone

Initiée

En cours

Optimale

Sans Objet


FICHE CLINIQUE DES 6 MOIS A remplir par le cardiologue









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Check list de Suivi.

Généralités < Expliquer l’Insuffisance cardiaque et ses symptômes < Expliquer les causes < Expliquer comment reconnaître les symptômes < Que faire qaund ils se produisent < Se peser < Expliquer le pourquoi des TT < L’importance de l’adhérence au TT < Arrêter de fumer < Discuter du pronostic

Médicaments < Expliquer les effets < Dose et mode d’administration < Effets secondaires < Signes de surdosage < Conduite en cas d’oubli < Self dosage des diurétiques

Repos et exercice < Le repos < Le travail < L’activité physique quotidienne < La sexualité < La réhabilitation

Les vaccins

Les voyages

La diététique < Le sel < Le contrôle de l’eau < L’alcool < Le tabac

(élaboré à partir des guidelines ESC 2001&2005)

cahier personnel de suivi - sante-limousin.fr · améliorer la prise en charge de l’insuffisance...

Documents