BILAN D’ACTIVITÉS 2012

COMITE DE LUTTE CONTRE LES INFECTIONS NOSOCOMIALES PRESIDENT VICE-PRESIDENT Dr Paul AYE Dr Peggy LARROUDE 055992 4801 055992 4767

EQUIPE OPÉRATIONNELLE D'HYGIENE Dr Peggy LARROUDE, Dr Benoît HUC, Anne-Marie DESTRUEL, Louisette CASENAVE, Véronique ROLLAND, Marcelle GABAIG

2

LISTE DES MEMBRES DU CLIN 2012 Les membres de droit

Le Président de la Commission Médicale d'Etablissement Dr Jean Noël DRAULT Le Directeur du Centre Hospitalier ou son représentant M. Christophe GAUTIER

Le Directeur DAL Mme Agnès AUBIN Le Directeur Plans, Travaux, Informatique M. Hervé GABASTOU

Le Directeur de la Qualité et Gestion des Risques Mme Hélène MAZOU Le Directeur des Soins, Coordonnateur Général des Soins Mme Monique VIVONA Le Directeur adjoint au Coordonnateur Général des Soins Mme Claire ROUZAUD GAY

Les praticiens désignés par la Commission Médicale d'Établissement Réanimation Dr Paul AYE

Hygiène Hospitalière Dr Peggy LARROUDE Pédiatrie Dr Isabelle BAUVIN

Réanimation Dr Paul BONNEIL Gériatrie Dr Lila CHABOUNI

HAD Dr Jean Pierre CHAUDOT DIMESP Dr Stéphane DEBEUGNY

Pneumologie Dr Guillaume COLIN Infectiologie Dr Valérie GABORIAU

Imagerie Médicale Dr Célia HUGO Pharmacie Dr Véronique MALVEZIN

Infectiologie Dr Eric MONLUN Chir. Viscérale Dr Yves PARENT

Méd Physique et Réadaptation Fonctionnelle Dr Sophie ROULEAUD Méd Santé au Travail Dr Yane TILLIE

Laboratoire Dr Laurent VILLENEUVE Une sage-femme désignée par la Commission Médicale d'Établissement

Sage Femme Mme Frédérique MATELIN Les personnels paramédicaux désignés par le Directe ur des Soins

IDE Hygiéniste Mme Louisette CASENAVE Cadre de Santé Hygiéniste Mme Anne Marie DESTRUEL

IDE Hygiéniste Mme Véronique ROLLAND IDE Cardiologie Mme Sophie DEJEANS

Cadre Supérieur de santé IBODE - Bloc Opératoire Mme Véronique TASTET Maître Ouvrier - Laboratoire Mme Catherine DOMENGE

Cadre de Santé - Stérilisation Mme Sophie ETTENDORFF IBODE - Bloc Op - Anesthésie Mme Laurence SAN JUAN Cadre de Santé – CJV 1er SSR Mme Pascale LABARRERE

Manipulateur Radiologie - Imagerie Médicale Mme Chantal BIRAU Cadre de Santé - Orthopédie Traumatologie Mme Elisabeth BONNET

Orthophoniste Mme M. Laure PELLETIER Invité permanent

Hygiène Hospitalière Dr Benoît HUC Les membres du Conseil de Surveillance

Représentant des usagers Mme Juliette COLINMAIRE Représentant des usagers M. Claude GRANGE

REUNIONS CLIN en 2012 : 3 réunions les 17 janvier, 12 juin et 20 décembre 2012.

3

EQUIPE OPÉRATIONNELLE D'HYGIÈNE (EOH)

Depuis le 1er janvier 2012, le Service d'Hygiène Hospitalière est rattaché à la Direction Qualité et Gestion des Risques du Pôle Direction.

� Praticien hygiéniste Inter-Établissement : Docteur Peggy LARROUDE

� Praticien hygiéniste Inter-Établissement remplaçant : Docteur Benoît HUC

� Cadre de santé hygiéniste : Anne-Marie DESTRUEL

� Infirmières hygiénistes : Louisette CASENAVE et Véronique ROLLAND

� Secrétaire : Marcelle Gabaig

LISTE DES CORRESPONDANTS MEDICAUX DU CLIN

- Réanimation - Dr Paul AYE

- Hygiène Hospitalière - Dr Peggy LARROUDE

- Pédiatrie - Dr Isabelle BAUVIN

- Réanimation - Dr Paul BONNEIL

- Gériatrie - Dr Lila CHABOUNI

- HAD - Dr Jean Pierre CHAUDOT

- DIMESP - Dr Stéphane DEBEUGNY

- Pneumologie - Dr Guillaume COLIN

- Infectiologie - Dr Valérie GABORIAU

- Imagerie Médicale - Dr Célia HUGO

- Pharmacie - Dr Véronique MALVEZIN

- Infectiologie - Dr Eric MONLUN

- Chir. Viscérale - Dr Yves PARENT

- Méd. Physique & Réad Fonc. - Dr Sophie ROULEAUD

- Méd. Santé au Travail - Dr Yane TILLIE

- Laboratoire - Dr Laurent VILLENEUVE

4

LISTE DES CORRESPONDANTS HYGIENE PARAMEDICAUX Tota l = 197

LISTE DES CORRESPONDANTS D'HYGIENE IDE

63 personnes

SERVICES TITULAIRES SUPPLEANT(E)S

ANESTHESIE Mme M. C. KERBRAT Mme M. CLERC BLOC OP. Mme C. GONTIER Mme B. HEDIGER CARDIOLOGIE Mme S. DEJEANS Mme B. BRITIS-BEDBEDER CHIR. VASCUL. Mme C. LAGREZE Mme A. DE ALMEIDA CHIR.. VISCER. Mme F. FERRAN Mme G. BARRAIL CJV Long Séjour Mme E.HULOT Mme C. GUERRE SOUYE CJV RDC SSR Mme V. LATEULERE Mme A. SIMONOT CJV SSR 1er Mme I. HONTA Mme A. CARROLA CJV CMS 2ème Mme F. BRENDEL Mme E. SFALLI CJV CMS 3ème Mme S. LACOMBE Mme L. KREBS CJV HOP DE JOUR Mme L. ROMAN CONSULT. EXT. Mme B. LAFITTE S.S. et READAPT. Mme J. LAC Mme S.WEBER EMOG Mme S. LAURENCET Mme M.P. DARBO H.A.D. Mme E. VASQUEZ IMAG MEDICALE Mme C. BIREAU Mme D. PAILHASSAR MATERNITE Mme L. SAURAT MPIE Mme L. LAUDOUAR Mme A. SUATOCH MED. ONCO. MED. GASTRO. Mme E.CAMBO- COURRAU Mme S. FITUQUE MED. PHYSIQUE Mme A. HAMELIN Mme M. LAHOURATATE MED. RHUMATO Mme A. DE MIGUEL

NEUROLOGIE Mme M. LOUSTAUNAU Mme C. GUILLOU

M. C. LITTOZ BARITEL

PNEUMOLOGIE Mme I.DUBLANC Mme C. PAJARO REA NEONAT Mme C. BARNASSE PEDIATRIE Mme C. AUTAA Mme B. SANNIER REA. ADULTES-USCO Mme F. DECROUE Mme E.AMADIEU SAMIT Mme M. SAMPIETRO SPECIALITES Mme S. GALLOU Mme V.GILABERT STERILISATION M. L. ANDRE TO NORD Mme L. DO SOUTO Mme H. VINCENT TO SUD Mme A. LAVERGNE Mme M. AROUXET UACA M. L. LOU POUEYOU Mme S. SANCHEZ

Mme J. DARRIGRAND URGENCES UHCD Mme M. MALECHAA

Mme A. ETCHANCHU UPUG Mme M.H. MAYSONNAVE Mme Q. DASQUET IFSI Mme M.H. TEILLARD

5

LISTE DES CORRESPONDANTS HYGIENE AS/AP

71 personnes

SERVICES TITULAIRES SUPPLEANT(E)S

BLOC OP. Mme S. BOURDET-PEES Mme B. BARADAT Mme C. GUILLOT Mme L. CLOS CARDIOLOGIE Mme L. MARCHAND Mme E. BOURDA

SPECIALITES Mme S. BLAZY Mme D. SOUVERBIE

CHIR.VASCU. Mme A. PACHECO Mme L. CANTOUNAT

CHIR.VISCER. Mme I. BROCHERIOU Mme M. ETCHESSIGUE

CJV LS 3ème & 2ème Mme L. CATELAIN Mme MC. DIESTE

CJV SSR RDC Mme I. LARRIEU M. G. HONTAA

CJV SSR 1er Mme S. BARADAT Mme C. RHOUY

CJV M et CMS 2ème Mme C. COTTIN Mme L. COUILLET

CJV CMS 3ème Mme S. FAROUX Mme M. CAMPO

CJV HOP DE JOUR Mme C. BALANDIER

CONSULT. EXT. Mme B. HANRYON

GYNECO SOCIALE Mme . J. COLINET

S.S. et READAPT. Mme C. MINVIELLE C. BERNARD

LABORATOIRE Mme T. DARRIBAU (Tech L) Mme E. FABRE (Tech L)

MATERNITE Mme P. MAZOUAT Mme N.LORRY

MPIE Mme B. BONASSE GAHOT Mme V. POUTS

MED. ONCO Mme J. NILLY Mme N. CONTE

MED. GASTRO Mme L. GARDIEN Mme M. GONNORD

MED. RHUMATO Mme M. PAYOT Mme C. JEAN

MED. PHYSIQUE Mme B. LACOSTE

NEUROLOGIE Mme C. DAUBAHADOUR Mme. B. CARRERE

Mr S. VEAUGELIN

PEDIATRIE (AP) Mme V. DUPUIS Mme C. GAILLERES

PNEUMOLOGIE M. G. MOREAU Mme S. CASASSUS

POOL Mme A. VANINETTI

REA NEONAT Mme N. CAZAUBON (AP) Mme A. LAGABARRE (AP) Mme M.D. ABADIE REA ADULTES Mme C. LAPLACE Mme C. BOY

STERILISATION Mme V. DELUZE Mme V. GIMBERT

TO NORD Mme A. LAGLA Mme L. MARCARIE

TO SUD Mme E. RICHEZ Mme L. FERREIRA

UHCD SMUR Mme F. LARRIEU Mme C. AVILA

UPUG Mme MF. MONCADE Mme S. GOARDERES

URGENCES Mme S. FRAGNE Mme H. LACOSTE

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PHARMACIE (préparateurs)

Mme S. LAJUS Mme N. SARTHOU GARRIS

Mme E. CAVACO M. J. RIGAL Mme F. MARTINEZ

LISTE DES CORRESPONDANTS HYGIENE ASH

63 personnes

SERVICES TITULAIRES SUPPLEANT(E)S

BLOC OP. Mme C. CHARLES Mme E. GALINDO

CARDIOLOGIE Mme S. GRANDEUR

SPECIALITES Mme P. FILLASTRE Mme M.MONSEMPES

CHIR VASCULAIRE Mme MELLAC

CHIR.VISCERALE Mme J. SIMOES Mme M. J. BISTE

CJV CM S et LS 3ème Mme C. AGUILAR Mme M. C. SANTOS

CJV CMS et LS 2ème Mme A. ABBAD Mme M. PADILLA PAEZ

CJV SSR+LS 1er Mme S. FLANDRE Mme B. BROUCA

CJV SSR RDC Mme A. BERNADICOU Mme I. GALDEANO

S.S. et READAPT. Mme N. GARCIA Mme M.PEREIRA DUARTE

GYNECO SOCIALE Mme N. SAHB

IMAG. MEDICALE Mme A. LESVENTES

LABORATOIRE Mme R. JOYEUX

MATERNITE Mme M. FAVRE Mme M. CORDERO

MED.GASTRO. Mme A. HERMES Mme S. COUPAU

MED.ONCOLOGIE Mme Y. BETTAYED Mme C. BAHURLET

MPIE Mme A. GONZALEZ Mme B. MOINARD

MED. RHUMATO Mme M. LOBON Mme C. GARCIA

MED. PHYSIQUE Mme L. NOEL Mme M. ELCOUCHI

NEUROLOGIE Mme C. PORTALET Mme M.N. FOOS

REA. NEONAT Mme P. THOREAU Mme M. LAFFITE

PEDIATRIE Mme H. OZTURK Mme S. CAMBON

PLATEAU TECH DE REED Mme S. VEAUGELIN Mme E. JULIE

PNEUMOLOGIE Mme F. SALMON Mme V. DALOS

POOL Mme S. SEMMARTY

REA.N ADULTES USCO Mme M. CHARLES M. J.E. LOUSTALOT

STERILISATION Mme P. LHERMINE

TO NORD Mme D. DAOUDI

TO SUD Mme M. CANGUILHEM Mme V. LALANNE

UACA Mme O. PINTO Mme G. TEULE

UPUG Mme ML MOULIA Mme R. SEBA

URGENCES UHCD Mme C. PAGA

EQUIPE BIONETT. F.M. Mme C. DOMENE Mme J. PULONG

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EQUIPE BIONETT. BMA Mme M. RODRIGUEZ Mme Sylvie LOUPERE

EQUIPE BIONETT. HAUT Mme MC GOUY Mme B. MORIN

EQUIPE BIONETT CJV M. JP. ROUSSET Mme D PETRE

Bilan d’activité des Correspondants hygiène

� Nombre de réunions : 4 réunions ont eu lieu en 2012.

� fiche de poste et charte d'animation du réseau des correspondants validées

début 2012 par la Direction des Soins et Direction Organisation Qualité Gestion

des Risques

� 24 mai : Journée de rencontre des C. Hyg. à Pessac : intervention de Mme

Destruel + 3 correspondants hygiène ; Mme Kerbrat, IADE, Mme Blanc I., IDE,

Mme Faroux Sylvie, AS, sur le thème : "Structuration du réseau des C. Hygiène à

travers la mise en place d'une fiche mission et de la charte du réseau des

correspondants".

� 27 et 29 novembre : Semaine sécurité du patient : very quick audit "Zéro bijou"

HÉMOVIGILANCE

Depuis janvier 2012, le Service d'Hygiène Hospitalière a intégré la Direction Qualité

Gestion des Risques (DOQGR).

Dans ce cadre, les infirmières hygiénistes participent aux remplacements de l'infirmière

de l'équipe d'hémovigilance pour le transport des PSL.

Le bilan de leur activité apparaît dans le bilan des "Vigilances" transmis par la DQGR.

Temps de remplacement par IDE hygiéniste = 70 heure s

8

SOMMAIRE

I – TABLEAU DE BORD MINISTÉRIEL : indicateurs d’hygiène 2011 9

II – SURVEILLANCES ÉPIDEMIOLOGIQUES 9

III – SUIVI DES BACTÉRIES MULTI RÉSISTANTES ET APPLICATION

DU PLAN SARM 2012

10

IV – SUIVI DU CLOSTRIDIUM DIFFICILE (CD) 11

V – ÉVALUATION DES PRATIQUES PROFESSIONNELLES (EPP) 11

VI – INFECTIOVIGILANCE 12

VII – RÉACTUALISATION DE PROTOCOLES 17

VIII – FORMATIONS 21

IX – PRÉVENTION DU RISQUE INFECTIEUX 23

X – DIVERS 25

9

I - TABLEAU DE BORD MINISTÉRIEL : INDICATEURS D’HYGIÈNE 2011

� Score agrégé = 89/100 : classe A

� ICALIN 2 (Indice Composite d'Activité de Lutte contre les Infections

Nosocomiales version 2) = 77/100 : classe B

� ICSHA 2 (Indicateur de consommation de solutions hydro-alcooliques

version 2) = 93/100 : classe A

� ICA-BMR (Indicateur composite de maîtrise de la difusion des bactéries

multi-résistantes) = 90/100 : classe B

� ICA-LISO (Indicateur Composite de lutte contre les Infections du Site

Opératoire) = 100/100 : classe A

� ICATB (Indicateur Composite de bon usage des antibiotiques) = 95/100 :

classe A

� Taux triennal de SARM pour 1 000 journées d’hospitalisation = 0,82 :

classe D avec baisse significative des taux annuels

II - SURVEILLANCES ÉPIDEMIOLOGIQUES

1. SURVEILLANCE DES INFECTIONS DU SITE OPÉRATOIRE : ISO RAISIN 2012 Du 1er février au 31 mars : suivi de 1656 interventions (inclusion de toutes les Interventions chirurgicales réalisées au bloc)

Taux d'incidence de 20/1656 soit 1.2 % d'ISO

� Chirurgie viscérale : 384 patients : taux d'incidence = 15/384 = 3.9 %

� Chirurgie Obstétricale : 150 patients : taux d'incidence = 3/150 = 2 %

� Chirurgie vasculaire et thoracique : 42 patients : taux d'incidence =1/242 = 0.41%

� Chirurgie Ophtalmologique : 263 patients : taux d'incidence = 0/263 = 0 %

� Chirurgie orthopédique : 417 patients : taux d'incidence = 1/417 = 0.24 %

� Chirurgie ORL : 200 patients : taux d'incidence = 0/200 = 0 %

2. SURVEILLANCE DES INFECTIONS NOSOCOMIALES EN RÉANIMATION ADULTE : REA RAISIN 2012

� Inclusion de tous les patients hospitalisés plus de 48 H en réanimation

� du 1er février au 10 mai : 105 patients inclus

� Taux global de patients infectés : 20 %

10

3. SURVEILLANCE DES INFECTIONS SUR CATHETERS VEINEUX CENTRAUX (CVC) EN CHIRURGIE VISCÉRALE

� Enquête prospective d'incidence après leur retrait et leur mise en culture

� De janvier à septembre

� 47 CVC posés au bloc opératoire pour le service de chirurgie digestive

� Recueil des données réalisé par les équipes du bloc, de chirurgie viscérale et l'EOH

� Résultats :

- 9 CVC contaminés

- 6 CVC infectés

� Actions correctrices :

1) Actualisation de la fiche technique 011 du LABO « Prélèvement avec ablation de matériel »

2) Rappel de l’importance du respect des bonnes pratiques pour la méthode des hémocultures appariées.

III - SUIVI DES BACTÉRIES MULTI RESISTANTES ET APPLICATION DU PLAN SARM 2012

Transmission quotidienne, par mail, à l'EOH, de la liste des patients porteurs d'une BMR à partir du laboratoire de bactériologie

� Quotidien : recueil et suivi des mesures d'isolement dans les services concernés

� Trimestre : analyse et envoi des résultats par service + actions correctrices si demandées

� Annuel : envoi des résultats au Ministère de la Santé pour alimenter la donnée de l’indicateur ICA-BMR et SARM du tableau de bord

� Dépistage nasal du SARM : état des lieux non satisfaisant car dépistage très hétérogène en fonction des services

� Consommation en SHA corrélée au taux de SARM : suivi et envoi par trimestre aux services de soins du pourcentage de consommation de SHA atteint par rapport à leur objectif ministériel personnalisé

� Accompagnement des services dont les consommations sont inadéquates.

11

IV - SUIVI DES CLOSTRIDIUM DIFFICILE (CD)

Transmission par appel téléphonique du laboratoire de bactériologie à l'EOH, de la liste des patients porteurs d'un CD toxinogène.

� 413 coprocultures pour recherche de "Clostridium difficile"

� 48 examens annulés pour selles reçues non conformes

� 44 coprocultures positives = - 35 patients identifiés - 38 kits d'entretien des locaux à base de peroxyde d'hydrogène délivrés.

V - ÉVALUATION DE PRATIQUES PROFESSIONNELLES 1. AUDIT : ZÉRO BIJOU

27 et 29 novembre : Semaine sécurité du patient : very quick audit "Zéro bijou"

réalisé par 44 correspondants hygiène de notre réseau.

� 1086 fiches d'observations collectées

DescriptionDescriptionDescriptionDescription

Date de l'audit : Nombre d'observations : 1086

RésultatsRésultatsRésultatsRésultats

Conformité zéro bijou: Conformité des ongles: Conform ité globale*: 75%

Répartition du "zéro bijou" par catégorie professio nnelle Répartition du port et du non port de bijou (N=1086)

N Zéro bijou %

IDE 272 224 82%

Médecin 135 58 43%

Cadre 45 34 76%

Sage-femme 13 9 69%

AS 224 183 82% Répartition des bijoux portés (N=328)

ASH 117 98 84%

Aux. Puériculture 26 23 88%

Kiné 23 23 100%

Etudiant 74 72 97%

Autre 159 112 70%

Total 1088 836 77%

*La conformité globale correspond au nombre d'observations pour lesquelles il y a zéro bijou et des ongles courts sans vernis ni faux ongles.

Quick Audit "Zéro bijou"

27et 29/11/2012

77% 96%

Objectif "ZERO BIJOU" mains et poignets

CENTRE HOSPITALIER DE PAU

Bague18%

Alliance46%

Bracelet12%

Montre 24%

Port de bijou23%

Non port de bijou

12

2. AUDIT : "PRÉCAUTIONS COMPLÉMENTAIRES"

2.1. Double objectif :

1) Évaluer, douze mois après l’actualisation des fiches techniques et présentation aux équipes, les pratiques professionnelles lors de l’application des précautions complémentaires d’hygiène « contact », « gouttelettes », « air » et « clostridium difficile »

2) Répondre au cahier des charges de l’indicateur ICALIN 2 du tableau de bord des infections nosocomiales

2.2. Méthodologie :

� Réalisée par l’EOH depuis octobre 2012 et poursuivie en 2013 jusqu’à l’obtention d’un échantillon représentatif

� Dans tous les services susceptibles d’accueillir un patient nécessitant des précautions complémentaires d’hygiène

� Toutes les catégories professionnelles sont observées

� Outils : 2 grilles de recueil « Précautions complémentaires » et « Clostridium difficile »

3. AUDIT : "TRAÇABILITÉ DE LA PRÉPARATION CUTANÉE DE L'OPÉRÉ EN CHIRURGIE NON PROGRAMMÉE"

Audit réalisé du 1er au 19 Février 2012 à partir des fiches « FISI » déjà recueillies pour l’enquête ISO réalisée du 1 Février au 31 Mars 2012 incluant toutes les chirurgies 3.1. Objectif : � Évaluer la traçabilité sur la fiche « FISI » de la préparation cutanée du patient non

programmé dans le service de soins et au bloc opératoire

105 fiches FISI retenues pour cette enquête 3.2. Résultats : � Sur 105 fiches étudiées, 21 fiches soit 20 % sont conformes sur les 5 critères de

traçabilité évalués.

VI - INFECTIOVIGILANCE NOUVEAUTES � Réglementation : Instruction n°DGOS/PF2/DGS/RI3/201 2/75 du 13 février 2012

relative au signalement externe des infections nosocomiales par les établissements de santé et les structures mentionnées à l’article R.6111-123 du Code de la santé publique ainsi qu’aux modalités de gestion des situations signalées

� Site intranet réactualisé

� Livret d'accueil pour les nouveaux agents reformulé

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1. FORMATION

Thème

Date Durée Public concerné Bilan

Formation aux vigilances des nouveaux agents

16/10/12 1 heure 30 ASH (3), AS (6), Auxiliaire Puer (1)

10 personnes formées

Formation aux vigilances des nouveaux agents

22/10/2012 1 heure 30 IDE (14), SF (0), IADE (1), MANIP (1), KINE (1)

17 personnes formées

Formation aux vigilances des nouveaux agents

13/11/2012 1 heure 30 ASH (2), AS (6), Auxiliaire Puer (0)

8 personnes formées

2. GESTION DU RISQUE

���� SIGNALEMENTS ASCENDANTS :

� Nombre de signalements = 106

Date du signalement Nature du signalement Contexte Relève d’une déclaration à l’ARS

(oui/non)

25 janvier Maladie à déclaration obligatoire infectiologie

Hépatite B communautaire OUI

1er février au 31 mai

21 infections nosocomiales en réanimation

Enquête REARAISIN NON

1er février au 31 mars

20 infections du site opératoire (ISO) : 15 en viscéral, 3 en gynécologie, 1en vasculaire, 1en orthopédie

Enquête ISO-RAISIN

NON

6 février Maladie à déclaration obligatoire infectiologie

Listériose communautaire OUI

16 février Dysfonctionnement sur un gripper

Fuites au niveau de la valve lors du retrait du gripper

NON mais expertise par le fabricant des DM incriminés

1er mars au 31 août

6 infections liées au CVC Enquête sur les CVC posés au bloc pour la chirurgie viscérale

NON

12 avril Infection nosocomiale en chirurgie viscérale

Septicémie à pyocyanique à point de départ urinaire

NON

26 avril Infection du Site Opératoire sur un poignet

Demande de dossier par la SHAM dossier en CRCI

NON

18 mai Gale communautaire Complexité du transfert en Maison de retraite

NON

10 juin Maladie à déclaration obligatoire infectiologie

Fièvre typhoïde OUI

7 cas en 2012 Maladie à déclaration obligatoire

Légionellose communautaire OUI avec enquêtes intra muros

et ARS au domicile

19 mars Prélèvement d’endoscope non conforme

Gastroscope contaminé : envoi maintenance chez PENTAX

NON, retour de l’endoscope le 29 juin

31 juillet 3 Infections du Site Opératoire

Suite pose de pace-makers par Aressy dans notre bloc

NON, enquête et rapport établi : redéfinir dans la convention la prise en charge des

patients

31 juillet Signalement de bio vigilance

Vérification des analyses d’air de la salle concernée par les prélèvements d’organe

OUI

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26 août 4 infections nosocomiales en chirurgie viscérale

- Septicémie sur CCI - Septicémie sur CVC - Pneumopathie nosocomiale - Septicémie sur CVC

NON

30 août Suspicion EPC en réanimation

OUI

2 cas en 2012 3 août et 13 septembre

Maladie à déclaration obligatoire pédiatrie

Infection invasive à Méningocoque

OUI

23 juin Infection du Site Opératoire en chirurgie digestive

Chirurgie contaminée, facteurs de risque du patient

NON

3 cas Maladie à déclaration obligatoire

Tuberculose maladie

OUI

Pour 1 cas, diagnostic tardif : courrier d’information aux voisins de chambre et rappel des soignants par la Médecine de

Santé au travail

9 juillet Prélèvements d’aliments avec traces de Listeria en cuisine

NON

Prélèvements de surface réalisés Sensibilisation hygiène des mains

août Conjonctivites virales Urgences : 20 cas

NON

21 septembre ISO rare et particulière Infection paroi et prothèse à SASM suite à une cure de hernie inguinale

OUI sur e-sin car infection nosocomiale RMM avec les chirurgiens viscéraux

Observation au bloc Hygiène des mains et zéro bijou

3 décembre Infection nosocomiale en maternité

Infection urinaire NON

13 octobre - Infection sur CVC - Septicémie en pédiatrie

Infections nosocomiales importées du CHU

NON

12 octobre Infection à Adénovirus en pédiatrie

Infection nosocomiale NON

15 octobre Bactériémie liée au cathéter (BLC) à SARM en pneumologie

Infection nososomiale après pose de chambre à cathéter implantable

NON Dépistage nasal de SARM

30 octobre Prélèvement de coloscope non conforme

envoi coloscope en maintenance chez PENTAX

NON

2 novembre ISO rare et particulière Infection paroi et prothèse à SASM suite à une cure de hernie inguinale

OUI sur e-sin car infection nosocomiale

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���� DÉCLARATIONS D’ÉVÈNEMENT INDÉSIRABLE REÇUES :

• Nombre de déclarations = 18

Pour chaque déclaration d’événement indésirable, des actions correctrices ont été mises en oeuvre avec les services concernés.

Date du signalement Service déclarant Nature du signalement

20 avril CJV 1er SSR

Présence de blattes dans le service

4 mai Traumatologie sud

Hypersensibilité au savon doux

23 mai Service intérieur

Aiguille dans un sac poubelle noir : risque d’AES

22 juin Cardiologie

Présence d’insectes dans le service

27 juin CJV RDC

Refus de recherche de Clostridium sur selles normales

5 juillet Neurologie

Produits de bio nettoyage

17 août CJV 1er SSR

Présence d’un rat dans le service

31 août Bloc

Préparation du patient non conforme avant intervention chirurgicale

12 septembre CJV RDC SSR

matériel de bio nettoyage

19 septembre Ambulanciers

Manque d’information quand patient suspect de tuberculose

30 septembre Bloc

Problématique fibroscope

24 octobre et 3 octobre UPUG et Pneumologie

Odeur sac poubelle noir

26 octobre Obstétrique

Réfection de douches dans le service

8 novembre cardiologie

Approvisionnement en essuie-mains dans le service

19 novembre pneumologie

Injection d’un produit IV dans une chambre implantable intra pleurale

20 novembre MPR

Disponibilité de draps à la blanchisserie dans le cadre de travaux

22 novembre CJV 1er USLD

Approvisionnement en produits d’hygiène corporelle

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���� SIGNALEMENTS DESCENDANTS (alertes sanitaires) REÇU S ET TRAITÉS :

� Nombre d’alertes descendantes = 8 � Nombre d’alertes pour lesquelles le CH PAU est concerné = 7

Date du signalement

Nature du signalement

5 mars Avis relatif à l’utilisation des antiviraux en période de circulation du virus grippal A(H3N2) pendant l’hiver 2011-2012

9 mars Inflammations et brûlures suite à l’utilisation concomitante de bistouris électriques en présence d’antiseptiques alcooliques

16 avril Suite à la contamination de coloscopes, LANCER détecte un problème de lavage/désinfection sur leurs laveurs

9 mai Circulaire ministérielle relative à l’organisation des rapatriements sanitaires vers la France de patients porteurs de BMR

29 mai Cas régionaux groupés de TIAC à Salmonelle suite à la consommation de fromage de brebis

17 juillet Rupture d’approvisionnement d’Ascabiol par Zambon

26 septembre Arrêt de commercialisation, de la Chlorhexidine alcoolique colorée du laboratoire Gilbert suite à la recristallisation du colorant présent dans la formulation

28 septembre Communiqué InVS : pneumonies sévères associées à un nouveau coronavirus de la péninsule arabique

� Participation au groupe de travail piloté par la Di rection Qualité et Gestion des risques relatif à la procédure d’annonce de dommage s liés aux soins pour le patient : Information du patient quand :

- porteur de BMR

- signalement interne d’infection nosocomiale

- signalement externe d’infection nosocomiale

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VII - RÉACTUALISATION DE PROTOCOLES

Liste des documents rédigés ou actualisés par l'EOH et les équipes des services concernés, validés en CLIN, et qui sont ensuite présentés aux équipes, insérés dans le classeur d'Hygiène de chaque service et mis en ligne sur intranet dans la malette protocoles HYGIENE.

1. CLIN du 17 janvier :

1.1. SOINS

- Toilette intime lors d’un change au CJV.

- Produits d’hygiène corporelle : guide d’utilisation

- Procédure Chambre à Cathéter Implantable (CCI)

- Préparation cutanée chez l’adulte dans le service de soins avant pose de CCI

- Préparation cutanée chez l’adulte au bloc opératoire avant pose de CCI

- Chambre à cathéter implantable (CCI) : pose, manipulation et retrait de l’aiguille de HUBER

- PICCLINE : pansement

- PICCLINE : surveillance

- Protocole de désobstruction des PICCLINES

1.2. MATÉRIEL

- Nettoyage et désinfection des caisses de transport de la pharmacie

- BLADER SCAN : entretien hebdomadaire

- BLADER SCAN BVI 900 : entretien quotidien et hebdomadaire

1.3. LOCAUX

- Technique de nettoyage et de désinfection manuelle des sols

- Technique d’imprégnation des bandeaux de lavage du sol

1.4. ISOLEMENT

- Conduite à tenir en cas de TIAC

- Précautions à prendre vis à vis d’un patient atteint de gale

1.5. DIVERS

- Tri des déchets au Centre Hospitalier de PAU

- Collecteurs pour Objets Piquants Coupants Tranchants (OPCT)

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2. CLIN du 12 juin :

2.1. SOINS

Bloc périnerveux :

- réalisation d'un bloc périnerveux

Préparation cutanée en cardiologie interventionnelle :

- préparation cutanée dans le service de soins avant tout acte de cardiologie

interventionnelle

- préparation cutanée dans la salle de cardiologie et radiologie interventionnelle

- planche pose de défibrillateur et de pace maker

- planche coronarographie, EEP ou HIS, FLUTTER, stimulation externe

- planche angioplastie

- plaquette : mesures d'hygiène en vue de la réalisation d'un acte de cardiologie

interventionnelle

Préparation cutanée en radiologie interventionnelle :

- préparation cutanée dans le service de soins avant tout acte de radiologie

interventionnelle

- planche embolisation, artériographie

- planche radiofréquence

Préparation cutanée en chirurgie viscérale :

- préparation cutanée dans le service de chirurgie viscérale pour tout acte

programmé

- préparation cutanée au bloc opératoire pour tout acte chirurgical programmé

en viscéral

- planche chirurgie pariétale service

- planche chirurgie pariétale bloc

- planche colo rectale service

- planche colo rectale bloc

- planche hernie inguinale service

- planche hernie inguinale bloc

- planche hernie ombilicale service

- planche hernie ombilicale bloc

- planche chirurgie thyroïde service

- planche chirurgie thyroïde bloc

Préparation cutanée en chirurgie obstétrique et gynécologique :

- préparation cutanée dans le service de chirurgie obstétrique et gynécologique

pour tout acte programmé

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- préparation cutanée au bloc opératoire pour tout acte chirurgical programmé

en gynécologie-obstétrique

- planche laparo et coelioscopie service

- planche laparo et coelioscopie bloc

- planche sein service

- planche sein bloc

- planche voie basse service

- planche voie basse bloc

Préparation cutanée à l'UACA

Soins de bouche :

- Utilisation des bâtonnets de soins

Cathéters veineux centraux chez l'adulte : entretien et surveillance en service de

soins

Aspiration nasale en Pédiatrie

CCI intra pleurale : pose et retrait d'une aiguille de Huber

Plaquette : mesures d'hygiène en vue d'une intervention chirurgicale chez l'adulte.

2.2. MATÉRIEL

- Utilisation des thermomètres électroniques et du couvre thermomètre

Tempasept

- Echographe : entretien entre deux utilisations et hebdomadaire

2.3. LOCAUX

Bionettoyage du bloc opératoire :

- Entretien périodique d'une salle d'intervention

- Entretien de la salle 13 entre deux interventions

Médecine nucléaire :

- Entretien de la hotte plombée à flux laminaire

- Entretien de la radiopharmacie et du sas d'entrée

2.4. ISOLEMENTS

- Précautions complémentaires Contact + Gouttelettes

- Précautions complémentaires Contact + Gouttelettes au Long Séjour

2.5. DIVERS

- Tri du linge souillé

- HAD : nettoyage et désinfection du véhicule

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3. CLIN du 20 décembre :

3.1 SOINS

- Préparation cutanée en chirurgie thoracique pour le Dr MINNITI

- Traitement hygiénique des mains par friction hydro alcoolique

- Désinfection chirurgicale des mains par friction hydro alcoolique

- CVC chez l'adulte : retrait et mise en culture

- Réalisation d'une ALR des nerfs transabdominaux ou TAP BLOCK

- Pose des cathéters épicutanéo caves

- Pose des cathéters veineux ombilicaux et autres CVC

- Allergie patient : consignes pour réaliser un prélèvement sanguin

3.2 MATÉRIEL

- Contrôles microbiologiques et prévention du risque infectieux en endoscopie

- Entretien du plethysmographe

- Entretien du fauteuil dentaire et ses annexes aux consultations du CJV et à

l'UCSA

- Ventilateurs dans les unités de soins : nettoyage et désinfection

- Urgences : matériel de la consultation d'ophtalmologie : nettoyage et

désinfection

- Nettoyage et désinfection des valisettes stupéfiants

- Pace maker usagé : pré désinfection

3.3 LOCAUX

- Entretien des locaux : produits utilisés ponctuellement

- Secteur IRM : traçabilité de l'entretien mensuel et trimestriel

3.4 PROTECTION PERSONNEL

- Le bon usage des gants

3.5 ISOLEMENT

- Précautions à prendre pour un patient infecté par un Clostridium Difficile

toxinogène en service de soins

- Précautions à prendre vis-à-vis d'un patient atteint de pediculose du cuir

chevelu (poux)

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3.6 DIVERS

Prévention du risque de transmission du prion

- Patient ni suspect ni atteint de MCJ subissant un acte à risque ORL avec du

matériel stérilisable

- Patient suspect ou atteint de MCJ subissant un acte à risque ORL avec du

matériel stérilisable

- Patient suspect ou atteint de MCJ subissant un acte non à risque avec du

matériel stérilisable

- Traçabilité de la prise en charge du matériel au bloc opératoire avant

stérilisation

- Traçabilité de la prise en charge du matériel au bloc opératoire avant

séquestration à la stérilisation

- Fiche de repérage des patients à risque de MCJ pour les actes à risque ORL

Bassin de rééducation Hauterive : contrôles hebdomadaires et entretien mensuel

assurés par l'UGC

Bassin de rééducation Hauterive : maintenance assurée par l'UGC.

VIII - FORMATIONS 1. FORMATION INITIALE : � Formation initiale IDE et AS en IFSI :

- 69 heures – 222 étudiants � Etudiant Cadre de santé

- 140 heures du 27 février au 03 mars 2012 : 1 étudiant

� Etudiant en année préparatoire concours IFSI - 1 semaine : 1 étudiant

� Accueil des internes en médecine - 2 heures : 43 personnes

� IDE libérales CCI - 6 heures : 36 personnes

2. FORMATION CONTINUE : 24 heures et 51 agents formés

2.1. INFECTIOVIGILANCE : 4h30 ; 35 personnes

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Formation pour les nouveaux agents IDE, SF, AS, ASH dont les contenus théoriques ont été revus et centrés sur les modalités du signalement institutionnel de tout événement infectieux spécifique

2.2. HYGIENE ET PRÉVENTION DES RISQUES AS ASH : 20h ; 16 agents

3. FORMATION DANS LES UNITÉS DE SOINS � Total personnel formé : 477

� Total heures : 61h

� Thèmes abordés :

- Présentation des fiches techniques validés aux CLIN de 2012

- PICC LINE pour les IDE

- Hygiène des Mains

- Travaux Pratiques Chambre à Cathéter Implantables pour les IDE

- Pratique de l'ECBU pour les AS

4. ACCUEIL DE STAGIAIRES

� Etudiante Université de Pau et des Pays de l'Adour : 16 semaines (1/2 temps DQGR- ½ temps Service d'Hygiène)

� IDE hygiéniste CH d'OLORON : 5 jours

� IDE hygiéniste CH d'ORTHEZ : 4 jours

� Encadrement en janvier de E BONNEFOY : nouvelle responsable des équipes de bionettoyage FM, Hauterive, CJV.

5. JOURNÉE IFSI HYGIÈNE DES MAINS : 14 Février 2012

� Total des étudiants formés : 310

� Total heures : 8h

� Installation de 5 stands pédagogiques :

1) historique hygiène des mains OMS 2) zéro bijou 3) port des gants 4) lavage simple 5) friction hydro alcoolique avec SHA 6) exposition des photos de bijoux portés par des soignants et contaminés

6. CORRESPONDANTS HYGIÈNE � Organisation et animation du réseau des correspondants en Hygiène : IDE, AS,

ASH, SF � 4 réunions institutionnelles toutes catégories confondues ont été organisées avec

en moyenne 40 à 80 professionnels par réunion.

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7. FORMATIONS SUIVIES PAR L'EOH

� 15 et 16 mars 2012 : Journées régionales d'hygiène hospitalière d'Aquitaine

� 24 mai 2012 : Rencontre des correspondants en hygiène d'Aquitaine

� 21 juin 2012 : Rencontre régionale des infirmiers hygiénistes d'Aquitaine

� 6, 7 et 8 juin 2012 : XXIIIème Congrès de la SF2H

� 25 octobre 2012 : Rencontre de prévention du risque infectieux dans les EHPAD

d'Aquitaine

� Participation au groupe de travail du CCLIN SO sur la réactualisation du guide des antiseptiques : 5 rencontres sur Bordeaux

IX - PRÉVENTION DU RISQUE INFECTIEUX : 1. LIÉ A L'ENVIRONNEMENT : 2040 prélèvements au total 1.1. RISQUE LIÉ A L'EAU

1.1.1 Eaux chaudes : taux de conformité = 96 % 50 prélèvements d'eau réalisés par l'EOH et l'Unité Génie Climatique

� 2 prélèvements non conformes ayant nécessité des mesures correctrices : purges ou remplacement de pommeau de douche

1.1.2 Eaux froides : taux de conformité = 97 %

� 84 prélèvements réalisés par l'EOH � 3 prélèvements non conformes ayant nécessité des mesures correctrices

� Bassin de rééducation : taux de conformité = 100 % � 12 prélèvements réalisés par l'EOH

� Potabilité de l'eau de boisson : taux de conformité = 90 % � 20 prélèvements réalisés par l'EOH � 2 prélèvements non conformes ayant nécessité des mesures correctrices

� Soins standards : taux de conformité = 100 % � 13 prélèvements réalisés par l'EOH

� Eau d'alimentation des lave endoscopes : taux de conformité = 96 % � 26 prélèvements réalisés par le Laboratoire des Pyrénées � 1 prélèvement non conforme ayant nécessité un nouveau contrôle

� Eau de stérilisation centrale : taux de conformité = 86 %

Prélèvements réalisés par l'équipe de Stérilisation

� Eaux aux points d'usage :

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� 2 prélèvements réalisés par l'EOH

1.1.3 Eau de dialyse : taux de conformité = 100 % � 13 prélèvements réalisés par le Laboratoire Alpabio

1.2. RISQUE LIÉ A L'AIR

� 51 contrôles particulaires réalisés par l'UGC : taux de conformité = 100 % � 4 prélèvements à la recherche d'aspergillus réalisés par l'EOH : taux de

conformité = 100 % .

1.3. RISQUE LIÉ AUX SURFACES

1.3.1 Suivi en Radiologie : taux de conformité = 70 % � Salle d'imagerie interventionnelle � 10 prélèvements réalisés par l'EOH � 3 prélèvements non conformes

1.3.2 Suivi en Cardiologie interventionnelle : taux de conformité = 55 % � Salle hémodynamique et salle électrophysiologie � 20 prélèvements réalisés par l'EOH � 9 prélèvements non conformes

1.3.3 Suivi en Stérilisation centrale : taux de conformité = 78 % � 77 prélèvements réalisés par l'équipe de la Stérilisation � 17 prélèvements non conformes

1.3.4 Suivi en Réanimation adulte : taux de conformité = 70 % � 119 prélèvements réalisés par l'EOH � 36 prélèvements non conformes

1.3.5 Suivi en Médecine nucléaire : taux de conformité = 92 % � 96 prélèvements "hotte" réalisés par l'EOH � 8 prélèvements non conformes

� 10 prélèvements "radiopharmacie" réalisés par l'EOH � 1 prélèvement non conforme

1.3.6 Surveillance de l'unité de préparation pharma ceutique des cytostatiques � 508 prélèvements : taux de conformité = 100 %

réalisés par le personnel de la pharmacie (écouvillonnage, ensemencement sur gélose, lecture et analyse par la pharmacie)

1.3.7 Surveillance de l'unité de fabrication de poc hes de nutrition parentérale pédiatrique

� 520 prélèvements : taux de conformité = 100 % réalisés par le personnel de la pharmacie (écouvillonnage, ensemencement sur gélose, lecture et analyse par la pharmacie)

1.3.8 Suivi au Bloc opératoire : taux de conformité = 82 % � 170 prélèvements réalisés par l'EOH dont 31 non conformes :

- 12 avaient atteint le seuil d'alerte - 19 avaient atteint ou dépassé le seuil cible

Bilan des salles prélevées : � 5 salles sur 13 ont été prélevées 2 fois

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1.3.9 Surveillance des endoscopes : taux de conformité = 92 %

� 53 prélèvements réalisés par l'EOH (endoscopes des Consultations externes, Bloc opératoire et Réanimation adulte)

� 4 prélèvements non conformes 1.4. RISQUE LIÉ A L’ALIMENTATION

� 96 prélèvements de préparations froides réalisés par le Laboratoire des Pyrénées : - 1 non conforme ; taux de non conformité = 1,04 %

� 116 prélèvements de préparations chaudes réalisés par le Laboratoire des Pyrénées : - 0 non conforme ; taux de non conformité = 0 %

� 56 prélèvements de surfaces réalisés par le référent HACCP et le Laboratoire des Pyrénées : - 1 non conforme, taux de non-conformité = 1,79 %

2. RISQUE D’ACCIDENT D’EXPOSITION AU SANG CHEZ LE SOIGNANT � Suivi des AES effectué par le service Santé au Travail : 132 AES

� Choix de DM sécurisés (cathéter)

3. RISQUE INFECTIEUX LIÉ AUX TRAVAUX � 17 déclarations de travaux ont été effectuées : recommandations et mesures

préventives en hygiène, données et suivis des chantiers, en partenariat avec la Direction des Travaux, Services Techniques, Unité Biomédicale

� Suivi des travaux / risque aspergillaire : Bionettoyage des locaux après travaux

X - DIVERS 1. APPELS D’OFFRES ET ESSAIS DE PRODUITS D’HYGIÈNE

� Le Service d'Hygiène est partenaire de la Direction des Achats et de la Logistique (DAL) dans le cadre de certains appels d'offres qui concernent des produits, matériel ou contrôles en matière d'Hygiène : l'équipe participe à la rédaction du cahier des charges, met en place les essais dans des services ciblés et en analyse les résultats avant de les transmettre à la DAL.

� En 2012, l'EOH a participé à deux type d'appel d'offres :

1. choix d'un nouveau fournisseur de détartrant

2. choix d'un laboratoire pour la prise en charge des prélèvements d'environnement.

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2. CHANGEMENT DE MARCHÉ POUR LES SOLUTIONS HYDRO-ALCOOLIQUES

� L’EOH a accompagné les deux fournisseurs lors du changement de tous les distributeurs de SHA.

� Dans tous les services de soins, au niveau des postes d'HDM : 922 distributeurs "airless" universels ont été déposés et remplacés, sur une intervention de 3 jours, pour le produit de désinfection des mains par friction : ANIOGEL NPC .

� Pour la désinfection chirurgicale des mains, 86 distributeurs muraux ont été déposés et changés, sur une journée d'intervention, pour les services suivants:: Cardiologie, Bloc obstétrical, Gynécologie sociale, Imagerie médicale, Réanimation adulte et Surveillance continue, Bloc général pour le produit PHAGORUB Solution .

3. VAPEUR � En 2012, la méthode vapeur, utilisée dans le cadre du bionettoyage des locaux, a

été ré-introduite au Centre Hospitalier de PAU.

� Après une remise en état par la Société SANIVAP des 8 générateurs vapeur acquis entre 2006 et 2007, le service d’Hygiène, en collaboration avec la Direction des soins et la DAL, a fait le choix de redéployer ces appareils dans certains services de soins.

� Les services retenus sont les Réanimations adulte et pédiatrique, les Blocs opératoires, général et obstétrical, Cardiologie et Radiologie, les Urgences adultes et la Restauration.

� Les professionnels concernés (IDE, manipulateurs radio, AS, ASH, brancardiers) ont été formés par un technicien de la Société Sanivap au cours de 8 sessions d'une heure organisées au sein de chacun des 8 services.

� Parallèlement, une liste institutionnelle des surfaces, pouvant être traitées à la vapeur ou non, a été élaborée.

� L'objectif est d'utiliser la vapeur pour des procédures d'entretien ponctuelles et approfondies et de signaler au Service d'Hygiène toutes difficultés ou panne de matériel. Dans ce cas, c'est l'EOH qui assurera le lien avec la société Sanivap pour tout dépannage éventuel.

4. GROUPES DE TRAVAIL INSTITUTIONNELS

� COMEDIM � Laboratoires � Développement Durable � Commission équipement

hôtelier Espace encadrement

� Cellule Qualité et Gestion des Risques

� CHSCT � DAL � Santé au Travail � Service Biomédical

5. ÉQUIPE DE BIONETTOYAGE � A compter du 1er janvier 2012, l'équipe de bionettoyage a intégré la DAL et son

encadrement a été confié à Mme E. Bonnefoy.

- Le Service d'Hygiène apportera son expertise en hygiène à l'équipe si besoin.