bien fondé de l’imagerie -...

Bien fondé de l’imagerie

des luxations de rotule

PY. Savoye, C. Dubois, L. Pittet-Barbier, JN. Ravey*

JF. Fage, JJ. Banihachemi, D. Saragaglia **

*Clinique Universitaire de Radiologie et Imagerie Médicale.

** Clinique Universitaire de Chirurgie Orthopédique et de Traumatologie du Sport.

CHU de Grenoble

Au programme

I. Des pré requis: l’imagerie de l’instabilité rotulienne comme préalable à l’imagerie de la luxation

II. Après les causes, les conséquences de l’instabilité rotulienne aiguë

III. Up grader son compte rendu

IV. Etude grenobloise :

« De l’intérêt de l’IRM dans les luxations de rotules » (spontanément réduites)

INSTALLEZ VOUS

CONFORTABLEMENT

ET BONNE LECTURE

PNC aux portes, armement des toboggans,

vérification de la porte opposée…

I. Pré requis -

Déterminer une dysplasie

femoro patellaire

La stabilité de la patella est assurée de façon passive :

OS ET LIGAMENTS

Trochlée et berges

Ligament fémoro-patellaire médial

Retinaculum patellaire médial

Capsule

…et de façon active :

MUSCLES ET LIGAMENTS

Appareil extenseur et Vaste médial

Cette relation « trochléo-patellaire », plus ou moins

consentie, est définie par des critères anatomiques

simples:

– Dysplasie de trochlée

– Patella alta

– Bascule patellaire

– Translation latérale de la rotule

– TA GT

– Dysplasie de rotule

L’imagerie

Dépister les anomalies anatomiques qui modifient le mode d’engagement de la patella dans la gorge

trochléenne

Radiographies:

Face, profil strict et fémoro-patellaire 30°

TDM / IRM:

15° de flexion, contraction quadricipitale au cas par cas

Dysplasie de la trochlée fémorale

Rx de genou de profil strict 30°:

Signe de croisement de la ligne de fond de la trochlée et du

bord antérieur du condyle latéral



Éperon sus trochléen :

Signe de GRAVITE

Signe de double contour :

Pathologique quand il dépasse le signe de

croisement fémoral


Ces premières mesures permettent à elles seules d’établir une

classification RADIOGRAPHIQUE dite de « Dejour

modifiée », reproductible:

Stade 1 : signe du croisement

–A : sans double contour

–B : avec double contour

Stade 2 : signe de croisement + éperon

–A : sans de double contour

–B : avec double contour



Profondeur de trochlée : distance entre la gorge de la trochlée et le bord antérieur des condyles, mesurée 1 cm sous le bord supérieur de la trochlée (Nle > 5mm)

Saillie de la trochlée : distance entre le prolongement

de l’axe de la corticale antérieure de la diaphyse

fémorale et le fond de la trochlée (Nle de 0 à 2 mm

– nulle dans l’exemple ci contre)


Incidence fémoro-patellaire à 30° ou TDM 30°:

Mesure de l’angle trochléen entre la « partie haute » des deux

berges trochléennes

Normale 124°-145°

Dysplasie si >150°

Dysplasie de la trochlée fémorale extrait de MR imaging of patellar instability: injury patterns and assessment of risk factors.

Diederichs G, Issever AS, Scheffler S.

Radiographics. 2010 Jul-Aug;30(4):961-81.

Inclinaison latérale de la trochlée

<11°= dysplasie

Hypoplasie de la berge interne (3cm au dessus de l’interligne tibio-fémoral)

= (M/L)x100 < 40% = dysplasie

Profondeur de trochlée (3cm au dessus de l’interligne tibio-fémoral)

= (A + C/2) –B < 3mm = dysplasie

normal pathologique

Patella alta

Longueur excessive du ligament patellaire

Lésions cartilagineuses de la partie basse du cartilage

patellaire médial et la partie inférieure de la crête patellaire

Pas de rotule visible

sur la coupe dite de

l’arche romane !

Patella alta

Index de Caton et Deschamps :

rapport de la distance entre le bord inférieur de la surface articulaire patellaire et le coin antero supérieur du tibia sur la hauteur de la surface articulaire patellaire

Nl 0.8 –1.2

Patella Alta > 1.2

Patella Infera < 0.8

Index d’Insall-Salvati :

grand axe oblique de la rotule (coin postero supérieur-coin antero inférieur) / longueur du ligament rotulien

> 1,3 = dysplasie

A

B

A

B

Bascule et translation latérale patellaire

TDM à 15°de flexion:

Bascule de la patella : angle entre le

grand axe de la patella et le plan bicondylien

postérieur (angle de Laurin)

>20° est retrouvée dans 90% des cas

d’instabilité objective

Translation latérale (réalisable sur défilé à

30°): mesure du décalage entre la crête

patellaire et la gorge de la trochlée

si > 5mm : subluxation - chondropathie

TA-GT

Mesure du décalage entre l’insertion du tendon rotulien sur la

tubérosité tibiale antérieure et la partie haute de la gorge

trochléenne

Bilan pré-opératoire:

TDM à 15° de flexion / bilatéral et comparatif

contraction quadricipitale ou extension à voir

TA-GT

Superposition de deux coupes TDM ou IRM - flexion à 15°

- Coupe fémorale à hauteur

de l’arche romane

- Coupe tibiale à l’insertion

tubérositaire du tendon rotulien

valeurs : 15 +/-4.5 mm

>20 mm = dysplasie

Dysplasie de la patella

Incidence fémoro-patellaire à 30° et/ou TDM

Morphologie de la facette médiale:

-Type 1: concave

-Type 2: concave et courte

-Type 3: convexe + courte

II. Après les causes, les

conséquences…

La luxation de rotule

Si les premiers éléments morphologiques

radiographiques décrits permettent d’authentifier

la cause de l’accident d’instabilité,

l’IRM permettra d’en préciser les dommages

consécutifs, notamment sur les stabilisateurs de la

patella.

Répercussions de luxation

Contusions en miroir :

– du versant inféro-médial de la patella

– du versant antéro-latéral du condyle fémoral latéral


Avulsion et fracture patellaire médiale

Lésions ostéochondrales


Atteinte des stabilisateurs médiaux :

–Ligament fémoro-patellaire médial

–Retinaculum patellaire

Une anatomie pas si simple…

Même si de façon

caricaturale et schématique

les dommages séquellaires

d’un accident d’instabilité

aigu semblent simples et

bien établis, le substratum

anatomique l’est beaucoup

moins … ?

Le point sur les stabilisateurs médiaux,

qui est qui ?…

• Ligament fémoro patellaire collatéral médial

(MPFL)?

• Retinaculum patellaire médial ?

• Ligament collatéral médial ?

• Vaste médial ?

• Ligament ménisco patellaire?

• Ligament tibio tibial?

Représentations schématiques du

compartiment médial dans la littérature…

A.COTTEN, imagerie musculo

squelettique, pathologies loco-régionales

MR imaging of patellar instability:

injury patterns and assessment of risk

factory.

Diederichs G, Issever AS, Scheffler S.

Radiographics. 2010 Jul-

Aug;30(4):961-81. Erratum in:

Radiographics. 2011 Mar-

Apr;31(2):624.

Traumatic musculotendinous injuries of

the knee : diagnosis with MR imaging.

Bencardino JT, Rosenberg ZS, Brown RR,

Hassankhani A, Lustrin ES, Beltran J.

Radiographics. 2000 Oct;20 Spec No:S103-

20.

M.DUFOUR, Aanatomie de l’appareil

locomoteur, tome II

Si les données anatomiques de la littérature

concernant le compartiment médial sont aussi

nombreuses qu’il y a d’auteurs,

nous avons modestement entrepris, à la

lumière de publications récentes, d’établir une

représentation acceptable de ce « point d’angle

médial »

LCM

2 faisceaux

-superficiel

-profond

MPFL

2 faisceaux

-supérieur

-inférieur

Functional bundles

of the medial

patellofemoral

ligament.

Kang et al.

Knee Surg Sports

Traumatol Arthrosc

2010, 18:1511–1516

Morphology of the

medial collateral

ligament

of the knee.

Liu et al.

Journal of

Orthopaedic Surgery

and Research 2010,

5:69

Tubercule du

grand

adducteur

Tubercule du

grand

adducteur

Coupe frontale

Mais distinguer l’attache fémorale du MPFL du

LCM demeure équivoque…et discriminer une

entorse du LCM d’une lésion de l’attache

condylienne du MPFL pourrait s’avérer laborieux…

Medial patellofemoral ligament: cadaveric investigation of anatomy with MRI, MR arthrography, and histologic correlation.

Dirim B, Haghighi P, Trudell D, Portes G, Resnick D.

AJR Am J Roentgenol. 2008 Aug;191(2):490-8.

Tubercule du grand adducteur

LCM

MPFL ?

Jeune femme 17

ans, « entorse du

genou » douleur

interne - Dysplasie de trochlée

- Contusions osseuse

- Arrachement MPFL

- Infiltration périligtR médial

Accident d’instabilité rotulien

LCM MPFL

LCM MPFL

!

Sur l’ensemble de ce bilan

-intégrité du pivot central

-dysplasie fémoro patellaire

-lésion du MPFL

-fragment cartilagineux libre

Bilan morpho-pronostique complet

Attention aux lésions du MPFL à l’enthèse condylienne / entorse du LCM…

Pas toujours facile à distinguer notamment sur les coupes frontales mais…

Dysplasie femoro patellaire

+

« entorse » proximale du LCM

=

accident d’instabilité rotulien jusqu’à preuve du contraire

Lors du bilan lésionnel d’un accident

d’instabilité rotulienne aiguë, l’IRM

permet

– D’écarter un diagnostic différentiel (lésion du

LCA, du LCM…)

– D’authentifier des lésions de passage d’un accident

d’instabilité rotulien

– D’en faire le bilan étiologique (dysplasie de

trochlée, TAGT…)

– D’expertiser la gravité de l’atteinte du MPFL

– D’en évaluer le pronostic : lésion chondrale libre?

Jeune homme, 21 ans,

Traumatisme au rugby.

-pas de dysplasie

-pas de contusion

-infiltration juxtacondylienne

Probable entorse faisceau profond LLI

MPFL

LCM

Plage infiltrée

mal limitée

III. Up grader son compte

rendu

S’améliorer, toujours… Mon compte rendu d’instabilité avant c’était ça,

Maintenant ça sera plutôt ça

Fiche morpho-pronostique

Radiologue :

IV. L’ETUDE GRENOBLOISE intérêt de l’IRM dans le diagnostic des

luxations et subluxations récentes de la rotule

Un constat

• Subluxations et luxations de rotule spontanément réduites ne sont pas toujours faciles à diagnostiquer en urgence

• En général

– Interrogatoire

– Examen clinique

– Rx standard :

• Face, Profil, défilés à 30°

• Recherche : dysplasie de la trochlée, arrachement aileron médial, fracture ostéochondrale

• Mais

– Lésions cartilagineuses non ou

mal visualisées

– Méconnaissance du diagnostic

=> Errance diagnostique et

thérapeutique.

Hypothèse de l’étude

• L’IRM serait un examen de choix pour le diagnostic de ces lésions, exposant

– Les lésions osseuses de passage (contusions et œdème)

– Une rupture du ligament fémoro patellaire médial (MPFL)

– D’autres lésions

• Lésion du LCA,

• Lésions cartilagineuses, …

Objectif de l’étude

• évaluer l’intérêt de l’IRM dans le diagnostic des

luxations ou subluxations aiguës de la rotule

Matériel

• Étude prospective

– Avril 2007 à mai 2010

– 70 instabilités aiguës, 39 dossiers complets

• Population

– 24 hommes et 15 femmes

– Âge moyen : 22,8 +/- 10,5 ans (11-46)

• Motif de la consultation en urgence

– Luxation avérée : 25 cas

– Suspicion de subluxation de la rotule (14 cas) évoquée par

• Interrogatoire , examen clinique (exam. « junior » )

Méthodes

• Dans tous les cas

– RX standard (F, P, défilés à 30°)

– IRM dans un délai moyen de 13,7 +/-15 jours (2-

90) / protocole genou standard - coupes axiales

fines (2mm/0.2) couvrant l’ensemble de la rotule

• Sur les radiographies initiales :

– Dysplasie de la trochlée ?

– Fractures ostéochondrales ?

– Hauteur de la rotule ?

• Sur l’IRM :

– Les lésions de « bone bruise » en miroir

– Les lésions du MPFL

– Les fractures ostéochondrales et/ou chondrales pures

– Certaines lésions associées comme la rupture du LCA

ou du LCM, du vaste médial

Résultats

• L’IRM a confirmé l’instabilité rotulienne aiguë dans 37

cas sur 38 soit dans 97,4% des cas

– Dans un cas, l’hypothèse diagnostique était erronée

=> rupture du LCA

– Dans les incertitudes diagnostiques

=> l’IRM a permis de faire le diagnostic dans 13 cas

sur 14 (92,8%)

Résultats

• Par ailleurs l’IRM a montré

– 25 lésions du MPFL

– 31 lésions du bord médial de la rotule (dont 25

oedèmes)

– 31 lésions du condyle latéral (œdème)

– 7 fragments cartilagineux détachés dans l’articulation

(2 repositions en urgence)

– 5 lésions ligamentaires associées

• 3 du LCA

• 2 du LCM au niveau fémoral

2 exemples

• Une lésion cartilagineuse majeure du condyle latéral

reposée en semi-urgence

• Une luxation spontanément réduite de la rotule sans

dysplasie de la trochlée

Conclusion

• L’IRM nous paraît indispensable pour le

diagnostic et le bilan des instabilités aiguës de la

rotule

• Utilisation systématique

–Dans les luxations traumatiques (lésions

cartilagineuses +++)

–Les subluxations

–En cas de doute… À visée diagnostique : une

entorse peut en cacher une autre !

L’expertise ménisco ligamentaire en IRM d’un

genou traumatique impose une analyse fine de

l’appareil extenseur et des stabilisateurs de la

rotule.

La méconnaissance de l’anatomie de ces

stabilisateurs et du « point d’angle médial »

peut être à l’origine d’errance diagnostique.

La ligamentoplastie du MPFL est une

technique chirurgicale d’avenir indiquant la

réalisation d’une IRM préopératoire (repose de

cartilage et reconstruction ligamentaire dans le

même temps) au même titre qu’en

préopératoire d’une ligamentoplastie du LCA.

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