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Davy Luneau 1
AVC et Prise en Charge
Généralités
L'interruption de la circulation sanguine sur un territoire cérébral endommage ou
détruit les tissus environnants. Les conséquences qui en découlent sont donc fonction de l'aire
cérébrale touchée et de ses attributions. C'est pourquoi les symptômes du patient AVC sont
variés et ne peuvent être limités à une description caractéristique d'un patient à un autre.
Wilder Penfield est un neurochirurgien Canadien qui a travaillé de longues années sur
l'Epilepsie au milieu du vingtième siècle. Une des méthodes alors employée était de détruire
des neurones du cerveau dans les zones où siégeaient les accès de crise épileptique. Par
ailleurs, il applique à même la surface du cerveau une microélectrode délivrant de légères
stimulations électriques qui induisent des contractions musculaires sur diverses parties du
corps. Dès lors, il entreprend de repérer l'ensemble des représentations motrices au niveau du
cerveau ainsi que la cartographie sensitive. Wilder Penfield et Theodore Brown Rasmussen
publient en 1950 "The Cerebral Cortex of Man" qui révèle pour la première fois
l'Homonculus dit "de Penfield" (Figure 1). On peut alors se rendre compte de l'attribution
spatiale des zones cérébrales et de leur rôle, ainsi que de l'importance relative de ces
représentations. Suivant la localisation de l'AVC, nous pouvons donc déduire les zones
motrices et sensitives qui ont été lésées et par là-même les fonctions altérées.
Dans le cadre de patients AVC, la Haute Autorité de Santé (HAS) recommande une
prise en charge pluridisciplinaire. Elle doit permettre une optimisation du suivi du patient
entre les différentes structures d'accueil, des soins apportés et de la pérennisation des progrès
issus de la rééducation (Haute Autorité de Santé, 2012). Nous centrerons ici notre attention
sur les récupérations motrices classiques et ne traiterons pas des fonctions de déglutition ou de
langage qui doivent aussi être prises en compte par des professionnels spécialistes.
Même si l'on note régulièrement une récupération spontanée après l'AVC, il est
désormais largement admis que la rééducation doit être initiée le plus tôt possible. Les
programmes de rééducation offrent de très bons résultats sur les premiers mois. On constate
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ensuite, aux alentours du sixième mois, l'atteinte d'un plateau de récupération à partir duquel
les progrès espérés seront moindres. Différentes méthodes et outils sont aujourd'hui utilisables
par les thérapeutes afin d'optimiser les soins. Nous nous proposons de passer en revue, de
façon non exhaustive, l'arsenal thérapeutique à la disposition des rééducateurs dans la prise en
charge des patients AVC.
Figure 1 - Homonculus de Penfield.
Homonculus sensoriel et homonculus moteur.
Sur le schéma est présentée une coupe frontale du cerveau en arrière du sillon central ou de
Rolando (du sommet du crâne jusqu'au niveau de l'oreille). Les différentes parties du corps
sont représentées en fonction de la richesse des terminaisons nerveuses qui leurs sont
affectées.
W. Penfield et TB. Rasmussen - The Cerebral Cortex of Man (1950)
Source: http://afppe.poitou.online.fr
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Plasticité cérébrale
Au cours des trois premiers mois, on observe des récupérations motrices et cognitives
spontanées. Elles sont plus discrètes dans l'année qui suit. Cependant, le principe selon lequel
une lésion cérébrale avait un caractère définitif chez l'Homme n'a été abandonné que
récemment. Il apparaît alors évident qu'il existe une réorganisation corticale compensatrice
adaptée en réponse aux pertes fonctionnelles dues à une blessure ou une pathologie (Chen et
al., 2002).
La plasticité cérébrale est le principe physiologique qui supporte les mécanismes
d'apprentissage. Les expériences vécues, ainsi que la maturation progressive du cerveau,
permettent un renforcement progressif de certaines connections synaptiques au détriment
d'autres voies qui disparaissent progressivement. L'apprentissage est donc un processus
dynamique et itératif permettant de modifier les paramètres d'un réseau en réaction avec les
stimuli qu'il reçoit de son environnement.
C'est ce même principe de modulation des connections synaptiques qui offre au patient
AVC, la capacité de développer une nouvelle cartographie cérébrale en réponse à une
perception modifiée de son environnement. En effet, dès lors que le patient ne peut plus
évoluer de la même façon dans son environnement, il est obligé de développer de nouvelles
stratégies, des compensations qui seront, avec la répétition, source de nouveaux
apprentissages.
Ainsi, Chollet et al. (1991) ont montré qu'une action de la main déficitaire stimule des
aires sensorimotrices primaires dans les hémisphères droit et gauche, tandis que la main saine
stimule seulement les aires controlatérales. Plusieurs équipes (Fridman et al., 2004; Frost et
al., 2003), ont, quant à elles, montrés que les zones cérébrales adjacentes aux zones
lésionnelles pouvaient les suppléer dans l'élaboration des tâches qui leur étaient dévolues.
Ainsi, chez des patients AVC qui témoignaient d'une bonne récupération, elles ont noté une
forte participation du cortex prémoteur dorsal dans le contrôle des paramètres de mouvement
en lieu et place de l'aire motrice primaire (M1), siège de l'AVC.
Par ailleurs, il est possible de relever des réponses inadaptées ou "mal-adaptatives" qui
gênent la récupération du patient . La revue de littérature de Takeuchi and Izumi (2012) fait le
point sur les attitudes compensatrices néfastes (contre-productive à la rééducation) qui
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peuvent apparaître chez les patients comme la non utilisation acquise du membre
pathologique, la réduction des amplitudes articulaires et les douleurs d'ordre neurologique.
C'est pourquoi, il est particulièrement important de bien comprendre le phénomène de
plasticité afin d'optimiser la rééducation des patients et de leur offrir une qualité de vie
meilleure.
Pour conclure, la réorganisation qui s'opère dans les tissus intactes peut fournir un
support neuronal pour encourager les adaptations et soutenir les récupérations motrices post-
AVC. Kwakkel et al. en 2004 résument les processus concourant à la récupération cérébrale
après AVC par les trois principes suivants:
Restauration: réparation des dommages subis au niveau de la zone cérébrale lésée.
Substitution: réorganisation des voies neuronales épargnées pour réapprendre les
fonctions perdues.
Compensation: réduction de la différence entre les compétences du patient et les
exigences de son environnement.
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Outils à disposition
Les thérapeutes bénéficient d'une offre large et innovante dans les domaines de la
rééducation. Dans le cadre de la prise en charge des troubles moteurs du patient AVC, le
thérapeute focalise son attention essentiellement sur:
la récupération de la marche apportant une autonomie de déplacement,
la récupération des fonctions du membre supérieur pour la réalisation des tâches
quotidiennes.
Afin de favoriser les processus de plasticité cérébrale et d'améliorer la récupération
motrice, les programmes de rééducation à destination des patients AVC devraient contenir:
des exercices concrets tirés des besoins quotidiens,
des exercices variés dans un environnement riche,
des exercices pratiqués de façon répétitive et intensive.
Diverses technologies et méthodes ont été développées pour la prise en charge de
patients AVC. Plusieurs revues de littérature ont vu le jour dans les années 2000 afin de
confronter et valider les différentes approches thérapeutiques avec les récentes découvertes
sur la plasticité cérébrale (Brewer et al., 2013; Deroide et al., 2010; Schaechter, 2004;
Takeuchi and Izumi, 2013).
Nous nous proposons donc de faire un tour d'horizon des méthodes et des outils
disponibles, en phase avec les principes neurologiques de la plasticité cérébrale, et permettant
de répondre aux besoins du patient. Nous mettrons en lumière les résultats obtenus par ces
différentes approches et distinguerons leurs points forts de leurs points faibles. Cependant, il
est important de garder à l'esprit que les résultats sont susceptibles de varier du fait de la très
grande hétérogénéité des profils moteurs et cognitifs induits par la maladie.
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Electrostimulation
L'électrostimulation est une stimulation électrique par impulsion aux fibres nerveuses
à proximité d'un groupe musculaire, dans le but de générer une contraction de celui-ci. Le
courant est délivré au travers d'électrodes situées sur la peau en regard de la zone à stimuler.
Ce type de matériel est essentiellement utilisé en thérapie pour le renforcement musculaire ou
pour des traitements antalgiques par le biais de neurostimulations transcutanées (TENS).
La stimulation électrique
Dans le cas du patient AVC, l'électrostimulation intensive
(60 minutes par jour, 5 séances par semaine sur 4 semaines)
couplée à une prise en charge classique montre des effets
bénéfiques sur la production de force au niveau de la main et de la
pince (Au-Yeung and Hui-Chan, 2014). Pour Lin et Yan (2011),
l'emploi de la stimulation électrique au niveau du supraspinatus, du
deltoïde et de l'extenseur du poignet a permis aux patients AVC de
progresser de façon significative, par rapport à un groupe contrôle,
sur les capacités fonctionnelles du membre supérieur (évaluées par
le test de Fugl-Meyer) et sur les activités de la vie quotidienne
(Index de Barthel). Des effets moindres ont pu être notés sur la
réduction de la plasticité.
La TENS a montré des effets positifs significatifs concernant la réduction de spasticité
chez le patient AVC contre placebo. En effet, Yan et Hui-Chan (2009) ont constaté une baisse
significative des phénomènes de co-contraction sur le mouvement de flexion plantaire ainsi
qu'une augmentation de la force des muscles responsables de la dorsiflexion coïncidant avec
une baisse de la co-activation des muscles antagonistes. Ces résultats confirment les données
obtenues antérieurement et peuvent, par ailleurs, correspondre à une amélioration des
fonctions de marche (Levin and Hui-Chan, 1992; Ng and Hui-Chan, 2007). Des résultats
similaires ont été reportés sur la réduction de la spasticité au niveau du poignet (Sahin et al.,
2012).
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La stimulation électrique fonctionnelle
On observe depuis quelques années une recrudescence de l'application de Stimulation
Electrique Fonctionnelle (SEF). Ce principe de stimulation permet de délivrer une impulsion
électrique calibrée afin d'aider à la réalisation d'un mouvement spécifique (marche, atteinte et
saisi d'objet...). Les applications sont nombreuses dans le domaine du handicap et de l'AVC.
Ainsi, nous avons relevé des actions positives sur les douleurs d'épaules (Vuagnat and
Chantraine, 2003) et sur la récupération motrice (Quandt and Hummel, 2014).
Il a été démontré que la SEF appliquée au niveau du
tibialis antérieur pour corriger le pied "tombant" du patient AVC
(60 minutes par jour, 5 fois par semaine, sur 12 semaines)
permet d'améliorer la vitesse de marche sur 10 mètres, ainsi que
la cadence et la longueur du pas par rapport à un groupe
contrôle. De même, on note une amélioration de l'amplitude du
mouvement de la cheville, une réduction du coût énergétique
pour la réalisation du test de marche et une diminution de la
spasticité au niveau des muscles du mollet (Sabut et al., 2010).
Sur le membre supérieur, la SEF est
essentiellement orientée vers les tâches de
mouvement de la main en direction de l'objet et de
saisie de celui-ci. Plusieurs études ont mis en
lumière les effets bénéfiques de ce type de
stimulation, en supplément d'une prise en charge
classique pour améliorer ces deux phases (Makowski
et al., 2014; Thrasher et al., 2008; Wu et al., 2011).
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Les méthodes d'Electrostimulation apparaissent comme intéressantes dans la prise en
charge de patients AVC. De plus, le coût d'investissement est faible, ce qui fait de ce type de
produit un ratio coût-utilisation intéressant.
Le champ d'utilisation est large et peu aller de la rééducation fonctionnelle au
renforcement musculaire ainsi qu'au traitement de la spasticité. Toutefois, tous les appareils
n'offrent pas l'ensemble de ces soins et il est nécessaire d'investir sur plusieurs appareils pour
réaliser un travail de qualité.
Nous avons constaté sur les différentes études que les résultats étaient obtenus sur des
protocoles intensifs (5 fois par semaines). Il est difficile d'envisager ce genre de thérapie dans
une prise en charge au long court.
De plus, les séances de stimulations sont toujours en complément d'une thérapie
classique et ne constituent pas, à proprement parler, une séance de rééducation.
Enfin, les sensations de picotement et de démangeaison dues aux impulsions
électriques et à la conduction du courant au travers de la peau sont des facteurs limitant son
utilisation. Bien que ces phénomènes soient globalement sans conséquences pour les patients,
certains ne tolèrent pas ces sensations.
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Contrainte Induite
La contrainte induite a été développé aux Etats-Unis dans les années 90 afin de
proposer une solution inverse à la non utilisation du bras parétique chez les personnes AVC.
Le patient développe une réaction de "non-utilisation" de son bras parétique afin de pallier
aux difficultés qu'il rencontre au quotidien. Il développe nombres de solutions compensatrices
qui entravent grandement la capacité de récupération du bras.
Pour répondre à cette problématique, le thérapeute immobilise le bras sain pour
favoriser l'utilisation du bras parétique dans les activités de la vie quotidienne. Cette thérapie
propose une forme de réentrainement intensif et orientée vers le quotidien du patient sur des
périodes de plusieurs jours afin d'améliorer la plasticité cérébrale et la récupération motrice du
membre lésé.
Il est cependant important de s'assurer des capacités fonctionnelles du patient avant la
mise en place de cette thérapie. En effet, plusieurs études ont montré que la contrainte induite
n'apportait aucun gain fonctionnelle au niveau du membre supérieur par rapport à une
rééducation classique dans les premiers mois de l'AVC (phase subaigüe). Les équipes de
Boake (2007), Hammer (2009) et Dromerick (2009) ont montré l'inutilité de la thérapie par
contrainte par rapport à une thérapie classique dans les premiers mois suivant l'AVC. Il y est
même question d'effets délétères lorsque la contrainte induite est trop importante au regard
des capacités des patients (Dromerick et al., 2009).
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Des nuances sont tout de même à apporter à ces résultats puisque l'on trouve d'autres
études qui tendent à montrer le contraire. Dans sa revue de littérature, Nijland et al. (2011)
pointe des variations entre les systèmes d'évaluations des capacités du patient, les différences
d'applications (timing, intensité...) qui pourraient nuancer l'efficacité du traitement. Par
exemple, Myint et al. (2008) ont montré un effet bénéfique post intervention et à 12 semaines
de la contrainte induite sur les fonctions motrices du patient au stade subaiguë (2 à 16
semaines post-AVC). El-Helow et al. (2014) ont trouvé des résultats similaires à propos de
l'utilisation de la contrainte induite (test Fugl-Meyer, Test ARAT).
A propos des données de la littérature sur l'utilisation de la contrainte induite sur les
patients AVC en phase chronique, les auteurs semblent arriver à un consensus. En effet, la
majorité des études s'accordent sur l'impact positif d'une telle méthode sur la récupération des
fonctionnalité du membre supérieur et de la main. La première étude a montré de façon
évidente l'intérêt d'une telle approche dans le cadre de la rééducation hémiplégique est celle
de Taub et al. (1993). L'étude multicentrique EXCITE (Wolf et al., 2006, 2008) a comparé
l'effet de 2 semaines de contraintes induites sur un total de 222 patients (post-AVC compris
entre 3 et 9 mois). Les patients ayant suivi la thérapie par contrainte ont montré une évolution
significative des capacités du membre supérieur avec des effets persistants à un an puis deux
ans par rapport aux patients ayant subi une prise en charge conventionnelle.
La contrainte induite se présente davantage sous forme d'une méthode de travail que
d'un outil spécifique. Il suffit d'immobiliser le bras sain du patient par un système d'écharpe
ou par une "moufle". Cela rend cette approche extrêmement intéressante d'un point de vue
investissement/bénéfices patients.
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La contrainte induite présente des résultats intéressants et en accord avec les principes
de plasticité récemment mis à jour. Cependant, il est impossible d'utiliser ce genre de
rééducation avec des patients dont la motricité du membre supérieur est faible ou inexistante.
En effet, la contrainte induite met le patient face à ses restrictions et ses incapacités de façon
directe. Il est par conséquent primordial que le patient présente un mouvement minimal du
bras et de la main parétique afin d'interagir avec son environnement. De ce point de vue,
avant de préconiser cette thérapie, il est nécessaire de s'assurer de l'état psychologique du
patient, de ses capacités motrices et de son engagement dans le protocole.
D'un autre coté, la contrainte induite permet d'être en phase avec les recommandations
de soins du patient AVC qui sont l'enchaînement et la répétition intensive de tâches orientées
vers les activités de la vie quotidienne.
Cependant, la grande variabilité des protocoles et des conditions d'applications ne
permettent pas aujourd'hui d'en extraire des recommandations claires quant aux détails de sa
mise en place sur le terrain (timing et dosage optimal d'application?).
Enfin, un fort investissement est nécessaire au début du protocole de la part du
thérapeute. Les études ont mis en place des séances de travail individualisées intensives
pendant plusieurs heures et plusieurs fois par jours (5à 6 heures par jour sur 2 à 3 semaines)
afin de travailler un mouvement de base de préhension (ex: saisir une tasse) dans des
conditions stables. Progressivement, la saisi de cet objet est soumis à des variations afin de
favoriser les transferts aux activités de la vie quotidienne.
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Stimulation corticale
Le principe de la stimulation transcranienne est de générer un champ magnétique ou
électrique au niveau du cuir chevelu afin de moduler l'activité cérébrale. Les deux techniques
principales sont la Stimulation Magnétique Transcranienne (TMS) et la Stimulation
Electrique Transcranienne à Courant Continu (tDCS).
La stimulation magnétique transcranienne
La TMS a une double fonction. La première est une fonction exploratrice qui permet
de repérer les zones cérébrales et d'en évaluer leurs fonctions. Dans le cas de l'AVC, la TMS
est souvent utilisée pour apprécier les phénomènes de récupération et de plasticité cérébrale.
La stimulation magnétique de la zone cérébrale choisie induit la production d'un potentiel
moteur évoqué sur une zone du corps spécifique (Homonculus de Penfield) que l'on peut
mesurer grâce à un capteur EMG. Cela permet de se rendre compte des zones lésées, des
zones intactes et de la réorganisation du cortex.
La seconde fonction de la TMS est rééducative. Elle peut être utilisée dans le cadre
d'une rééducation motrice grâce à une stimulation répétitive (rTMS). Lors d'un AVC,
l'hémisphère sain prend le pas sur l'hémisphère lésé. Ce phénomène compensatoire freine la
plasticité cérébrale de la zone endommagée et des capacités de récupération du patient. Les
bobines du dispositif de rTMS délivrent un champ magnétique suivant une fréquence
spécifique qui modifie l'excitabilité du cortex (inhibition/excitation) et réduit les déséquilibres
inter-hémisphériques.
Bien que plusieurs résultats témoignent de la
pertinence de l'utilisation de la rTMS dans le cadre de
rééducation motrice du patient AVC, les revues de
littérature de Bates et Rodger (2014) ainsi que Hao et
al. (2013) mettent en avant des résultats fluctuants qui
ne permettent pas de conclure à un effet véritable sur
l'amélioration des fonctions motrices. Aussi, la
systématisation de ce traitement ne peut-être, pour
l'instant, encouragé.
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La stimulation électrique transcranienne à courant continu
Dans le cadre de la récupération motrice post-
AVC, les études sur la tDCS ont porté essentiellement
sur celle du membre supérieur (Hummel et al. 2005;
Hummel et al. 2006; Nitsche et al. 2008). Des études
récentes se sont intéressées à son l'utilisation lors des
phases aigües/subaigües post-AVC (Fusco et al. 2014;
Hesse et al. 2011; Khedr et al. 2013; Kim et al. 2009).
Les résultats obtenus sont variables. Fusco et al. en
2014 (rééducation du membre supérieur) montrent une
amélioration significative de la dextérité de la main après une séance de tDCS anodale au
niveau de l'aire motrice primaire de patients AVC au stade subaigu par rapport à une séance
de rééducation classique. Hesse et al. en 2011 ne relèvent pas d'effet catalyseur de la tDCS
couplée à une rééducation assistée par robot chez des patients au stade subaigu.
A l'opposé, Khedr et al. (2013), ainsi que Kim et al. (2009), notent un effet positif
d'une stimulation tDCS (Anodale ou Cathodale vs Placebo) couplée à une prise en charge
thérapeutique classique sur la récupération motrice des membres inférieurs et supérieurs. Les
études coréennes de Kim et al. ont par ailleurs permis de mettre en évidence une rémanence
des effets positifs sur la main parétique jusqu'à 6 mois (2009; 2010).
L'application d'une stimulation tDCS à destination
des membres inférieurs est grandissante (Jayaram and
Stinear, 2009; Tanaka et al., 2009). Tanaka et al. (2009)
ont montré que la tDCS induit une augmentation de la
force maximale de la pince développée par les deux
premiers orteils. Ils proposent aussi l'hypothèse selon
laquelle la réduction de l'asymétrie entre l'excitabilité des
deux aires motrices primaires pourrait améliorer les
thérapies rééducatives et la récupération de la marche.
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Dernièrement, Sohn et al. (2013) ont montré
un effet bénéfique, chez des patients AVC en phase
subaigüe, d'une stimulation tDCS au niveau de l'aire
motrice primaire lésée sur les capacités de production
de force du membre inférieur et sur les paramètres de
stabilité posturale.
La stimulation corticale est un outil intéressant dans la régulation de l'activité
cérébrale, la communication inter-hémisphérique et l'amélioration de la plasticité.
La tDCS est un dispositif qui, contrairement à la TMS, présente les avantages de
moins solliciter les sujets sur le plan psychique (sensation de fatigue, maux de tête), d’être
plus simple d’utilisation, plus mobile (Gandiga et al. 2006), et enfin moins coûteux (Hummel
et Cohen 2006). La rTMS n'est pas aujourd'hui conçue pour être utilisée dans le cadre d'une
rééducation intensive au sein d'un cabinet de kinésithérapie.
L'utilisation de la tDCS est plutôt technique. Elle nécessite de suivre une bonne
formation afin de maîtriser les conditions d'utilisation, la mise en place et les contre-
indications.
Néanmoins, la tDCS semble être un outil très prometteur dans la mise en place future
de thérapies et dans son utilisation en synergie avec des soins et des méthodes déjà existantes
de rééducation (effet catalyseur).
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Isocinétisme
L'isocinétisme est largement utilisé pour l'évaluation de la force musculaire et pour le
renforcement musculaire. Les modes de contraction musculaire proposées, à vitesse constante,
induisent des contractions musculaires à la fois intenses, répétées et sécuritaires pour le
patient. De plus, les feedbacks qui sont affichés permettent au patient de mieux ressentir
l'effort effectué et au thérapeute de contrôler le travail réalisé et les progrès.
Le renforcement musculaire chez la personne hémiplégique est important car la
capacité de marche est reliée à la force développée au niveau des extenseurs et fléchisseurs du
genou (Bohannon and Walsh, 1992; Flansbjer et al., 2006; Kim and Eng, 2003).
Le membre inférieur
La plupart des études montrent des effets positifs de l'isocinétisme sur le renforcement
musculaire des membres inférieurs et sur les capacités de marche. Rouleaud et al. (2000)
proposent un programme de rééducation comprenant 6 semaines de renforcement musculaire
isocinétique en mode excentrique des membres inférieurs (extenseurs et fléchisseurs du
genou), à différentes vitesses (60-120-150°/s) et en complément d'une prise en charge
conventionnelle pour des patients AVC chroniques. Suite à ce protocole, ils notent une
amélioration significative de la vitesse de marche de confort.
Sharp et Brouwer (1997) proposent un suivi longitudinal de 15 patients ayant eu un
AVC depuis plus de 6 mois avec un réentraînement programmé sur 6 semaines. Les exercices
d'isocinétisme sont effectués en concentrique à des vitesses de 30, 60 et 120°/s. Ils notent une
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augmentation de la force des muscles fléchisseurs et extenseurs du genou et une amélioration
de la vitesse de marche persistant jusqu'à 4 semaines après l'arrêt de la rééducation. Bien qu'il
n'y ait aucune évolution sur le temps nécessaire à la réalisation du test "Up and Go", les
patients ressentent une amélioration de leurs capacités physiques à la fin du protocole de
rééducation et jusqu'à 4 semaines. Aucun effet sur la spasticité n'a été reporté.
Une autre étude propose de comparer l'effet d'un renforcement musculaire isocinétique
en mode concentrique par rapport à un protocole de mobilisation passive. Le travail
concentrique est réalisé à une vitesse de 60°/s au niveau des articulations de la hanche, du
genou et de la cheville. Les auteurs notent une évolution de la vitesse de marche dans les deux
groupes mais aucune différence significative intergroupe. Seule une légère tendance à
l'amélioration de la force dans le groupe isocinétique par rapport au groupe mobilisation
passive semble en résulter (Kim et al., 2001).
Engardt et al. (1995) ont essayé de distinguer les effets d'une contraction isométrique
concentrique et excentrique. Les deux modes de contraction offrent des améliorations sur les
paramètres de marche et la force musculaire des extenseurs et des fléchisseurs du genou.
Cependant, le pic de force est supérieur avec un travail en excentrique, ainsi que la répartition
des appuis au sol lors d'un transfert assis-debout. Une autre étude porte sur la différence entre
le renforcement isocinétique (même vitesse) et le renforcement isotonique (même charge)
chez le patient en phase subaigüe. Chen et al. (2015) ont montré que le protocole isocinétique
permet, à la fois, une amélioration globale de la force musculaire des extenseurs et des
fléchisseurs du genoux, et une meilleure évaluation du score de qualité de vie (SF36) par
rapport au protocole isotonique. Les auteurs recommandent donc l'utilisation d'un système
isocinétique si cela est possible du point de vue du patient dans le but d'optimiser sa
rééducation.
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Le membre supérieur
Enfin, une étude est parue sur l'emploi du régime isocinétique dans la rééducation du
membre supérieur chez le patient AVC en phase chronique. Le dispositif est couplé à une
assistance robotisée pour contrôler au mieux le mouvement et propose des mouvements bi-
manuels. Le protocole s'appuie sur 30 minutes d'utilisation de ce système couplé à une
thérapie classique (10 minutes), 3 fois par semaine pendant 8 semaines. Les auteurs mettent
en avant une amélioration significative de la force de grip, de poussée et de tiré, ainsi que des
habiletés motrices améliorées (vitesse de déplacement, pic de vitesse, score FMA). Ces
résultats incitent à poursuivre les études sur l'isocinétisme dans la rééducation du membre
supérieur (Chang et al., 2007).
L'isocinétisme semble être un outil performant dans la rééducation et l'évaluation (non
discutée ici) du patient post-AVC. Cependant, le coût d'un tel dispositif réduit de façon
importante sa capacité d'utilisation pour une majorité de patients. C'est pourquoi, aujourd'hui,
l'isocinétisme est essentiellement tourné vers des fonctions d'évaluation plutôt que de
rééducation.
Par ailleurs, il apparaît que la vitesse dans le paramétrage des séances puisse jouer un
rôle important. En effet, on a pu voir que l'étude menée à des vitesses angulaires faibles
n'entraînait pas ou peu d'effets positifs pour le patient. De plus, le côté analytique du
mouvement n'est pas en phase avec les recommandations de l'HAS qui préconise des
exercices tournés davantage vers les activités de la vie quotidienne.
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Assistance Robotisée
La rééducation par assistance robotisée est récente (fin des années 90). Elle offre une
assistance électromécanique au patient et consiste en la réalisation de mouvements passifs ou
volontaires avec une aide ou une résistance. On note que ce genre d'outil est parfois associé à
système de feedback pour le membre supérieur (plus occasionnellement pour le membre
inférieur) afin d'offrir un retour au patient de son action.
L'assistance robotisée guide un mouvement qui est soumis à des degrés de liberté
variables. La récupération de la marche est astreinte à un contrôle important tandis que les
mouvements de préhension du membre supérieur sont plus libres. L'emploi de ce genre de
thérapie permet une répétition importante d'actions avec un but final concret (saisie d'un objet,
marche...).
L'utilisation de ce type de réentraînement offre la possibilité de travailler avec un
public fragile et faible. La demande attentionnelle et physique est réduite du fait de la
possibilité d'accompagner le mouvement et de mettre en décharge partielle les membres
faibles.
Le travail en décharge
Les prémices de la robotique dans les domaines de la rééducation ont été initiées par
les travaux sur l'entraînement en décharge ou en "suspension". Placer le corps ou le membre
d'un sujet en suspension partielle ou totale lui permet d'effectuer des gestes dirigés sans la
contrainte de la pesanteur. Le patient se concentre spécifiquement sur le recouvrement d'un
mouvement et l'exécution de son programme moteur.
Les études concernant la rééducation fonctionnelle du membre supérieur en
suspension ont été favorisées par le développement de systèmes articulés. Ils permettent au
patient de ne pas "porter" leur bras et d'effectuer des tâches fonctionnelles avec des degrés de
liberté importants. Il est démontré, sur le membre parétique du patient AVC chronique, que
l'utilisation de ce type d'appareil permet de diminuer significativement le temps mis pour
saisir un objet (Seo et al., 2009). Les auteurs proposent ce genre de protocole pour limiter la
fatigue du patient et augmenter le nombre de répétitions sur des tâches orientées. D'autres
études ont montré l'intérêt de ce travail auprès de patients souffrant d'une parésie importante
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du membre supérieur pour le maintien des amplitudes articulaires, la conservation de la
fonction de saisie, l'augmentation de la vitesse de déplacement, et ceci, sans effets néfastes sur
la force musculaire de l'épaule (Beer et al., 2007; Housman et al., 2009; Prange et al., 2011).
L'utilisation de cette méthode sur des patients en phase subaigüe ne semble cependant pas
apporter d'amélioration sur la distance maximale de saisie d'un objet, les capacités
fonctionnelles globales du membre supérieur, ainsi que sur les paramètres algiques par rapport
à des soins traditionnels.
Le principe de décharge partielle a été exploré de façon importante dans le cadre de la
récupération de la marche. Globalement, les effets observés sont contrastés entre le travail à
poids de corps et le travail en décharge. Certaines études ne ressortent aucun effet entre une
prise en charge traditionnelle et l'utilisation du travail en décharge (Mehrholz et al., 2014;
Nilsson et al., 2001). Cependant, ces résultats ont un intérêt dans le sens où la suppression
d'une partie du poids de corps peut rendre plus accessible la rééducation à des personnes
fragiles, dans un cadre sécuritaire et sans perte d'efficacité du traitement.
Parallèlement, d'autres auteurs tendent à montrer des effets positifs de la rééducation
en décharge partielle par rapport à une rééducation classique (Liu et al., 2014; McCain et al.,
2008; Takao et al., 2015). Il y est reporté une modification de l'angle de pennation des
muscles tibialis antérieur et gastrocnémien (partie médiale) permettant un développement de
force supérieur, ainsi qu'un gain de vélocité et d'endurance sur les tests de marche. Cependant,
aucun changement des paramètres spatio-temporaux de marche n'est démontré (cadence et
longueur de pas).
La grande variabilité des protocoles sur le niveau de décharge, l'ancienneté de l'AVC
du patient, ses capacités de déambulation, etc. sont autant de paramètres pouvant influer sur
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Davy Luneau 20
les résultats de la prise en charge. Il est généralement conseillé d'utiliser des niveaux de
décharge compris entre 15 et 30% du poids de corps (40% maximum) et de programmer une
vitesse de marche sur tapis proche des capacités fonctionnelles du patient en situation de
marche normale. (Hesse, 2008; Sullivan et al., 2002). Par ailleurs, il semblerait que les
patients AVC ayant récupéré une fonction de marche tirent davantage profit de ce principe de
rééducation que ceux ne l'ayant pas ou peu retrouvée.
L'assistance robotisée et exosquelette
Que ce soit au niveau du bras ou de la marche,
l'évolution des dispositifs de décharges a été l'assistance
robotisée puis les exosquelettes. L'intérêt de ce type
d'appareils est de pouvoir programmer, au choix et
suivant les dispositifs, une mobilisation passive des
membres lésés, d'assister le mouvement, ou d'offrir une
résistance à la production d'un mouvement.
L'objectif est de stimuler des fonctions déficientes
et de rééduquer l'ensemble des processus neuro-moteurs.
L'exosquelette peut-être considéré comme une orthèse,
dans le sens où le dispositif ne remplace pas les membres
ou les articulations mais, au contraire, les soutient et les
assiste. L'efficacité de l'assistance robotisée pour la
marche est soumise à de fortes discussions.
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Davy Luneau 21
Une des premières publications portant sur
ce type de rééducation montre un effet favorable
(contre placebo) sur la récupération motrice et la
mobilité proximale du membre supérieur chez des
patients AVC au stade aigu. Cette étude suggère
donc de poursuivre les évaluations afin de justifier
l'utilisation d'une assistance robotisée auprès de
patients hémiparétiques (Aisen et al., 1997).
Ces résultats ont été confirmés par d'autres auteurs (Mehrholz et al., 2012; Volpe et al.,
2000). Cependant, plusieurs études et revues de littérature sur le sujet vont dans le sens
inverse et affirment que l'assistance robotisée et l'utilisation d'exosquelettes ne présentent pas
plus d'effets positifs sur la récupération des capacités fonctionnelles du bras parétique qu'une
prise en charge classique et des soins habituels prodigués en kinésithérapie (Kwakkel et al.,
2008; Lo et al., 2010; Masiero et al., 2011).
Dans la même idée, plusieurs études
semblent être en accord sur le fait que
l'assistance robotisée ne permet d'obtenir ni une
augmentation significative systématique sur la
fonction des membres inférieurs, ni une
amélioration de l'autonomie supérieure à un
traitement en kinésithérapie traditionnelle
(Hidler et al., 2009; Mehrholz et al., 2008;
Swinnen et al., 2014).
Connecté au système neuromoteur, l'exosquelette peut être en mesure de commander
et d'assister la production de mouvements en recueillant, en analysant et en traduisant les
signaux EMG du patient (Cavallaro et al., 2006). Le système robotisé est donc sous le
contrôle volontaire du patient. Il fonctionne comme un complexe musculaire en parallèle des
muscles du patient afin de fournir une force additionnelle. Ce type de dispositif est un outil de
rééducation et de réduction de la situation de handicap très prometteur, à la fois pour les
patients AVC mais aussi pour d'autres pathologies (paraplégies, amputations...).
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Pour une rééducation de la préhension, les études proposent de placer les électrodes
soit sur les fléchisseurs et les extenseurs du poignet parétique (Song et al., 2013) dans le cas
d'un contrôle en direct, soit sur le poignet sain dans le cas d'un contrôle par le membre
controlatéral (Leonardis et al., 2015). Dans les deux situations les auteurs montrent une
amélioration des capacités du mouvement de la main et de saisie d'objet avec une
amélioration de la force de préhension. Ce modèle, très récent, présente des résultats
encourageants pour la prise en charge des patients AVC sur les fonctionnalités du membre
supérieur.
Le progrès des sciences dans les systèmes automatisés et dans la robotique a permis
d'employer des moyens techniques de plus en plus aboutis dans le domaine de la rééducation.
Cependant, ce type de robot a un coût encore relativement important (hautes technologies
vendues en petit nombre). De plus, leur encombrement et leur manque de mobilité les
cantonnent souvent aux soins dans les grandes unités de rééducation.
Comme nous l'avons constaté, les effets thérapeutiques sont discutés. Le ratio prix
d'investissement/bénéfices patient reste encore à démontrer par rapport à d'autres outils
disponibles. Il est néanmoins important de noter que ces appareils permettent de travailler de
façon précoce et dans un environnement sécuritaire pour le patient.
Pour l’AVC, les robots de rééducation ont pour objectif d’aider et de prolonger
l’action du thérapeute. L'intérêt est principalement du à la suspension du poids ou à l'aide
motrice qu'ils fournissent. Ces outils privilégient la prise en charge des patients présentant des
déficits sévères et une récupération motrice faible ou modérée.
Aux vues de leurs résultats et de leur large champ d'application, les exosquelettes
contrôlés myoélectriquement semblent néanmoins offrir des perspectives prometteuses. Il sera
intéressant de suivre leurs évolutions. Cependant, le prix de ce type de dispositif ne permet
pas, pour l'heure, d'imaginer une démocratisation de son utilisation dans le cadre de la
rééducation.
Davy Luneau 23
Serious game & Réalité virtuelle
Ces dernières années ont vu apparaitre des outils et des méthodes de prise en charge de
plus en plus ludiques. Cet aspect permet aux patients de travailler avec une grande variété
d'exercices. Dans le même temps, le rééducateur s'assure de la motivation et de
l'investissement du patient par un système de complexification, de score et d'environnement
variés.
Un Serious Game (en français Jeu Sérieux) est un outil se basant sur les techniques et
technologies du jeu vidéo dans le but de faire passer un message, d'apprendre ou d'entraîner
un public particulier. L'intérêt de cette approche est d'immerger, de stimuler et motiver
l'apprenant afin de pérenniser son apprentissage.
Une des premières études qui a testé la réalité virtuelle dans le cadre de rééducation de
patients AVC a été menée par les équipes de Merians (2002). Trois patients placent un gant
connecté sur leur main parétique. Ils effectuent une série d'exercices spécifiques. Dans le
même temps, ils reçoivent sur un écran un retour de la qualité de leurs actions et le résultat de
celle-ci par rapport au but fixé. L'emploi de cette méthode a permis d'augmenter les capacités
motrices générales du membre supérieur.
Plus tard, l'avènement de la Wii® (Nintendo®), puis de la Kinect® (Microsoft®) a
permis d'élargir et de banaliser l'utilisation de la réalité virtuelle dans les domaines de la
rééducation. Sur les mécanisme d'équilibre et de marche, l'utilisation de la Wii Fit® montre
des effets positifs (Hung et al., 2014; Morone et al., 2014). L'étude de Hung et al. a montré
une amélioration de l'équilibre sur le groupe travaillant avec le système de réalité virtuelle par
rapport à un groupe contrôle effectuant une rééducation classique. Pour Morone, l'utilisation
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Davy Luneau 24
des jeux vidéos a amélioré l'équilibre global et l'indépendance dans les activités de la vie
quotidienne par rapport à une rééducation à l'équilibre classique.
L'utilisation de la réalité virtuelle est très importante dans le cadre de la rééducation du
membre supérieur, que ce soit au travers d'objets connectés, de tables tactiles, du système
Kinect ou Wii. Plusieurs auteurs ont mis en lumière l'intérêt thérapeutique et fonctionnel de la
réalité virtuelle et des serious games pour le recouvrement des capacités motrices du membre
supérieur parétique, et pour la réalisation des activités quotidiennes chez des patients AVC, en
phase chronique et subaigüe, par rapport aux traitements conventionnels (Choi et al., 2014;
Lee, 2013; Saposnik et al., 2010). Il est cependant important de noter que l'utilisation de la
réalité virtuelle est très souvent programmée en complément de soins de rééducation
classiques.
Laver et al. (2015), dans sa revue de littérature
à propos de l'utilisation de la réalité virtuelle dans la
rééducation post-AVC, rapporte que l'emploi de cette
thérapie est surtout efficace dans l'amélioration des
fonctions motrices du membre supérieur. Les
évidences quant à l'amélioration de la marche sont
plus floues, tout comme la persistance des effets dans
le temps qui semblent limitée. Quelques effets
délétères, mais rares, ont été reporté au fil des études
comme des maux de tête ou des douleurs.
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Davy Luneau 25
En outre, le point fort des serious games est la possibilité de les utiliser dans le cadre
d'une rééducation à domicile ou d'auto-rééducation. Par leur faible coût d'investissement, de
nombreux jeux vidéos ont pu pénétrer le domicile des patients afin de poursuivre la
rééducation chez eux et d'augmenter les séances de travail. Ainsi, l'étude conduite par Brokaw
et al. (2015) témoigne de la complémentarité des soins de rééducation en institut avec des
exercices réalisés à domicile, via un système de réalité virtuelle (Kinect®). Cette pratique
permet une amélioration des habiletés du membre supérieur et des phénomènes de non usage
appris (utilisation de stratégies compensatrices).
La réalité virtuelle ou les serious games sont des outils performants et novateurs dans
la programmation de la rééducation du patient AVC. En effet, ils permettent d'adapter la
difficulté du jeu aux capacités et aux progrès du patient, ils offrent un environnement varié et
ludique et sont une source de motivation.
Les serious games sont essentiellement proposés en parallèle de séance de rééducation
et ne peuvent être considérés comme un outil se suffisant à lui-même. D'ailleurs, de
nombreuses études se proposent de coupler la réalité virtuelle avec une assistance robotisée,
des stimulations transcranienne ou encore des mesures stabilométriques.
Néanmoins, de part son accessibilité en terme de prix (pour une partie) et
d'équipement, certains dispositifs permettent au patient de travailler et d'intensifier leur
programme de rééducation à domicile. Ce complément ou modèle d'auto-rééducation offre
des perspectives pertinentes pour la progression du patient.
Davy Luneau 26
Thérapie Miroir
La thérapie miroir est née suite aux observations de Ramachandran et Rogers-
Ramachandran en 1996. Ils ont mis en place un système de rétroactions visuelles modifiées
afin de pallier aux douleurs neuropathiques de patients amputés (douleurs fantômes).
L'application de ce système à des patients AVC a pour objectif de substituer la
perception visuelle du membre parétique par l'image du membre sain se reflétant dans un
miroir. La découverte des neurones miroirs a permis par la suite de mieux comprendre les
mécanismes sous-jacents des effets de la thérapie miroir (Rizzolatti et al., 1996). Il existe dans
notre cerveau des neurones qui s'activent lors de l'observation d'un mouvement spécifique et
lorsque l'individu effectue ce même mouvement. Ainsi, voir un mouvement, c'est déjà un peu
le faire.
Le patient a pour objectif de faire correspondre une représentation motrice de son bras
parétique avec l'image qu'il perçoit dans le miroir. En cela, la thérapie miroir peut-être
considérée comme une forme modifiée d'imagerie mentale.
L'emploi de la thérapie miroir est essentiellement tourné vers la récupération des
capacités motrices du membre supérieur. Les premiers auteurs à s'intéresser à ce mode de
rééducation pour la récupération des capacités motrices du patient AVC, sont l'équipe de
Altschuler et al. (1999). Leurs évaluations ont montré une bonne tolérance des sujets (phase
chronique) vis-à-vis de la thérapie miroir et une amélioration des capacités motrices du
membre supérieur par rapport à un groupe contrôle travaillant en vision directe du membre
parétique.
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Les études de Kim et Shim (2015) et Wu
et al. (2013) ont confirmé les résultats de
Altschuler sur des patients en phase chronique.
Pour la première étude, on note un effet
significatif de la thérapie miroir sur la force de
préhension, de la pince, de même qu'une
amélioration globale des capacités de
manipulation et de déplacement du membre
inférieur évaluées par le "Korean Motor Function
Test". Dans la seconde étude, Wu compare l'effet de la thérapie miroir associée à des soins
traditionnels par rapport à un groupe contrôle suivant des soins classiques. Il met en lumière
une amélioration globale du membre supérieur avec un effet préférentiel sur la motricité fine
de la main. Il remarque aussi une augmentation du temps de réaction et un déplacement plus
rapide du bras. Ces différents résultats ne semblent pourtant pas apporter de modification sur
les activités de la vie quotidienne.
Sur des patients en phase subaigüe, des observations similaires sont décrites. La
motricité est globalement améliorée et les effets se portent de façon préférentielle sur la
dextérité de la main parétique. Un recouvrement partiel de la sensibilité de la main, une
réduction de l'héminégligence sont également mentionnés tandis qu'aucun changement ne
ressort sur l'évolution de la spasticité (Dohle et al., 2008; Samuelkamaleshkumar et al., 2014).
De nombreuses études se sont
intéressées à l'utilisation de la thérapie miroir
comme complément ou catalyseur d'autres
techniques de rééducation. Ainsi, la thérapie
miroir couplée à la stimulation électrique
fonctionnelle (SEF) permet une amélioration
des habiletés motrices par rapport à la seule
SEF (Kim et al., 2014). Les gains observés se
concentrent en majorité sur les parties distales
(poignets, main et coordination manuelle). De
même, la thérapie miroir couplée à la contrainte induite apporte une amélioration de la
dextérité et de la force de préhension supérieure à la contrainte induite seule (Yoon et al.,
2014).
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Davy Luneau 28
Enfin, la revue de littérature de Thieme et al. (2013) souligne l'efficacité de la thérapie
miroir sur la récupération de la motricité du membre supérieur, sur la réalisation des activités
de la vie quotidienne et sur le traitement des syndromes algiques. Le niveau de preuve est
convaincant dans le cadre de la rééducation du membre supérieur chez des patients en phase
subaigüe et chronique, mais très insuffisant pour le membre inférieur (Rothgangel et al.,
2011).
La thérapie miroir est une forme d'imagerie mentale à laquelle on ajoute une
rétroaction visuelle modifiée. Les résultats de ce genre de prise en charge, dans le cadre de la
rééducation motrice du membre supérieur chez le patient AVC au stade subaigu ou chronique,
sont convaincants.
De plus, les effets positifs sont probablement dûs au travail bimanuel effectué lors de
ce type d'exercice. Les recommandations de prise en charge publiées par la HAS notifient
l'intérêt du travail bimanuel dans la rééducation du patient AVC.
La technique est efficace lorsqu'elle est mise en place en complément d'une prise en
charge en rééducation et ne peut se substituer à celle-ci. Le complément avec d'autres outils
de rééducation est prometteur, dans la mesure où cette méthode semble être la plus efficace
sur la récupération de la dextérité de la main.
Néanmoins, il est primordial de proposer et d'adapter la thérapie miroir en fonction des
capacités du patient. Par ailleurs, le manque de formation du personnel soignant, la forte
demande attentionnelle nécessaire au patient et la présence de troubles cognitifs sont autant de
points qui ralentissent son utilisation en cabinet ou en centre de rééducation.
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Tableau récapitulatif
Outils Bénéfices
patient
Maniabilité
Utilisation Efficience MS MI
Limites
produit
Investissement
financier
Electrostimulation + + + ++ Oui Oui ++ ++
Contrainte Induite ++ ++ +++ Oui Non ++ +
Isocinétisme + + ++ Oui Oui ++ +++
Stimulation
transcranienne + ++ + Oui Oui ++ ++
Assistance robotisée + + ++ Oui Oui ++ +++
Réalité Virtuelle ++ ++ +++ Oui Oui + ++
Thérapie Miroir ++ ++ +++ Oui Non + +
MS: membre supérieur, MI: membre inférieur;
Bénéfices patients: niveau de preuve pour la rééducation motrice post-AVC, pertinence du produit
Maniabilité & Utilisation: mobilité et prise en main du dispositif, facilité de compréhension et adhésion du patient
Efficience: augmentation du nombre de répétition et travail selon une tâche orientée (recommandations HAS)
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Limites du produit: besoin de formation complémentaire, contre-indications, étendue du champ d'application
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Conclusion
La rééducation du patient post-AVC doit s'articuler autour des principes de
rééducation suivant:
Tout d'abord, l'approche restauratrice: stimulation de la plasticité cérébrale pour un
recouvrement des capacités neurologiques.
Puis l'approche compensatrice: stimulation de la fonction pour la recherche et la mise
en place de solutions motrices permettant la réalisation d'une tâche donnée, "écrire
quand même, marcher quand même...". Attention à ne pas engager et encourager les
stratégies de compensation trop tôt car elles s'opposent à la restauration des capacités
neurologiques de la zone lésée.
Enfin, il est important de préserver le patient d'éventuelles complications ou
comportements néfastes qui seront délétères à sa rééducation et à sa qualité de vie
(exemple: inactivité, non usage du bras parétique...) et d'entretenir régulièrement les
récupérations acquises.
L'âge moyen d'un AVC en France se situe autour de 73 ans et entre 50 et 75% des
patients ayant subis un AVC gardent des séquelles au niveau du membre supérieur. Il est par
conséquent important de garder en tête que les thérapies et les outils de rééducation doivent
pouvoir s'adapter à un public âgé, s'adapter aux besoins du patient et aux éventuels troubles
associés.
Il est conseillé dans la rééducation du patient AVC de travailler de façon précoce et de
proposer des séances de travail intensives et répétées sur des tâches motrices orientées vers les
activités de la vie quotidienne. Le travail de récupération moteur et sensitif doit passer par une
première phase d'apprentissage afin de donner les clés de la réussite. Puis vient une phase
d'entraînement afin faire correspondre le bon programme sensorimoteur dans le schéma
corporel du patient. Enfin, il est nécessaire de répéter de nombreuses fois ce programme dans
le but de stabiliser et automatiser les habiletés motrices et de garantir un résultat positif.
Cependant, l'augmentation de l'intensité d'un programme d'exercices pose deux
problèmes majeurs. Le premier est que les séances de rééducation coûtent cher et qu'elles ne
peuvent être multipliées. Le second est que, du fait de leur charge de travail, la disponibilité
des thérapeutes est limitée et il semble difficilement imaginable de prendre en charge
davantage de patients en même temps.
Davy Luneau 32
Les divers outils que nous vous avons présentés dans la revue de littérature ci-dessus
permettent, chacun à leur façon, de travailler sur les différentes phases de la rééducation ou
sur l'intensification des programmes. Aucun de ces outils ne peut être proposé en
remplacement des soins et des séances de rééducation classique proposée par le
kinésithérapeute. Cependant, toutes ces méthodes permettent d'optimiser et de renforcer
l'action du rééducateur sur des points précis et des habiletés spécifiques. Ces dispositifs
complètent donc à la fois l'action du rééducateur et son savoir-faire (mobilisations et
massages, renforcement musculaire, activités physiques, approches neurophysiologiques...)
mais se complètent aussi mutuellement.
Du fait de la grande hétérogénéité des patients AVC, il est important de proposer une
rééducation individualisée et des outils adaptés aux besoins du patient et à ses objectifs de
rééducation. Enfin, certains outils proposent de prolonger les séances de rééducation à
domicile pour un maximum de résultats.
Davy
www.therapiemiroir.com
Davy Luneau 33
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