Bernard IDOUX

Coordonnateur des soins

Fabrice FREPPEL

Cadre de santé / Gestionnaire Qualité et des risques

POLE VALLEE DE LA BRUCHE UGECAM Alsace

Qualité / prévention des risques : module de formation pratique aux méthodes du chemin clinique et de l’analyse de processus 

Centre de congrès La Villette – Cité des Sciences et de l’Industrie – Paris

Lundi 10 décembre 2007 / Mardi 11 décembre 2007

Atelier n° 13

Chemin clinique en Réadaptation

post infarctus du myocarde

Définition du Chemin CliniqueDéfinition du Chemin Clinique

• Méthode qui vise à planifier, rationaliser et standardiser la prise en charge pluridisciplinaire des patients présentant un problème de santé comparable

• Elle repose sur la description d’une prise en charge optimale et efficiente à partir des règles de bonnes pratiques

Choix du chemin cliniqueChoix du chemin clinique

• Pathologie traitée : fréquence, hétérogénéité et complexité de sa PEC et intervenants multiples

• Répondre à la certification (référence 46)• Validation du choix de l’EPP par la CME et le COPIL

de la qualité• Constitution de GDT multiprofessionnel basé sur le

volontariat piloté par un médecin coordonnateur• Présentation et validation des étapes du projet par la

CME et le COPIL• Communication continue du projet au personnel

NOM - Prénom Fonction

JORDY Gabrielle IDE

DIEUDONNE Frédérique IDE

PAULIN Régine Techn. Plateau technique

FREPPEL Fabrice CDSI

GNOS Pierre-Louis CDSK

Dr. ZANGANEH Shaby Médecin cardiologue

Dr. DELACENSERIE Robert Médecin chef

CRF SCHIRMECK

Prise en charge en réadaptation post infarctus du myocarde

CHEF DE PROJET :Dr ZANGANEH Shaby

-Analyse du processus de PEC-Analyse du processus de PEC -Analyse de la littérature et des recommandations

-Objectifs-Objectifs Réaliser une épreuve d’effort systématique d’admission et de

sortie à chaque patient présentant cette pathologie (sauf contre

indications médicales)

Assurer une meilleure coordination entre professionnels Evaluer l ’efficacité du programme de réadaptation

-Description du processus de prise en charge

-Formalisation d’un dossier spécifique (chemin clinique)

-Evaluation de l’atteinte des objectifs

-Suivi d’indicateurs

Description du projet Description du projet

ACCUEIL

Examen clinique d’entrée

Demande d ’examens complémentaires ou résultats disponibles

ECG de repos ECG d’eff ort Bilan biologique Radiographie du thorax Echographie cardiaque

Prescription médicale médicamenteuse

Réalisation d’une épreuve d ’eff ort +/ - VO2 max

J 0J 0

I DM < 10 jours

1ère épreuve d ’eff ort sous-maximale

Suivant les résultats, prescription initiale du programme de réadaptation

I DM > 10-15 jours

1ère épreuve d ’eff ort maximaleJ 1J 1

1

Psychologue Assistance sociale

CRITERES D ’INCLUSION :Tout patient ayant subi un

infarctus du myocarde et/ou un syndrome coronarien aigu,

traité médicalement ou par angioplastie

CRITERES D ’EXCLUSION :•

toutes autres pathologiescardiaques• Tout patient ayant subi un tout traitement chirurgical• post infarctus récent avec insuffisance cardiaque

Processus de PEC (1)

Programmation du plan de réadaptation

Diff érentes activités : marche 4 niveaux gymnastique 3 niveaux ergocycle memb sup. et inf . randonnée ( > 110 W.) relaxation

Evaluation hebdomadaire pluridisciplinaire et spécifi que

Réajustement du programme de réadaptation

Actions d’éducation collectives et individuelles

J 1 à J 21J 1 à J 21

J 1J 1-- J 7J 7-- J 14J 14-- J 21J 21

1

Conseils diététiques (diététicienne) Réadaptation en Phase 3 (kinés) Education AVK (I DE) Ecole du poulsAide au sevrage tabagique

Visite médicale bi-hebdomadaire :

•Réajustements du traitement

•Examens complémentaires

•Suivi du programme de réadaptation

2

Processus de PEC (2)

J 14J 14

Consignes de sortie

Lettre et ordonnance médicale

JJ sortiesortie-2-2

2

Epreuve d’eff ort intermédiaire

Epreuve d’eff ort de sortie

Si :

• I DM < 10-15 j ours• modification de thérapeutique

• modification significative de la clinique(amélioration/ aggravation)

Demande d ’examenscomplémentaires de sort ieou résultats disponibles

ECG Bilan biologiqueEchographie cardiaque

Si besoin

SORTIE

JJ sortiesortie

Processus de PEC (3)

identification patient

Date :

Médecin:

EXAMEN MEDCIAL D’ADMI SSI ON

Objectifs Cliniques Déterminer les capacités du patient pour le programme deréadaptation

Objectifs patient I nf ormation sur le séjour et sur le projet thérapeutique

Anamnèse Diagnostic d’admission :

Résultats coronarographie : FEVG :

ATCD :

Facteurs de risque : Tabac arrêté poursuivi nb PA : Dyslipémie Diabète Type I Type I I HTA Hérédité Surcharge pondérale Obésité

Examen Clinique Description : Poids = Taille = I MC = TA :

I nf ormation bénéfi ce / risque donnée Fiche d’inf ormation Epreuve d’eff ort validée

Prescription examenscomplémentaires

Cf . Fiche de bilan standard d’admission

Date I dentification

Programmationexamens

complémentaires

ECG de repos

Bilan biologique

ECG d’eff ort

Echographie

cardiaque

Radiographie

du thorax

Holter ECG

Holter TA (Mapa)

Autres : …………

programmé le

réalisé le

programmé le

réalisé le

programmé le

réalisé le

programmé le

réalisé le

programmé le

réalisé le

programmé le

réalisé le

programmé le

réalisé le

programmé le

réalisé le

Réalisation d’un nouveau dossier médical : observation initiale

Réalisation d’un nouveau dossier médical : résultats de l’épreuve d’effort

version 2 mai06

Nom : Date de naissance :Prénom : Chambre :

date : date : date :Médecin : Médecin : Médecin :Médecin : Médecin : Médecin :

maquillée : maquillée : maquillée :démaquillée : démaquillée : démaquillée :

critères d'arrêt : critères d'arrêt : critères d'arrêt :

Watts : Watts : Watts :Fc repos : Fc repos Fc repos

Fc max : Fc max : Fc max :Mode : Mode : Mode

Fc ent. Base (50%) : 0 Base (50%) : 0 Base (50%) : 0Fc ent. Pics (80%) : 0 Pics (80%) : 0 Pics (80%) : 0

Fc ent. Plateau (75%) : 0 Plateau (75%) : 0 Plateau (75%) 0TA repos : TA repos : TA repos :

TA max : TA max : TA max :SPO2 repos SPO2 repos SPO2 reposSPO2 max : SPO2 max : SPO2 max :

VO2 max : VO2 max : VO2 max :Clinique négatif Clinique négatif Clinique négatif

Electrique négatif Electrique négatif Electrique négatif

Troubles du rythme non Troubles du rythme non Troubles du rythme non

Résultatsépreuvesd'effort

Remarques + signature : Remarques + signature : Remarques + signature :

Initiale Intermédiaire Sortie

Développer les capacités physiques du patient pour lui permettre une activité compatible avec sa vie courante et son activité professionnelle.

Objectifscliniques :

SWEET Plateau SWEET Plateau PlateauSWEET

Réalisation d’un nouveau dossier médical : programmation de la réadaptation

Nom : 0 Date de naissance : 0/1/00Prénom : 0 Chambre : 0

00-janv-00

Programme initial J7 J14 J21 J28

Gym

Ergocycle

Nb séances :

Watts (forme xx/xx) :

Banc de Koch

Marche

Parc

A plat

Randonnée

Relaxation

Kinésithérapie individuelle :

OBSERVATIONSREMARQUES

Identificationsignature

Scope Ta Sat

Réalisation d’un nouveau dossier médical :traçabilité des actions d’éducation

Nom : 0 Date de naissance : 0/1/00Prénom : 0 Chambre : 0

Actionsd’éducation Dates Dates Dates Dates

AVK

Activité physiquephase 3

Conseils diététiques

Ecole du pouls

Aide ausevrage tabagique

Remarques :

identification patient

Date :

Médecin:EXAMENS COMPLEMENTAI RES DE SORTI E

Objectifs cliniques Déterminer les progrès réalisés et réévaluer le patient

Objectifs patients I nformation sur les examens et les conduites à tenir au retour à domicile

Examen clinique Description : Poids de sortie =

Date I dentification

ECG de repos prescrit le

programmé le

réalisé le

Bilan biologique prescrit le

programmé le

réalisé le

Examens complémentaires

Radiographie du thorax prescrit le

programmé le

réalisé le

Date Identification

ECG d’eff ort prescrit le

programmé le

réalisé le

Echographie cardiaque prescrit le

programmé le

réalisé le

Holter ECG prescrit le

programmé le

réalisé le

Holter TA (Mapa) prescrit le

programmé le

réalisé le

Examenscomplémentaires

Autres : ………………… prescrit le

programmé le

réalisé le

Consignes particulièresde sortie Documentation remise :

recommandations sur la pratique sportive recommandations générales recommandations sur l’activité physique Fiches F.F.C

Prescriptions de sortie : médicamenteuses

biologie

Réalisation d’un nouveau dossier médical : observation finale

Critères d ’évaluation

METHODE = Audit clinique ciblé

Analyse rétrospective de 61 dossiers de patients du CRF Schirmeck incluent dans le chemin clinique

Médecin coordonnateur et CDSI

Taux de patients ayant bénéficié d’une épreuve d’effort d’admission et de sortie Nombre de FSEI en rapport avec un problème de coordination entre les services Taux de patient ayant progressé dans l’évolution de la puissance fournie ou diminué leur seuil ischémique

Résultats

74% des patients ont bénéficié d’une épreuve d’effort d’admission et de sortie (Objectif = 100%) 2 FSEI sur 61 dossiers (soit 3% des dossiers) - (Objectif = 0%)

Amélioration clinique chez 85% des patients pris en charge

Suivi de ces indicateurs fin 2007

EvaluationEvaluation

Améliorations obtenuesAméliorations obtenues

• Le nombre de patient ayant eu les deux EE est passé de 65%, à 74%, puis à 80%

• Diminution spectaculaire des FSEI concernant la mauvaise coordination (de 42% à 3% qui reste stable en 2007)

• S’assurer de la participation et compréhension des actions d’éducation

• Mise en place d’autres indicateurs de suivi : éducation physique, règle hygiéno-diététique