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Beyrouth Octobre 2009 Algorithme diagnostique devant une perte de connaissance brève JC Deharo CHU La Timone - Marseille

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Algorithme diagnostique devant une perte de connaissance brève JC Deharo CHU La Timone - Marseille. Beyrouth Octobre 2009. Available on www.escardio.org/guidelines. Classification. Neurocardiogéniques SVV HRSC Situationnelles Toux Défécation Déglutition. Arythmiques - PowerPoint PPT Presentation

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Page 1: Beyrouth Octobre 2009

BeyrouthOctobre 2009

Algorithme diagnostique

devant une perte de connaissance

brèveJC Deharo

CHU La Timone - Marseille

Page 2: Beyrouth Octobre 2009

Available on www.escardio.org/guidelines

Page 3: Beyrouth Octobre 2009

Neurocardiogéniques

• SVV• HRSC• Situationnelles

• Toux• Défécation• Déglutition

Arythmiques

• Bradycardie• BAV / DS

• Tachycardie• TSV / TV

HypoTA orthostatique

• Iatrogènes• Hypovolémie• Dysautonomiques

Maladies Cardiaques ou Pulmonaires

• Rétécisst Aortique / CMH• EP / HTAP• IDM

Classification

Page 4: Beyrouth Octobre 2009

Les 3 « questions-clés »

• Le trouble de la conscience est-il attribuable à une syncope ou non ?

• L’histoire clinique suggère-t-elle un diagnostic précis ?

• Y a-t-il une cardiopathie ?

Page 5: Beyrouth Octobre 2009

Les 3 « questions-clés »

• Le trouble de la conscience est-il attribuable à une syncope ou non ?

Page 6: Beyrouth Octobre 2009

ESC Guidelines, Eur Heart J 2009

Page 7: Beyrouth Octobre 2009

ESC Guidelines, Eur Heart J 2009

Page 8: Beyrouth Octobre 2009

Eléments en faveur d’un trouble de la concience non syncopal

• Confusion > 5 min après la PDC Comitialité ?• Mouvements tonico-cloniques prolongés (>

15 sec.) au début de l’épisode Comitialité ?• Episodes fréquents avec plaintes

somatiques, en l’absence de cardiopathie Psychogène ?

Page 9: Beyrouth Octobre 2009

Les 3 « questions-clés »

• Le trouble de la conscience est-il attribuable à une syncope ou non ?

• L’histoire clinique suggère-t-elle un diagnostic précis ?

Page 10: Beyrouth Octobre 2009

Critères diagnostiques – Evaluation initiale

• Syncope VV : facteurs déclenchants (peur, douleur, émotion, instrumentation, station debout prolongée, prodromes)

• Syncope situationnelle : pendant ou immédiatement après miction, defécation, toux, déglutition

• Syncope orthostatique : avec hypotension orthostatique documentée

Guidelines ESC 2004

Page 11: Beyrouth Octobre 2009

Critères diagnostiques – Evaluation initiale• Syncope neuro-cardiogénique :

– Pas de cardiopathie– Longue histoire de syncopes– Facteurs déclenchants– Position debout prolongée, chaleur, atmosphère

surpeuplée – Nausées et vomissements– Après les repas – Après l’exercice– Rotation de la tête, pression glomus

Guidelines ESC 2004

Page 12: Beyrouth Octobre 2009

Critères diagnostiques – Evaluation initiale

• Syncope d’origine cardiaque :– Cardiopathie sévère– Exercice ou couché– Palpitations– TV suspectée (TVNS, ins cardiaque)– BBB, BAV 2° Mobitz I, BS<50/mn– WPW, QT long, DAVD, Syndrome de Brugada

Guidelines ESC 2004

Page 13: Beyrouth Octobre 2009

Les 3 « questions-clés »

• Le trouble de la conscience est-il attribuable à une syncope ou non ?

• L’histoire clinique suggère-t-elle un diagnostic précis ?

• Y a-t-il une cardiopathie ?

Page 14: Beyrouth Octobre 2009

Alboni et al. JACC 2001

Cardiopathie Cœur sain

Cardiac

NMS

??

NMS

Cardiac

72%49%

39% 3%

Etiologie – N = 321 pts

Page 15: Beyrouth Octobre 2009

L’absence de cardiopathie élimine une cause cardiaque dans 97 % des cas

CardiaquesNeurocardio-géniques

Inconnue

72 %

3 % 25 %

Alboni et al. JACC 2001

Page 16: Beyrouth Octobre 2009

La présence d’une cardiopathie est un prédicteur indépendant de syncope d’origine cardiaque : Sensibilité : 95 % - Spécificité : 45 %

CardiaquesNeurocardio-géniques

Inconnue

49%39%

12%

Alboni et al. JACC 2001

Page 17: Beyrouth Octobre 2009

* Les étapes :- Interrogatoire ++++- Examen clinique avec prise de la TA

couché/debout- ECG :

* Lorsqu’il est normal la probabilité d’un trouble du rythme est faible et le pronostic est bon * Anormal dans 50 % des cas* Déterminant pour le Dc dans 5 % des cas

STRATEGIE DIAGNOSTIQUE LE BILAN INITIAL

Page 18: Beyrouth Octobre 2009

SyncopeCertain

Diagnosis

Treatment

Uncertain Diagnosis

Risk Stratification

Adapted From ESC guidelines 2009

Page 19: Beyrouth Octobre 2009

Stratification du risque• Mauvais pronostic

– Cardiopathie

• Bon Pronostic– Jeune, cœur sain, ECG normal– Syncopes neuro cardiogéniques– Hypotension orthostatique– Syncope inexpliquée

Guidelines ESC 2004

Page 20: Beyrouth Octobre 2009

• High risk patients :– Situations in which there is a clear indication for ICD

independently of the symptom– Severe structural heart disease– Palpitations, Syncope at exertion or supine– Family history of SCD– ECG features suggesting an arrhythmic syncope: BBB,

Sinus bradycardia, WPW, channelopathies (Brugada, ARVD, Long/Short QT)

– Severe comorbidities

Adapted From ESC guidelines 2009

Page 21: Beyrouth Octobre 2009

Evaluation complémentaireCardiopathie certaine ou suspectée ?

Evaluation cardiologique

- Echocardiographie- Holter ECG- Epreuve d’effort- Exploration EP- Holter implantable

Recherche S neuro cardio

-MSC-Test d’inclinaison-Test ATP- Holter implantable

Oui Non

ESC guidelines 2004

Page 22: Beyrouth Octobre 2009

• Computed tomography scan• Carotid doppler• Electroencephalogram• Cardiac enzymes• Neurology consult• Cardiac catheterization• Exercice test

Initial evaluation: should this be routine ?

NO !

Page 23: Beyrouth Octobre 2009

SyncopeCertain

Diagnosis

Treatment

Uncertain Diagnosis

Risk Stratification

High Low /Recurrent

Low /Rare

Delayed TxILR - Guided

No Evaluation

Early Evaluation for Tx

ILRAdapted From ESC guidelines 2009

Page 24: Beyrouth Octobre 2009
Page 25: Beyrouth Octobre 2009

In-hospital ECG monitoring

* *12 sec.

Page 26: Beyrouth Octobre 2009

11 sec.* *

24-hour Holter monitoring

Page 27: Beyrouth Octobre 2009

Fitzpatrick AP, Heart 2006

ExternalECG monitoring

44 hours average

0.9%Symptom / ECG

correlation

N=345 pts

Holter monitoring

Page 28: Beyrouth Octobre 2009

Implantable loop recorders• Implantable

– Longevity: ± 3 years– Patient activated– Automatic activation

• Brady-algorithm • Tachy-algorithm (± SVT/VT)• ± AF detetction

– Remote data transmission available

– Memory: 42 – 630 min

Page 29: Beyrouth Octobre 2009

Risk of syncope recurrence according to the the number of syncopes in the previous 2 years

From Brignole et al., Europace 2009

N Syncope in the previous 2 years

Page 30: Beyrouth Octobre 2009

Diagnostic yield of the ILR

Asyst./Brady.58%

Tachy.9%

No arrhythmia34%

From Brignole et al., Europace 2009

Asyst./Brady.56%

Tachy.11%

No arrhythmia33%

Late useEarly use

Page 31: Beyrouth Octobre 2009
Page 32: Beyrouth Octobre 2009

9 secondes

Des syncopes répétées …

• Holter implantable (Reveal 9526, Medtronic)

M6 : Sensation lipothymique au repos activation

Page 33: Beyrouth Octobre 2009
Page 34: Beyrouth Octobre 2009

Fc 76/min

QTc=510ms

Fc 148/min

QTc=640ms

Page 35: Beyrouth Octobre 2009
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Page 37: Beyrouth Octobre 2009
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Page 39: Beyrouth Octobre 2009

« Simple » algorithms for syncope evaluation

Page 40: Beyrouth Octobre 2009

« Simple algorithms » for syncope evaluation

Hospital stay : 9 days on average

Cost x 10

Small number of additional diagnosis

Page 41: Beyrouth Octobre 2009

Médecin généraliste

CardiologueInterniste

Neurologue

Urgentiste

APPROCHE PLURIDISCIPLINAIRE

SYNCOPE

Page 42: Beyrouth Octobre 2009

RESULTATS DU BILAN ETIOLOGIQUEEN FONCTION DU TYPE DE STRATEGIE

Syncopes inexpliquées • Stratégie libre :

Linzer Revue de la littérature (1984 –1990) 34,0 %

OESIL 1 (1996) 15 hôpitaux italiens 54,4 % • Stratégie guidée : OESIL 2 (1998) 9 hôpitaux italiens 17,5 %

Alboni (2001) 341 pts 18,0 %

Garcia-Civera (2003) 184 pts 26,0 %

Page 43: Beyrouth Octobre 2009

EGSYS * 3 S.U **Biologie 77 % 0 %

Rx Thorax 27 % -

Scanner et IRM cérébral 20 % -

EEG 13 % -

Echodoppler TSA 11 % -

Echo abdo 6 % -

Coronarographie 1 % -

* Stratégie libre (n = 980 pts) ** Stratégie guidée (n = 308 pts)

BILAN DIAGNOSTIQUE Stratégie libre vs guidée

Page 44: Beyrouth Octobre 2009

EGSYS * 3 S.U ** Holter 22 % 27 %

Echo 18 % 33 %

MSC 13 % 57 %

TI 7 % 52 %

Ep d’effort 1 % 7 %

EEP 2 % 17 %

* Stratégie libre (n = 980 pts) ** Stratégie guidée (n = 308 pts)

BILAN DIAGNOSTIQUE Stratégie libre vs guidée

Page 45: Beyrouth Octobre 2009

% dhospitalisation 47 % vs 39 % - 17 %

Durée d’hospit. 8,1 j vs 7,2 j - 11 %

Nb d’exam. Pratiqués 3,4 vs 2,5 - 26 %

Prise en charge Traditionnelle Spécialisée n = 929 n = 747

Coût my / patient 1394 € vs 1127 € - 19 %

Coût my / Dc 1753 € vs 1240 € - 29 %

Brignole et coll Europace 2006

Page 46: Beyrouth Octobre 2009

Stratification du risque

Haut risque ou cardiaque supectée

Cardiopathie sévèreECG anormal

Histoire familiale« Channelopathies »

Bas risque

Investigations

Tx «Probabiliste»

Envisager ILR

« ILR-based » Tx