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, , Evelyne MALAQUIN-PAVANj Infirmière Spécialiste Clinique, Hôpital Corentin C&on AP-HP *

BÉNÉFICE THÉRAPEUTIQUE DU TOUCHER-MASSAGEDANS LA PRISE EN CHARGE GLOBALE DE LA PERSONNE AGÉE DÉMENTE

j/

* Cette recherche a été réalis& dans le cadre d’une réponse d’appel d’offre de la délégation de la recherche clinique AP-HP.

ECHERCHE :~’. :.BÉNÉFICE THÉRAPEUTIQUE,~bJ TOUCHER-MASSAGEDANS LA PRISE EN CHARGE GLOBALE DE LA PERSONNE A& DÉMENTE

PLAN

1 IN TRODUCT ION. . ...........................................1 .l - Problématique ................................. ;..:: . . . . . .1 .2 Question de recherche.; ..............................1 .3 - Hypothèse de recherche ...................... . . . . . .1 .4 - Définition des termes .................................

2 CONTEXTE DE LA RECHERCHE ......................2.1 - Récension des écrits ...................................2.2 C a d r e d e référence.. ...................................

3 MÉTHODOLOGIE ................................ . . . . . . . . . . .3.1 - Méthode retenue ........................................3.2 Précautions liées aux considérations

éthiques .....................................................3.3 Instruments de sélection des sujets.. ...........3.4 - Instruments de mesure.. ..................... . ........3.5 - Modalités d e s séances.. ..............................3.6 - Outils d’interprétation des résultats ............

4 RÉSULTATS.. ....................................................4.1 En rapport avec la méthodologie annoncée4.2 - En rapport avec les sujets présentés

et l’action du toucher-massage ...................4.3 - Répercussion sur l’équipe référente.. ..........4.4 - Répercussion sur les investigatrices.. ..........

5 DISCUSSION ...................................................5 . 1 - Par rapport à la méthode.. ..........................5.2 - Par rapport aux critères retenus pour les sujets5.3 Sur la répercussion dans l’équipe référente

et perspectives ...........................................5.4 Sur la répercussion sur le5 investigratrices

et perspectives ...........................................

6 -CONCLUSION.. .......................................... _ . . . .

7 - BIBLIOGRAPHIE ..............................................

ANNEXES.. ................................................. . ..........

1212141414

151532

3 63 6

3 63 63 73 83 93 939

4 04 54 5

4 5454 7

4 5

4 9

4 9

5 0

5 6

1. INTRODUCTION

1 .l Problématique

L’accroissement démographique des pers&nes âgéesde plus de 65 ans se manifeste depuis quelques annéesdans la plupart des pays industr ia l i sés. Les ra isonsd’hospitalisation de ces personnes sont diverses. Dansla majorité des cas, ce sont des pertes d’autonomie,associées à un faible réseau de support, social quiconstituent les principales probabilités de placement.Env i ron 30 % de la cl ientèle âgée inst i tut ionnal iséesouffre de pertes d’autonomie directement liéesà I’évo-lution d’une démence.

Dans mon activité d’infirmière clinicienne travaillantdans un établissement à vocation gérontologique, jesuis amenée à rencontrer des personnes âgées atteintesde démrnce de type Alzheimer qui représentent, pourl’équipe référente des 24 heures qui les accompagne,un véritable défi quotidien :

- défi face aux soins de suppléance de plus en pluslourds ;

- défi face à l’incompréhension de certains compor-tements dysfonctionnels tels que l’errance, I’agressivi-té, les fugues, les cris ou l’apathie qu’elles présentent ;

- défi face à l’impuissance que ressentent bon nom-bre de soignants qui ne savent plus très bien commentprendre en charge ces personnes âgées, déambulantes,qui cr ient spontanément ou en réponse aux stimuliverbaux ou tactiles, qui se replient sur elles-mêmes, quiparticipent de moins en moins aux activités proposéesde nursing (y compris d’animation).

Même si une réflexion permanente anime cette équiperéférente, je remarque que la nature même des soinsqu’elle dispense individuellement ne fait pas forcémentl’objet d’un cc~nsensus. Des réunions cliniques réguliè-res ont été instituées pour faciliter la mise en commundes informations détenues sur les résidents par chaquesoignant de l’unité et un projet de formation collectif aété .élaboré pour aborder en équipe les problèmesspécifiques de prises en charge des personnes âgéessouffrant de démence de type Alzheimer.

Bien que la démarche diagnostique soit en route et quel’équipe référente raisonne ses interventions à partir dumodèle.de Virginia HENDERSON, je remarque égale-ment que, face aux soins de nursing et plus particuliè-rement pour entrer en communication avec ces rési-dents particuliers, la plupart des soignants de l’Unitésemblent avoir épuisé leurs ressources de créativité oun’osent pas aller plus loin dans la proximité corporelleave~c la personne âgée qu’ils accompagnent au quoti-dien, jour après jour, au corps-à-corps.

Observant les difficultés rencontrées par les collèguesface àce corps-àcorps permanent avec l’autre, j’ai émisl’hypothèse que de nombreux soignants avaient I’intui-tion que certains gestes pouvaient calmer, mais quepeu d’entre eux osaient les poser comme de « vrais »gestes professionnels, source de plaisir et de réconfortà l’autre, comme s’ils n’arrivaient pas, par delà latechnique ou l’envie, à comprendre ce qui les poussaità sentir cela. C’est presque comme si cela allait tropvit&, être arrivé à un résultat sans avoir eu le temps d’en« disséquer » le processus pour en comprendre le mé-canisme et donc être à même de le conceptualiser pouren tirer un réel enseignement professionnel en matièrede savoir-faire, de savoir-être et de reproductibilité.

Recherche en soins infirmierr N-49 -juin 1997


Les demandes des soienants de cette éauioe en Gxteurfermé varient selon Gs personnalités,‘kais la mêmemotivation anime chaque acteur : faire au mieux pourle résident dément. Trouver des réponses de soins faceaux comportements dysfonctionnels du sujet souffrantde démence de type Alzheimer, nécessite une capacitéd’observation fine de toutes les manifestations verbaleset non verbales associées et une analyse rigoureuse. Jeremarque que les outils d’évaluation utilisés actuelle-ment sont peu spécifiques.

Même si les soins de nursing recouvrent un éventaild’activités de groupe conséquent (ateliers gymnasti-que, peinture, chants, danse harmonie, échanges,jeux...), il est parfois difficile voire impossible d’intégrerune personne qui présente alors un comportement per-turbateur pour les autres membres du groupe (cris àrépétition, déambulation incessante, réaction agres-sive...).

Certains résidents qui, de part leurs comportementsdysfonctionnels ne peuvent participer aux différentsgroupes, restent prostrés dans leur apathie ou enfermésdans leurs mouvements et/ou cris répétitifs...

II est fréquent de retrouver, pour ces résidents, encomplément aux besoins de suppléance partielle outotale pour les actes de la vie quotidienne, des donnéesqui nous amènent à poser trois diagnostics infirmiersprévalents, en lien direct avec l’évolution de la DTA :

. altération des opérations de la pensée ;

. altération de la communication verbale ;

. altération des perceptions sensorielles (principale-ment auditives et visuelles).

La compréhension du sens que représente les compor-tements dysfonctionnels empruntés par ces personnesest aléatoire, puisque celles-ci ne peuvent elles-mêmesvalider si ce que nous en avons compris est bien I’ex-pression de leur problème de santé.

Alors, quand une personne âgée s’exprime sur ce modequi nous semble dysfonct ionnel, comment entrer en con-tact différemment pour la rejoindre là où elle est, mêmesans comprendre totalement ce qu’elle exprime ?

Comment lui offrir une présence qui favorise I’ouver-turc d’un « dialogue » gestuel et/ou corporel, même siles mots et le sens nous échappent !

Comment l’aider à sortir de cet apparent manque decommunication ?

Comment oser investir le toucher autrement qu’au dé-cours d’un autre acte de soin ? Comment réinvestir letoucher au décours des actes de soins courants !

Face à ce questionnement à la fois implicite et explicitedes soignants, à ma propre analyse conceptuelle del’orientation des soins pour cette population ciblée, j’airtincontré le Cadre infirmier de l’Unité que j’avais for-mé au toucher-massage de réflexologie et avec laquellej’échangeais régulièrement sur notre pratique respec-tive au sein du service de gérontologie.

Nous référant à nos antécédents de pratique du tou-cher-massage de réflexologie (Annexe 1) et aux bénéfi-

ces non négligeables obtenus face à des problémati-ques en lien avec des altérations de la communicationet/ou des perceptions sensorielles, l’isolement social etla perturbation de l’image corporelle, nous avons envi-sagé de recourir à cette approche pour enrichir lesréponses possibles de soins, face aux problématiquesprécitées spécifiques aux personnes âgées de l’unitésouffrant de DTA.

Néanmoins, même si nous pratiquons régulièrement lemassage de réflexologie, notre expérience est quasiinexistante en ce qui concerne cette population depatients atteints de démence de type Alzheimer. Alors,est-ce une approche judicieuse ? D’autres équipes ont-elles travaillé sur le sujet 3

A notre connaissance, peu ou pas d’études font étatd’interventions de toucher-massage de réflexologie au-près de cette population, bien que celles-ci soient au-jourd’hui courantes dans la pratique infirmière commemoyen privilégié d’entrer en contact avec les bénéficiai-res de soins. Les interventions de toucher affectif ou autresformes de toucher auprès des personnes âgées atteintesde déficits cognitifs, sont peu décrites.

Devant ces différentes considérations éthiques et notreconviction profonde que cette approche peut être bé-néfique pour communiquer autrement avec une per-sonne souffrant de ces symptômes, nous ne pouvonsapprofondir nos connaissances et pratique qu’en entre-prenant un travail de recherche clinique en Soins Infir-miers sur le mode descriptif, afin de :

- décrire les effets de cette action de stimulation nonverbale associant le toucher-massage de réflexologiesur les réactions verbales, non verbales et comporte-mental& intra-individuelles et collectives de cette po-pulation ciblée ;

- être à même de dégager des critères en faveur debénéfice positif ou d’absence de bénéfice pour unefuture recherche ;

- enfin, d’en mesurer les perspectives pour l’équiperéférente.

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1.2 Question de recherche

« Quelles sont les répercussions d’une stiriwlation nonverbale associant le toucher-massage réflexologiquesur l’expression des comportements dysfonctionnels dela personne âgée souffrant de déficits cognitifs,en lienavec une démence de type Alzheimer et hébergée enlong séjour 3 u.

Sous-questions

l Concernant la perso�ne âgée

1. Quelles sont les réactions non verbales face à cetteintervention ?

2. Quelles sont les éventuelles réactions verbal& faceà cette intervention ?

3. Quelles répercussions cela entraîne-t-il sur les com-portements dysfonctionnels ? Y-a-t- i l d iminut ion, aug-mentation de ceux-ci ?

4. Quelles répercussions sur la vie quoti&nne e t l asatisfaction des besoins fondamentaux ?

5. Y a-t-il des mouvements qu’elle supporte mal !

. concernant l’équipe soignante référente

6. Quelle place l’équipe soignante donne-t-elle à cetteactivité !

7. Quel questionnement cela induit-il dans l’équipe ?

8. Quelles répercussions cette activité a-t-elle sur lavision des soins à dispenser que se fait l’équipe ?

l Concernant les investigatrices

9 . Quels sont, à partir de la technique initiale du toucher-massage de réflexologie, les éventuelles adaptations àfaire pour rejoindre la personne âgée démente ?

10. Quelles sont les adaptations comportementales àavoir pour pouvoir donner ce massage 3

11. Quelles sont les répercussions de cette activité sur6 mois, sur la conception des soins des investigatrices !

‘-‘.j 1.3 Hypothèse de recherche

Chez la personne âgée hébergée en long séjour, at-teinte de déficits cognitifs liés à une démence de typeAlzheimer, la stimulation non verbale, et plus particu-lièrement le toucher-massage incluant le massage ré-flexologique, diminue transitoirement l’expression descomportements dysfonctionnels.

- Variable indépendant@ : l ’action de toucher-mas-sage réflexologique décrite.

-- Variable dépendante : les réactions verbales et nonverbales qui induisent une modification des comporte-ments dysfonctionnels du sujet qui reçoit le massage.

1.4 Définition des termes

Personne âgée hébergée en long séjour

Nous parlons ici d’homme ou de femme de plus de65 ans vivant dans une même unité fermée d’un servicede long séjour gérontologique.

Déficits cognitifs

Ensemble de symptômes d’ordre mental pouvant setraduire, à différents degrés d’intensité et de,présence,par des pertes de mémoire, des perturbations de lapensée, des diff icultés de jugement, d’attention, deconcentration, de la désorientation temporo-spatialeet, quelquefois, de la labilité émotionnelle et des trou-bles du langage.

Démence

Le terme de démence désigne un tableau clinique quiimplique une détérioration globale des fonctions cog-nitives survenant dans un état de conscience normal.Cette détérioration est d’une gravité suffisante pouravoir des répercussions sur le comportement social,professionnel et sur la personnalité.

Le DSM Ill (Annexe 2.A) précise les critères s’appliquantau diagnostic de démence. C’est sur cette référence quenous nous appuyons pour parler de démence.

Démence de type Alzheimer (DTA)

Le diagnostic de cette démence s’effectue en éliminantles autres affections qui entraînent des symptômes sem-blables. La DTA est un type de démence dont l’issue estirrémédiable actuellement.

Nous nous référons aux Critères de diagnostic de lamaladie d’Alzheimer établis par la NINCDS ADRDA(Annexe 2.B) pour parler ici de démence de type Al-zheimer.

Stimulation non verbale

Action de stimuler, d’accroître l’activité de la fonctionsensori-perceptuelle par l’intermédiaire du recours auxdifférents sens (ouïe, vue, odorat, toucher) visant àaugmenter les interactions entre le résident, I’investiga-trice, l’environnement et à encourager une forme diffé-rente de communication centrée sur la pr&ence,l’écoute et le respect du rythme de celui qui reçoit last imulat ion.

Recherche en soins infirmiers N”49 -Juin 1997


Toucher-massage de réflexologie 2. CONTEXTE DE LA RECHERCHE

Cette forme particulière de toucher-massage s’entendtelle que définie dans son aspect conceptuel (ChapitreRécession des écrits : paragraphe 2.1.7) et dans sadescription technique (Chapitre Méthodologie : para-graphe 3.5 et annexe 1 .D).

2.1 Récension des écrits

Comportements dysfonctionnels2.1 .l Préapbule

La personne âgée atteinte de démence a des troublesfonctionnels qui entraînent des comportements quali-fiés de dysfonctionnels parce qu’ils l’empêchent d’ac-complir ses activités quotidiennes, sociales et/ou pro-fessionnelles de la même façon qu’avant sa maladie. Lequalificatif de « dysfonctionnel » ne fait pas référenceà une éventuelle norme sociale à laquelle la personneâgée ne se conformerait pas.

Deux démarches ont permis de réaliser cette récen-sion :

- Plus de 180 articles ou publications de langue fran-cophone ont été étudiés. N’ayant trouvé aucune réfé-rence de publication concernant directement le thèmede recherche, cinq orientations ont guidé notre quête :

1. les publications concernant les démences,

Trois grandes sources de facteurs induisent les compor-tements dysfonctionnels (Annexe 2.C) :

2. celles concernant les déficits cognitifs de la per-sonne âgée et les comportements dysfonct ionnels asso-ciés

- facteurs étiologiques (lésions cérébrales) ;

- facteurs contribuants individuels (données biogra-phiques, réactions émotives à la DTA, état physiquegénéral) ;

- facteurs contribuants environnementaux knviron-nement physique, social).

3. les publications concernant la communication chezla personne âgée, et plus particulièrement les troublesde communication associés aux déficits cognitifs,

4. celles relatives au toucher comme moyen de com-munication non verbale,

5. enfin celles traitant de la réflexologie.

Les manifestations dysfonctionnelles sont clairementconceptualisées dans le paragraphe 2.1.5 de la récen-sion des écrits qui fait ici référence.

Réactions non verbales (Annexe 8)

- La rencontre de collègues québécoises infirmièresqui ont effectué des travaux de recherche proches denotre propre thème de travail :

Réactions observables chez la personne âgée atteintede déficits cognitifs en lien avec une DTA tels quemouvements de la tête, mimiques faciales, mouve-ments des yeux, gestes des mains, postures corporelles,respiration ; ces réponses peuvent se manifesterdurantla séance et 15 minutes post-activité.

v Diane SAULNIER, M. SC., Directrice du Service deSoins Infirmiers du Centre Hospitalier Côte des Neiges(Montréal), auteur d’un mémoire de maîtrise intitulé :« Réactions au toucher affectif de I’lnfirmière des per-sonnes âgées qui émettent des cris répétitifs », réal iséen février 1989.

Réactions verbales (Annexe 8)

Réponses sonores émises par la personne âgée tellesque syllabes, phrases, paroles, chants, cris ou autresbruits émis durant la séance et 15 minutes post-activité.

Consignes aux lecteurs: Dans les chapitres qui suivent, les citationsbibliographiques se présentent sous deux formes :- soit par numérotat ion entre parenthèses avec renvoi en bas depage précisant le nom de l’auteur et I’ann& concem&;- soit par r6fkence d’emblk dans le texte, au nom de l’auteursuivi de I’ann& concernée entre parenthèses.Les citations et réf&ences d’auteurs sont clasr&s alphabétiquementdans la bibliographie en fin d’ouvrage.

l Louise FRANCOEUR, M. SC., Infirmière ClinicienneSpécialisée au centre Hospitalier Côte des Neiges(Montréal), co-auteur, avec Francine DUCHARME,Ph. D. (Professeur Agrégé à la Faculté des SciencesInfirmières - Université de Montréal) et Diane BLAN-CHARD, B. SC. (Candidate à la maîtrise à la Faculté desSciences Infirmières - Université de Montréal), d’unRapport Synthèse d’un Projet Pilote intitulé : « Evalua-tion des effets de /a thérapie de validation », effectué enseptembre 1992 et subventionné par le Comité Aviseurpour le Développement de la Recherche Clinique (CA-REC) - Centre Hospitalier Côte des Neiges.

Leur parfaite maîtrise de la langue anglophone garantitla fiabilité de leurs citations de références bibliographi-

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Recherche en soins infirmiers N” 49 -Juin 1997

-

ques et contourne notre propre difficulté de lecture etde compréhension de la langue anglaise, SOU~& d’er-reurs, d’interprétation et de non sens. Avec leur accord,nous utilisons, dans notre récension, leur prop_re travailde récension pour compléter le nôtre.

2.1.2 Généralités

L’accroissement démographique des personnes âgéesde plus de 65 ans se manifeste depuis quelques annéesdans la plupart des pays industrialisés.

Les raisons d’hospitalisation de ces personnes sont di-verses. Dans la majorité des cas, ce sont les pertesd’autonomie, associées à un faible réseau de supportsocial qui constituent les principales probabil i tés deplacement (1).

Les personnes âgées qui vivent en institution présen-tent, à différents degrés, des déficits fonctionnels, sen-soriels et cognitifs. Lorsque ces déficits sont importants,les personnes âgées requièrent généralement des soinsde suppléance réguliers et adaptés (2).

Même si la recherche dans le domaine des soins auxpersonnes atteintes de démence progresse, la démencede type Alzheimer demeure une maladie pour laquelleaucune thérapeutique n’a été découverte pour les for-m e s s é v è r e s .

Si les dimensions biologiques de cette démence nepeuvent être actuellement modifiées, ses composantespsychosociales peuvent être à l’origine d’interventionspalliatives visant à améliorer la qualité de vie despersonnes âgées qui en sont atteintes, de même quecelle de leurs soignants référents (3).

2.1.3 Déficits cognitifs chez la personne âgée

Les déficits cognitifs chez la personne âgée ont suscitéces dernières années de nombreuses études scientifi-ques. Plusieurs disciplines, entre autres la Gérontologie(41, la Médecine (5), la Psychologie (6) et la Psychia-tr ie (7), se sont intéressées aux diverses dimensionsneuro-psycho-sociales de ces déficits.

L’expression « déficits cognitifs » tend à remplacer leterme « confusion », encore largement uti l isé par les

(1) KANEetal., 1984; KRAUSetal., 1976; ROSIN, ,977.

(2) KRAUS et al., 1976b.

(3) DUCHARME F., FRANCOEUR L., BLANCHARD D., ,992.

(41 ZARIT, 1980.

(5) COULL, 1x34; KANE et al., 1984.(6) HUSSIAN, 1981.

y;,;LJTLER, 1982 ; CURLAND, 1982 ; COHEN et EISDORFER,

.’

intervenants dans le domaine de la santé (8). Dans unerevue des écrits, ROUX et LEVESQUE (1985) expli-quent I’iinbroglio qui entoure ce terme. Elles précisentque les ambigüités et imprécisions attribuées au motf< confusion » ont largement contribué à obscurcir lesconnaissances sur le fonctionnement cognitif des indi-vidus âgés.

Même si la science a fait des acquis considérables en lamatière, l’étude de BRADY (1987) signale l’inaptitude desinfirmières et du personnel soignant à évaluer correcte-ment l’état confusionnel des patients. Selon cet auteur, surles 26 employés d’une résidence pour personnes âgées,un seul membredu personnel soignant a réussi à interpré-ter sans erreur les comportements et les caractéristiquesdu niveau confusionnel d’un bénéficiaire.

WOLANIN (1983) précise que les soignants observentfréquemment la présence de symptômes confusionnelschez leurs patients, mais qu’ils ne s’accordent pas surla description de ces symptômes, car ce terme est tropimprécis et subjectif. Pour éviter de tels désaccords,KANE et al. (1984) suggèrent d’ajouter à l’expression« détériorations cognitives » une description complèteet détaillée des diverses manifestations cliniques obser-v6es chez les personnes âgées étiquettées « confuses ».Ces auteurs mentionnent qu’au cours du vieillissement,le fonctionnement cognitif des individus peut être Iégè-rement altéré. Cependant, si les déficits sont sévères àun point tel qu’ils affectent le fonctionnement quoti-dien et professionnel, il y a lieu, selon KANE et al.(19841, de présumer une atteinte cérébrale d’origineorganique ou fonctionnelle.

Les causes de ces désordres cérébraux sont multiples etplus de 50 maladies pourraient en être à l’origine, tellesque les démences ou le délirium (9). ROUX et LEYES-QUE (1985) rapportent que les troubles cognitifs nesont pas toujours l ’apanage d’un seul facteur, maisrésultent bien souvent d’une interaction multifacto-rielle. Les médicaments, les troubles émotifs ou affec-tifs, les désordres métaboliques ou endocriniens, lesatteintes sensorielles, les déficiences nutrit ionnelles,les traumatismes ou tumeurs, les complications artério-sclérotiques, représententtous des facteurs susceptiblesde provoquer des perturbations intellectuelles (10).

Ces perturbations dénotent une grande variabilité entreles individus, tant du point de vue de l’intensité dessymptômes qu’au niveau de leur apparition (11). Cette

(8) BRADY, 1987 ; WOLANIN, 1983.

(9) KATZMAN, 1978.

(10) COULL, 1984 ; KANE et ai., 1984.

(11) BVTLER, 1982.



diversi té indiv iduel le expl ique en part ie la di f f icul téqu’éprouvent les mil ieux cl iniques et scienti f iques àdistinguer les différents symptômes qui, bien souvent,se chevauchent entre les maladies (12).

Le DSM Ill, manuel diagnostique et statist ique destroubles mentaux de l’Association Américaine de Psy-chiatrie (1987) tente depuis quelques années de clari-fier les ambiguïtés de la terminologie. II permet égale-ment d’identifier, parmi plusieurs signes et symptômesqui se recouvrent, le type d’atteinte cérébrale manifes-tbe par la personne âg&e. Ce système de classification(DSM Ill) propose une distinction entre les expressions« syndrome cér&ra/ organique » et « trouble mentalorganique 8.

Les syndrômes cérébraux organiques, selon la nouvellenomenclature du DSM Ill, d&ignent un ensemble gé-néral de signes et symptômes psychologiques ou com-portements dont I’étiologie demeure encore inconnueou tout au plus lorsqu’il existe des présomptions dediagnostics. Les syndrômes démentiels et le syndrômedu délirium constituent des exemples de syndromescérébraux organiques les plus fréquemment rencontréschez les gens âgés (13). L’expression « trouble men-tal/organique » est plus spécifique. Ell,e se réfère davan-tage à une affection cérébrale dont la cause est connue,par exemple la démence par multi-infarctus ou le déli-rium dû a un sevrage alcoolique (14).

Ainsi, en général, les personnes atteintes de détériora-tions cognitives pr&entent des troubles de mémoirepouvant conduire à de la désorientation temporo-spa-ciale, des perturbations de la pensée, des difficultés dejugement, d’attention et de concentration, ainsi qu’unelabilité emotionnelle observée par exemple dans lescas de confusion ou dans la maladie d’Alzheimer (15).

Le traitement de ces diverses atteintes cérébrales varieselon le type et I’étiologie de la maladie. Lorsque lacause est connue et la maladie partiellement réversible,comme dans le cas de certaines démences, le choixthérapeutique s’ktablit alors en fonction du facteur cau-sal (16). Lorsque le type de démence s’avère irréversi-ble, comme dans la demence sénile de type Alzheimer(DSTA), et qu’aucun traitement préventif ne soit connu,le plan d’ intervention demeure donc essentiel lementsymptômatique ou de support (17).

(12) CURLAND, 1982.(13) GURLAND, 1982.(14) BUTLER, 1982.(15) BUTLER, 1982 ;MILLER, ,980; SLOANE, ,980 ;ZAR,T, ,980.

(16) KANE et al., 1984.(17) BARNES et RASKIND, ,984.

La perte progressive des facultés cognitives entraîne

La perte progressive des facultés cognitives entraînedes problèmes de communication associés à la détério-des problèmes de communication associés à la détério-ration des capacités de compréhension et d’expressionration des capacités de compréhension et d’expression

(18) et à l’atteinte du langage (19).(18) et à l’atteinte du langage (19).

isolément, l ’at teinte cognit ive n’expl ique pas, à el leseule, tous les comportements des personnes atteintesde démences. La qualité des interactions avec I’envi-ronnement peut inf luencer la nature des comporte-ments présentés par ces personnes (20). Même s’il estde plus en plus reconnu que les résidents des centresde soins de longue durée, atteints de démence, néces-sitent des interventions adaptées à leur condition, lesproblèmes de communication et de comportement deces résidents constituent des phénomènes complexespour lesquels les soignants et les familles se retrouventle plus souvent démunis.

Dans les centres d’accueil, les résidents souffrant dedéficits cognitifs peuvent atteindre plus de 50 % de laclientèle âgée de 65 ans et plus (21). Parmi des person-nes âgées, plusieurs présentent des difficultés de com-munication parfois très importantes (22).

La démence entraîne également des comportementsdysfonctionnels empêchant la personne d’accomplirses activités quotidiennes et sociales de façon habi-tuelle. L’errance (23), l’agressivité (24), l’apathie (25) etles réactions catastrophiques (26) en sont quelquesexemples.

Certains de ces comportements dysfonctionnels ou per-turbateurs sont augmentés par le manque d’habiletédes soignants et des membres de la famille à décoderles messages traduits par ces comportements (27).Pourtant, en accord avec la perspective théorique deWATZLAWICK (28) selon laquel le tout comportementa la valeur d’un message, on peut postuler que lapersonne atteinte de déficits cognitifs essaie, à sa ma-

(18) METELLUS, 1986; SMITH, MURDOCH et CHENERY, 1987.

(19) LEE, 1991 ;RICHARDSON et MARCQUARDT, ,985.

(20) YLIEF, GYSELYNCK-MAMBOURC, ,984 ; ZARIT, ORR et ZA-RIT, ,985.

(21) GURLAND et CROSS, 1982 ; LEFEBVRE-GIROUARD, 1986.(22) KANE et al., 1984.

(23) HIATT-SNYDER, RUPPRECHT, PYREK, BREKHUS et MOSS,1978 ; RADER, 1987.

(24) COHEN-MANSFELD et BILLIC, 1986; HUSSIAN, 1986.(25) CWYTHER, ,985.

(26) BURNSIDE, 1981 ; MACE et RABINS. 1981.(27) RADER, 1987.

(28) WATZLAWICK, BEAVIN et,ACKSON, ,972,

Recherche en soins infirmiers No49 -~Juin 1997

nière et avec ses limites, de communiquer verbalementet non verbalement avec son environnement (29).

2.1.4 Troubles de la communication asso&és auxdéficits cognitifs chez la personn6 âgée

Le langage et la fonction de la communicatiïx ne sontpas endommagés chez un sujet âgé normal (30) maisles atteintes cérébrales d’origines variées peuvent pri-ver totalement un individu de l’usage de la parole ouperturber considérablement son comportement ver-bal (31).

Le processus pathologique cérébral, propre à la dé-mence sénile de type Alzheimer, entraîne de nombreuxproblèmes au niveau du langage et de la communica-tion (32). Toutefois, peu de recherches ont été effec-tuées sur les capacités résiduelles des déments en re-gard de leurs habiletés de communication.

Dans son interprétation du langage des déments, ME-TELLUS (1986) note le caractère hétérogène des altéra-tions du langage chez ces patients. II a identifié certai-nes caractéristiques du langage propres à cespersonnes, telles que la pauvreté du discours se tradui-sant par l’utilisation de mots « fourre-tout )? (choses,trucs, etc.) et de réponses approximatives, la réductiondu vocabulaire et la difficulté à trouver le mot juste,l’incohérence des énoncés et la persévération desidées, la labilité de l’attention et les troubles de mé-moire. Cet auteur souligne que le discours du démenttire sa particularité du fait qu’il ne se soumet plus auxdifférents rapports temporels impératifs de la commu-nication ; le langage, propre à chaque dément, ne faitqu’exprimer l’effort rendu nécessaire par la maladiepour ménager la situation et supprimer l’anxiété (33).

METELLUS (1986) souligne également que, malgré desdécennies de recherche sur le sujet, très peu d’acquispermettent aux praticiens une réelle compréhension deces différents langages. II explique cette con$atationpar le fait que les instruments de mesure utilisés sontpeu efficaces pour évaluer le langage propre à chaqueindividu souffrant de démence. Ces outils de mesure,dont les tests neurologiques, psychologiques, ou lin-guistiques ignorent, selon lui, le caractère subjectif despatients, leurs expériences, leurs connaissances, leurscultures ou tout ce qui a une relation étroite avec leur

(29) DUCHARME F., FRANCOEUR L., BLANCHARD D., ,992,

(30) BAYLES et al., 1985 ; SCHOW et al., 1978.

(31) METELLUS, ,986.

(32) BURNS et BUCKWALTER, ,988.

(33) DUCHARME F., FRANCOEUR L., BLANCHARD D., 1992.

vécu; Selon le même auteur, les études sur le sujet sont,de nos jours, de plus en plus précises en regard del’analyse de la forme des messages (sémantique, lexi-que, syntaxe, etc.), mais elles ne révèlent rien de nou-veau.~ la manière de percevoir et de comprendre cesmessages. La plupart des écrits qui traitent des problè-mes.de langage chez les personnes atteintes de déficitscognitifs offrent, en effet, une grande variété d’informa-tions techniques sur les difficultés d’expression éprou-vées par ces gens âgés. Par ailleurs, malgré cet éventailde données scientifiques, les chercheurs font consen-sus et relient ces troubles de langage à l’atteinte du tissuc&ébral et à l’effritement de la pensée et de la mémoirechez les individus souffrant de détériorations cogniti-ves (34).

Chez les déments, les mots deviennent étrangers ; ilsapparawent en raison d’une ressemblance auditive,visuelle ou motrice. La signification des mots est at-teinte et des néologismes se créent. Le langage ainsiperturbé se caractérise par une pauvreté du discours,une incohérence des énoncés, une désintégration desmots et une itération verbale très stéréotypée (35).

JOYNT et SHOULSON (1985) spécifient que les pro-blèmes de langage constatés dans la démence sénile detype Alzheimer (DSTA) surviennent au début de lamaladie. Ces problèmes se traduisent par des di f f icul tésà trouver les mots ; par exemple, des substitutions pho-nétiques peuvent être faites ou les noms des chosespeuvent être mal identifiés. Ces auteurs mentionnentégalement une diminution progressive des capacitésd’expression et de compréhension du langage condui-sant à une communication verbale beaucoup plus sim-plifiée. A la pauvreté graduelle du vocabulaire et à lasimplification des termes est associée une altération del’écriture et de la lecture. Plus récemment, LEE (1991)a décrit les domaines de connaissance du processus dela communication atteints chez la personne démente.II semble que ce soit la connaissance sémantique,c’est-à-dire la compréhension de la signification desmots et des phrases, de même que la connaissancepragmatique, c’est-à-dire la connaissance qu’a I’indivi-du de l’utilisation du langage et son habileté à recon-naître les intentions et les buts de l’émetteur du mes-sage, qui soient les plus affectées. La connaissancephonologique, soit l’utilisation correcte des sons dulangage et les règles d’emploi, ainsi que la connais-

(341 APPELL ef al., 1982 ; DRACHMAN, 1980 ; EMERY et EMERY,1983 ; HIER et al. 1985 ; KANE et al., 1984 ; MARTIN et FEDIO,1983 ; MILLER, 1980 ; PIETRO et GOLDFARB, ,985 ; SLOANE,1980 ; STEVENS, 1985.(35). METELLUS, 1986.

Recherche en soins infirmiers b49 -juin 1997


sance syntaxique, soit la connaissance des règles gram-maticales, semblent touchées dans une moindre me-sure par la pathologie démentielle.

BAYLES et TOMOEDA (1991), dans une étude longitu-dinale effectuée auprès de 99 soignants naturels depatients atteints de maladie d’Alzheimer, rapportentque les principaux problèmes identif iés par ces soi-gnants, en regard de la symptômatologie linguistique etde leur parent malade sont, par ordre d’importance :

- la difficulté à trouver le mot juste,

- la difficulté à nommer l’objet,

- la difficulté à rédiger un texte significatif,

- l’incapacité à compléter une phrase,

- la non reconnaissance de l’humour,

- une conversation portant sur des sujets inappro-p r i é s ,

- la difficulté à comprendre ce qui est écrit,

- l a t e n d a n c e à p r o n o n c e r d e s p h r a s e s d é n u é e s d e s e n s .

Etant donné qu’une corrélation étroite existe entre lagravité des troubles de langage et le degré d’atteintecérébrale (36), BAYLES et son équipe (1985) suggèrentde se référer à ces désordres du langage comme indicediagnostique de la présence et de la gravité des démen-ces séniles.

II semble néanmoins que la personne atteinte de défi-cits cognitifs essaie, à sa manière, de communiqueravec son environnement de façon non verbale, c’est-à-dire en présentant des comportements n’impliquantpas l’utilisation du langage parlé, tels le toucher, legeste, la posture, le silence, la distance sociale et I’ex-pression des yeux et du visage (37).

WHALL (1953) suggère que, des trois modes de per-ception de l’expérience identifiés par SULLIVAN(19531, soit le prototaxique, le parataxique et le syntaxi-que, les personnes atteintes de déficits cognitifs perçoi-vent le monde environnant selon le prototaxique et laparataxique. Plus spécifiquement, elles peuvent perce-voir les intentions et les émotions de l’émetteur, sansnécessairement comprendre le langage utilisé (proto-taxique) et comprendre et généraliser un aspect del ’environnement à un autre (parataxique). Le modesyntaxique, qui demande symboles et langage, est sou-vent plus difficile à utiliser pour ces personnes. Ceci

(36) EMERY et EMERY, 1983 ; HIER et al., 1985.(37) DUCHARME (F.1, FRANCOEUR (L.1, BLANCHARD CD.), 1992.

signifie qu’à défaut de comprendre les mots, la per-sonne atteinte,de déficits cognitifs conserve la capacitéde capter des signes non verbaux et demeure sensibleau climat et à la façon « d’être » du soignant (38).

HOFFMAN et al. (1985) ont émis l ’hypothèse que lesmalades déments répondent à une communication nonverbale aussi efficacement que des sujets non déments.L’échantillon de leur étude comprenait dix sujets nondéments (contrôle), sept sujets souffrant de démencemodérée et trente sept sujets souffrant de démencesévère, évalués à l ’aide du~test dé statut mental deFOLSTEIN (39). L’intervention consistait à entrer encontact avec chacun des sujets selon deux styles affec-tifs différents, soit en présentant :

1. une condition plaisante où l’interlocuteur avait uneexpression faciale calme, plaisante et ouverte, interpel-lait le sujet par son nom sur un ton doux et donnait unepoignée de main ferme,

2. une condit ion déplaisante où le visage avait uneexpression de colère, les sourcils fronçés, le nom dusujet était prononcé d’une manière rude et le poignetsaisi brutalement.

Les deux interventions étaient répétées trois fois, selonun ordre aléatoire, pour chacun des sujets ; les répon-ses étaient évaluées à l’aide d’un enregistrement vidéoen termes de changements de posture, ajustements dela tête, expressions faciales et contacts visu+.

Les résultats de cette étude ont démontré des réponsesnon verbales aux stimuli similaires chez les sujets dé-ments et non déments (les sujets atteints de démencesévère présentant toutefois davantage de variabil i tédans leurs réponses). Tous les sujets présentèrent unetentative de réponse verbale. Un message non verbalpositif amenait des réponses verbales et non verbalespositives, tandis qu’un message négatif entraînait descomportements de retrait.

MACE (1989) a obtenu des résultats semblables, àl’occasion d’un projet pilote, en filmant un groupe depatients souffrant de maladie d’Alzheimer, lors de leursoccupations habituelles dans un centre de jour, et enévaluant leurs comportements verbaux à l’aide du « fa-cial Action Coding System » (40). Les sujets présen-taient des expressions faciales normales en intensité.eten fréquence et appropriées à la situation. Même lesmalades les plus détériorés continuaient à utiliser un

(38) LEVESQUE, ROUX et LAUZON, ,990.

(39) FOLSTEIN, FOLSTEIN et McHUCH, 1975.(40) EKMAN et FRIESEN, ,978.

langage corporel et des expressions faciales pour com-muniquer leurs émotions.

Dans la maladie d’Alzheimer, les incapacités progres-sives de la personne âgée d’enregistrer et d’interpréterles messages l’incitent à réduire sa participation auxéchanges sociaux (41).

La dif f iculté d’évaluer adéquatement les perceptionsdes personnes âgées qui présentent des déficits cogni-tifs, explique en grande partie l’absence des recherchesà ce niveau. Les conséquences des troubles du langagesur l’estime de soi, les sentiments ou les réactionspsycho-sociales de la personne âgée, demeurent in-connues. L’interprétation des messages relève de cha-que interlocuteur.

BARNETT (197213) considère que la maladie en géné-ral, l’hospitalisation, l’avènement d’un état de dépen-dance et l’incapacité d’assumer la responsabilité de sesactivités journalières, contribuent à rendre anxieuse lapersonne malade.

Pour composer avec ces événements anxiogènes, lapersonne âgée préfère, selon FEIL (19821, revivre enpensées les périodes les plus agréables de sa vie ; c’estpourquoi elle parle souvent de son passé.

LYONS (1984) décrit la lutte intérieure vécue par lespersonnes âgées aux prises avec les désordres mentauxcausés par les maladies dégénératives du cerveau.Dans son exposé, cet auteur se fait le porte-parole dumalade. I I aborde les pertes de dignité et d’ identi tépersonnelles qu’éprouve la personne âgée en situationde dépendance face à autrui. LYONS présume égale-ment que ces personnes vivent des émotions d’agace-ment et d’humil iation, du ressentiment, des craintesdevant la solitude et face aux difficultés de comprendreet de communiquer. Toujours en adoptant la perspec-tive du malade, LYONS décrit les sentiments que lebénéficiaire âgé ressent devant le négativisme d’autrui,les interprétations erronées du comportement et lesdemandes d’aide incomprises.

Les observations cliniques de BARTOL (19791, auprèsdes patients atteints de la maladie d’Alzheimer, indi-quent la présence de frustration et d’ irr i tabil i té. Cesmanifestations se produisent lorsque les patients ont dela difficulté à s’exprimer ou à comprendre les instruc-tions, les questions ou les informations transmises.

PRESTON (1973) ajoute que les difficultés apparaissentparce que la personne âgée souffrant de syndrômecérébral organique ne parvient pas à enregistrer et à

(41) EMERY et EMERY, 1983.

mémoriser les messages. Elle n’arrive pas à identifier leschoses, à effectuer les mouvements désirés pour pren-dre un objet, & calculer, à écrire, à lire ou à parlerspontanément. Cet auteur croit que ces difficultés nesont pas dûes uniquement à la gravité des détériora-tions cognitives, mais qu’elles peuvent être causées ouam,plifiées par des interférences au niveau de la com-munication. Ces interférences seraient reliées à l’isole-ment de la personne âgée.

L’absence de stimulation ou d’échanges verbaux fré-quents constitue un véritable cercle vicieux où I’indivi-du a peu d’occasions de s’exprimer et de se fairecomprendre.

SHANCH (1973) cite quelques-unes de ces interféren-ces en milieu hospitalier. Elle note l’importance accor-dée aux soins physiques par rapport aux activités decommunication. Elle signale la faiblesse des échangesverbaux où le patient a peu de chances de parler, derépondre, de lire, de voir des images ou de se faireappeler par son nom personnel. L’effet routinier dessoins, le manque d’attention et d’affection et la non-re-connaissance - de la part des infirmières - des handi-caps physiques, psychologiques et environnementauxdes bénéficiaires âgés aux prises avec des difficultés delangage, contribuent à entraver les interactions verba-les et à nuire au processus de réadaptation.

Plusieurs infirmières en milieu gériatrique, dont BRA-DY (19871, BURNSIDE (1973), PRESTON (19731, RI-CHARDSON (1983). WOLANIN et PHILLIPS (1981).tentent d’évakr et de comprendre le langage diffikiiides personnes âgées confuses. Cette préoccupation estégalement partagée par des infirmières œuvrant enpsychiatrie. PHILLIPS (1966) mentionne que la princi-pale difficulté de l’infirmière, lorsqu’elle communiqueavec les personnes dont l’état de santé mentale estatteint, est de percer leur langage intérieur, de com-prendre les significations de leurs actions, gestes ourituels. Cette difficulté s’amplifie lorsque la communi-cation verbale est absente ou altérée. Ainsi, la perte desacquis linguistiques produit une réelle dépendance desmoyens non verbaux (42).

BURNSIDE (1973) note qu’un simple geste chaleureux,comme mettre la main sur l’épaule, peut aider la per-sonne âgée davantage que bien d’autres techniquescomplexes. BARTOL (1983) suggère diverses appro-ches, combinant la communication verbale et non ver-bale. Selon elle, pour établir une bonne relation avecla personne âgée confuse, i l faut observer certaines

(42) BARTOL, 1979.

Recherche en soins inf irmiers N-49 -Juin 1997


étapes, entre autres prononcer le nom de l’individu, luitoucher le bras ou la main, conserver un contact visuel,sourire, lorsque le contact est obtenu et répéter lesmots-clés.

2.1.5 Comportements dysfonctionnels liésaux déficits cognitifs de la personne âgée

Plusieurs auteurs affirment que les personnes atteintesde déficits cognitifs sont sensibles aux comportementset attitudes des individus les entourant, et que certainscomportements dysfonctionnels qu’ils présentent sontoccasionnés, en partie, par une incompréhensionqu’ont ces individus du sens de leurs comporte-ments (43). Ces comportements dysfonctionnels peu-vent avoir une origine cérébrale, mais résultent souventd’une interaction maladroite entre la personne et sonenvironnement; en ce sens, ils sont considérés commeune forme de communication de la personne démente.

Les problèmes d’errance, d’agitation et d’agressivité, decris répétitifs et d’apathie, sont des comportementsdysfonctionnels se présentant fréquemment chez ‘lespersonnes atteintes de déficits cognitifs. Les réactionscatastrophiques sont également fréquentes chez cespersonnes. Celles-ci impliquent plus spécif iquementune réponse psychologique de l’organisme à une situa-t ion d’échec (44) ou une réaction d’anxiété pouvantprendre différentes formes, telles la colère, les pleurs,l’agressivité, l’agitation excessive (45) ou encore I’apa-thie et le retrait (46). Ces réactions semblent survenirlorsque les demandes de l’environnement sont tropélevées pour les capacités résiduelles de la personnedémente (471, ou encore lorsque la personne manifestedes difficultés à s’exprimer de façon appropriée.

ZIMMER, WATSON et TREAT (1984) ont étudié laprévalence de ces comportements dysfonctionnelsdans les « nursing homes » américains, auprès d’unéchantillon représentatif de 1 139 sujets provenant de42 établissements. Un comportement dysfonctionnelétait défini comme étant tout problème survenant plusd’une fois par semaine et demandant une attentionconstante et active de la part du personnel soignant.

Un total de 64,2 % des sujets présentaient de telscomportements, dont 22,6 % étaient considéréscomme étant sérieux (comportement agressif par exem-

(43) BARTOL, 1979 ; BURNSIDE, 1981 ; RADER, DOAN etSCWAB, ,985.

(44) LEVESQUE et al., ,990.(45) CWYTHER. ,985.(46) MACE et RABINS, ,981.

(47) EIECK et HEACOCK, ,988

pie). Le recours à une médication psychotrope (58 %),et l’utilisation de contraintes physiques (47 %) étaientles interventions les plus couramment uti l isées pourremédier à ces problèmes de comportement.

Très peu de recherches empiriques ont été effectuéessur la nature des comportements dysfonctionnels pré-sentés par les personnes démentes, et sur les stratégiesd’interventions non médicales pour y remédier. L’er-rance, l’agitation, l’agressivité, les cris et l’apathie sontparmi les comportements qui ont fait l’objet d’investi-gations.

L ‘ e r r a n c e

Le comportement d’errance se définit comme la ten-dance à se déplacer continuellement avec ou sans but,de façon désorientée, tentant ainsi de satisfaire lesbesoins sociaux émotionnels et physiques.

HIATT-SNYDER et al. (1978) ont été parmi les premiersauteurs à étudier ce comportement. Suite à des observa-tions cliniques effectuées auprès de huit résidents errants(groupe de ckntrôle), ces auteurs ont décrit plus spécifi-quement trois types de comportement d’errance, soit :

1. l’errance avec but, la personne cherchant constam-ment quelqu’un ou quelque chose ;

2. l’errance visant à se tenir occupé, la personne sem-blant manifester le désir de faire quelque chose, oufaisant des gestes répétitifs ;

3 . l’errance sans but, la personne se déplaçant sans butou raison apparente.

MAILLOUX et LEVESQUE (1988) ont également décrit lescomportements d’errance de huit résidentes âgées vivanten centre d’accueil. Sur un total de trois heures d’obser-vation, échelonnées sur trois jours, les résidentes ont erréen moyenne 2,2 heures et circulaient selon un trajetprécis et régulier. Dans la majorité des cas, ces résidentess’arrêtaient à des endroits où elles étaient susceptibles decroiser d’autres personnes et d’interagir.

Les travaux de L. LEVESQUE et Coll. (1990) associésaux observations quotidiennes d’infirmières Clinicien-nes du CHCN 148) les invitent à distinguer 4 typesd’errance :

- Errance avec but et comportement de recherche

Certains individus veulent retrouver une personne, unlieu ou un objet. Cette idée peut devenir obsessionnelleet occasionner de la tension et de l’agitation. Ces

(48) SOUCY O., FRANCOEUR L., CHCH Montréal, 1992.

individus ont tendance à se diriger vers lest portes desortie. Ce sont « les chercheurs de portes de sortie ». Cecomportement s’observe chez un individu nouvelle-ment admis qui veut à tout prix retourner.chez lui.

- Errance avec but et comportement d’occupationou d’auto-stimulation

L’errance avec but et comportement d’occupation oud’auto-stimulation est présentée par des personnes quicherchent à rester occupées et à accomplir des tâches.Elles ont probablement été actives durant leur vie.Certaines parlent de la nécessité d’accomplir un travaildonné tandis que d’autres font effectivement des gestespouvant évoquer un travail quelconque, par exemple,une dame qui passe son temps à épousseter les diffé-rents objets rencontrés sur son trajet. Ce sont des« comportements industrieux » (SNYDER, 1978). Cespersonnes manipulent de façon répétitive certains ob-jets dans leurs allées et venues comme s’arrêter pourfrotter des poignées de porte. Généralement, elles neveulent pas s’enfuir.

- Errance sans but apparent

L’errance sans but apparent est reliée aux individus qui,apparemment, ne poursuivent pas de but. Ils semblentattirés par divers stimuli. Lors de leurtrajet, ils semblentdistraits, captés tantôt par un stimulus, tantôt par unautre, selon les activités autour d’eux. Ce comporte-ment s’observe auprès des individus qui craignent de seretrouver seuls.

Le comportement « de suiveur » se remarque davan-tage en présence d’un autre bénéficiaire errant.

- Errance liée à I’akathisie

L’errance liée à I’akathisieestconsécutive à l’utilisationprolongée de neuroleptiques, surtout certains psycho-tropes majeurs, comme I’HALDOL et I’ORAP (problèmeextra-pyramidal). II s’agit d’une « errance d’impatiencemotrice sans but quelconque ». Le système pyramidald’une personne ne relève pas de sa volonté ; le ~bénéfi-ciaire est donc incapable de rester en place, de conserverla même position et même, de demeurer assis.

Selon L. LEVESQUE et Coll. (1990), l’errance se traduitpar « des déambulations répétées, parfois continues,que la personne ,amorce de sa propre initiative et quipeuvent comporter des dangers pour elle ». Les com-portements d’errance sont une forme d’expression, unefaçon de communiquer dont il faut découvrir le sens etle message. Ils expriment un état d’âme.

Selon ces mêmes auteurs, il y a un lien potentiel entreces comportements et le passé de la personne, la régu-

larité du parcours effectué par certains et le but pour-sujvi lors de ces déambulations :

l Le hen’avec le passé

Certaines habitudes antérieures peuvent influencer lecomportement d’errance, ce sont :

- le recours à la marche pour faire face au stress ou àune décision difficile à prendre,

- les habitudes de travail,

- les lieux de travail à proximité de la résidence,

- les exercices physiques de marche.

l La régularité du parcours

Les bénéficiaires parcourent à peu près toujours lemême espace et vont davantage aux endroits riches enstimuli.

Le concept d’errance est influencé par des caractéristi-ques de l’environnement; il ne s’effectue pas vraimentau hasard. Les patients sont guidés par des élémentsenvironnementaux qu’ils peuvent reconnaître (de sim-ples stimuli sont efficaces pour eux, telle l’odeur, bienqu’ils soient incapables de lire les numéros de cham-bres).

Les individus vont au hasard ; ils suivent un ,parcoursrégulier, propre à chacun, qui peut être facilementreconstitué.

l Poursuite d’un but

Les résidents semblent poursuivre un but, comme allerà la recherche de quelqu’un ou de quelque chose ouvouloir demeurer occupé.

Certains auteurs considèrent le comportement d’er-rance de la personne âgée atteinte de déficits cognitifscomme une façon de communiquer l’ennui (491, lasolitude (501, le deuil d’objets ou de lieux familiers (51),ou encore un besoin d’autostimulation (52).

Dans les travaux de L. LEVESQUE et Coll. (1990) où larecherche des différents sens attribués à l’errance estanalysée à partir des observations cliniques de diffé-rents auteurs (HIATT, 1960 ; MACE et RABINS, 1981 ;RADER, DOAN et SCHWAB, 1985 ; COONS, 1988)l’errance pourrait exprimer :

(49) BURNSIDE, ,988.

(50) RADER et al., 1985.

(51) MACE et RABINS, 198,

(52) HUSSIAN, 1986.

BÉiÉFICE THÉRAPEUTIQUE DU TOUCHER-MASSAGEDANS LA PRISE EN CHARGE GLOBALE DE LA PERSONNE AGÉE DÉMENTE

- l’ennui ou un sentiment d’inutilité ; la personneerrante chercherait à s’auto-stimuler ou à occuper sontemps de façon industrieuse ;

- la solitude et la tristesse qu’engendre le sentimentd’être marginalisé ; la personne errante chercheraitalors à fuir une situation qu’elle trouverait difficile àtolérer ;

- la peur et l’insécurité occasionnées par la sépara-tion (ou la peur d’être séparé) de personnes et d’objetsrassurants sur le plan affectif; le malade errant irait à larecherche des personnes et des objets familiers dans lebut d’être rassuré ou apaisé.

- un besoin de bouger et une façon de soulager destensions,

- une volonté de s’affirmer en réaction à un milieuqui contrôlerait la personne errante ou qui limiterait sesactivités, en recourant trop spontanément à des con-traintes dont la valeur thérapeutique est très douteuse,

- l’anxiété ou la frayeur causées par des bruits ou parla présence d’un rassemblement de personnes ; dans lavie courante, c’est la situation d’une personne qui nepeut supporter une foule,

- l’égarement dans un environnement nouveau oulorsque les repères ne sont pas adéquats et suffisantspour orienter les personnes démentes ; la personneerrante serait désorientée et se sentirait perdue,

- la tentative pour se famil iariser avec un endroitnouveau ; dans ce cas, il s’agirait plutôt d’un compor-tement d’exploration avec des signes extérieurs d’er-r a n c e .

On parle donc de comportement d’errance lorsqu’unbénéficiaire marche inlassablement, sans but apparent.Cependant, l’errance n’est pas toujours un problème ensoi ; un bénéficiaire peut errer sans chercher à fuir etcelui qui fait une tentative de fuite n’est pas nécessai-rement un bénéficiaire errant.

Agitation - Agressivité

COHEN-MANSFIELD et BILLIC (1986) ont étudié lafréquence de trois catégories de comportement d’agita-tion auprès de 66 résidents d’un « nursing home »,soit :

- l’agitation agressive physique (frapper, mordre),

- l’agitation agressive verbale (crier, jurer),

- l’agitation non agressive (errer, demander de I’at-tention, s’habiller de façon inappropriée).

Les comportements d’agitation non agressive se sontavérés les plus fréquents, quoique perçus par le person-nel infirmier comme étant les moins perturbateurs. Parailleurs, l’agitation agressive physique, moins fré-quente, s’est avérée la plus dérangeante pour le person-nel. Les comportements d’agitation ont été attr ibuésaux causes suivantes :

- sentiments de dépression, frustration, solitude, en-nui et besoin d’attention,

- réponse à un événement, tel le comportement d’unautre résident ou du personnel,

- incapacité à effectuer une activité,

- conflits non résolus.

Les cris

Peu d’auteurs se sont attardés à étudier ce comporte-ment dysfonctionnel de la personne âgée atteinte dedéficits cognitifs. COHEN-MANSFIELS, WERNER etMARX (19901, dans une étude effectuée auprès de 408« nursing homes » ont établi que ce comportementdysfonctionnel était posit ivement associé à un affectdépressif, à une atteinte cognitive, à une incapacité àaccomplir des activités de la vie quotidienne (AVQ), àdes problèmes de sommeil et à une piètre qualité duréseau social informel de la personne âgée. Les causesde ce comportement ont été attribuées, par le person-nel soignant, principalement à une difficulté de com-munication, plus précisément à des sentiments de soli-tude, d’ennui et de dépression, à une réaction deséparation d’avec un être cher, à la violation d’unterritoire et, enfin, à une frustration face à la difficultéà accomplir les AVQ (53>).

SAULNIER (1989) a décrit les cris répétitifs de quinzepersonnes âgées atteintes de déficits cognitifs résidanten centre d’accueil ou de soins de longue durée. Lescris variaient en intensité, en durée, et selon le momentde la journée ; l’attribution de la cause de ce compor-tement, telle que pergue par le personnel, était d’ordrephysiologique : expression d’un besoin physique (ex-pression de douleur, effets des médicaments), psycho-logique (demande d’attention, peur, anxiété) ou d’or-dre environnemental (réaction à des stimuli tels quebruits, musique). Le but de cette recherche était d’iden-tifier les réactions de la personne présentant des cris àune intervention infirmière de toucher affectif. Ce tou-cher affectif consistait à maintenir pendant dix minutes,un contact physique entre les mains de l’infirmière et


la main, le bras, l’épaule ou la joue de la personneâgée.

Une baisse statistiquement significative de la fréquenceet de l’intensité des cris a été obtenue, suite à cetteintervention ; les réactions observées lors du toucherétaient non verbales, (tels que des mouvements de latête, des mimiques faciales, des mouvements oculaireset des gestes de la main), de même que verbales (telsque des syllabes répétitives, des mots incompréhensi-bles, de courtes phrases ou chants).

L’apathie

L’apathie est un état selon lequel la personne ne répondplus aux stimuli habituels (54). Cet état se manifesteplus particulièrement par un refus ou une incapacité derépondre aux questons, de participer aux activités, dequitter la chambre (55). Ce comportement dysfonction-nel de la personne souffrant de troubles cognitifs a ététrès peu étudié, probablement en raison du fait que cecomportement est peu dérangeant pour I’environne-ment, et passe le plus souvent inaperçu. COHEN-MANSFIELD et BILLIG (1986) ont néanmoins identifiéune fréquence élevée de comportements apathiqueschez les personnes âgées souffrant de déficits cognifs.

Suite à la récension de ces écrits, force est de conclureque très peu d’interventions cliniques ont été testéesempiriquement afin de réduire les difficultés de com-munication verbale et non verbale des personnes âgéesatteintes de déficits cognitifs, incluant les comporte-ments dysfonctionnels.

2.1.6 Le toucher comme moyen de communication

Comme DE VIT0 (1985) l’a rappelé, le non verbalpermet de communiquer nos attitudes, nos émotions etnotre état présent. Chaque geste, chaque mouvementdes yeux, des mains, des muscles du visage, a unesignification particulière et traduit la nature même denotre comportement.

L’importance du toucher n’est plus à démontrer. Dansla littérature professionnelle internationale, on retrouveles travaux de nombreux auteurs qui ont étudié cefabuleux moyen decommunication non verbale. Parmiles multiples formes d’expression non verbale, le tou-cher constitue un moyen de communication très signi-f icatif (56). Au même titre que le langage écrit ou oral,c’est un langage à lui seul. Dans ses travaux, WEISS

641 LEVESQUE etai., 1990.

(55) CWYTHER, 1985.(56) COPSTEAD, 1980.

(1979) décrit que ce langage particulier se compose desix symboles.

Le premier symbole est la durée du toucher. WEISS(1979) mentionne que de courtes périodes de toucherne représentent pas un temps suffisant pour obtenir unniveau d’intégration tactile satisfaisant. Ce niveau d’in-tégration permet d’augmenter la perception cognitiveet affective de son corps. Par contre, de plus longuespériodes permettent une connaissance plus détaillée deson corps et de ses frontieres, ainsi qu’une plus grandeestime pour son apparence corporelle. WEISS (1979)ne précise pas, cependant, combien de temps doitdurer une interaction tactile pour obtenir les effetsattendus.

Le deuxième symbole se rapporte aux parties du corpstouchées. WEISS (1979) définit ce symbole selon troisdimensions. La première dimension est reliée au seuilde sensibilité ou au degré d’innervation des différentesrégions corporelles. La deuxième se rapporte au nom-bre de régions corporelles touchées : plus ce nombreest grand, plus les sentiments de rapprochement avecautrui et les influences positives d’une personne parrapport à elle-même risquent d’augmenter. La troi-sième dimension constitue la notion de force centripèteou le degré auquel le centre du corps est touché parrapport aux extrémités ; les bras et les jambes consti-tuent le coeur de la personne où les premières percep-tions de soi sont concentrées.

Cet auteur signale toutefois que ces trois dimensionssont grandement influencées par les valeurs socio-cul-turelles et sexuelles attribuées au toucher.

Le troisième symbole porte sur la progression des mou-vements dans le toucher. L’approche peut être forte,modérée ou graduelle. Une intervention trop brusquepeut causer une résistance musculaire; par contre, uneapproche progressive encourage une discriminationparmi les différentes représentations neurologiques dutoucher.

Le quatrième symbole se rattache à l ’ in tensi té du tou-cher. L’intensité peut être forte, modérée ou dépen-dante du degré de pression exercé sur la peau. Cesdifférents niveaux d’intensité provoquent diverses réac-tions d’hyperexcitabilité des cellules corticales. Unevariation entre l’intensité forte et faible procure unemeilleure perception et estime de son corps (WEISS,1975).

Le cinquième symbole est relié à la fréquence ou /asomme des touchers qu’un individu exprime tous lesjours. WEISS (1979) cite plusieurs études qui indiquentqu’une fréquence élevée procure une estimation posi-

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tive de soi-même, une conscience de son corps, unsentiment de rapprochement avec autrui, un dévelop-pement biologique plus sain, une augmentat ion del’habileté cognitive et affective et une identité sexuelle.WEISS (1979) n’indique pas cependant s’il existe unnombre ou une fréquence optimum ou minimum detouchers par jour pour obtenir les résultats escomptés.

Le sixième symbole traite des perceptions du toucher.Les sensations que provoque le toucher donnent uneimpression immédiate de confort ou d’inconfort. Lors-que le contact tactile est plaisant et agréable, l’individuperçoit les parties de son corps comme valables etsignificatives.

Le toucher diffère selon les individus et les situationscontextuelles. Toucher une personne dans une occa-sion particulière ne revêt pas la même signification quedans une autre circonstance ou en présence d’un autreindividu (57).

Etabli selon des règles ou des conventions, le contacttacti le sera perçu différemment selon notre culture,notre âge, notre sexe, notre statut social,... (58). GOO-DYKOONTZ (1979) mentionne que les infirmières, aumême titre que les autres individus de la société, sontinfluencées par les pratiques culturelles, les relationsfamiliales, leurs propres expériences du toucher et lespolitiques des établissements de santé.

Dans notre société, le toucher reste peu utilisé dans nosrelations sociales. SAULNIER cite les travaux de DETHOMAS0 (1971) qui relie cette inhibition aux tabousculturels largement véhiculés autrefois par la religion,les traditions mystiques et la sorcellerie ; le toucherprenait alors la signification de pouvoir réservé à ungroupe supérieur de la société.

Durant l ’ère victorienne et à l ’époque de FREUD, letoucher était perçu comme antithérapeutique par lesthérapeutes ; i l était interprété comme l’expressiond’un désir sexuel (59). De génération en génération, lestabous sexuels et socio-culturels se transmettent avec,pour conséquence, le fait que les individus évitent dese toucher, de peur que leurs gestes ne soient interpré-tés négativement par autrui.

Chacun perçoit dif féremment cette communicationnon verbale. NGUYEN et al. (1975) et HOLLENDER(1970) expliquent que chez la femme, le toucher effec-tué par un individu de sexe opposé est considérécomme l’expression d’amitié, de chaleur, d’amour, de

(57) JOHNSON, 1965 ; IOURARD et RUBIN, 1968.(58) DE VITO, 1985 ; HALL, 1984 ; HUSS, ,977.(59) MINTZ, 1969; BURTON et HELLER, 1964.

réconfort et de protection. La gent féminine est plusréceptive que le sexe masculin aux contacts tactiles enprovenance de personnes étrangères.

Les hommes craignent plutôt l’envahissement de leurterritoire si aucune justification du toucher ne leur estofferte au préalable (60).

Selon JOURARD et RUBIN (1968) et ALAGNA et al.(1979), les communications tactiles sont plus fréquen-tes entre amis ou individus de sexe opposé qu’entre lespersonnes du même sexe. Toutefois, HODDINOTT etFOLLIN,GSTAD (1983) obtiennent des résultats inver-ses. Ces derniers expliquent que les tabous entourantles contacts avec les personnes étrangères de sexeopposé, sont plus forts que les préjugés associés auxinconnus du même sexe. Ainsi, selon ces auteurs, toutepersonne ou professionnel qui désire recourir au tou-cher pour établir une relation plus étroite avec unindividu ou un groupe, doit prendre en considérationcette variable ; le toucher peut devenir une expérienceinconfortable pour les sujets, même si ces derniersacceptent les marques d’attention qui leurs sont adres-sées.

ALACNA et al. (1979) croient au contraire que lorsd’une rencontre entre client et thérapeute, les percep-tions négatives envers le toucher sont davantage reliéesau contexte et à la nature de la stimulation tactile qu’ausexe des participants, Ainsi, toucher la main oul’épaule d’un individu du même sexe ou de sexe oppo-sé n’a pas de connotations sexuelles (61).

Pour FISCHER et al. (1976), dans une relation profes-sionnelle client-thérapeute, les deux sexes répondentpositivement au toucher. Par contre, les hommes de-meurent un peu plus ambivalents que les femmes.Leurs hésitations s’expliquent en raison du nombremoins grand de contacts tacti les qu’i ls reçoivent engénéral de la part de leur entourage (621, de leur moinsgrande réceptivité ou ouverture face aux étrangers (63)et au pouvoir ou à la suprématie sociale qui leur estattribuée (64) justifiant la crainte qu’ils ressentent d’uneinvasion de leurs frontières territoriales.

Selon WOLANIN et PHILLIPS (19811, plusieurs infir-mières se demandent quelles attitudes adopter face autoucher. Elles craignent les erreurs d’interprétation et laperte du contrôle des événements devant des situations

(60) SUSSMAN et ROSENFELD, 1978.(61) NGUYEN et al., ,975.(62) IOURARD et RUBIN, 1968.(63) SUSSMAN et ROSENFELD, 1978.(64) HENLEY, ,973,

plus délicates Elles sont également influencées par leurpropre schème de communication non verbale. SelonPEPLER (1984), cette crainte au niveau des -erreursd’interprétation ne semble pas justifiée, car lesdifféren-tes formes de toucher (expressif, affectif et instrumental)correspondent généralement aux messages que les per-sonnes âgées et les soignants se transmettent.

Dans sa récension des écrits sur le touchei, SAUL-NIER D. (1989) cite les travaux de BARNETT (1972) quiénonce cinq concepts reliés aux mécanismes et à lasignification des messages tactiles, aux relations inter-personnelles, à l’expression des émotions et à la com-munication des idées grâce aux expériences tactilesapprises durant l’enfance. Chez l’être humain, I’expé-rience tactile débute très tôt. Dès ,la phase embryon-naire, le foetus reçoit la pression et les stimulations duliquide amniotique.

Après la naissance, le toucher devient la premièresource d’information concernant le monde extérieur(65). Dans sa récension des écrits, SAINTONGE (1983)explique le processus physiologique du traitement deces informations. II mentionne que la majorité de cesinformations sont transformées et traitées par le systèmesomato-sensoriel composé de mécanorécepteurs, depropriorécepteurs, de thermorécepteurs et de nociré-cepteuis. Ce sont les corpuscules de MEISSNER et dePACINI situés au niveau du tissu cutané, qui sont par-ticulièrement responsables de la réception des messa-ges tactiles au système nerveux par l’intermédiaire dela moëlle épinière. L’interprétation de ces messages auniveau du cortex cérébral est complexe et demeurepour les scientifiques un domaine encore très obscur.

Le besoin de toucher ou d’être touché est nécessaire audéveloppement physique et mental de l’homme (66).Les recherches effectuées en laboratoire avec les singesrhésus illustrent les conséquences que peut provoquerl’absence de stimulations sensorielles et affectives ;dans l’étude expérimentale de HARLOW et HARLOW(19611, les singes privés de leur substitut maternel ma-térialise sous forme de lainage démontrent de l’anxiété,un regard fixe, un degré élevé d’émotivité caractérisépar des vocalisations, une position accroupie, des ba-lancements et des schèmes d’auto-mutilation. SAINT-ONGE (1983) cite d’autres recherches dont les obser-vations auprès d’enfants correspondent aux résultatsobtenus par HARLOW et ses collaborateurs.

(65) HUSS, 1977; RUBIN, ,963.

(66) HARLOW. 1958 : MONTAGU, 1971

La privation sensorielle chez le sujet âgé a des effetstout aussi nuisibles. EBERSOLE et HESS (1985) rappor-teni qué, parmi les effets de cette privation, on peutnoter.des modifications de comportement qui se tradui-sent par une incapacité de penser et de résoudre desproblèmes, des perturbations affectives et perceptuel-les, des hallucinations, une augmentation de l’anxiétéet de l’agressivité, de la somatisation, de la désorienta-tion temporo-spatiale. De plus, selon WOLANIN etPHILLIPS (1981) et YURICK et al. (1984) plus de lamoitié des personnes âgées souffrent à différents degrésde pertes sensorielles.

Avec l’avance en âge, des déficits sensoriels se produi-sent et modifient la réception des stimulations. LAGA-NIERE et BERTHELET (1984) rapportent, chez la per-sonne âgée, une diminution de la sensibilité desrécepteurs (Corpuscules de MEISSNER) au niveau tac-tile, thermal, vibratoire, ainsi qu’à la douleur ; cespersonnes sont ainsi moins sensibles aux stimulationsetvibrations tacti les. Pour MAILLOUX-POIRIERet BER-GER (1989), ces principales modifications se manifes-tent par une réduction des sensations tactiles et dessensations reliées à la perception de la température(chaud ou froid), de la pression et de la douleur locale.Bien que ces différents éléments soient altérés par levieil l issement, certains d’entre eux (tels que le contact,la pression) restent habituellement préservés chez lesujet âgé au niveau des bras, des jambes et du dos dela main (67).

De plus, HOLLINCER (1980) considère que les besoinsde toucher ou d’être touché croissent avec la sénes-cence. Toutefois, les déficits sensoriels ne sauraientêtre le seul facteur en cause. WOLANIN et PHILLIPS(1981) ajoutent que le stress, la maladie et la perted’êtres chers, sont des exemples de situations où lapersonne âgée éprouve de grands besoins de contactshumains.

Dans leurs travaux sur l’évaluation de la validation deFEIL, DUCHARME F . , F R A N C O E U R L . e t BLAN-CHARD D. (1992) précisent que plus la désorientationdu sujet âgé est sévère, plus le toucher sera nécessairepour entrer en communication avec lui.

En Soins Infirmiers, les interactions tactiles sont fortdiversifiées. Diverses approches de toucher et/ou demassages sont enseignées et utilisées par les soignants.

WATSON (1975) décrit une forme de toucher infirmierqu’il nomme << toucher instrumental », utilisé pour fa-ciliter l’exécution d’une activité de soins telle qu’un

67) WOLANIN, 1981

26Recherche en so ins in f i rm iers N” 49 -juin 1997


traitement ou une injection. Selon l’étude de PEPLER(19841, réalisée en centre d’accueil, plus de 82 % destouchers effectués sont de nature instrumentale. Cetteémergence de contacts tactiles plus techniques estcompréhensible dans un contexte de services de santé,mais i l est fréquemment perçu par les auteurs (68)comme un geste trop envahisseur, souvent mécanisépar rapport à des gestes plus chaleureux et plus dé-monstratifs.

POLETTI R. (1980) propose quatre bases de réflexionsur l ’ importance du toucher et du contact physiquedans les soins infirmiers, qui sont :

- l’espace thermique,

- la circulation d’énergie,

- la nature même du toucher infirmier,

- le toucher thérapeutique.

L’espace thermique

Selon HALL E.T. (1971), il existe chez tout être humaindes « récepteurs à distance » qui s’attachent aux objetséloignés et qui sont les yeux, le nez et les oreilles, etdes n récepteurs immédiats » qui explorent le mondeproche par le toucher, grâce aux sensations que nouslivrent la peau, les muqueuses et les muscles.

On néglige aussi couramment certaines facultés per-ceptives (et,informatives) de la peau, d’un niveau plussubtil : celles qui sont liées à la perception humaine del’espace.

C’est récemment seulement que l’on a découvert cer-taines fonctions remarquables de la peau sur le planthermique. ‘La faculté qu’a la peau d’émettre et dedétecter les rayons infrarouges, a’contribué de façonimportante à la survie de l’homme et joue encore unrôle aujourd’hui. En ce qui concerne son état émotif,l’homme est équipé d’un double système émetteur etrécepteur qui fonctionne par modifications thermiquesde la peau dans différentes régions du corps. L’afflux desang provoque une élévation de température dans lazone qui a « rougi j). II semble bien que la perceptiondes changements de température chez soi et chez lesautres constitue un phénomène si général qu’i l estdevenu partie intégrante du « langage ».

Des chercheurs ont découvert que l’énergie, loin d’êtreune substance abstraite ou un concept mystique, est enfait une réalité qui, bien que normalement invisible à

I’œil nu, est photographiable. Le travail du russe KIR-LIAN donne la preuve visuelle de l ’existence d’uneforce énergétique qui anime chaque corps (animal ouvégétal) vivant. Photographiée, cette énergie se voitcomme un halo aux couleurs vives à la surface ducorps, rappelant l ’auréole tradit ionnel lement peinteautour de la ,tête des saints. Appelé « aura », ce haloperd de son intensité et change de couleur quandl’organisme est souffrant.

La circulation d’énergie

Dans la médecine extrême orientale, le rythme cosmi-que qui règle les cycles du soleil et de la lune, le jouret la nuit, les saisons, est le même auquel obéit lemouvement de notre énergie vitale (69).

En Occident, l’importance de la périodicité des phéno-mènes vivants n’est étudiée scientifiquement et systé-matiquement que depuis quelques années. En chrono-biologie, les observations se multiplient :

Les crises d’asthme apparaissent souvent à trois heuresdu matin (maximum de l’énergie du poumon), les crisesvésiculaires à une heure du matin (maximum de I’éner-gie de la vésicule biliaire),...

Parmi les rythmes biologiques, la place la plus impor-tante revient, dans la physiologie moderne, à ceux dontla période est d’environ vingt-quatre heures (rythmescircadiens).

Quand le rythme naturel de la circulation d’énergie estperturbé par une cause interne (un excès alimentairepar exemple), ou par une cause externe (un brusquechangement climatique par exemple), l’organisme sainmet en marche son propre système de régulation. Maisil arrive que ce système naturel de régulation soit dé-bordé, incapable de faire face au désordre. L’énergieest alors détournée, dispersée. II y a trop-plein danscertaines régions et une pénurie dans d’autres.

A l’aide du micro-massage (acupressure) on peut dé-bloquer l’énergie et lui permettre de suivre son circuitnaturel à travers les organes du corps, non pas enagissant sur les organes eux-mêmes, mais sur leursprojections sur l’enveloppe du corps.

II a semblé aux Chinois qu’il existait des points cutanésdont la piqûre (acupuncture) ou la pression (acupres-sure) retentit sur une fonction précise de l’organisme.Ces points sont tous situés les uns à la suite des autres.Cette ligne virtuelle a été traduite par les auteurs euro-péens en « méridiens » par analogie aves les lignes

27

imaginaires du globe terrestre. Ces mkidiens, situés surla tête, le long du corps et des membres, ne correspon-dent à aucun trajet anatomique, ni d’un nerf, ni d’uneartère, ni d’une veine : i ls sont fictifs.

A chaque méridien, bien individualisé, les Chinoisdonnèrent le nom de l’organe avec lequel ils pensaientqu’il était en rapport : méridien du coeur, du foie, de lavessie, etc.

Ces méridiens sont, d’après la doctrine chinoise, par-courus par une énergie qui est « davantage » quel’énergie chimique potentielle créée par l’air et lesaliments : c’est aussi l’énergie cosmique et l’énergietellurique qui nous traversent.

De nombreuses techniques de massages (DO-IN,SHIATSU, REFLEXOLOGIE,...) font d’ailleurs référenceà ces notions d’énergie et de méridiens.

La nature du toucher infirmier

VAN DER BRUGGEN H. (1977) différencie le contactphysique « gnostique » et le contact physique « pathi-que » :

« Quelle est la nature du toucher infirmier ? Commele savoir, le contact physique peut être dit « gnostique »ou « pathique ». La palpation par le médecin porte lecaractère du contact «gnostique » ; le médecin veutsavoir. Les doigts sur la peau du malade cherchent unevérité cachée qu’ils doivent découvrir. La main dumédecin est une main « sachant u qui scrute les secretsdu corps malade. C’est une main qui brise les barrièrescognitives et affectives. Pour elle, la pudeur n’existep.Z.

« La caresse a la même apparence extérieure que lapalpation médicale. Si on filmait ces deux mouve-ments, nous verrions les mêmes images ‘ : des doigts quieffleurent une partie du corps. Pourtant, personne ne setromperait sur la nature tout-à-fait différente de cesdeux attouchements. La caresse réalise le contact n pa-Chique ». Les doigts caressants ne veulent pas savoir, neveulent pas scruter, mais visent justement à garder aucorps son secret personnel. La main qui caresse ne brisepas de barrières, mais enveloppe l’être aimé. Elle créeune frontière, gardée par la pudeur. Je pense que lamain qui caresse ne vise pas le corps comme tel, maisétablit un contact de personne à personne.

« Le toucher infirmier n’a pas cette distance +ée parle savoir ; la relation infirmière-malade est celle depersonne à personne. Cependant, les contacts qui ontlieu sont pour la plupart des interventions techniques.Ce sont des gestes qui visent le corps malade et ne vontpas plus loin. Mais une piqûre, une toilette au lit, le fait

de donner le bassin ou de mesurer la pression artériellesont.,des contacts qui portent une relation ~pathi-que »:..

Le toucher thérapeutique

Les travaux rigoureux de KRIEGER D. (1875) ont faitavancer la nature même du toucher infirmier. On enretrouve trace dans nombre de publications infirmières.Comme le précise POLETTI R. (19801, KRIEGER D.(1975) a fait plusieurs recherches sur la transmission del’énergie d’une personne à une autre et en particuliersur l’imposition des mains. Se basant sur la littératureorientale, elle affirme que la personne en bonne santédéborde de « prana » (énergie, vital ité).

La personne malade serait en déficit d’éneriie. Or,cette énergie peut être activée et transmise, à volonté,d’un individu à un autre. II faut une certaine motivationde la personne en bonne santé pour qu’elle puisseréaliser ce n toucher thérapeutique u. Mais il n’est pasindispensable que la personne malade soit convaincueou même avertie de cette transmission d’énergie pouren bénéficier.

Dolorès KRIECER enseigne depuis plusieurs années àdes infirmières, différentes techniques de transmissiond’énergie. Depuis ses écrits, beaucoup de travaux derecherches autour de ce n toucher affectif » ont étépubliés. Dans sa récension des écrits, SAULNIER D.(1989) cite que les réactions des bénéficiaires envers letoucher affectif des infirmières, témoignent cependantde la présence et de l’influence de cette professionnellede la santé dans les soins. Au plan physique, LYNCH(1978) a observé, dans une unité de soins intensifs, deschangements au niveau du rythme cardiaque des pa-tients (n-20) lorsque les infirmières entrent en contactavec eux. Ce même auteur a répliqué son étude dansune unité de traumatologie auprès de trois jeunes sujetscurarisés et non porteurs de pathologie cardiaque. Lesmêmes différences au niveau des tracés de I’électrocar-diagramme se sont produites. A cause de ses limitesméthodologiques, LYNCH (1978) ne peut conclureavec certitude que les contacts non verbaux (tenir lamain) de l’infirmière offrent des bénéfices psycho-so-ciaux à ces patients inconscients, mais cet auteur sem-ble convaincu de la pertinence de cette interventionauprès des personnes incapables d’entrer en contactavec les autres.

Les résultats de l’étude de Mc CORKLE (1974) réaliséeen soins aigus auprès d’individus gravement malades(n-60), indiquent une différence significative entre lespatients « touch.3 » par l’infirmière avant l’interactionverbale et ceux « non touchés ». Les patients du groupeexpérimental répondent positivement et en peu de

Recherche en soins infirmiers N”49 - juin 1997


temps au toucher de l’infirmière. Contrairement àLYNCH (19781, Mc CORKLE (1974) n’a observé au-cune modif ication du rythme cardiaque des patientsreliés au moniteur cardiaque (n-7).

Au plan psychologique, le toucher affectif a des effets,entre autres, sur le sentiment de bien-être (70), surl’estime de soi (711, sur l’expression verbale de senti-ments (72), sur le niveau d’anxiété (73) et sur le niveaud’attention et d’orientation spatiale (74). DURR (1971)a exploré auprès de treize bénéficiaires, âgés de 17 à71 ans leurs perceptions du toucher affectif employépar l’infirmière au cours de leurs échanges verbaux. Lespatients mentionnent que cette approche non verbaleleur est très aidante. Ils ont une impression de bien-être,de confort, un sentiment de confiance et de rapproche-ment dans leurs relations (confidences) avec I’infir-mière.

Selon ACUILERA (1967), le toucher affectif incite jus-tement la personne à s’exprimer davantage. DE AU-CUSTINIS et al. (1963) ajoutent que le toucher ouprendre les mains des bénéficiaires, est interprétécomme une marque d’attention et de tendresse. Letoucher permet ainsi d’établir un lien avec la réalité oule passé. MERCER (1966) rapporte cependant que, pourcertains patients en psychiatrie, le toucher peut êtrepergu comme un acte d’agression, un désir sexuelaugmentant ainsi leur niveau d’anxiété.

PEPLER (1984) a étudié la congruence entre les interac-tions tactiles et les messages que l’on veut transmettre.Son analyse portait sur41 interactionsfilméessurvidéoentre les résidants âgés lucides et les aides infirmièresd’un centre d’accueil. Les résultats indiquent que trèspeu de touchers sont perçus négativement par les par-t icipants de l ’étude. Par ai l leurs, même si 80 % destouchers de nature expressive ne duraient que cinqsecondes ou moins, les messages transmis étaient inter-prétés de façon congruente. PEPLER (1984) précise, deplus, que l’intensité et la nature du toucher, au sensdéfini par WEISS (1979), constituent les variables lesplus importantes dans l’obtention de réponses signifi-catives chez la personne âgée.

Le toucher affectif devrait être, selon DEWEVER (1977),utilisé de façon judicieuse auprès des gens âgés. L’in-consistence des perceptions des sujets âgés ne permetpas de formuler des règles définies et absolues de

conduites. Cet auteur précise que les résidants gériatri-ques, hommes et femmes, n’apprécient guère que lepersonnel infirmier les entoure de leurs bras. Cetteaction est ressentie comme un geste de familiarité. Lamajorité des patients préfère que l’infirmière place unede ses mains sur leur bras ou qu’elle touche leur visage.Un tel geste est toutefois perçu négativement lorsqu’ilest effectué par un infirmier. L’auteur ne donne pasd’interprétation susceptible d’expliquer cette réaction.Toutefois, à partir des études de HENLEY (1973), SUSS-MAN et ROSENFELD (1978) et WATSON (1975), il estpossible de supposer que les soins dispensés par uninfirmier peuvent être perçus par les patientes commeune intrusion de leurs zones personnelles et intimes,perceptions associées aux tabous sexuels et aux statutssocio-économiques des individus.

Les perceptions des personnes âgées face au touchervarient considérablement et ERNST et SHAW (1980)croient qu’en général, le fait de ne pas être touché estconsidéré par les gens âgés comme un signe de rejetpersonnel et social. Ils ajoutent que le toucher contri-bue au développement de la personnalité, renforce lesinteractions, réduit l ’ isolement et permet de cert i f ierl’existence des individus. Selon COODYKOONTZ(1975), le toucher affectif permet de démontrer auxpersonnes âgées qu’elles sont acceptées et aimées.

Les résultats de COPSTEAD (1980) démontrent unecorrélation significative (r-0,86, ~-0,001) entre les in-teractions tactiles et l’évaluation positive des personnesâgées (n-33) envers elles-mêmes (self-appraisal). Deplus, les observations de WEISS (1979) indiquent queplus les contacts tacti les sont de longue durée, plusgrand est le,niveau d’estime envers son corps.

Plusieurs auteurs dont BARTOL (19791, DESCHAMPSet KIMPTON (1987), LANCLAND et PANICUCCI(1982), SEAMAN (19821, WADDELL (1979) et WHITE(1977), PRESTON (1973) recourent au toucher affectifpour interagir avec leurs cl ients atteints de déficitscognitifs moyens ou sévères.

Selon BURTON et HELLER (1964), le toucher est levéhicule par excellence par lequel une personne selocalise dans l’espace et dans le temps. Ils mentionnentque le besoin de toucher surpasse le besoin de verbali-ser, besoin souvent perturbé chez les personnes attein-tes de détériorations cognitives.

Le toucher affectif, associé à une requête verbale, aug-mente le niveau d’attention (réponses non verbales) despersonnes âgées confuses (75). Dans leur étude expéri-

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mentale, LANGLAND et PANICCUSI (1982)~ ne sontpas parvenues, pwl’intermédiaire de cette approchenon verbale, à améliorer l’état confusionnel de leurspatientes (n-32). Toutefois, ces auteurs suggèrent d’uti-liser le toucher comme stimulus, afin d’augmenter lesréponses des personnes âgées à leur environnement età prévenir les problèmes associés à la privation senso-rielle.

Pour BURNSIDE (1973) et PRESTON (1973), un patientrégressé et incapable de communiquer se maintientdans l’isolement. Cependant, les apprentissagestactilesont la caractéristique d’être développés très tôt au coursde la vie et la capacité de recourir à ce système senso-riel demeure accessible à la personne âgée. Basée surces prémices, BURNSIDE (1973) entreprend une séried’interventions auprès d’un groupe de six patients souf-frant de syndrome cérébral organique. Au début et à lafin de chaque rencontre, BURNSIDE (1973) donne lamain à chaque patient et durant la séance d’animationprend toujours soin d’appuyer une main sur l’épaule dupatient lorsqu’elle lui adresse la parole. Après quelquesrencontres, BURNSIDE (1973) observe une augmenta-tion des interactions visuelles, des contacts tactiles, duniveau d’attention et des échanges sociaux entre lespatients. A l’instar de BALTES et LASCOMB (1975) etZACHOW (1982), BURNSIDE (1973) rapporte le décèsd’une des personnes du groupe, peu de temps après lesrencontres. Aucun lien cependant n’a été établi entreces trois études. Comme le précise SAULNIER D.(19891, l’absence d’informations sur les réactions desbénéficiaires âgés en regard des divers stimuli, soittactiles, olfactifs, visuels, gustatifs ou auditifs, ne per-met pas d’identifier les facteurs de risques de ces diffé-rentes stimulations ni les précautions à prendre avantd’intervenir auprès de la clientèle âgée.

Les études de cas réalisées par BALTES et LASCOMB(1975) et ZACHOW (1982) auprès des personnes âgéesqui émettent des cris répétitifs et sans raison apparente,indiquent que parmi l’ensemble des stimuli utilisés, cesont le toucher et la présence affective de l’infirmièrequi semblent être les facteurs les plus déterminants.Toutefois, n’ayant pas isolé le toucher des autres varia-bles, la relation entre le toucher affectif et les réactionsdes bénéficiaires qui crient, n’a pas été formellementétablie.

Enfin, comme le cite SAULNIER D. (1989), les remar-quables travaux de BROSSARD et al. (1984) indiquentune relation étroite entre le débit verbal et la complexi-té gestuelle, l’expression faciale et les mouvementslatéraux de la tête. Ces chercheurs arrivent à discrimi-ner par une méthode d’observation très élaborée lessignes non verbaux et leurs fonctions dans la conversa-

tion. Ainsi, un simple hochement de tête peut vouloirsignifier le signal d’attention, de compréhension oud’approbation. BROSSARD et al. (1984) soulèventl’épineuse question des problèmes méthodologiquesrericontrés par la communauté scientifique relative-ment à l’interprétation des comportements non ver-baux observés en situation clinique ou expérimentale.

Toute la littérature parcourue sur le sujet, indique quele toucher est considéré par de nombreux auteurscomme une opportunité à explorer et à investir, pourrépondre aux troubles de la communication du sujetâgé qui~ présente des déficits cognitifs et sensorielsassociés.

A côté du toucher spontané, les deux investigatrices seproposent à utiliser le massage de réflexologie plantairequ’elles pratiquent au quotidien.

2.1.7 La réflexologie

2.1.7.1 Définition,

« La réflexologie est /‘étude et /a pratique du massagespécifique de certaines zones des pieds et des mainsquicorrespondent à d’autres régions du corps » (76).

2.1.7.2 Historique

L’histoire de la réflexologie remonte, d’après certainessc~urces, à plusieurs milliers d’années.

C’est au début des années 1900 que la « théorie deszones » apparaît aux Etats-Unis, fruit des recherches ettravaux du Dr William FITZGERALD 0917, reprodu-ced 1981). Celui-ci avait observé qu’une pression ap-pliquée à certains endroits du corps avait un effetanesthésique ; il s’intéresse très vite à la connectioninexpliquée entre la pression appliquée au niveau desdoigts et la diminution de douleurs situées dans la tête.

Après lui, quelques médecins, les Drs Edwin BOWERS,George STARR WHITE et Joseph SELBEY RILEY,~prati-quèrent la théorie des zones entre les années 1915 et1930. Dans les années trente, l’une des infirmièrestravaillant avec le Dr RILEY, Eunice INCHAM, qui avaitutilisé cette thérapie durant plusieurs années, commen-çait à réaliser que certains points étaient de meilleures« cibles » pour le massage réflexologique, étant donnéleur plus grande sensibilité.

Elle dessina la première planche montrant la relationentre certaines zones se trouvant sou les pieds avecd’autres organes du corps. C’est elle qui mit au point laplanche connue actuellement et servant de base à la

(76) 8. DOBBS-ZELLER, D. PARATTE, R. POLETTI, 1984.


pratique et à l’enseignement de la thérapie des zones,appelée aujourd’hui « réf/exo/ogie » ou « réflexothéra-pie » (77) (Annexe 1 .B).

II existe de nombreuses versions concernant l’histoirede la réflexologie. DEVAKI-BERKSON (1977), dans sonlivre intitulé « The Foot Bock », remonte encore plusloin que William FITZGERALD, et elle cite le Dr HiraraKRURAKICHI qui, semble-t-i l, avait découvert douzezones horizontales contenant des points réflexes allantaux douze zones du corps.

Différentes parties du corps seraient donc des micro-systèmes représentant tout l’organisme; le pied sembleêtre l’un d’eux.

Ainsi, Ilidée de base de la réflexologie ou « zonethéra-pie » est que tous les organes se projettent sur la plantedes pieds et ,qu’ils peuvent être influencés par desmassages spécifiques appliqués à ce niveau (78).

2.1.7.3 Mécanismes d’action

Bien que non confirmées encore, plusieurs hypothèsessont fréquemment avancées (79) :

L’hypothèse des récepteurs proprioceptifs

Selon certains chercheurs, et en particulier les DrsCOODHEART et WALTHER, de l’école de Kinésiolo-gie appliquée de Washington DC, certains points de laplante des pieds seraient des récepteurs proprioceptifscapables d’envoyer des impulsions à d’autres parties ducorps.

Par conséquent, en réflexant les pieds, on obtient uneffet direct sur les différentes parties du corps.

L’hypothèse de /‘acide lactique

Selon cette hypothèse, l’acide lactique est quelquefoistransformée en micro-cristaux qui se déposent dans lesmains et les pieds. Ces dépôts arrêtent ou perturbent lecourant de l’énergie de vie. Un massage réflexologiquepermet d’écraser ces micro-dépôts, qui sont recyclés,permettant à l’énergie de circuler à nouveau (80).

L’hypothèse de /‘énergie

A l’intérieur de l’organisme, la communication entre lesorganes est incessante. Elle est maintenue à travers unsystème très complexe, composé de la circulation san-guine et de l’énergie qui lient les cellules. Cette commu-

(77) E. INGHAM, 1938 (annexe n” 1-A).(781 R. POLETTI, 1980.

(79) D. DOBBS-ZELLER, 1986; R. POLETTI, 1980.(80) DEVAKI-BERKSON, 1977.

nication est liée au champ électro-magnétique et auxéchanges vibratoires entre le corps et l’esprit (81).

Cette énergie vitale, « force de vie » pour BERGSON(1977), circule entre tous les organes, les cellules vi-vantes et tous les tissus selon un rythme établi. Certainsblocages semblent pouvoir se produire sur les trajets decette énergie.

Le massage réflexologique permettrait de lever ces bloca-ges, facilitant ainsi la libre circulation de cette énergie.

L’hypothèse de l’effet relaxant

75 % à 80 % des problèmes de santé sont, d’aprèsEunice INCHAM directement en rapport avec des étatsde tension ou de stress persistants. La détente est, selonelle, une condition première pour la santé. Le massageréflexologique serait l ’un des moyens de choix ame-nant à un état de très grande détente (82).

L’hypothèse psychologique

Le Dr Eric BERNE, fondateur de I’Analyse transaction-nelle, pense que nous ne dépassons jamais le besoin decontact physique manifesté dès notre petite enfance.Lorsque nous en manquons trop cruellement, lors desolitude forcée dûe à l’éloignement, au deuil, au grandâge,... notre organisme se montre moins résistant à lamaladie.

Le massage réflexologique est alors un moyen de choixpour entrer en contact physique avec la personne quisouffre, d’aider à se détendre et à utiliser au maximumses ressources de guérison, de l’approcher pour luisignifier notre offre d’aide d’une manière non agres-sive, acceptable pour elle, et au travers de laquelle ilest possible de communiquer chaleur humaine, res-pect, apaisement,...

Donner un massage réflexologique s’inscrit tout-à-faitdans la conception globale de la santé de l’être humaincitée dans le cadre conceptuel infirmier de référence.

L’hypothèse directement liée à /a croyance du bénéfi-ciaire

Le fait d’être convaincu de l’efficacité de la réflexologieserait un facteur déclenchant de secrétion d’endorphi-ries B, donc aurait une action antalgique.

Bien que citée à plusieurs reprises dans les ouvrages deréférence, aucune étude n’a encore pu montrer unepossible corrélation.

(81) B. DOBBS-ZELLER, 1984.

(82) B. DOBBS-ZELLER, R. POLETTI, D. PARATTE, 1984.

Recherche en soins infirmiers No49 -Juin 1997

2.1.7.4 Quand, à qui et comment donnerun massage réflexologique ?

Plus qu’une technique manuelle à maîtriser qui reposesur une connaissance des gestes précis de pressions desdifférentes zones et de l’anatomie, le massage réflexo-logique comprend de nombreux aspects à prendre encompte. Quelques grandes règles sont à respecter (83) :

- avoir envie de faire le massage ;

- réaliser une anamnèse pointue de la personne pour uneprise en compte de sa globalité, et avoir près de soi unecarte des pieds de la personne massée. (Annexe no 1 -CI ;

- bien installer la personne afin qu’elle soit déten-due : dans un lieu calme, allongée ou demi-assise, lesbras le long du corps de façon à permettre le passagede l’énergie ;

- bien s’installer soi-même ;- ne jamais masser un pied blessé (main en rempla-cement au besoin) ;

- éviter de masser après un repas afin de ne pasperturber la digestion ; attendre environ une heure ;- commencer par le pied gauche qui correspond aureceveur d’énergie ; enchaîner avec le pied droit quicorrespond au donneur d’énergie.

Aucune contre-indication formelle n’est citée chezles auteurs et praticiens étudiés. Néanmoins, en I’ab-sente de recherches systématiques, une prudence estde rigueur pour certains sujets (femme enceinte, sujetdiabétique, sujet cardiaque, nourrisson) car des con-tre-indications apparaissent dans les différentes sowces (84).

La durée du massage est de trente minutes pour lesdeux pieds; cependant, cela peut dépendre de la tailledu pied et des problèmes rencontrés. La fréquence desmassages et de une à deux fois par semaine. Toutefois,en fonction de l’individu, elle sera variable et pourraêtre augmentée.

A la fin du massage, il est impératif pour le masseur depasser ses mains sous l’eau froide, afin de se décharger detoutes les énergies négatives qu’il pourra avoir capté.

Quelques réactions passagères font occasionnellementsuite à un massage réflexologique (84) :

- sentiment d’inconfort transitoire ;- désir d’aller à la selle ;

(83) 8. DOBBS-ZELLER, D. PARATTE, R. POLETTI, 1984.(84) DOBBS-ZELLER B., PARATTE D., POLETTI R., 1984, p. 23.24.

- désir d’uriner et émission d’urine à forte odeur ;- transpiration plus abondante.

L’organisme montre ainsi qu’il est capable de se débar-rasser de certaines toxines ou déchets. II est importantde rassurer la personne.

Le massage réflexologique par lui-même s’effectue endeux temps :

. un massage de détente,

l le massage des différentes zones du pied correspon-dant à des organes et systèmes précis. II y a douzezones sous la plante des pieds, une autour du pied etune au-dessus du talon (annexe 1 .B. et 1 .D.).

En résumé, cet outil complémentaire de soins s’inscritdans la démarche de soins comme une interventionenvisageable au regard de l’analyse des données clini-ques et de l’énoncé d’un ou des diagnostics infirmierspour répondre à un besoin non satisfait dans le champdes modes de réactions humaines (principalement re-lations-communications-perceptions-sensations et sen-timents-connaissances) (85).

( 2.2 Cadre de référence

2.2.1 Modèle en Soins Infirmiers retenu

Le modèle conceptuel de Soins Infirmiers de référenceutilisé dans l’approche globale de la personne âgée estcelui de Virginia HENDERSON.

2.2.1.1. Raison du choix

La théorie de Virginia HENDERSON est la plus com-munément utilisée au sein de l’ensemble des établisse-ments de I’AP-HP (IFSI et Hôpitaux).

C’est également celle avec laquelle travaille l’équipesoignante des 24 heures du service concerné.

2.2.7.2. Descriptif du modèle (86)

Dans son Dictionnaire - Manuel de Gérontologie (871,Nicolas ZAY définit les soins infirmiers de la façon

(85) DOENGES 8. MOORHOUSE (1991).(86) Extraits : CC Personnes âg&r, une approche globale. Démarchede soins par besoin > Louise BERGER, Danielle MAILLOUX-POI-RIER - Ed. Maloine, 1989, p. 10-l 1.(87) Nicolas ZAY : g Dictiannairelmanuel de la gérontologie SO-ci& » Quebec, Les presses de l’Université, Laval, 1981 p. 510.511.



suivante : « Ensemble des moyens utilisés pour répon-dre aux besoins fondamentaux de /‘individu en vue depromouvoir ou maintenir sa santé physique et men-tale ». Le Conseil International des infirmières et infir-miers decrit, quant à lui, les soins infirmiers selon lemodèle de Virginia HENDERSON @SS), c’est-à-dire àpartir des quatorze besoins fondamentaux de l’êtrehumain. Ces besoins sont:

- respirer,

- boire et manger,- éliminer,

- se mouvoir et maintenir une bonne posture,

- dormir et se reposer,- se vêtir et se dévêtir,- maintenir la temperature du corps dans les limitesnormales,

- être propre, soigné et protéger ses téguments,

- éviter les dangers,- communiquer avec ses semblables et exprimer sessentiments,- agir selon ses croyances et ses valenrs,

- s’occuper en vue de se réaliser,- s e r é c r é e r ,- apprendre.

Le modèle d’HENDERSON parle de santé, de besoinsfondamentaux, d’ indépendance de la personne soi-gnée dans la satisfaction de ses besoins et du rôle desuppléance de l’infirmière dans tous ces processus. IIappartient à la catégorie des modèles de développe-ment et s’appuie sur des théories sociologiques et exis-tentielles. II fait référence aux concepts des actes dé-pendants et autonomes de l’infirmière et décrit lapersonne soignée comme agent de sa propre santé.Pour Virginia HENDERSON, la santé est le propre d’unêtre accompli et représente un état d’unité entre lecorps et l ’esprit. II s’agit d’une approche globale oùl’être humain est considéré comme un être complet,bien integré dans son environnement (perspective ho-listique).

II fournit une vision claire des soins infirmiers dans uneperspective humaniste. II nous permet non seulementd’identifier les problémes et de situer l’interventionmais d’évaluer egalement tous.les comportements pos-

(88) Virginia HENDERSON and C. NITE : N Principales and prac-tice of nurring » - 6th Ed. New-York, MacMillan Publishing Ca,1978.

sibles et de retenir les solutions adéquates. Voici, selonVirginia HENDERSON, la définition du rôle de I’infir-mière :

« Le rôle essentiel de l’infirmière consiste à aider I’in-dividu, malade ou en santé, à maintenir ou à recouvrerla santé (ou l’assister dans ses derniers moments) parl’accomplissement de tâches dont il s’acquitterait lui-même s’il en avait la force ou la volonté, ou s’il possé-dait les connaissances voulues, et d’accomplir cesfonctions de façon à l’aider à reconquérir son indépen-dance le plus rapidement possible (89). »

On peut, à partir de cette définition, tirer les conceptsclés du modèle, c’est-à-dire les postulats, les élémentset les valeurs. Revoyons très brièvement ces différentsconcepts :

Postulats : que la personne soit malade ou en santé, ellea quatorze besoins fondamentaux à satisfaire. Elle tendvers l’autonomie et la désire. Si ses besoins ne sont pascomblés, elle ne peut être intègre, entière et autonome.

E/éments : le but des interventions en soins infirmiersest de maintenir ou rétablir l’indépendance du clientdans la satisfaction de ses besoins fondamentaux. Pardes interventions de diverses natures (ex. : remplacer,compléter, substituer, ajouter, renforcer et augmenter)l’infirmière aide la personne soignée à retrouver le plusrapidement possible son autonomie.

Elle remplit donc un rôle de suppléance, c’est-à-direqu’en aidant le client à combler ses manques ou sesdéficits (de force physique, de connaissances et devolonté) elle lui permet de rester indépendant dans lasatisfaction de ses besoins.

Valeurs : les tâches et fonctions de l’infirmière diffèrentde celles du médecin et des autres catégories de per-sonnel. Elle prodigue des soins et fournit des servicesqu’elle seule est en mesure de donner.

Ce résumé est loin d’être exhaustif. Si l’on veut appli-quer ce cadre conceptuel à la gérontologie, il est né-cessaire de se questionner sur les concepts clés et lamanière de les adapter aux personnes âgées ; pour encomprendre vraiment tous les éléments, il faut se réfé-rer aux ouvrages spécialisés en soins infirmiers géron-tologiques (90).

Définir les notions d’indépendance dans la satisfactiondes besoins fondamentaux du sujet âgé dément est un

(89) M. PHANEUF, 1986 ; Lire RIOPELLE, GRONDIN, M. PHA-NEUF, 1984.(90) LEVESQUE L. et Coll., 1990 ; MAILLOUX D. et POIRIER;1989.


défi. Pour contourner la difficulté que Feprésente la nondéfi. Pour contourner la difficulté que Feprésente la nonvalidation verbale du client dans l’élaboration du con-validation verbale du client dans l’élaboration du con-trat de soin proposé, il est fondamental cwe les mem-trat de soin proposé, il est fondamental cwe les mem-bres d’une rk&e équipe de soins aient c’hhoki un mo-dèle de référence, clarifié leur concept de soin, et queles interventions proposées soient en lien direct a& ladémarche de résolution de problème nommée « dé-marche de soin >a dans notre culture profession-nelle (91).

2.2.2 Concepts clés retenus pour l’actionde toucher-massage infirmier

2.X2.1 Soins Infirmiers et massage

Les soins infirmiers préventifs, curatifs et palliatifs sontde nature technique, relationnelle et éducative (92).L’article 2 mentionne qu’ils « relèvent du rôle proprede I’IDE. Les soins infirmiers liés aux fonctions d’entre-tien et de continuité de la vie et visant à compenserpartiellement ou totalement un manque ou une dimi-nution d’autonomie d’une personne ou d’un groupe depersonne ».

Chaque personne a besoin d’un minimum, de contactphysique pour survivre, et ce besoin est encore aug-menté en cas de maladie ou de stress. L’être humain estun tout dynamique et complexe, avec des aspects bio-logiques, psycho-sociologiques, spirituels et culturels,inséré dans uh environnement sur lequel il agit et quiagit sur lui. Chaque être est en recherche d’un étatd’équilibre entre son corps et son esprit, entre Iui-même et l’environnement; chaque être a des possibili-tés de croître, de se développer, de s’adapter, de seréaliser. Les soins infirmiers doivent offrir des réponsesen terme d’adaptation, de développement, de réalisa-tion, de croissance.

Le massage s’inscrit tout à fait dans le mouvement desanté hqlistique des vingt dernières années, où I’inter-action de l’esprit, d,u corps et de l’environnement estprise eh compte (.approche globale : « /a santé, c’estplus que l’absence de maladie )J) :

- C’est une des interventions du rôle propre infir-mier : il s’exerce dans le cadre de la relation d’aide.

- C’est une réponse aux besoins des patients qui sontdemandeurs d’une prise en charge plus globale.

(91) RIOPELLE L., GRONDIN L., PHANEW M., 1984 ; M~FAR.LAND, 1995.(92) Décret no 93.345 du 15 mars 1995 relatif aux actes proferrion-nels et a l’exercice de la profession d’infirmière (B.O. du 16 mars1993, p. 4098-4100).

- C’est un acte privilégié qui nous permet de commu-niquer de la chaleur humaine, d’apaiser, et qui est noninvasif.

L’a&n de toucher-massage de réflexologie proposéedans ce travail de recherche s’inscrit tout à fait dans cettelogique; l’écoute de son corps par la stimulation qu’offrele toucher-massage est une des réponses à proposer auxpersonnes soignées en perte d’autonomie.

C’est donc bien un outil d’enrichissement d& soinsinfirmiers, comme nous avons pu le démontrer dans larécension des écrits.

2.2.2.2. Ce qu’est un massage en Soins Infirmiers

En se référant aux neuf modes de réactions humainesregroupant les différents diagnostics infirmiers (931,nous pouvons dire que le toucher-massage en SoinsInfirmiers est :

- un moyen de communication privilégié,

- un moyen pour la personne qui le donne de trans-mettre son désir d’être présente et de soulager,

- une manière « d’être en relation » avec la personnesoignée qui offre l’occasion de repérer le problème desanté présent,

- un moyen pour la personne qui le donne de recon-naître l’autre dans ce qu’il est, au-delà de ce corpstémoin de la maladie,

- un moyen de choix permettant d’entrer en contact,sur le plan physique; avec une personne qui souffre, del’aider à se détendre et à prendre soin d’elle,

- une action de toucher volontaire,

- un moyen permettant la détente et ainsi de mieuxapprehender un traitement, une intervention,

- un moyen d’aider la personne à se centrer surelle-même et à mobiliser ses propres ressc~urces de vieet de guérison,

- un moyen d’aider la personne à prendre consciencede son schéma corporel et à re-découvrir du plaisir, ducontact,

- une manière de répondre au déficit de stimulationdes personnes solitaires ou isolées (où le toucher existepeu ou plus),

(93) DOENCES ME., MOORHOUSE M M , 1991.

Recherche en sains infirmiers NO49 luin 1997


- un moyen permettant à la personne qui le reçoit decomprendre ce qui lui arrive et de mieux percevoir le« message » de ce problème de santé.

Inscri t dans la relat ion d’aide inf irmière, le toucher-massage en soins infirmiers est donc à la fois processuset moyen d’intervention. C’est un moyen pertinent pourappréhender une personne soignée dont le ou les diag-nostics infirmiers identifiés (93) seraient :

- l’anxiété (sensations-sentiments),

- l’isolement (relations),

- la perte d’espoir (perceptions),

- le sentiment d’impuissance (perceptions),

- la perturbation de l’image corporelle (perceptions),

- la douleur (sensations-sentiments),

- la perturbation des habitudes de sommeil (mouve-ment),

- la difficulté à se maintenir en santé (mouvement),

- l’altération des perceptions sensori-perceptuelles(perceptions),

- l’altération de la communication (communication),

- l’altération des opérations de la pensée (connais-SallCeS),

- le manque de connaissances (connaissances).

- Un massage kit+sithérapeutique,

- un massage mettant en jeu une rééducation neuro-musculaire,

- un massage comportant une mobilisation méthodi-que, mécanique ou réflexe des tissus.

2.2.3 ConcBpts-clés retenus pour le choixde cette activité auprès de la personne âgéesouffrant de DTA

En accord avec la perspective de WATZLAWICK (94)selon laquelle tout comportement a la valeur d’unmessage, nous postulons que la personne atteinte dedéficits cognitifs, à sa manière et avec ses limites,

(94) WATZLAWICK, BEAVIN et,ACKSON, ,972.

communique verbalement et non verbalement avecson environnement.

La personne âgée souffrant de DTA n’est pas indépen-dante pour satisfaire au moins l’un de ses besoinsfondamentaux qui nous préoccupe ici : « communi-quer avec ses semblables et exprimer ses sentiments ».En plus de ne s’exprimer verbalement que peu ou pardes cris ou sons parfois incompréhensibles pour l’en-tourage, elle semble elle-même ne pas comprendrel’infirmière qui cherche à communiquer avec elle. Ten-ter de décoder les messages verbaux demeure un défi.L’approche non verbale peut alors être une alternativeintéressante.

Nous appuyant sur les travaux de WEISS (1979) pour quile toucher constitue une des formes d’expression nonverbale les plus primitives et universelles, sur les travauxde EBERSOLE et HESS (1985) qui rapportent combien laprivation sensorielle peut avoir d’effets nuisibles chez lesujet âgé sous forme de modifications du comportement,sur les travaux de WOLANIN (1981) qui précisent que lesperceptions tactiles (tels le contact et la pression) sontpréservés chez le sujet âgé au niveau des jambes, des braset du dos de la main, et sur les travaux de DUCHARMEF., FRANCOEUR L. et BLANCHARD D. (1992) qui ontremarqué que plus la désorientation du sujet âgé estsévère, plus le toucher est nécessaire pour entrer encontact avec lui, nous postulons que la stimulation nonverbale, qui inclut le toucher massage de réflexologie, estune alternative à investir.

Nous appuyant sur les travaux de BARTOL (1979),BURNSIDE (19811, RADER, DOAN et SCHWAB (1985)et LEVESQUE et Coll. (1990) qui affirment que lespersonnes âgées atteintes de déficits cognitifs sont sen-sibles aux comportements et attitudes des individus lesentourant, et que certains comportements dysfonction-ne15 seraient en partie occasionnés par une incompré-hension du sens de celui-ci et une interaction mal-adroite entre la personne âgée et son environnement,nous postulons que la qualité de la présence et ladisponibilité à l’autre qu’offre le toucher-massage deréflexologie, sont des atouts qui peuvent aider la per-sonne âgée souffrant de DTA à se sentir écoutée etsécurisée, et donc influencer l’expression de ses com-portements dysfonctionnels.

C’est en nous référant aux travaux de MACE (1989) età ceux des différentes infirmières qui ont utilisé letoucher affectif auprès de population dite « confuse »,telles BURNSIDE (1973), LANCLAND et PANICUCCI(1982), WOLANIN et PHILLIPS (1981) et SAULNIER(1989), que nous nous proposons d’inscrire notre pro-pre action de toucher-massage réflexologique.

3. MÉTHODOLOGIE

3.1 Méthode retenue

Compte tenu du peu d’études empiriques dans le do-maine, et de la difficulté d’évaluation de cette appro-che, nous avons décidé d’utiliser le type d’étude appelé« Projet Pilote u (95), c’est-à-dire une préétude étudiantun échantillon limité de sujets pour définir des critèresde résultats, et permettre ainsi de mieux cerner lafaisabilité d’une recherche incluant de plwnombreuxsujets et de sélectionner des instruments de mesurepermettant de valider les observations cliniques.

Nous avons retenu l’utilisation d’un devis expérimentalavec niveaux de bases multiples (HERSEN et BARLOW,1988), particulièrement approprié pour l’évaluationd’interventions cliniques touchant un nombre limité depersonnes, ou pour des programmes d’interventionspour lesquels on ne dispose pas d’un groupe de con-trôle (FORTIN et ROBERT, 1982 ; HORN et HEER-BOTH, 1982). Ce devis implique :

1. L’observation des sujets retenus pour l’étude à plu-sieurs reprises.

2. Des comparaisons intra-individuelles.

La principale limite de ce devis réside dans sa faiblecapacité de généralisation (96).

3.2 Précautions liées aux considérations

Les bénéficiaires capables de donner leur avis sur leurenvie de recevoir cette action de stimulation ont étésollicités à le faire. Nous avons tenu compte de leuracquiescement pour les inclure ou “on dans les sujetsconcernés par l’expérimentation.

Toutes les familles concernées ont été avisées de cetteexpérimentation, et leur consentement a été obtenuavant le début de l’expérimentation.

Le consentement des répondants légaux des bénéficiai-res sous curatelle ou tutelle a été obtenu avant le débutde l’expérimentation (annexe no 3).

(95) DUCHARME F., FRANCOEUR L., BLANCHARD D., 1992 ci-tant PRESCOTT et SOLHEN (1989) et ROBB et al.(l986).(96) DUCHARME F., FRANCOEUR L., BLANCHARD D. (1992).

Ce projet de recherche a fait l’objet d’une évaluationau sein même de I’Etablissement, et a recu l’aval de :

l la Direction de I’Hôpital Corentin Celton,

l la Direction du Service des Soins Infirmiers

La Commission du Service des Soins Infirmiers et leComité Consultatif Médical (CCM) ont été informés desmodalités de l’étude.

Devant l’absence d’expérimentation similaire anté-rieure et “os connaissances sur l’implication relation-nelle que crée le toucher, nous avons décidé de limiternotre échantillon à quatre patients, afin d’être à mêmede poursuivre les activités de massage dans un suivirégulier après les six mois de l’étude.

3.3 Instruments de sélection des sujets

Les facteurs d’inclusion

- Sujet consentant dans la mesure des capacités cog-nit ives et/ou par l’intermédiaire du représentant légal(famille, Juge,...).

- Sujet âgé de plus de 65 ans.

- Sujet institutionalisé depuis plus de six mois dansl’unité.

- Sujet n’ayant recu aucune nouvelle stimulationsupplémentaire, d’animation ou dans le déroulementdes activités de la vie quotidiennes (AVQ) habituellesdepuis moins d’un mois.

- Mini Mental Test de FOLSTEIN < 15.

- Démence d’Alzheimer ou apparentée (mixte, vas-culaire ou sénile) diagnostiquée.

- Sujet n’ayant eu aucune modification de traitementmédicamenteux depuis au moins un mois.

- Sujet présentant des problèmes de comportementsdysfonctionnels d’errance d’agitation et/ou de cris

Les facteurs d’exclusion

- Sujet “on consentant ou dont le représentant légaln’est pas co”se”ta”t,

- Sujet âgé de moins de 65 ans.

- Sujet institutionalisé depuis moins de six mois dansl’unité.

- Sujet recevant depuis moins d’un mois une nouvellestimulation, d’animation ou dans les AVQ habituelles.

Recherche en soins infirmiers N-49 -juin 1997


- Mini Mental Test de FOLSTEIN > 15.

- Sujet présentant une psychose de Korsakoff ou unemaladie psychiatrique, ou un accident vasculaire céré-bral ou une démence de Pick.

- Sujet ne présentant pas une démence de type Al-zheimer ou apparentée (mixte, vasculaire ou sénile).

- Sujet présentant une pathologie aiguë durant l’in-clusion dans l’étude.

- Sujet ayant eu, durant l’étude, un changement dansles habitudes de vie :

. décès d’un proche,

. visite d’un membre de la famille absent depuis plusde 6 mois

. activité occupationnelle nouvelle

- Sujet ayant un changement significatif de son trai-tement médicamenteux.

Echantillon dlectionné

Un tirage au sort, parmi les 18 réponses positives deconsentement et pour les sujets répondant aux critèresd’inclusion, est effectué en juillet 1994 afin de retenir lesquatre bénéficiaires participant à cette expérimentation.

3.4 Instruments de mesure

- Une collecte de données biopsychosociales et spi-r i tuel les suivant le modèle de Vir@a HENDERSONréalisée à J-1 avec l’équipe soignante des 24 heures.

Justification du choix :

El le permet d’ identi f ier les problèmes de dépen-dance et les sources de difficultés dans I’accomplis-sement des activités de la vie quotidienne et la satis-faction des besoins fondamentaux des bénéficiaires.Le profi l du bénéficiaire, inscrit dans notre cadreconceptuel de référence, permet d’élaborer des ob-jectifs individualisés d’actions et facilitera le bilaninfirmier continu à J 30, J 90 et J 180.

- Un descriptif du ou des comportements dysfonc-tionnels (annexe n”4.A) présentés par le bénéficiaireréalisé à J-1.


II permet d’évaluer, au long cours et après chaqueséance de stimulation, les éventuelles modificationsdans l’expression du ou des comportements dysfonc-tionnels. II centre les transmissions journalières del’équipe des 24 heures sur les observations importan-tes à notifier au plan de soins quotidiens.

- Tous les actes de soins et thérapeutiques dispensésfont, comme d’habitude, l’objet de notes écrites quoti-diennes (annexe n”4.B).


Associées au plan de soins quotidiens, ces notes sontle témoin du bon déroulement de l’organisation ha-bituel le de prise en charge du bénéficiaire. El lespermettent de mesurer si un ou plusieurs paramètresont changé durant l’étude, et d’ exclure les résultatsobtenus pour le sujet concerné afin de ne pas fausserl’interprétation des bénéfices obtenus suite à la sti-mulation par le toucher-massage (Cf. « facteurs d’ex-clusion ~1.

- Un minimental test de Folstein (97) (annexe no 5),réalisé pour inclure les sujets dans l’étude, sera réactua-lisé à J 0 s’il a été fait plus d’un mois avant l’étude.Etabli en collaboration avec la psychologue du serviceconcerné, il sera revu à J 180.


Ce test validé permet de mettre en évidence rapidementles déficits cognitifs d’un sujet par l’obtention d’un scorede référence qui nous permet d’inclure les sujets.

- L’instrument d’évaluation des comportements (an-nexe no 6), développé par PEOPLES (1982) est réalisé àJ 0, J 90 et J 180 avec le médecin, la psychologue duservice et l’équipe soignante des 24 h.


Cet outil sert à identifier les stades de désorientation àpartir des critères élaborés par FEIL (1982) (annexe 6).

- Une échelle de démence hiérarchisée (EDH COLE etDASTOOR, 1989) Nous avons choisi d’associer à I’éva-luation des comportements de PEOPLE cette échelle ennous rapportant à nouveau aux travaux de FRAN-COEUR L., DUCHARME F. et BLANCHARD D. (98).


Cet instrument permet de déterminer la gravité del’état démentiel (de « minime » à « sévère 1)) dessujets (annexe 9). II complète les outils précédents.

Pour faire passer le test de I’EDH, nous avons jugé utiled’adapter les supports initiaux (images, objets, textes...)en les grossissant et en les contrastant afin de contour-ner la difficulté du déficit visuel qui se surajoute sur lesdéficits liés à la maladie d’Alzheimer.

(97) FCJLSTEIN, FOLSTEIN et MCHIJCH, 1975.(98) Ibid.

- Une grille d’observations cliniques (annexe no 8) estélaborée afin de pouvoir saisir les réactions verbales etnon verbales du sujet au décours de l’action de stimula-tion et dans les quinze minutes qui suivent celle-ci.


N’ayant trouvé aucune grille validée spécifique,nous en avons créée une à partir de celles utiliséespar D. SAULNIER (99), F. DUCHARME, L.‘FRAN-COEUR et D. BLANCHARD (100) pour leurs travauxtrès proches du nôtre, celle utilisée par notre propreservice pour une activité thérapeutique intitulée« Danse-Harmonie n, et par l’observation de toutesles réactions non verbales présentées par l’ensembledes résidents de l’unité concernée.

Notre grille comporte donc de très nombreux items fine-ment détaillés. II nous a semblé important lors de saconstruction, de reprendre l’ensemble des réactions nonverbales potentiellement observables et de pouvoir saisirl’ensemble des réactions verbales (forme, rythme...).

- Un enregistrement vidéoest effectué durant le mas-sage pour permettre une lecture et une analyse à dis-tance (au plus tard dans les 48 heures) réalisée conjoin-tement par les deux investigatrices.

Les enregistrements à J 1, J 30, J 90 et J 180 sont conservéscomme base de référence.


Afin de rester concentrées sur notre pratique et pou-voir le plus finement possible décoder les signesverbaux et non verbaux émis par le bénéficiaire, ilnous semble judicieux d’avoir recours à l’enregistre-ment vidéo. Même si le temps d’exploitation alourditl’activité de recherche, ce moyen facilite l’objectivi-té et le souvenir exact du déroulement séquentiel des

réact ions.

- des réunions cliniques avec l’équipe référente sontorganisées à J-30, J 0, J 60, J VO et J 180.


II s’agit ici d’informer les soignants référents, d’écou-ter leur questionnement induit par l’activité et decerner les répercussions qu’elle induit sur leur visiondes soins. Associées au déroulement chronologique

des autres actes de soins quotidiens décidés (cf. fac-teurs d’inclusion), ces réunions doivent permettre derépondre aux questions 6, 7 et 8.

(99) Ibid.

(100) Ibid.

Associées aux remarques notées dans les cahiers despatienfs concernant l’évolution et l’adaptation des ges-tes de la technique initiale de massage, ces réunionsdoivent également permettre aux investigatrices de me-surer la répercussion sur leur propre conception dessoins (réponse question 11).

3.5 Modalités des séances

- Suivi individuel de quatre sujets durant six mois; àraison de deux interventions de trente minutes parsemaine (excluant le temps d’accompagnement et/oul’installation avant et après l’action), soit :

51 interventions par bénéficiaire,204 interventions au total.

- Le même lieu est utilisé pour chaque séance : lachambre du bénéficiaire. Si besoin, l’infirmière va cher-cher le bénéficiaire a l’endroit où il se trouvera (lieu devie, salle à manger,...) et le conduit dans sa chambre.

- Une caméra fixe est installée pour enregistrer I’in-tervention.

- L’infirmière installe le bénéficiaire, soit au fauteuil enposition demi-assise, soit au lit en position allongée oudemi-allongée. La position est celle choisie par le résident.

- Le même créneau horaire est utilisé pour chaqueséance ; le découpage des activités quotidiennes et dessoins avant et après l’action est le même.

- Le mardi et le vendredi sont les deux jours retenuspour les deux séances hebdomadaires.

- La même infirmière assure,le suivi des bénéficiairesconfiés à sa charge pour cette action de stitiulation.

- Chaque séance de stimulation sera filmée en vidéo.Une lecture des cassettes pour remplir les grilles d’ob-servations et de mesures s’effectuera par au moins deuxpersonnes ressources du projet, dans les deux jourssuivants la séance.

- Une analyse des transmissions significatives anno-tées par l’équipe dans le dossier de soins individualisédu bénéficiaire, est effectuée systématiquement, dansle but de suivre l’évolution des bénéficiaires tout aulong des six mois.

- Durant tout le massage, aucun produit n’est utilisé.Le massage s’ef fectue mains nues, par des mouvementssuccessifs d’effleurage et de pétrissage, puis de pres-sions, du genou aux orteils. Le déroulement d’uneséance type est décrit en annexe 1 .D.

Recherche en soins infirmiers N”49 juin 1997


3.6 Outils d’interprétation des résultats

Etant donné qu’il n’existe pas d’antécédents de prati-que de cette activité dans la littérature, nous considé-rons que cette recherche est une première approchequi ne permet pas de définir au préalable de score designification des résultats.

Néanmoins, nous pouvons retenir certains critères poten-tiellement en faveur d’un bénéfice positif pour le résidentou à l’inverse, d’une absence de bénéfice. Ces différentscrikres seront précisés selon le profil de chaque patientet son (ses) comportement(s) dysfonctionnelk) de base.

3.6.1 Critères en faveur d’un bénéfice positif

- Acceptation de l’activité,

- arrêt ou diminution du comportement dysfonction-nel (ce critère sera précisé pour chaque sujet au regarddu comportement identifié),

- signes physiques de détente (respiration ample,posture eutonique, faciès l isse, sourires),

- endormissement/sommeil,

- recherche d’une forme de communication avecl’investigatrice,

expression verbale de satisfaction (propos, soupirsd’aise).

3.6.2 Critères en faveur d’une absence de bénéfice

- Refus de l’activité,

- maintien ou augmentation du comportement dys-fonctionnel,

- signes physiques de tension (crispation corporelle,agitation des membres inférieurs du corps, respirationsuperficielle, faciès crispé),

- absence de communication verbale etlou non ver-bale avec l’investigatrice,

- expression verbale d’insatisfaction.

3.6.3 Critères de non adaptabilité

- Tout arrêt des manifestations caractérisant le ou lescomportements dysfonctionnels observés liés à I’évolu-tion de la maladie ou à une cause externe, rend «, NONADAPTABLE » cet item dans l’exploitation des résultats.

4. RÉSULTATS

4.1 Résultats en rapportavec la méthodologie annoncée

4.1 .l Instruments de sélection

Le mini-mental Test de Folstein ou MMS (Annexe 5)

II est peu significatif pour 3 sujets retenus : Mmes I., Q.,S., ont un score égal à 0 (vue déficiente, compréhen-sion altérée, non-réponse aux questions posées).

Pour Mme B., il peut montrer une évolution ou invoiu-tion de ses déficits cognitifs (J 0 = 11 ; J 180 = 13).

4.1.2 Instruments de mesure

L’instrument d’évaluation des Comportements dePFOPLE(Annexe 6)

L’équipe référente et les deux investigatrices n’ont euaucune difficulté majeure pour remplir cet instrument.

Les évaluations à J 0, J 90 et J 180 pour les 4 sujets de larecherche montrent des scores identiques dans les cota-tions interpersonnelles. La phrase « peut répondre positi-vement à des sentiments à caractère sexuels » a été sup-primée lors de la cotation de Mmes I., Q. et S., carl’observation de ces patientes ne donne pas d’élémentspermettant de répondre objectivement à cet item.

Les différences de scores correspondent à l’évolution dela maladie pour Mme 1. &/OU aux modifications de compor-tements pour Mmes S. et B. Le score de Mme Q. reste stable.

L ‘échelle de démence hiérarchisée EDH (Annexe 7)

Mme B. a été trés sensible à ses propres résultats et nousa interpellé sur ses « trous » de mémoire jusqu’à ce quenos réponses et notre présence chaleureuse lui redon-nent confiance dans l’environnement et ses capacités àse resituer dans l’unité.

La grille d’observations cliniques (Annexe 8)

Très rapidement, dès la 4e séance, nous remarquonsque, de manière stable, les mêmes items non verbauxse reproduisent pour un même sujet. Le croisement desobservations individuelles des 2 investigatrices con-firme ce constat tout au long des 51 séances.Pouvoir saisir les propos verbaux émis et les associeraux comportements non verbaux nous a permis d’ob-jectiver nos observations et de poser certaines hypothè-ses de congruence, de liens potentiels. Le remplissagede ces 3 feuillets demande entre 5 à 10 mn ; il s’estavéré nécessaire d’y associer des commentaires sur ledéroulement général de chaque séance.

l’enregistrement vidéo

Devant la désorganisation des autres soins que celaoccasionne (temps de soins multiplié par 2 pour les2 investigatrices et par ricochet, temps alourdi pour lesautres soignants référents), nous abandonnons la saisievidéo systématique des séances pour privilégier le quo-tidien. Seules les séances prévues comme base deréférence à J 0, J 90 et J 180 sont réalisées.

4.1.3 Modalités des séances

- Le suivi des 4 résidents sur 6 mois s’est fait sansaucune interruption. Seul le choix d’être 2 investigatri-ces nous a permis de tenir cet engagement au longcourt de 2 séances fixes par semaine et d’être assuréesd’un relais potentiel si besoin.

- Le respect du même créneau horaire défini lors dutirage au sort a dû être remis en question devant le malvivre de Mme B. Le créneau horaire déterminé enmatinée pour chaque sujet a été respecté, sauf lorsquel’investigatrice était seule, soit pour 004/204 séancesoù l’activité a glissé sur l’après-midi sans incidenceobservable sur les sujets concernés.

- Le lieu utilisé pour chaque séance initialement pré-vu au même endroit (chambre du résident) a chêngé enfonction du désir du jour du bénéficiaire (004/204), del’installation initiale de celui-ci dans une autre cham-bre que la sienne (008/204) que nous avons respecté,sachant que le lieu ne semblait pas avoir d’incidencesur la réceptivité du bénéficiaire.

- Déroulement d’une séance type (réponses auxsous-questions 5 et 9) :

l L�instakdion (Points* l-2-3-4-5)

Ce temps de prise de contact est fondamental et nous ademandé de particulièrement soigner notre manière« d’être ». Pour rejoindre le bénéficiaire dément là oùil est, avant de l’approcher, nous l’avons observé quel-ques minutes pour mesurer son état du moment. L’en-trée en contact visuel puis par le toucher s’est établiensuite de manière constante. Le respect de cet ordrechronologique a permis d’établir la réceptivité et laconfiance du bénéficiaire dément; le ton de voix utilisépour nommer la personne et se présenter (* 2-3) ren-force cette qualité du premier contact. Le retrait deschaussures, chaussons, bas ou chaussettes s’est effec-tué sans difficulté spontanément (Mme B.) ou avecnotre aide totale (Mmes I., Q., S.I.

. Le maintien du contact avec l’un des pieds (*6) a étéconstant pour toutes les séances où le massage a étédonné en totalité. Le recours à l’autre main ou à uneautre partie du corps~lorsque nous devions nous-même

bouger pour accompagner du buste les mouvements dela résidente (principalement pour Mme Q.) a été néces-saire pour donner la main, toucher le visage, prendredans les bras... La précaution usuelle de masser avant-bras et mains nus, dépouillés de tout bijou et vêtement,se réLèle ici tout fait justifiée.

4.2 Résultats en rapport avec les sujetsprésentés et l’action de toucher-massage(Réponses sous questions 1, 2, 3)

4.2.1 Présentation des sujets

Pour les quatre sujets tirés au sort parmi les 18 résidentsde l’unité repondant aux critères d’inclusion, une pré-sentation détaillée en annexe 9 reprend :

- ion recueil de données synthétiques,

- une analyse exhaustive des réactions verbales etnon verbales observées durant l’activité,

- des commentaires complémentaires sur le déroule-ment de l’action,

- ses problèmes de dépendance,

- la description du ou des comportements dysfonc-tionnels,

- les critères de bénéfice positif, d’absence de béné-fice et de non adaptabilité au regard du ou des compor-tements dysfonctionnels.

Sujet no 7 : Mme B. (Annexe 9.A.)

Description du ou des comportements dysfonctionnels

Errance intermittente avec but se manifestant dès lelever, associée à une angoisse majeure liée à la dés-orientation temporo-spatiale et aux pertes de mémoirequi entraînent chez Mme B., de l’agitation, une hyperac-tivité et un désir de sortir de l’unité à la recherche d’objetvolé, perdu ou pour retourner chez elle. L’axe prioritairese situe autour de l’anxiété qui majeure son errance.

Critères de non-adaptabilité

- immobilité liée à l’évolution de la maladie ou à untraumatisme extérieur nécessitant l’immobilisation aulit etku au fauteuil ;

- maladie entraînant l’arrêt de la parole.

Sujet no2 : Mme I. (Annexe 9.B.)

Description du comportement dysfonct;onnel

Errance sans but se manifestant par une déambulation,permanente du lever au coucher, avec des épisodes inter-

40Recherche en soins infirmiers No49 -Juin 19’37


mittents de cris se manifestant lors des interventions desoins ou lorsqu’un élément de l’environnement inter-rompt son errance. Arrête sa déambulation le temps durepas puis se relève aussitat après. L’axe prioritaire sesitue au niveau du comportement d’errance.

Critères de non adaptabilité

Evolution de la maladie ou cause extérieure entraînantl’impossibilité de s’exprimer verbalement et d’émettredes sons.

Critères de non-adaptabilité Sujet no4 : Mme S. (Annexe 9 D)

Immobilité liée à l’évolution de la maladie ou à untraumatisme extérieur nécessitant la contention (chute,fracture immobilisée d’un des membres inférieurs) etentraînant une incapacité à la marche.

Description du compotiement dysfonctionnel

Sujet no3 : Mme Q. (Annexe 9.C.)

Description du comportement dysfonctionnel

- Mouvements répétitifs continus des mains (frotte ettape ses mains l’une sur l’autre) se manifestant dès lelever et s’interrompant lors du coucher, associés à uneécholalie débitée sous la forme de monologue repre-nant des scènes rurales et/ou familiales anciennes.

- Cris répétitifs survenant soit spontanément, soit aucontact, associés à des litanies chantées spontanémentà tue-tête en l’absence de toute stimulation extérieureou suite à une peur engendrée par un stimuli extérieur(ombre, contact, bruit environnant).

Critères de non adaptabilité

- Immobilisation d’un ou des membres supérieursliée à une cause extérieure ou à l’évolution de lamaladie entraînant l’incapacité à reproduire ses gestesrépétitifs des mains.

- Gestes agressifs de rejet ou de détérioration de toutce qui est à sa portée de mains, majorés par le senti-ment de peur.

- Incapacité à s’exprimer verbalement liée à I’évolu-tion de la maladie ou à toute cause externe entraînantl’arrêt de la parole.

L’axe prioritaire se situe au niveau des cris répétitifsassociés au sentiment de peur.

Le tableau de synthèse ci-dessous résume l’ensembledes différentes données.

Age

Date entréeDiagnostic médicalTraitement mkdicamenteux

87 ansMai 1993

DSTA

0

_

88 ansSept. 1988

DSTAEquanil400 mg1 cp matin, soir

Asoéeic 100 me

_ _ .

90 ans1977DSTA

0

. . . ..- I.

92 ansJanv. 1988

DSTA

0

1’ s&het/jour”M M S 1 1 1 3 0 0 0 0Evaluation PEOPLES 17140 34/40 21140 28/40EDH 12Sl200 1 OI200 321200 151200Comportements dysfonctionnels Errance avec but Errance sans but Cris répétitifs Mouvements

et anxiété majorée et écholalie et chantspar la DTS

répétitifs desintermittante intermittents mains et écholalie

Survenue critères de non adaptabilité Astasielabasie avec0 arrêt de la marche 0 0

= 29e séance

Séances de toucher-massage acceptées 47151 49151 47151 51151Séances re fusées 03/51 0215 1 0 0Séances non réalis&s 01151 0 01151 0Séances interrompues < 10 minutes 0 0 0315 1 0

Recherche en soins infirmiers N”49 - juin 1997

4.2.2 Résultats par critères(réponses aux sous questions 1, 2, 3) .

Critère ri” 1 : ACCEPTATION / REFUS

Le taux d’acceptation est de 95 % (92 à 100 %)

L’acceptation de l’activité a été observée de la mêmemanière, quelle que soit l’investigatrice qui effectuait letoucher-massage de réflexologie.

Le refus de l’activité a été observé en lien direct avecun événement extérieur (par exemple agressign verbaled’un autre résident, grande tension au sein de l’unitéentre les résidents dé-ambulants, criants ou agités) ou lavolonté exprimée par le sujet en début de séance sousforme de cris, d’agitation ou de rejet.

.

Cri&e no 2 : ARRET/ DIMINUTION / MAINTIEN /AU.GMENTATION DU OU DES COMPORTEMENTSDYSFONCTIONNELS

Les résultats sont présentés de manière à faire apparaî-tre les sept comportements dysfonctionnels observésisolément ou par paire pour les quatre sujets massés.

L’item « autres » correspond :

- aux séances non réalisées et aux séances refusées deMme B. (celle-ci ayant choisi d’aller à une autre activitéau moment de l’action de toucher-massage, aucune saisiede ses comportements n’a pu être réalisée) ;

- à l’intermittence de l’un des sept comportementsobservés qui donne un pourcentage individuel infé-rieur à 100 %, en particulier pour Mme Q. où I’expres-sion intermittente sous forme de chants est égal à 47 %.

Pendant les séatices

Après les séances

Recherche en sains infirmiers N-49.Juin 1997


Pour le collectif

La synthèse des résultats du collectif, pour les deuxcritères en faveur d’un bénéfice positif (arrêt &/OUdiminution du comportement dysfonctionnel) est de79 % pendant les séances et de 70 % 15 mn après lesséances.

La synthèse des résultats du collectif, pour les deuxcritères en faveur d’une absence de bénéfice (maintienet/ou augmentation du comportement dysfonctionnel)est de 16 % pendant les séances et de 20 % 15 mnaprès les séances.

Globalement, nous constatons qu’il y a un bénéficepositif de l’action de toucher-massage de réflexologiesur six comportements dysfonctionnels (l’errance,I’écholalie, les cris, les mouvements répétitifs, I’anxié-té). La répercussion de l’action de toucher-massage surles chants est neutre puisqu’ils se poursuivent une foissur deux.

Pendant les séances, l’écart entre bénéfice et absencede bénéfice du collectif est de 63 % en faveur d’unbénéfice positif sur l’arrêt etiou la diminution du ou descomportements dysfonctionnels.

Après 15 mn, l’écart entre bénéfice et abÇence de bé-néfice du collectif est de 50 % en faveur d’un bénéficesur l’arrêt et/ou la diminution du ou des comportementsdysfonctionnels (voir graphique page suivante).

Critère no 3 : SIGNES PHYSIQUES DE DÉTENTE OUDE TENSION

- Le taux de signes de détente durant les séances sesitue entre 40 % et 69 % pour une moyenne de 59 %.

- Le taux de signes de détente après 15 mn varie entre43 % et 66 % pour une moyenne de 52 %.

- Le taux de signes de tension durant les séances sesitue entre 9 % et 19 % pour une moyenne de 14 %.

- Le taux de signes de tension après 15 mn varie entre10 % et 20 % pour une moyenne de 14 %.

Collectivement, les signes de détente sont plus impor-tants durant les séances (59 %) que 15 mn après lesséances (52 %) ; le taux de signes de tension restestable pendant et après (14 %).

L’apparition progressive des signes de détente et dulâcher prise du contrôle des mouvements exercés surles pieds ont été principalement observés 10 mn envi-ron après le début de l’action de toucher-massage deréflexologie. L’endormissement, l’expression de satis-faction eUou de bien-être et/ou de confort, ou encore

les différentes formes de communication établies avecl’investigatrice ont quasiment toujours suivi I’appari-tion de ces signes de détente.

De la même manière, l’augmentation des cris ou del’agitation, l’expression de l’insatisfaction et/ou du mal-être et/ou de l’inconfort, ou encore l’absence de com-munication avec l’investigatrice (sous forme de rejet oude repli), ont suivi l’apparition des signes de tensioncorporelle.

Critère n”4 : EXPRESSION DE SATISFACTION OUD’INSATISFACTION

- Le taux d’expression de satisfaction est de 24 %(entre 20 et 37 %) durant les séances, et de 19 % 15 mnaprès les séances (entre 0 et 26 %).

- Le taux d’expression d’insatisfaction est de 3 %(entre 0 % et 6 %) durant les séances et de 2 % 15 mnaprès les séances (entre 0 % et 6 %).

- Le taux de neutralité se situe à 73 % durant laséance et à 75 % 15 mn après.

Critère no 5 : FORMES DE COMMUNICATIONAVEC NOUS

Le taux de recherche de formes de communicationavec l’investigatrice a été observé collectivement à59 % pendant les séances (pour une variation indivi-duelle oscillant entre 38 % et 84 %), et à 23 % 15 mnaprès les séances (pour une variation individuelle com-prise entre 14 % et 40 %).

L’analyse plus fine montre qu’il y a eu trois grandesformes de communication : regard, toucher, propos :

- Le recours au regard ~JUS forme d’échanges, d’ob-servation, de suivi des yeux) a été présent collective-ment à 76 % pendant la séance, y compris pour larésidente qui souffre d’une altération sévère de la per-ception visuelle (variation individuelle entre 69 % et84 %). II est présent à 16 % 15 mn après la séance(variation individuelle entre 0 % et 45 %), chiffre àanalyser en regard des 42 % qui dorment à ce moment-là et qui ont les yeux clos.

- Le recours au toucher (sous forme de toucher d’au-tres parties de son propre corps ou de toucher le visage.les mains ou d’autres parties du corps de I’investiga-tri+ a été collectivement présent à 14 % pendant lesséances (variation individuelle de 0 % à 39 %) et à16 % après les séances (variation individuelle de 8 % à24 %).

43

Arrêt/diminution ou maintien/augmentationdu ou des comportements dysfonctionnels

Ynm6,MOUVEMENT6 REPETITFB MAIN6 et ECHOLALl6

mm4CRI6 et CHANT6

._rm

-‘-lmzk-LCIYI

=GIT,

COLLECTIk


- Les propos échangés (sous forme de commentairesde vie, de propos dirigés, de demandes,...) ont étécollectivement présents à 51 % pendant les séances(variation individuelle de 25 % à 90 %) et à 17 %15 mn après les séances (variation individuelle de 0 %à 51 %).

Critère no 6 : ENDORMISSEMENT/SOMMEIL

- Le taux d’endormissement durant les séances sesitue entre 27 % et 43 % pour une moyenne de 34 %.

- Le taux d’endormissement ou de poursuite du som-meil et de persistance du sommeil subsiste après 15 mn etse situe entre 28 % et 59 % pour une moyenne de 42 %.

4.3 Répercussion sur l’équipe référente(Réponses sous questions 6, 7, 8)

Dès la présentation du projet de recherche, l’équiperéférente a manifesté un intérêt en collaborant à lasaisie des données et en échangeant sur l’utilité dessupports écrits.

Durant les six mois, les soignants référents se sontorganisés pour conserver une régularité dans la dispen-sation des soins pour ces quatre résidentes particulièrespour ne pas biaiser les résultats. Le respect de I’environ-nernent où se déroulait l’action a été permanent.

La restitution régulière des réactions observées durantle massage a fait l’objet d’une écoute attentive et ainduit un questionnement sur les liens potentiels à faireavec les autres actes de soins incluant le toucher (toi-lette, repas, guidance ,... ).

A plusieurs reprises, des commentaires tels que « celava lui faire du bien parce qu’elle est énervée au-jourd’hui » ont fusé, et c’est avec un respect circons-pect que le bénéfice sur les comportements dysfonc-tionnels a ét6 attendu.

Au terme des six mois, la présentation des enregistre-ments vidéo et de l’analyse des grilles d’observations asuscité étonnement et envie d’aller plus loin dans laprise en charge quotidienne, que ce soit en matière deréflexion profonde sur la manière d’être en relationavec ces personnes, l’impact du toucher dans les soinscourants ou de l’appropriation de cette action de tou-cher-massage réflexologique pour en développer lesbénéfices sur un plus grand nombre de sujets.

4.4 Répercussion sur les investigratrices(Réponse aux sous-questions 10 et II)

Associée à notre pratique de l’écoute active, empreinted’empathie, de disponibilité et de chaleur humaine, lapatfaite maîtrise de la technique de toucher-massage deréflexologie (dans l’enchaînement des gestes et des pres-sions) nous a permis de nous centrer exclusivement sur lerésident, oubliant les mains masseuses pour écouter, ob-semer et rester présentes à la personne massée.

Cette activité sur six mois renforce notre conceptionholistique des soins infirmiers et notre manière d’ap-procher le corps à corps avec cette population ciblée.

5. DISCUSSION

5.1 Discussion par rapport à la méthode

Instruments de sélection des sujets

Le Mini-Mental Test de Folstein ou MMS (annexe 5)

Pour des sujets souffrant de vue déficiente, d’une com-préhension altérée, ou incapables de répondre auxquestions posées, il est impossible à faire passer. Ce testvalidé n’a ici d’intérêt que pour définir un critère d’in-clusion.

Instruments de mesure

L’instrument d’évaluation des comportements dePEOPLE (annexe 6)

Même si les évaluations des 4 sujets de cette rechercheont fait l’unanimité inter-juges, il nous semble impor-tant de garder à l’esprit que les soignants peuvent avoirdes difficultés à effectuer leurs choix ; ceci peut-êtreune source d’erreur dans la classification de la dés-orientation et des stades de la démence. Cet instrumentne peut donc être utilisé comme classification exclu-sive.

Cet instrument d’évaluation de la désorientation nousa permis d’objectiver des modifications parfois peuper$ues par l’ensemble des membres de l’équipe. Sonutilisation plus systématique pour chaque résident del’Unité concernée est envisagée et servira de base dedonnées pour l’évaluation annuelle de la populationhébergée.

L’échelle de démence hiérarchisée EDH (annexe 7)

L’EDH est un outil de choix pour mieux cerner lesrépercussions déficitaires de l’évolution de la maladied’Alzheimer (psychomotrices, cognitives): Le dia-gramme final schématise visuellement la sévérité desatteintes et met l’accent sur les axes prioritaires à inves-tir pour stimuler, maintenir et rejoindre tout le potentielde la personne que nous soignons.

L’environnen&t semble avoir une incidence sur I’ob-jectivité des résultats; soigner la proximité, encouragerla performance et minimiser l’échec par l’humour, I’at-tention, le respect profond de l’individu « en examen »nous semblent fondamental pour réaliser au mieuxcette échelle qui peut faire naître de l’anxiété face àl’impossibilité de trouver « la réponse » au fond de samémoire.

Cet outil, jugé très utile par l’ensemble de l’équiperéférente, est en cours de généralisation pour tout biland’entrée et de suivi au sein du service concerné.

La grille d’observations cliniques (annexe 8)

N’ayant pas trouvé dans la littérature de grille validéepermettant de saisir les réactions verbales et non verba-les, nous avons élaboré nous-mêmes un instrument quin’a été soumis à aucune validation scientifique. Nousconsidérons néanmoins que notre travail apporte lespremiers éléments de base pour une validation future.

Son dépouillement manuel est d’une lourdeur à pren-dre en compte pour une prochaine étude ; le recours àl’informatique devrait offrir des possibilités de croise-ment de résultats beaucoup plus fins que ceux que nouspouvons objectiver aujourd’hui.

Enfin, nous avons constaté que certains items ne sontjamais cochés, et qu’en fonction des réactions initialesdes sujets, nous retrouvions de manière quasi systéma-tique les mêmes items d’observations cliniques pour unsujet donné.

Cette grille exhaustive peut donc servir de référence etêtre avantageusement personnalisée pour ne conserverque les items manifestés lors des observations verbaleset non verbales initiales de base.

L’enregistrement vidéo

Pour une future étude auprès d’une même populationde personnes âgées démentes, il serait judicieux deprévoir une personne chargée des enregistrements vi-déo et de la surveillance du matériel. C’est à cettecondition que l’investigatrice pourra continuer à resterprésente et centrée sur le bénéficiaire avant, pendant etaprès l’interaction.

Qualité des informations transmises

Au regard du mode de transmissions écrites et de I’uti-lisation de supports existants au sein de l’unité où sedéroulait l’action, il y avait une possibilité de pertesd’informations sur les 24 heures, le temps de présencedes investigatrices étant limité dans l’Unité.

Nous nous sommes appuyées sur nos observations du-rant notre temps de présence et sur les échanges ver-baux tout au long de l’étude avec les différents mem-bres de l’équipe référente des 24 heures.

Cette précaution nous a permis de connaître et deconserver des informations non écrites dans les trans-missions journalières. Néanmoins, l’absence d’annota-‘,tions régulières concernant la repercussion de l’activitéau delà des quinze minutes après les séances, ne nouspermet ‘pas de répondre à la question no 4 dans satotalité.

Modalités des séances

Le suivi régulier de cette activité nécessite son appro-priation par au moins deux personnes d’une mêmeunité pour que le relais puisse s’effectuer de l’une àl’autre si besoin. C’est dans ce sens que vont nosactions de formation au sein de l’unité (voir paragraphe« perspectives pour l’équipe référente B).

Lerespect du même créneau horaire

Il nous semble aujourd’hui évident que la décision ducréneau horaire ne doit pas faire l’objet d’un tirage ausort mais venir de l’analyse du recueil de données dechaque résident pour privilégier le moment le plusfavorable au respect des habitudes et croyances de viede celui-ci.

Le lieu utilisé pour chaque séance

Même si cela introduit un paramètre supplémentaire, ilnous semble plus judicieux pour cette population par-ticulière de personnes âgées atteintes de la maladied’Alzheimer, de privilégier le lieu où elles semblentconfortables et ont fait le choix de s’installer. Seulel’analyse du recueil de données (en particulier dans lesbesoins « éviter les dangers » et « se mouvoir et semaintenir dans une position confortable B) est garantede la pertinence du choix du lieu si le résident ne peutlui-même exprimer verbalement celui-ci.

Le déroulement d’une séance-type

L’adaptation de la technique initialement décrite s’estrévélée nécessaire tant dans l’enchaînement des mou-vements que dans le rythme des mouvements, avec destemps de pause variables entre les mouvements, etfou


une prolongation de certains mouvements qui don-naient plus de plaisir. Nous avons donc la réponse auxquestions no 5 et no 9 ; cette recherche confirme nosantécédents de pratique, à savoir que c’est la démarcheglobale qui entoure la technique même du massageréflexologique ; son adaptation permanente est person-nalisée en regard des réactions et dires du sujet massé :ce sont elles qui doivent guider les mains du masseur.

Commentaires généraux

Déroulement de l’expérience sur 6 mois

Bien que l’équipe référente soit partie prenante duprojet, nous pensions au début de cette recherche queles aléas de la vie hospitalière (organisation, planifica-tion des soins, travaux) ainsi que l’enchaînement sai-sonnier, pouvaient influencer les résultats en introdui-sant des paramètres ponctuels imprévisibles. Aucunévénement précité n’est intervenu. Néanmoins, nouspensons que cette donnée doit rester présente dansl’esprit des chercheurs.

Population environnante souffrant de troubles ducomportement

Notre crainte initiale de voir les autres résidents déam-bulants entrer de manière intempestive dans le lieu oùse déroulait l’action, sans tenir compte des consignes,s’est vérifiée six fois, et ce de la part de patients errantsnon agressifs. Nous n’avons remarqué aucune inci-dence sur l’état du moment des sujets massés. Néan-moins, cette éventualité est une donnée potentielle àgarder présente dans l’esprit des chercheurs qui dési-rent intervenir in situ avec cette population ciblée.

Observation des réactions non verbales et verbalesuniquement pendant et après l’action detoucher-massage

Nous avons choisi de nous intéresser uniquement auxréactions non verbales et verbales observées au dé-cours de cette action de toucher-massage sans nouspréoccuper des éventuelles réactions suscitées pard’autres activités proposées. Ce choix unique ne per-met donc pas de faire des comparaisons entre activitéset de mesurer les éventuelles similitudes ou différencesde répercussion sur les comportements dysfonctionnelsprésentés par les sujets observés.

Recherche descriptive

Nous avons fait le choix de décrire des réactions verba-les et non verbales. De type expérimental, basé sur lescapacités d’observation des investigatrices, le décryp-tage des réactions comportementales laisse la place àla subjectivité des évaluateurs.

Choix du devis expérimental

Comme nous I’annonçions en page 36, le recours audevis à cas multiples, approprié pour l’évaluation d’in-terventions cliniques concernant un nombre limité desujets ou en l’absence de groupe de contrôle, a commeprincipale limite sa faible capacité de généralisation(population restreinte-intra-individus).

Néanmoins, nous souhaitions observer le sujet aveclui-même au décours des six mois et pouvoir décrirefinement ce qui se passe en intra-individuel.

5.2. Discussion par rapport aux critèresretenus pour les sujets

AcceptationJRefus

Le soin tout particulier apporté à l’entrée en contact età l’installation, en respectant les grands principes quifacilitent l’instauration d’un climat de confiance et desécurité, nous apparaît comme l’élément déterminantdu taux élevé d’acceptation.

Comportements dysfonctionnels

Les bénéfices positifs les plus significatifs concernentles scores observés pour l’errance, I’écholalie et lesmouvements répétitifs des mains.

D’autres bénéfices positifs, bien que moins élevés,nous semblent importants à relever, en particulier pourles cris et pour l’anxiété.

Les résultats obtenus sous forme d’arrêt ou de diminu-tion du ou des comportements dysfonctionnels sont àassocier aux autres critères retenus discutés ci-après. Eneffet, nous ne pouvons clairement démontrer si c’estl’arrêt-diminution du comportement qui est source dedétente, de satisfaction, d’endormissement ou de com-munication avec l’investigatrice ou si c’est, au con-traire, la détente, la satisfaction, l’endormissement etl’interaction avec l’investigatrice qui influencent l’arrêtou la diminution du comportement dysfonctionnel.

Signes physiques de détente ou de tension

Pour repérer ces deux critères (détente-tension), nousnous sommes appuyées sur différents signes observ-ables (cf. tableaux intra-individuels, annexe 10). Leurmesure était en lien direct avec notre capacité d’obser-vation et de jugement. Elle a nécessité une adapta-tion/personnalisation en fonction du sujet observé, desa manière de positionner son corps et ses membres.

Collectivement, les signes physiques de détente obser-vés confirment nos antécédents de pratique et les com-mentaires verbaux émis par les patients massés concer-nant leurs états 4x1 sensations de bien-être et dedétente.

Nous constatons donc que le bénéfice positif obtenusous cette forme de détente physique, est un élémentintéressant à prendre en compte pour adapter nos inter-ventions auprès de clients errants, « hyperactifs » dansleurs gestes, propos, déplacements.

Nous pensons qu’il existe un lien potentiel entre cetétat de détente et l’arrêt et/ou la diminution du ou descomportements dysfonctionnels observés que nous au-rions peut être pu confirmer ou infirmer en analysantles six critères comparativement séance par séance.

Expression verbale de satisfaction ou d’insatisfaction

Ces deux critères d’expression de satisfaction et d’insa-tisfaction nous ont paru nécessaires à inclure dansl’exploitation de nos résultats. En effet, nous considé-rons que la personne agée souffrant de DTA, à samanière et dans les limites imposées par la maladie,peut exprimer de la satisfaction ou de l’insatisfaction enréponse aux soins qui lui sont prodigués.

Nous avons souhaité analyser les différents modesd’expression verbale saisis (soit directement par lesmots, soit par les rires et les soupirs d’aise) pour réaffir-mer notre conviction que, même si le recours à I’ex-pression verbale reste peu prégnant ou pourrait semblerincompréhensible, voire incohérent, il vaut la peined’être finement observé pour donner un sens à ce quenous pouvons comprendre de ce que cherche à nouscommuniquer la personne âgée avec qui nous sommesen interaction.

Nous constatons donc que ces quatre résidentes (donttrois souffrent d’une démence qualifiée de sévère aI’EDH) ont manifesté, dans une proportion non négli-geable, leur satisfaction ou insatisfaction. Ceci nousconforte dans notre choix d’inclure ce critère qui serévèle porteur d’expression de vie et d’options pourcette population ciblée.

Formes de communication avec nous

Ce critère a été retenu uniquement en faveur d’unbénéfice positif. Les signes permettant d’observer lesdifférentes formes de communication avec I’investiga-trice ont été personnalisés pour chaque sujet ; ils in-cluent globalement les échanges de regard, de toucher,l’observation et les commentaires verbaux (à I’excep-tion des propos de satisfaction et d’insatisfaction saisisséparément).

Le confort avec lequel nous avons accueilli ces diffé-rentes formes de communication est un des élémentsqui a favorisé le renforcement du climat de sécurité etde confiànce induit par l’entrée en contact et notreprésence attentive ; ce sont des éléments importants àconnaître et à investir pour les intervenants auprès decette population, car nous avons constaté que c’estnotre capacité à accueillir ces échanges (regarder, êtreregardé ; toucher, être touché ; écouter et reformuler)qui est vecteur de détente et de lâcher prise dans letoucher-massage.

EndormissementJSommeil

Le critère était facilement identifiable. II a été retenuuniquement en faveur d’un bénéfice positif par le reposqu’apporte généralement le sommeil. Nous avons éga-lement considéré que le maintien de l’éveil n’était pasun critère en faveur d’une absence de bénéfice dans lamesure où les quatre résidentes sont, de manière géné-rale, éveilMes dans ces créneaux horaires ; même s’illeur arrive d’être quelquefois apathiques au fauteuil, ilest exceptionnel qu’elles dorment à ces moments-là.

Nous pouvons donc conclure qu’il y a un lien observ-able entre l’action de toucher-massage de réflexologieet l’endormissement des quatre résidentes pendant etaprès les séances.

Ce constat confirme nos antécédents de pratique etnous invite à utiliser cette approche auprès des patientsqui ont une phase d’endormissement difficile ou uneperturbation des habitudes de sommeil.

Observations non systématisées

Les autres observations cliniques et impressions subjec-tives recueillies pendant et après les séances (cf. an-nexe 9 : P commentaires supplémentaires par sujet 111confirment les données observées, objectivées par lessix critères pré-définis.

1 5.3 Discussion sur la répercussioni dans l’équipe référente et perspectives

Associées à une formation sur la démence, nos ré-flexions professionnelles autour du concept holistiqueet du raisonnement diagnostique ont progressivementamené l’équipe à se positionner dans cette approcheparticulière des soins, y compris dans nos capatités àagir par l’intermédiaire de nos propres attitudes corpo-relles et de nos mains sur les résidents que nous soi-gnons :

48Recherche en soins infirmiers No49 -juin 19’37


- l’équipe de nuit désire s’approprier cette action afind’aider à l’endormissement et/ou pouvoir communi-quer autrement avec les résidents dont les comporte-ments dysfonctionnels augmentent avec la nuit (pertur-bation du sommeil, errance, cris,...).

- L’équipe de l’après-midi exprime le même souhaitavec la volonté de développer cette action commeactivité individuelle pour offrir bien-être et détente auxrésidents qui ne participent à aucune activité du fait deleur démence très avancée, ou dont les comportementsdysfonctlonnels empêchent l ’ in tégrat ion dans ungroupe d’activité.

- L’équipe du matin souhaite également travaillerdans ce même sens d’ouverture de communication afind’aller encore plus loin dans l’approche du corps àcorps, que ce soit au décours d’autres soins de nursingque comme un acte de soin privilégié visant la rencon-tre et la détente.

La notion de temps, si prégnante dans notre charge detravail quotidienne, a une place prépondérante dans« l’oser » faire et agir autrement ; le fait que 70 % dessoignants soient convaincus du bien fondé de cetteaction et reconnaissent le toucher-massage de réflexo-logie comme un moyen d’intervention de soins à partentière, sont des facteurs positifs qui légitimeront laprise de temps ultérieure pour réaliser ce soin et lechangement d’attitude, tant pour le soignant individuelque pour le collectif auquel il appartient.

Deux projets de formation-action sont en cours d’éla-boration pour l’équipe des 24 heures :

- approfondissement de la relation verbale par I’in-termédiaire de nos cinq sens,

- apprentissage du toucher-massage de réflexologieen lien avec la démarche diagnostique.

Ces deux projets seront successifs, afin qu’il y ait unemeilleure intégration du concept même de l’approchecorporelle ; par dela une « technique de toucher-mas-sage P, les deux formatrices (psychomotricienne et in-firmière clinicienne) souhaitent faire explorer toute larichesse de l’utilisation de nos différents sens pour sedétendre soi-même et être à même d’entrer en contactdifféremment avec le r6sident présentant des déficitsliés à la maladie d’Alzheimer.

Un programme de st imulations sensoriel les, au décoursdes activités quotidiennes et comme activité indivi-duelle programmée, est en cours d’élaboration. II vien-dra compléter les options d’interventions réappropriéeset/ou apprises dans les deux projets de formation-ac-tion précités.

5.4 Discussion sur la répercussionsur les investigations et perspectives

Nous affirmons que la maîtrise de la technique detoucher-massage est un pré-requis incontournable lors-que l’on s’adresse à cette population ; si on peut éven-tuellement expliquer un tâtonnement hésitant de mas-seur débutant à un client capable de comprendre et deverbaliser ce qu’il ressent, cela devient beaucoup plus

aléatoire pour un sujet âgé atteint de DTA qui estextrêmement sensible au climat de confiance et desécurité établi, qui risque de ressentir l’hésitation dumasseur comme source d’anxiété supplémentaire.

Notre envie de donner ce toucher-massage et d’expri-mer notre présence par ce biais sensori-perceptuel,sont deux paramètres fondamentaux qui nous ont per-mis d’inscrire nos interventions soignantes dans cetteapproche particulière du soin.

Cette expérience sur six mois vient renforcer notremotivation première et nous confime que c’est une desvoies d’approche de la personne âgée atteinte de DTAutile à investir pour aller encore plus loin dans lacommunication avec elle, même si nous ne compre-nons pas forcément le sens exact du ou des comporte-ments dysfonctionnels qu’elle présente.

Enfin, cette intervention de choix qui s’inscrit dans ladémarche diagnostique est à réfléchir dans ses modali-tés de suivi ; entreprendre de stimuler par le toucher-massage de réflexologie une personne âgée, demandeune nécessaire régularité dans le temps ; sachant com-bien les repères permanents sont fondamentaux dans lemaintien de l’autonomie conservée des personnesâgées atteintes de DTA, nous affirmons que ce postulatdoit guider les équipes qui se l’approprient, afin de nepas créer un manque après avoir répondu à un besoininsat is fa i t .

Dans la démultiplication que nous nous proposons defaire (formation-action au sein de l’unité et guidancepratique en tandem puis en observateur), ces grandesremarques seront la base de référence pour notre ensei-gnement et notre propre pratique.

6. CONCLUSION

Cette recherche descriptive a permis d’identifier à lafois des bénéfices positifs potentiels sur l’expression decertains comportements dysfonctionnels présentés parquatre personnes âgées atteintes de DTA et un certain

nombre de difficultés méthodologiques, plus particu-lièrement dans le choix des instruments de mesure.

Malgré les difficultés d’évaluation empirique inhéren-tes à cette approche humaniste et aux instruments demesure qui reposent sur la capacité d’observation et dejugement des deux investigatrices, les résultats obtenusdans ce projet pilote de recherche justifient la poursuitede ces interventions auprès de cette population ciblée.En effet, malgré la faible capacité de généralisationd’une étude n’incluant que quatre sujets, les bénéficesrapportés par l’analyse des observations cliniques mé-ritent l’attention des chercheurs et des intervenants(soignants, familles) qui relèvent quotidiennement ledéfi d’accompagner ces personnes âgées : les bénéficespositifs sont visibles dans tous les critères retenus, plusparticulièrement dans les comportements dysfoncti,on-nels, l’état de détente et l’aide au sommeil.

De plus, ils mettent l’accent sur le potentiel de vieprésent chez ces quatre sujets qui, malgré leurs détério-rations cognitives, possèdent toujours des habiletés decommunication verbale et non verbale, qu’il nous ap-partient de décoder.pour mieux comprendre le sens duou des comportements dysfonctionne!s qu’ils adoptentpour communiquer avec leur environnement.

Notre travail complète les études de recherches effec-tuées par les cliniciens cités dans la récension desécrits, et nous invite à util iser le toucher et le toucher-massage de réflexologie comme l’une des réponses àapporter pour prendre en charge globalement la per-sonne âgée souffrant de DTA, présentant des compor-tements dysfonctionnels d’errance, de fugue, de cris oude mouvements répétitifs. De plus, ce travail de recher-che nous a permis d’affiner notre jugement cliniquefondé sur des connaissances supplémentaires spécifi-ques (cf. « récension des écrits )b), et sur le développe-ment d’habiletés complémentaires par le biais de I’in-tensité et l’attention soutenue accordées à l’observationdes réactions non verbales et verbales de ces quatresujets, enfin, par la pratique de cette action de toucher-massage de réflexologie que nous avons effectuée avecbeaucoup de plaisir.

Comme le souligne Louise LEVESQUE (101), nous con-firmons par notre expérience clinique et ce travail derecherche, que les soignants peuvent récupérer unebonne part de satisfaction dans leurs interactions avecla personne âgée souffrant de DTA, en dépit des diffi-cultés liées aux comportements dysfonctionnels, àl’évolution irréversible de la maladie et aux problèmesde communication croissants : rechercher des inter-ventions qui visent à améliorer certains comportementsdysfonctionnels ou à surmonter les problèmes de com-munication sont une manière de relever,le défi de cette

prise en charge spécifique ; c’est s’offrir « des moyensd’éprouver un, sentiment d’accomplissement au tra-vail~aa (101).

Même si cette démarche requiert du temps, elle com-porte de précieux avantages puisqu’elle favorise I’ap-profondissement de la compréhension de la situationde soin et, par là-même, le choix d’interventions théra-peutiques adéquates.

Le tokher-massage de réflexologie, tel que présentéici, est certainement l’une de ces interventions : lesrésultats obtenus sont prometteurs et doivent être con-sidérés comme une base initiale de données ; ils de-vront faire l’objet d’un travail de recherche complé-mentaire incluant de plus nombreux sujets, pour lesconfirmer ou les infirmer.

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ANNEXES

Toutes les annexes n’ont pas été~.publiées,les lecteurs qui souhaiteraient en prendre connaissance peuvent les demander à /‘éditeur.

5. Minimental test de Folstein

MINI MENTAL STATE (Folstein)

ORIENTAT ION

1 . Quel jour de la semaine sommes-nous 12. Quelle est la date aujourd’hui ?3. En quel mois sommes-nous ?4. En quelle saison sonvnes-nous ?5. En quelle année sommes-nous ?6. Où sommes-nous (Quel hapital, Quelle maison de retraite !)7. A quel étage sommeçnous !8 . ’ Dans quelle ville sommes-nous ?9. Dans quel département (province) sommes-nous ?

10. Dans quel pays sommes-nous ?ENREGISTREMENT DE DONNÉES

11. Répetez les mots suivants : u citron, clé, ballon x12. (L’éxaminateur doit prononcer ces mots au rythme de un par seconde)13. Chaque réponse correcte = 1. En cas de difficuk, recommencez jusqu’à 5 fois

ATTENTION ET CALCUL MENTAL_14.15. Soustraire 7 de 100 et ainsi de suite16. (Chaque soustraction juste = 1)17. Maximum 5 réponses correctes18. Ou Epeler le mot s monde » à l’envers

Le score est détermink par le nombre de lettres bien placées (EDNOM = 5 points)

MEMOIRE19.20. Vous souvenez-vous des trois mots que vous avez répété tout à l’heure !^_

DATE :

...........................

...........................

...........................

...........................

...........................

...........................

............................................................................................................

...........................

...........................

...........................

.

<.... ...<..

LnI*“nYL

22. Qu’est-ce que cela ? (Montrez le crayon)23. Qu’est-ce que cela ? (Montrez la montre)24. Repétez : « II n’y a pas de mais, ni de ni, ni de et 8 (Chaque repense correcte = 1)25. Faire exécuter au sujet les 3 ordres successifs suivants :26.27.

« Prenez cette feuille de papier, pliez-la en quatre, et jetez-la par terre 2(Maximum 3 points)

28. Lisez et faites ce qu’il y a sur cette feuille de papier ( « Fermez les yeux n )

29. Ecrivez une phrase de votre choix sur cette feuille

ACTIVITE MOTRICE

30. Copiez ce dessin sur cette feuille

56Recherche en soins infirmiers N”49 -Juin 1997


6. Instrument d’évaluation des comportements PEOPLE

Les caractéristiques des quatre stades de désorientation ont été regroupées en dix catégories de comportementsverbaux et non verbaux, soit :

- le contrôle des fonctions corporelles,

- l’orientation,

- le contrôle musculaire,

- les mouvements des yeux,

- le ton de la voix,

- les mouvements corporels,

- la communication,

- les émotions,

- l’orientation dans le temps,

- la capacité de lire et d’écrire,

Pour chaque comportement, les scores varient de 1 à 4selon le degré de détérioration, Le score total varie de10 à 40. Le sujet est classifié au stade 1 si son score totalse situe entre 10 et 15, au stade 2 si son score est entre16 et 25, au stade 3 s’il est entre 26 et 35 et au stade 4entre 36 et 40.

Comme l’ont rapporté FRANCOEUR L., DU-CHARME F. et BLANCHARD D. (19921, dans leur pro-jet pilote, « /a validité de contenu de cette grille d’éva-luation a été établie à partir d’observations cliniques.La fidélité inter-observateurs a été établie à 100 % etvérifée auprès de cinq juges ». Néanmoins, cet instru-ment n’a pas fait l’objet d’analyses psychométriquesrigoureuses, elles avaient choisi d’y associer l’échellede démence hiérarchisée de COLE et DASTOOR(1969) pour la sélection de leurs sujets (annexe 7).

instrument d’évaluation des comportements (PEOPLES)

NOM : DATE : Soignants :

. Directions :

Inscrire sur la feuille réponse, pour chaque catégorie, le numéro correspondant aux comportements qui sont les pluscaractéristiques de la personne. Additionner le total des scores pour connaître le stade de désorientation.

Catégories S T A D E 1 STADE 2 S T A D E 3 STADE 41 7 3 4

1. Contrôle desfonctionscorporelles

Peut s’habiller, se laver. Incontinencesouventdûe Incontinence fécale ou Aucun effet de contrôleEst continent la plupart à un manque d’aide. Ne urinaire persistante. sur l’incontinence.du temps. peut contrôler urine ou Résigné ou n’en est pas

selle sur une longue conscient.D&iode. Est conscient deson incontinence.

2. Orientation S’accroche au moment Perd la notion du temps. Coupe l’entrée de pres- Ne reconnaît ni saorésent. Prend cons- Oublie les faits, noms, que tous les sfimuli famille, ni les visiteurs,8~~~~~cience et craint ses pé- lieux. Se retire intérieu- extérieurs. ni le personnelriodes de désorientation. rement, crée ses propresSe sent menacé par rhgles.autres personnes déso-rienté&.

3. Contrôlemusculaire

Tension et durcissement S’asseoit droit dans sa S’effondre vers l’avant Complètement flasque.des muscles. Attitude chaise, détendu. Mus. en position assise. Peu de mouvementsrigide. cles du cou et des lèvres volontaires.

dhendus.

57Recherche en sains infirmiers ND49 -Juin 1997

1. Yeux Yeux clairs et brillants. Yeux clairs mais non ~-Yeux régulièrement clos Yeux fermés. AucuneBon contact visuel. centrés. Carde souvent mais peut les ouvrir si expression faciale.Regarde dans les yeux la stimulation.personne qui lui parle.

les yeux baissés. Contactvisuel déclenche I’iden-.t i f icat ion de l’inter-loculeur.

ï. Ton de voix

j. Mouvements:0rpCl&

Criard, accusateur et Bas registre, raremenf~ Vocable lent ou régulier. Murmure avec une voixsouvent pleurnichard. criard ou pleurnichard. Registre mélodieux. basse et faible.

Chante et rit facilement.Ton parfois inapproprié.

Mouvements directs et Démarche lente, inter-. Démarche agitée. Peut Fréquents mowementcrapides. Démarche réflé- taine, dansante.chie.

er rer sans but . Mou~e- des do igt s . T rès peuments répétitifs. d’aut res mo”“ement’

volontaires.

‘. Communication Cherche des points de Rbpond à la voix et a” Besoin de stimulation Se retire du monderepère dans le temps pré- toucher qui rappelle pour parler ou écouter. extérieur. Nè répond pa:sent. Réponse positive vis- l’image de la nière S’exprime rarement par a” contact visuel ou auà-visde l’autorité. Réponse nourrici&. Sourit lors- des mots ou phrases toucher, a moins d’êtrenégative vis-à-vis des qu’on salue. Peut initier compréhensives.personnes désorientées. “ne conversation.

stimulé de façon répé-tée.

Conserve encore quelquesensde I’humour.

3. Emotions

). Orientationsians le temps

Négation de ses senti- Exprime ses émotions à Retour àdesexpériences Aucun effort pour ex-mats. reste fixé aux travers des mouvements sensorielles de l’enfance primer ses émotions.règles et conventions. et des symboles. Est par des mouvements Auto-stimulation mini-Transporte régulièrement sensible a” ton de voix. rkpetitifs e t des sons . male.“ne canne, un chandail, Peut répondre positi- Manifeste ouvertementun sac à mains. vement à des sentiments des sentiments à carac-

à caractère sexuel. Sub- tère sexuel.stitue les sentiments dupassé à ceux des situa-tions présentes.

Se situe dans le temps. Perd la notion du temps. Possède son propre sens Aucune notion du tempsRaconte des histoires pour Mélange le présent et le du twnps. Se rappelle !escompenser ses pertes de passé sans en avoir souvenirs.

Ne parle plus, même avec

mémoire. S’accroche a” conscience.des personnes connues.

moment présent.

10. Capacité de lire Peut lire et écrire à Pe”t lire mais ne peut Aucunemotivation à lire Se coupe du mondeN d’écrire moins d’être aveuele. écrire lisiblement. ou à krire. extérieur. Ne oeut’ être

motivé à lire 0; à écrire

SCORE 10-15 lb-25 26-35 36-40

Recherche en soins infirmiers N-49 -Juin 1997


7. ‘Echelle de démence hiérarchisée(EDH - COLE et DASTOOR, 1989)

Comme le rapportent DUCHARME F., BLANCHARDD. et FRANCOEUR L., cet instrument permet de déter-miner la gravité de l’état démentiel (minime à sévère)

est de 10 pour un score total de 200. Les sous-échellesont été normalisées sur 30 patients dont le degré decognition était différent, allant du dément léger audément grave. Cette échelle peut être complétée en 15à 30 minutes.

des sujets en regard du fonctionnement dans vingtsphères de l’activité mentale (20 sous-échelles) : réac-tivité, pré-frontale, idéomotrice, orientation visuelle,idéomotrice fonctionnelle, dénomination, compréhen-sion, enregistrement, gnosie, lecture, temporelle, cons-truction, concentration, calcul, dessin, motrice, mé-moire lointaine, écriture, similarité, mémoire récente.

Les rubriques des sous-échelles sont hiérarchiquementorganisées ; I’évaluateur doit tenter de déterminer leniveau maximal de fonctionnement du sujet (voir ap-pendice E). Le score maximal pour chaque sous-échelle

EDH - NOM:

1 - RÉACTIVITÉ _ATTENTION DIRIGÉE

10 - Sans détérioration08 -Serre la main de I’évaluateur06 Rbagit au stimuli auditif

04 Réagit au stimuli visuel02 Réagit au stimuli tactile

2 -MÉMOIRE BIOCRAPHIQUE/LOINTAINE

10 Adresse précise avec code postal08 -Nombre petits enfants ~neveux)

si non pertinent : nom médecin traitant

06 - Lieu précis de naissance04 -Année de naissance

02 - Nom de famille

3 - ORIENTATION TEMPORELLE

10 - Date08 - Mois

06 Année04 - Saison

02 Matin ou après-midi

4 - APPRENTISSACE/ENRECISTREMENTCui//ère - Brosse à dent - MontreBouton-Epingle à linge

10 - 5 objets restitués le’ essai09 - 5 objets restitués 2e essai

Les corrélations entre les résultats obtenus à l’aide de cetteéchelle et ceux obtenus à l’échelle de démence de BLES-SED (BLESSED, TOMLINSON et ROTH, 1968) et àl’échelle d’évaluation du comportement gériatrique deCHRICHTON (ROBINSON, 1961) sont de 0,72 et de0,74 respectivement. La fidélité interjuges établie auprèsde 50 sujets déments (démence sénile de type Alzheimeret démence de type multi-infarctus) est de 0,89, et lafidélité test-retest (15 jours d’intervalle) de 0,84.

DATE :

08 5 objets restitués - 3e essai07 - 5 objets restitués 4e essai06 - 5 objets restitués - Se essai

05 - 4 objets restitués - 5e essai04 - 3 objets restitués - Se essai

03 2 objets restitués 5” essai02 1 objet restitué 5e essai

5 - CONCENTRATION/CONTROLE MENTAL

10 - Soustraction de 7 en 7 (100, 93.J

09 -Soustraction de 3 en 3 (30, 27, 24-I08 Mois de l’année à l’envers

07 -Jours de la semaine à l’envers

06 -Compter de 93 à 85

05 - Compter de 10 à 104 -Mois de I’année’dans l’ordre

03 -Jours de la semaine dans l’ordre

02 - Compter de 1 à 1001 Compter les objets réels (10)

6 -CALCUL

05 43-17

05 - 56+19

04 - 39-1404.21+11

03 15-6

03-18+9

02 9-4

02 - 8+7

01 - 2-1

0 1 3+1

7 - MÉMOIRE RÉCENTERappel mots no4

10 - les 5 objets

08 4 objets

06 - 3 objets

04 - 2 objets

02 1 objet

8 - SlMILARITÉ/SlMlLITUDE

10 -Avion Bicyclette

08 - Fusil -Poignard

06 - Chat - Cochon

04 - Pantalon - Robe

02 -Orange - Banane

9 - ORIENTATION VISUELLE

10 - Trouve l’objet (brouette)

08 - Recherche l’objet

06 -Comprend le contenu de l’image

04 - Balayage de l’image

02 Regard sur l’image

10 _COMPRÉHENSIONVerbal

05 Fermez vos yeux et touchez l’oreille gauche

04 -Tapez les mains trois fois

03 -Touchez votre ail droit

02 -Touchez votre nez

01 -Ouvrez la bouche

Ecrit

05 - Fermez yeux et touchez oreille gauche

04 -Tapez les mains trois fois

03 Touchez votre CBI droit

02 -Touchez votre nez

01 Ouvrez la bouche

11 - DÉNOMINATION

10 -Aucune erreur

09 -Aphasie nominale (partie)

08 Aphasie nominale (objet)

07 Usage des parties d’objets

06 Usage des objets

05 Champ conceptuel (partie)

04 Champ conceptuel (objet)

03 - Résonne comme (partie)

02 Résonne comme (objet)

01 -Mots deformés (crayon, peigne, chandelle)

12 - CNOSIE

10 - Mots superpos&

09 Images surimprimk

08 Cnosie digitale

07 Distinction gauche-droite évaluateur

06 - Distinction gauche-droite - soi

05 - Reconnaît parties corps de I’évaluateur

04 Reconnaît parties de son corps

03 Localisation (8 cm)

02 Localisation (5-l 5 cm)

01 - Réponse au toucher

13 - LECTURE

10 Paragraphe

08 - Paragraphe avec erreur(s)

06: Le chat boit du lait

04 Recevoir

02 M

14 - ÉCRITURE

Forme05 - Ecriture déliée

04 - Perte du délié

03 Déformation de lettres

02 - Répétition ou substitution de lettres

01 Gribouillage

Contenu05 - Sans erreur

04 -.Substitution de mot

03 - Préposition manquante

02 Verbe ou mot manquant

01 Deux mots ou plus manquants

Dysorthographie05 - Sans erreur04 - 1 dysorthographie

03 - 2 dysorthographies

02 - 3 dysorthographies

01 - Néologisme

15 - CONSTRUCTION

10 - 4 blocs - diagonale

6 0Recherche en soins infirmiers ND 49 - luin 1997


08 - 4 blocs carreau06 2 blocs - diagonale0 4 2 blocs - carré0 2 - cercle

16 - DESSIN

lO-cube09 - Cube (difficulté de perspective)08 Deux rectangles07 - Cercle et carré06 Rectangle05 - Cercle a l’intérieur d’un cercle04 - Carré03 Cercle02 - Ligne01 Griffonnage

17 - PRAXIES IDÉOMOTRICES

10 Mains renversées (dos à dos)09 - Les cornes (main gauche)08 -Anneaux doubles07 - Mains oppos&s (affrontement doigts)06 - Anneau simple (pouce index)05 - Doigt tendu (poing ferme)04 - Claquer des doigt03 - Salutation02 - Levée de la main01 -Ouverture de la bouche

18 - PRAXIES IDÉATOIRES(lDÉOh40~~icE FONCTIONNELLE)

10 -Allumette et chandelle imaginaires09 -Clou et marteau imaginaires08 -Ciseaux imaginaires07 -Peigne imaginaire06 -Allumette et bougie05 - Clou et marteau04 - Ciseaux03 - Peigne02 Remettre la chaussure01 -Ouverture de la porte

19 - RÉFLEXES ARCHAIQUES (PRÉ-FRONTALE)

10 - Aucun réflexe pathologique présent08 Prbhension tacti le06 Réflexe céphalobuccal présent04 Réflexe orovisuel présent02 - Réflexe orotactile présent

20 - MOTRICITÉ

10 - Sans déficit09 -Tonus musculaire augmenté (répétés)08 -Tonus musculaire augmenté (initial)07 -Anomalie du rythme de la marche06 -Perte de mouvement associéOS -Contraction de la jambe (flexum du genou)04 - Cyphose03 Restriction verticale des mouvements oculaires02 Non-ambulatoire01 Restriction latérale des mouvements oculaires

61Recherche en soins infirmiers N’49 -Juin 1997

Echelle de démence hiérarchisée(COLE et DASTOOR)

Clierkt

Evaluateur

Date de l’examen

Pointage Total

1 2 3 4 5 6 7 8 9 1011 1213141516171,8 1920M i n i m e

Léger

Modéré

r - l sévère

Recherche,en soins infirmiers N-49 -Juin 1997

BÉNÉFICE THÉRAPEUTIQUE DU TOUCHER-MASSAGEDANS LA PRISE EN CHARGE GLOBALE DE LA PERSONNE AGEE DEMENTE

‘E.D,H.SCORE: 125/200

Mme 6.

SCOKE:32/200

Mme Q.

SCORE: 10,'200

Mme 1.

XORE: 1~ 5/200

Mme S.

8. Grille d’observations cliniques

Grille d’observations cliniques des réactions non-verbales ei verbales au toucher-massage de réflexologie(Direction du Service des Soins Infirmiers Hôpital Corentin Ce/t&

Reproduction d’une mimique de l’investigatrice

Autre (préciser)

Mouvements des yeuxRegarde ou observe l’investigatrice

Détourne son regard - évite le contact visuel baisse les paupières

Regarde ou suit du regard différents stimuli dansl’environnement

Pleure, verse des larmes

Ferme les yeux constamment

Carde les yeux mi-clos

Ouvre les yeux après les avoir laissés longuement fermés

Fixe un objet, le regard est taciturne, figé sans aucune expression

A u t r e



Gestes des mains

Refuse le toucher

A une attitude menaçante envers l’investigatrice

S’aeite durant la s6ance

Est agressif physiquement (frappe, mord, . . . )

Se calme durant la séance

Va vers les aUtES

Est éveillé

Initie une conversation

ae rayon cohérente

Parle de façon incompréhensible

Interroge l’investigatrice

Ré&e touiours les mêmes mots


bÉnÉfice thÉrapeutique du toucher-massage dans …fulltext.bdsp.ehesp.fr/rsi/49/11.pdf ·...

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