AUXFRONTIÈRESDUDÉLIRE

Épisode1

Obsessionsetcompulsions

ParIgorTHIRIEZVersion1.1

Miseàjourle01/08/2015

I. MADEMOISELLEB...................................................................................................................2A. Casclinique.........................................................................................................................................2B. QuestionssurMademoiselleB.....................................................................................................3C. RéponsessurMademoiselleB.....................................................................................................4

II. OBSESSION,DÉLIREETHALLUCINATION.......................................................................6A. Quelquesdéfinitions.......................................................................................................................6B. Quelquesexemples..........................................................................................................................6C. QuelquesfrontiÈres.........................................................................................................................8

III. ÀLA(RE)DÉCOUVERTEDUTOC....................................................................................9A. QuestionssurleTOC.......................................................................................................................9B. RéponsessurleTOC.....................................................................................................................10C. Thématiquesobsessionnelles-compulsives.........................................................................12

IV. SCZ+TOC=SCHIZOTOC................................................................................................14A. Quelquesidéesreçues.................................................................................................................14B. Quelquesexemples.......................................................................................................................15C. Quelquesoutilsthérapeutiques...............................................................................................17

V. TABLEAUX..............................................................................................................................19A. Obsessions,déliresethallucinations.....................................................................................19B. Tb.obsessionnel-compulsifetschizophrénie.....................................................................20C. Fréquencedesobsessionsetcompulsions...........................................................................20

VI. DÉFINITIONS.....................................................................................................................21VII. RÉFÉRENCES......................................................................................................................24

I. MADEMOISELLEB.A. CASCLINIQUE

MademoiselleB.,25ans,schizophrène,esthospitaliséeenraison

demenacessuicidairesliéesàunerecrudescencehallucinatoire.

À son arrivée, elle se plaint d’être envahie par des pensées

racistes,insultantesetrécurrentesdepuisplusieurssemaines(ex.

"salearabe", "salenoir", "sale juif").Questionnée sur l’originede

cespropos,lapatientelesreconnaîtcommeémanantdesapropre

activitémentale,lesconsidèrecommecontraireàsesvaleursmais

seseffortspour les réprimerrestentvains.Elleavouecraindreà

chaqueinstantdeprononcerparinadvertancecesinsultesouque

les gens puissent les lire dans ses pensées, ceci bien qu’elle ne

reconnaissepasl’existencedelatélépathie.

L’angoisse ainsi générée la pousse à s’isoler et à limiter au

maximum ses contacts sociaux. Accablée par ce phénomène, la

patientefinitrégulièrementparsedemandersielleneseraitpas

uneracistequis’ignore,cespériodesdedouteétantlogiquement

associées à de la tristesse, de la culpabilité et un sentiment de

désespoir.

Nevoyantpasd’autreissueàcettesituation,lapatienteenvisage

depuispeuderecourirausuicidepourneplussouffrir.

B. QUESTIONSSURMADEMOISELLEB.

1.Quelssontlesthèmesdélirantsobservéschezcettepatiente?A. PersécutionB. Influence&télépathieC. Auto-accusationD. Aucundéliren’estobservable

2.Commentdifférencierobsessionethallucination?

A. ParlaconscienceducaractèrepathologiquedusymptômeB. ParlaméfianceoularéticencedupatientC. ParleurcontenuD. Parlecomportementassocié

3.Pendantlerepas,lapatientevousprendàpartpourvousdemandersivousl’avezentendueprononceruneinsulteraciste.Quefaire?

A. Larassurerimmédiatementsurlefaitquevousn’avezrienentendudetelB. LuidemanderdefinirsonrepasetderevenirfairelepointavecvousparlasuiteC. Luirappelerquecen’estpaslameilleuremanièredeserassurerD. Demanderàsesvoisinsdetables’ilsontentenduquelquechose

4.Qu’est-cequeleTOC?

A. UnTICassociéàdescrisesd’angoisseetdesstéréotypiesB. UntroubleanxieuxquisemanifestepardesobsessionsetdescompulsionsC. UnbruitageouunecontrefaçonD. Cequ’onappelaitjadisfoliedudoutepuisnévroseobsessionnelle

5.Chezlespatientsayantundiagnosticdeschizophrénie,leTOCest:

A. Impossiblepuisquec'estunenévroseB. MoinsfréquentquedanslapopulationgénéraleC. AussifréquentquedanslapopulationgénéraleD. Plusfréquentquedanslapopulationgénérale

C. RÉPONSESSURMADEMOISELLEB.

Réponse1:DDoutern’estpasdélirerIdéedélirante:convictionerronée,baséesurunmauvaistraitementdel’information,etinébranlable,c'estàdiremaintenuemalgrécequelesautrespeuventpenseretmalgrél’évidenceducontraire(preuve)Réponses2:AetD(A) L’obsessionest associée à une crainte lancinante de provoquer un dommage, unpréjudiceouunmalheursionn’yprendpasgarde.Elleestgénéralementcritiquéeetrejetée. L’hallucination est généralement intégrée dans un système de croyancedysfonctionnel et donc interprétée de façon délirante. L’hallucination mène à laconviction,l’obsessionmèneaudoute.(B)Laréticencepeutaussibiens’expliquerparunsentimentdepersécutionqueparunsentimentdehontetenacefréquemmentassociéauxobsessions.(C) L’hallucination est généralement ressentie comme une perception, l’obsessioncomme une pensée. Si les thèmes diffèrent sensiblement, le contenu à proprementparlern’estpastoujoursdiscriminant.Lesinsultesdontilestquestionpourraienttoutaussi bien constituer des hallucinations acoustico-verbales s’intégrant dans le cadred’undéliredepersécutionoud’auto-accusationdansunemélancoliedélirante.(D) Le comportement est en revanche discriminant puisqu’il visera d’un côté àneutraliserlesymptôme,del’autreàs’accorderaudélire.Réponses3:BetCCettedemandederéassuranceestàconsidérercommeunecompulsion,enl’occurrenceunmoyend’éviterdeseconfronteràsacrainteobsédante.Enaccédantàsademandelesoignant (A) et les patients sollicités (D) risquent d’être intégrés dans un rituel devérification dont l’effet est certes rassurant à court terme mais qui renforce lesobsessionsàpluslongterme(C),etdemandedoncàêtreeffectuédeplusenplus.Ilestdoncpréférabledanslamesuredupossiblequelapatientecontinueàseconfronteràses craintes afin qu’elle puisse vérifier par elle-même si les conséquencescatastrophiquesredoutéesfinissentpararriver(B).

Réponses4:B,CetD(A)Tic:gestesoumouvementsdelamimique,trèsrapides,itératifs,involontaires,trèsdépendants des circonstances, ne se produisant pas pendant le sommeil (ex.haussementsd’épaulesdeSarkozy).GillesdelaTourette:ticsmoteursassociésàdesticsverbaux.1/3présententunTOC.Présentchez7%desTOCs.Stéréotypies: attitudes, tics, gestes sans signification actuelle répétés inlassablement,reproduits avec fixité au point d’entrainer des lésions. Il peut s’agir d’automatismessimples (ex. grattages, balancements), de gestes plus complexes (ex. génuflexions,salutations), d’expressions verbales, d’écholalie, d’échomimie ou d’échopraxie(répétition/imitationdeparoles,delamimiqueetdesgestes).(B)Letroubleobsessionnelcompulsifs’articuleautourd’obsessions,sourcesd’anxiété,que le sujet tente de fuir ou de repousser par des compulsions (rituels) et desévitements.Pluscesobsessionssontfuiesourepoussées,plusellesserenforcent,d’oùuncerclevicieux.Dans ce cas précis, la patiente craint de proférer des insultes racistes aux gens quil’entourent (obsession). Elle s’isole pour limiter le risque de passage à l’acte(évitement)etvérifienepasêtrepasséeà l’actemalgréelle (compulsions), cequi luipermet d’éviter le problème au lieu de s’y confronter. C’est au contraire en seconfrontantaurisquedepassageàl’actequelapatientepourraconstaterquecerisqueestdramatiquementsurévalué.(C)Sanscommentaire.(D)Monomanie(Esquirolen1838), foliedudoute(Falreten1866),déliredutoucher(Legrand de Saulle en 1875), délire émotif (Morel en 1966), Psychasthénie (Janet en1903),névroseobsessionnelle(Freuden1909),TOC(DSMen1980).Réponse5:DLeTOCest10foisplusfréquentchezlesschizophrènes.Jusqu'à¼despatientsschizophrènessonttouchésdanscertainesétudes.

II. OBSESSION,DÉLIREETHALLUCINATIONA. QUELQUESDÉFINITIONS

• Définition1:____________________Convictionerronée,baséesurunmauvaistraitementdel’information,etinébranlable,c'estàdiremaintenuemalgrécequelesautrespeuventpenseretmalgrél’évidenceducontraire(preuve).• Définition2:____________________Phénomèneparlequelunsujetéprouvedesperceptionsoudessensationssansqu'aucunobjetextérieurlesfassenaîtreetquiapparaîtaucoursdecertainesmaladiesousousl'effetdeladrogue.

• Définition3:____________________Pensée,image,idée,doute,crainte,impulsionàcaractèreinvolontaireetangoissant,quis'imposeàtousmomentsàl'espritdusujet,malgrésoncaractèreabsurdereconnu.

B. QUELQUESEXEMPLES

• Exemple1:lesidéessuicidaires

MonsieurT.seréveilleaprèsuneintoxicationmédicamenteusevolontaire.Ilneregrettepassongesteetseconsidèredéjàcondamnécarilauraitcommis"deschosestropatroces".Interrogésurcequiluifaitpenserdeschosespareilles,ilrépondquec'estleDiablequilemetenfacedesesresponsabilitésenluirappelantrégulièrementsescrimes.Ilaffirmeentendrerégulièrementles"sentences"tomber,celles-ciconsistantendesreproches,descondamnationsàmortetdesannoncesrégulièresdeconfiscationd'organes.Lepatientseditangoisséparlesproposqu'ilentendmaisenacceptelateneurainsiquelesortquiluiestréservé,ceciaupointd'avoirvouluaccélérer"lâchement"leprocessus.

MadameT.seréveilleaprèsuneintoxicationmédicamenteusevolontaire.Elleneregrettepassongesteetsedit"hantée"parlamortdepuisdesannées.Elleaffirmeêtrerégulièrementenvahiepardesparolesrécurrentes("tuméritesdecreversalope")quiauraientétéprononcéesparcellequ'ellenommesa"génitrice".Àcesmotss'associentgénéralementdesimagesdemortviolentesetangoissantes.Cephénomènesurvientgénéralementdanslesmomentsdesolitude,d'ennuioudecontrariété.Lapatienten'apastrouvéd'autressolutionsquelesommeilpoursedébarrasserdecettesouffrance,cequiimpliquelaprisededosescroissantesd'anxiolytiques.Selonellepersonnenelacomprend,etpersonnenepeutl'aider.

DÉLIRE?OBSESSION?

• Exemple2:lepassageàl'actehétéro-agressif

MadameO.présentedesangoissesenvahissantes.Celles-ciontdébutéenfindesoiréelorsqu'elleallaitvérifierquesonfilsde4ansdormaitbienetqu'elles'estmiseàcraindredel'étoufferavecunoreiller.Depuislors,lapatienteévitedeplusenplusdeseretrouverseuleavecsonfilsparpeurdeluifairedumal.Questionnéesurses"véritables"intentionsàl'égarddesonfils,elleaffirmedansunpremiertempsneluivouloiraucunmal,puisseraviseetaffirmetimidementqu'ellesouhaitepeut-êtreluienfaireaufondd'elle,inconsciemment,puisqu'ellenesaitpas,qu'ellenesaitplus.

MonsieurO.présentedesangoissesenvahissantes.Celles-ciontdébutélematinlorsqu'ilaccompagnaitsonfilsàl'écoleetqu'ils'estmisàcraindrequecederniersoitkidnappé.Ilvitdepuisunmoisreclusaudomicileavecsonfilsetjustifiececomportementparlefaitqueledangeresttropgrand,etqu'ilsnesontd'ailleursmêmeplusensécuritéaudomicile.Interrogésursesintentionsàl'égarddesonfils,ilaffirmedansunpremiertempsneluivouloiraucunmal,puisdansundeuxièmetempsquelafinétantinéluctable,ilestpeut-êtrepréférabled'enfinirpourqu'ilsouffrelemoinspossible.

DÉLIRE?OBSESSION?

• Exemple3:lajalousiepathologique

MonsieurC.consultesurlesconseilsdesapetiteamiequiseditauborddelarupture.Lepatientreconnaîtl'appelerunecinquantainedefoisparjourpours'assurerqu'ellen'estpasinfidèle.Illasoumettrèsrégulièrementàdevéritablesinterrogatoireslorsqu'ellerentredutravailetauraitmêmerécemmentinstalléunmouchardsursontéléphone.Ilaffirmequel'imagedesacompagneentraindeletromperluiesttellementinsupportablequec'estlaseulefaçonqu'ilatrouvépourarrêterdese"fairedesfilmsdanslatête"etdelasuivrependantdesheures.

MadameC.consultesurlesconseilsdesonmariquiseditauborddudivorce.Celle-ciauraitrécemmentagresséunefemmedanslaruesousleprétextequ'elleavaitclignédel'œilenregardantsonmari.Lapatienteestconvaincuequ'ils'agitdel'unedesnombreusesmaitressesdesonmarietquec'estluiquidevraitvenirconsulter.Ellebranditleprocèsverbal(quiprécisequelafemmeenquestionestunetouristechinoisequin'apasséquequelquesheuresàParis)qu'ellequalifiedetissusdemensongesetaffirmequelasexualitédesonmarineconnaîtpasdefrontières.

DÉLIRE?OBSESSION?

C. QUELQUESFRONTIÈRES

Modèlecatégorielàfrontières

et/ouModèledimensionnelàcontinuums

Àchacunsesapproximations

Égodystonie Égosyntonie

Àneutraliser Àconfirmer

Sérotonine Dopamine

CONSCIENCEDESTROUBLES ABSENTEFORTE

OBSESSIONDÉLIRE

HALLUCINATION

MODEDEPENSÉEASSOCIÉ

DOUTE CONVICTION

MÉDICAMENTRECOMMANDÉ

ANTIDÉPRESSEUR NEUROLEPTIQUE

III. ÀLA(RE)DÉCOUVERTEDUTOCA. QUESTIONSSURLETOC

1.QuesignifieTOC?

A. TriadeœdipiennedeCharcotB. Troubleobsessionnel-compulsifC. TicsobsessionnelscarabinésD. Troubleobsédantcaractérisé

2.Quefaut-ilréunirpourvaliderlediagnostic?

A. DesobsessionsB. DescompulsionsC. DesobsessionsetdescompulsionsD. Del'anxiétéetdesévitements

3.Qu'est-cequ'unecompulsion?

A. Unecontrainteintérieure,accompagnéed'uneangoisseplusoumoinsconsciente,quipoussel'individuàaccomplirunacte.

B. Unetendance,quiéchappeaucontrôledusujet,àexécuterdesactessatisfaisantunbesoinimpérieux,déchargeantunétatdetensionémotionnelle.

C. Uneimpulsionsoudaine,violenteetirrésistiblequipousseunmaladeàcommettreunactegrave

D. Comportementrépétitifquisoulagetemporairementlestressprocuréparuneobsession.

4.Enquoiconsisteunévitement?

A. Ànepasaffronteroucontournerunesituation,unlieuouuneactionconnuspourdéclencherdesobsessionsetdesrituels

B. ÀnepaseffectuerunritueldevérificationouunlavagedemainC. Àdemanderàquelqu'und'effectuerunecompulsionàsaplaceD. Àessayerdepenseràautrechosequ'àsesobsessions

5.Pourquoiluttercontrelescompulsionsetlesévitements?

A. Parcequ'ilsrenforcentlesobsessionsaudelàducourttermeB. Parcequ'ilscontribuentàunvéritablecerclevicieuxC. ParcequelesévitementspeuventfinirparempêcherdevivreD. Parcequelescompulsionspeuventfinirparprendreuntempsfou

B. REPONSESSURLETOCRéponse1:BLeTOCtouche2%delapopulationgénérale.Ilestprésentdanstouteslessociétés.Ils'agitdela4èmemaladielaplusfréquenteIls'agitdela10èmecausedehandicapdanslemondeRéponse2:A,BetC(A)selonDSM-IVetCIM-10(B)selonDSM-IVetCIM-10(C)selonDSM-V(D)présencequasi-systématiquemaisnoninclusdanslescritèresdiagnostiques(troppeuspécifique)+chronophagiedessymptômes:pertedetemps>1heureparjour+détresseoudysfonctionnementsocial,familial,professionnel,occupationneletc.Réponse3:AetD(A)L'acteestvolontaireetl'objectifestderéduireunrisque.(B)Ils'agitdeladéfinitiond'uneimpulsion=incapacitéàdifféreruncomportement.Onen retrouve dans le trouble de la personnalité borderline, antisocial, dans certainstroublesducomportementalimentaireoudansleTDAH.

Danslesdeuxcasl'actionengagéepermettradesoulagerunesurchargeémotionnelle:• Parlarecherchedurisqueavecl'impulsion(menaceminimisée)

Ex.unpatientquisecalmeensetapantlatêtecontrelesmurs• Parl'évitementdudangeraveclacompulsion(menaceexagérée)

Ex.unpatientquisecalmeenselavantlesmains(C)Ils'agitdeladéfinitionduraptusquiestuneformed'impulsion(D)Réponseanxiolytiqueàl'obsessionRéponse4:AetCÀl'instardelacompulsion,l'évitementestefficaceàcourttermepourluttercontrelesobsessionsetlesrituels,etdoncpoursoulagerl'anxiété.Réponse5:A,B,CetD

LETOCESTUNDOUBLECERCLEVICIEUX

Plusonaccomplitlesrituels,plusonfuitlesobsessionsetcequilesprovoque,plusonchercheàsedébarrasserrapidementdesonanxiété,pluslapathologies'accentue.

OBSESSION

COMPULSION ÉVITEMENT

↓Anxiété↓

↑↑Anxiété↑↑

↓Anxiété↓

+++ +++Intoléranceàl'incertitude

Anticipationanxieuse

DouteDoute

C. THEMATIQUESOBSESSIONNELLES-COMPULSIVES

• Crainteobsédante Exemples

SOUILLURE Déchetsetsécrétions Jedoismelaverlesmains!

Microbesetgermes J'aimarchésuruneseringue?

Cancer Jesaisbienquec'estpascontagieux,mais…

Environnement Amiante,ondes,radiations,pollutionetc.

ERREUR

Nepasavoirferméquelquechose Ai-jefermélavoiture?

Avoirmalfaitsontravail Est-cequec'estlebonmédoc?Lebonpatient?

Avoirmalinformé Qu'est-cequej'aioubliédetedire…?

Avoirperduquelquechose Mesclefs!Mesclefs!Ah…

Avoirjetéparerreur Attendsunpeuavantdejeterlapoubelle!

Avoiroubliéoumallu Jedoisrelireceparagraphe,etrajouterunpost-it…

AGRESSIVITÉ Fairedumalvolontairement Jevaislepousserdelafalaise?

Fairedumalparerreur J'aiécraséquelqu'un?

Sefairedumal Jevaissauter?

Etreincorrect,obscène,insulter J'aiditquelquechosede…?

MALHEUR Nombresoucouleurs Silaplaqueestimpaire,jedoisdépasser,sinon…

Espace Ilfautmarcheraumilieudespavés,sinon…

Mauvaisespensées Parlepasdemalheur!

SEXE Désinhibition Etsijel'embrassais?

Déviancesetperversions Etsij'avaisdesattouchementsavecmafille?

RELIGION

Péché Dieupourraitm'envouloir

Blasphème LeChristenérectionsurlacroix!

Malédiction 18=6+6+6

• Compulsions,rituelsetévitements

LAVAGESavonnage,désinfection

Lavagedesmainsritualiséouexcessif

Lavage/soinsducorps

Nettoyaged'objetspersonnels

Nettoyagedel'entourage

Lavagemoraloumagique

VÉRIFICATIONContact,contrôlevisuel,geste,récapitulationVérificationdelavérification

Portes,fenêtres,serrures,cuisinièreet,appareilsménagers,voiture,gaz,électricité,robinets

ORDRE,SYMÉTRIE,RANGEMENTChaquechosedoitêtreàsaplace

Dispositionfixéeetparfoissymétriqued'objets,deportionsalimentaires,decaractéristiquesphysiques(ex.ongles,cheveux),decomportements(ex.habillage)

RÉPÉTITION5à10séquencesNombresouventmagique

Toucher(mainoupied)

Mouvement(ex.assis/debout,monter/descendre)

Actionnement(ex.ouverture/fermeture,baisser/relever,allumer/éteindre)

MENTALISATIONSouventcachéeetméconnuedel'entourage

Arithmomanie

Phrasesconjuratoires

Besoindedireoudefairedire

Répétitionmentaledephrases

Récapitulation

PERFECTIONNISMEComplicationdetâchessimples

Lenteuretméticulositédansl'accomplissementdecertainestâches(ex.écrire,seraser)

ÉVITEMENTSDiscretsouspectaculaires

Quarantaineousasaudomicile

Contactphysiquedansleslieuxpublics(ex.barredanslemétro)

Faireaccomplirauxautres(ex.posterunelettre)

Accumulationd'objets(ex.pournepasrisquerdelesjeterparerreur)

Nepastrops'approcherdesgensoudecertainsobjets(ex.couteauetphobied'impulsion)

IV. SCZ+TOC=SCHIZOTOCA. QUELQUESIDEESREÇUES

• "TOCetschizophrénie?Maisvoyons…C'estimpossible!Onnepeutpasêtreàlafoispsychotiqueetnévrosé!Etsurtoutpasenmêmetemps…"

Lesdeuxconceptsquesontla"névrose"etla"psychose"(etnotammentleurexclusionmutuelle) n'ont plus de pertinence pour caractériser les troublesmentaux au vu desconnaissancesactuelles.Lescaractéristiquesassociéesà la"psychose"sontrarementprésentesenpermanenceetpeuvent trèsbiensurvenirchezunpatientqualifiéde"névrosé"ousanspathologiepsychiatrique(ex.hallucinations,dépersonnalisation,idéefixe/délirante).Les patients schizophrènes manifestent autant voire davantage de symptômesauparavant qualifiés de "névrotiques" que la population générale (ex. attaques depanique,agoraphobie,obsessions,compulsions).Chez les patients schizophrènes, la prévalence du trouble obsessionnel compulsif estévaluéeentre12et25%contre2%danslapopulationgénérale.Lesobsessionsetcompulsionsd'unpatientschizophrèneréagissentde façonsimilaireauxantidépresseursetàlaTCCquecellesd'unpatientnon"psychotique".

• "Desdéfensesobsessionnelleschezunpatientpsychotique?C'estbonsigne!Çaveutdirequ'ilrésisteàlapsychose…"

Lessymptômesobsessionnelsetcompulsifschez lesschizophrènesétaientauparavantconsidéréscommeunmoyendesedéfendrecontrelessymptômespsychotiques.Cerôlespéculé protecteur et réducteur de "psychose" a été confirmé à partir de quelquesétudesdecas.Desétudesultérieuresetempiriquesontréfutécettehypothèsed'unmeilleurpronosticdelaschizophrénie"pseudonévrotique"etnotammentdelaschizophrénieavecTOC.Lessymptômespsychotiquessontengénéralplusprononcésetplussouventrésistants.Les niveaux d'anxiété et de dépression sont plus élevés, le risque suicidaire est plusimportant,toutcommeladésinsertionsocialeetprofessionnelle.

• "Lespsychotiqueslesplusobsessionnelssontfacilementrepérables.Cesontlesplusritualisés,ceuxquinerésistentpasparcequ'ilsnesontpasconscientsdeleurstroubles."

Lesobsessionset compulsions sontplusdifficilesà identifierencasdeschizophrénie.Les obsessions sont souvent difficiles à distinguer du délire et des hallucinations(notammentdel'automatismemental)tandisquelescompulsionspeuventseconfondreavec certains symptômes catatoniques (maniérisme, stéréotypies, verbigérations,échopraxie, écholalie) ou avec des comportements répétitifs dus au délire ou auxhallucinations.

• "C'estlachronicisationquilesrendunpeuobsessionnels,c'estenfindeparcoursqu'ilssontlesplusritualisés.Sic'esttropenvahissant,ilsuffitd'augmenterlesneuroleptiques"

LeTOCpeut (1)précéder laschizophrénieetévoluerde façon indépendante, (2) fairepartie des symptômes du ARMS (prodromes ou signes précoces), (3) survenirparallèlement à la manifestation des symptômes psychotiques, (4) apparaître durantl'évolution ultérieure de la schizophrénie, (5) être aggravé ou survenir suite àl'instaurationd'unneuroleptique(ex.clozapineouolanzapine).

B. QUELQUESEXEMPLES

• Mauvaisemèreetoreillesenchou-fleur

MademoiselleN.esthospitaliséeaprèsavoirconsultéauxurgencespourdesangoissesmassives qualifiées de "psychotiques". Celles-ci surviennent généralement lorsqu’ellecroiseetregardeunepetitefilledontlesoreillesluisemblentbrutalementrétréciretserecroquevillercomme"unchou-fleurquisereferme".Cephénomèneestvécuavecunsentimentd’étrangetéquiprécèdel’apparitiondessymptômesanxieuxetparfoisd’uneagitation psychomotrice. Interrogée sur son interprétation de ce phénomène, elleaffirmeque"c’estbizarre",qu’ellen’est"pasnormale"que"c’estdelafolie",qu’elleest"bonneàenfermer",qu’ellenepourrajamaisavoird’enfantsionneluienlèvepas"ça",ouqu'elleseraunemèremaltraitante.Quelquesheuresaprèsl’admission,lesmembresdel’équipenotentdéjàdemultiplesdemandesderéassuranceausujetdesonéventuellefuture maternité: "et si j’avais une fille?"; "Je ne pourrais pas m’en occuper?"; "Jeseraisunemauvaisemère?";"Vouspensezquejepourraiavoirunenfantunjour?".Lesdifférentes réponses obtenues ne semblent la soulager que quelques minutes si bienqu’elle n’hésitepas à reposer lesmêmesquestions encore et encore.Depuis quelquessemaines,lapatientesortdemoinsenmoinsdechezelleparpeurdeseretrouverfaceàune petite fille mais ça ne l’inquiète pas car selon elle le problème est ailleurs. Elleaffirmeavoirunproblèmeàrésoudreavecsamère,etquesapsychothérapeutel’aaidée

àfairelelienentrele«chou-fleur»etlefaitquesamèreauraitvouluavoirungarçon.Convoquéeenentretien,lamèredelapatientereconnaîteffectivementavoiravouéàsafilleilyaquelquesannéesqu'ellesouhaitaitinitialementungarçonmaisassurequ'ellenepensepasavoirétédéçueaupointdemalaimeroumaléleversafille.Enpleurs,ellefinitparrévélersondésarroifaceauxsollicitationsincessantesdesafillequilaharcèledepuisplusieursmoisavecenmoyenneunevingtained'appelsetunecinquantainedesmspar jour. Ils'agitprincipalementdereprochesetd'interrogationsparrapportà lamaternité.

SCZ?TOC?SCHIZOTOC?

• PsychologueetSainteMariemèredeDieu

MonsieurA.estprisenchargedepuis10anspouruneschizophrénierésistante.Depuisenvirondeuxsemaines,ilseprésentequatreàcinqfoisparjourausecrétariatduCMPpourdemanderàparlerà lapsychologuede l'hôpitalde jour.Régulièrement interrogésur lemotifdecessollicitationsrépétitives, lepatientrépondqu'ilnepeutenparleràpersonne d'autre, puis quitte les lieux avec le sourire avant de revenir à la chargequelquesheuresplus tardmais toujours sans agressivité.Undébat commencealors àfaire rage au sein de l'équipe du CMP sur le caractère délirant ou obsessionnel de cecomportement. Au cours d'un entretien médical, il finit par avouer que cettepsychologue est en réalité la réincarnation de la vierge Marie et que Dieu lui donnel'ordred'allerlavoircarc'estlaseulepersonnequipeutencorel'absoudredesespéchésavant la prochaine apocalypse dans deux mois et cinq jours. Il affirme que si cettepsychologuelefuitdepuismaintenant17jours,c'estcarellepensequesescrimessontimpardonnables et qu'il finira donc en enfer. Vis-à-vis de ces trois croyances(psychologue=viergeMarie,apocalypse=dans2mois,et lui=enenfer) laconvictionest totale mais il entend continuer à se présenter au secrétariat tant que Dieu luidemandera de le faire. Interrogé sur ces injonctions, il répond qu'il s'agit de phrasesrépétitives qui "résonnent", qu'elles viennent de sa tête mais que ce ne sont pas sesproprespensées.IlseditfermementconvaincuquesesphrasesoupenséessontcellesdeDieuet,qu'àcetitre,iln'apasbesoindepreuvepourlesavoir,justedesafoi.Ilfinitparcroiser lapsychologueun jourdans lecouloirqui lerenvoiepéniblementverssonpsychiatreréférent,cequelepatientnetardepasàinterprétercommeuneconfirmationde son imminente damnation. Troismois plus tard et après une hospitalisation d'unedizainede jours, ilaurapuconstaterque l'apocalypsen'estpassurvenuemaissedira"en sursis" et devoir faire ses preuves car Dieu ne lui a toujours pas pardonné sescrimes.

SCZ?TOC?SCHIZOTOC?

• Épidémie,inondationetinfarctus

Monsieur P. est hospitalisé depuis plusieurs années pour une "psychose d'évolutiondéficitaire". Il ne présente plus de symptômes délirants ni d'hallucinations soustraitementmaisson fonctionnementrestealtéréparunralentissementpsychomoteur,un détachement émotionnel et un apragmatisme marqués. Ce sont cependant denombreuxrituelsplusoumoinschronophagesquisontlesplusinvalidants.Parmiceux-ci,l'équipesignale(1)unegrandedifficultéàquitterlatableetàseséparerdesonbolde café qu'il inspecte une bonne demi-heure après le petit déjeuner avant de (2)téléphoneràsamèrependant10minutes,(3)demultipleslavagesdesmainspendantlequartd'heurequisuit,(4)etenfinlamonopolisationducabinetdetoilettedelasalleàmangerpendantenvironuneheure.Plusieursréunionsd'équipeontpermisd'envisagerl'hypothèse d'un refus plus ou moins conscient de renouer avec la vie en société, etnotamment de se rendre aux activités du CATTP auxquelles il est inscrit le matin.Interrogé plus précisément sur ces fameux rituels, le patient reste initialement assezréticentets'entientàdéclarerqu'ilsaitbienque"toutcelaestbienstupide"maisqu'ilne peut pas s'en empêcher. Après avoir parcouru de la documentation sur le TOC, ilaccepte de se confier davantage sur ses craintes, notamment celle de voir sa mèremourird'unecrisecardiaquesisonboldecafén'estpasentièrementvidé(à lagoutteprès),celledecauseruneinondationdansl'hôpitalsilerobinetducabinetdetoiletteestmal fermé et enfin celle de provoquer une infection "nasocoloniale" si sesmains sontmaldésinfectées.Ilaffirmeêtresuperstitieuxetredoutercegenredechosesdepuisplusde20ans,bienavantd'avoirconnulapsychiatrie,maisquetouts'estemballédepuislechangementdetraitementilyaenviron6mois.Iljustifiesaréticenceàenparlerparlapeurd'êtreprispourunfouincurableetgardéàl'hôpitaltoutesavie.

SCZ?TOC?SCHIZOTOC?

C. QUELQUESOUTILSTHERAPEUTIQUES

• Mesuresmédicamenteuses

Antidépresseurs:ISRS,clomipramineLemeilleurniveaudepreuvemaissourcesd'interactionsetd'effetssecondaires.

Ex.(es)citaloprametQTC

Stabilisateursdel'humeur:valproate,lamotrigineRésultatsprometteursmaisniveaudepreuveplusfaible.

Lalamotrigineestàprivilégierchezlesfemmesenâgedeprocréer.

Neuroleptiques"anti-obsédants":aripiprazole,amisulprideLesplussélectivementantidopaminergiquessontàpréférer,voireàassocier.

L'halopéridolenfaitpartie,maisestàprescrireendeuxièmeintention

• Mesuresnonmédicamenteuses

Informer:surlecerclevicieuxdescompulsionsetdel'évitementIlssoulagentàcourtterme,maisaggraventleproblèmeàpluslongterme.

Ex."nepensezsurtoutpasàunoursblanc"

Ex.plusonlave,plusc'estsalissant

Ex.plusonvérifie,plusondoute

Luttercontrelesrituelsetévitements:nepasrenforcer,nepasparticiperAttitudessouventcontre-intuitivespourlessoignants.

Ex.nepasrassurerplusd'unefois("onenadéjàparlé","vousconnaissezlaréponse")

Ex.nepasforcémentattendrelafind'unrituel

Ex.renforcer(encourager,féliciter)leseffortsdeluttecontrelescompulsions

Expositionavecpréventiondelaréponse:danslecadred'uneTCCInciteràfairefaceàlacrainteobsédantesansrépondreparleritueloul'évitement.

Exercicesdedifficultécroissante,parfoisenimaginationdansunpremiertemps.

Ex.poserlamainsurlesoletnepasselaverlesmainspendant30minutes.

V. TABLEAUXA. OBSESSIONS,DELIRESETHALLUCINATIONS

OBSESSIONS DÉLIRE/HALLUCINATIONS

Nature Pensée,image,doute,crainte,impulsion

Perception,illusion,intuition,interprétation,imagination

Caractèreintrusif&involontaire Oui Oui

Thèmes

SouillureErreur/désordreAgressionMalheur/superstition

PersécutionInfluenceMystiqueDépressif/Mégalomanie

Conscienceducaractèrepathologique/erroné/excessif Moyenneàforte Absente

Attitudevis-à-visdusymptôme EgodystoniqueCritique/rejet/résistance

EgosyntoniqueInterprétation/intégration

Émotionsassociées Anxiété,honte,dégout +/-selonlethème

PenséesassociéesDistorsions/biais

DoutePenséecatastrophiqueRaisonnementémotifFusionpensée/action

ConvictionBiaisdeconfirmationRationalisationmorbide

Comportementassocié Viseàneutraliserledoute Viseàconfirmerlaconviction

Médicamentrecommandé Antidépresseur Neuroleptique

Attituderecommandée

Mettreledouteàl'épreuveExposerauxsituationsredoutéesetluttercontrelesévitementsetlescompulsions

Favoriserl’émergenced’undouteInciteràenvisagerdeshypothèsesalternativesàlaconvictiondélirante

B. TB.OBSESSIONNEL-COMPULSIFETSCHIZOPHRÉNIE

C. FRÉQUENCEDESOBSESSIONSETCOMPULSIONSObsessions Compulsions

Thèmes %patients Thèmes %patientsContamination 50% Vérification 61%

Doutepathologique 42% Lavage 50%

Portantsurlecorps 33% Comptage 36%

Besoindesymétrie 32% Besoindedireoudeconfesser 34%

Agressifs 31% Symétrieouprécision 28%

Sexuels 24% Accumulation 18%

Multiples 72% Multiples 58%

TOC SCZ

Symptômes ObsessionsCompulsions

HallucinationsDélireSymptômesnégatifsTroublescognitifs

Causes Sérotonine?Génétique(25%)

Génétique(10%)Environnement:virusoumalnutritionfœtale

Âgededébut <25ans <25ans

Evolution Chronique Chronique

TraitementAntidépresseursTCC:expositionavecpréventiondelaréponse

NeuroleptiquesTCC:remédiationcognitive,réhabilitationsociale,éducationthérapeutique

Troublesassimilés

DysmorphophobieAccumulationpathologiqueTrichotillomanie

SchizotypieTroubleschizoaffectifDélireschroniques:PHC,paranoïaque,paraphrénie

Troublesassociés

DépressionTroublebipolaireetSCZTroublesanxieuxetphobiesTCA

AbusdesubstancesESPTTOCDépression

VI. DÉFINITIONS

Biaisdeconfirmation:tendanceàprivilégierlesinformationsquiconfirmentsonhypothèseousacroyance.

Penséecatastrophique:constructionetprédictiond'unscénariodésastreuxsurlabased'unsimpleincidentsansgravité.

Compulsion:Contrainteintérieure,accompagnéed'uneangoisseplusoumoinsconsciente,quipoussel'individuàaccomplirunacte.Comportementrépétitifquisoulagetemporairementlestressprocuréparuneobsession.

Dépersonnalisation:sentimentdeneplusêtresoi-même.Sentimentd'étrangetéoud'extériorité,depertetotaleoupartielledel'intégritécorporelleet(ou)psychique.

Déréalisation

PertedessentimentsderéalitéetdefamiliaritéSentimentsdeséparation,d'éloignement,d'étrangetédelaréalitéChosesparaissentartificielles,facticesPersonnesperçuescommebizarres,déformées,étrangesparleurtailleoutoutautrecaractèreModificationdesrapportsdansl'espaceetl'orientation:• Sentimentquelesobjets

perdentleursrapportsréciproques,leurplacerelative

• Sentimentd'êtreperdudansl'espace

• Impressiondeneplusrienreconnaitre

Sentimentd'uneperturbationdanslaperceptionsubjectivedutemps:• Pertedelasensationdu

tempsquis'écoule(letempsestfigé)

• Sentimentdeneplusvivreaurythmedumonde

Sentimentsdedéjà-vu,déjàvécu,déjàentendu,illusionsdefaussesreconnaissancesSentimentden'avoirjamaisvécuunesituationfamilière

Désanimation

Sentimentd'étrangetédesoi• Sentimentdeneplusêtre

soi-même• Sentimentdeperdresa

personnalité,sonidentité,desetransformerenautrequesoi

Sentimentdetransformationdesoi• Sentimentdevideintérieur• Sentimentd'automatisme,de

pertedelavolonté,depertedesapropreliberté,degêne,d'indécisiondansl'action

• Sentimentd'irréalitédessouvenirs,desidées

• Sentimentdetransformationdel'affectivité,dedévalorisation

Sentimentdedédoublement• Sentimentd'êtrespectateur

desoi-même• Proximitésémiologiqueavec

l'héautoscopie(hallucinationdedouble),l'automatismemental

Sentimentdunéant,d'anéantissementpsychique• Impressiond'êtreàlafois

mortetvivant• Sentimentdevide,d'une

baissedel'intensitédelavie,d'unepertedel'énergievitale

Désincarnation

Sentimentd'atteintedel'intégritécorporelle• Sensationd'unepesanteur

majoréedesoncorpspropreouaucontraired'êtreimmatériel,sanspoids

• Sensationdemodificationsdedensité,devolume(corpsdilatéourétréci)oudeformedesoncorps

• Sensationd'uneséparationentrelapersonneetsonenveloppecorporelle("Jeflottedansmoi")

Localisationsprédominantesdel'éprouvé:• Cœur:"Ilnebatsplus,ilest

rétréci"• Cerveau:"ilestchangé,vide,

éclaté"• Intestins:"Ilssontnoués,

bouchés,rétrécis"• Visagesetregard:levisage

n'estplusreconnudanslemiroir

Aminima:sensationdevertige,fatigue,épuisementAdistinguerde:• Hypocondrie,cénestopathie• Déliredenégation

(SyndromedeCotard)• Asomatognosie

Écholalie:Répétitionautomatique,parunsujet,desparolesquevientdeprononcersoninterlocuteur.

Échopraxie:Répétitionautomatique,parunsujet,desgestesquevientd'effectuersoninterlocuteur.

Hallucination:phénomèneparlequelunsujetéprouvedesperceptionsoudessensationssansqu'aucunobjetextérieurlesfassenaîtreetquiapparaîtaucoursdecertainesmaladiesousousl'effetdeladrogue.

Idéedélirante:convictionerronée,baséesurunmauvaistraitementdel’information,etinébranlable,c'estàdiremaintenuemalgrécequelesautrespeuventpenseretmalgrél’évidenceducontraire(preuve).

Illusion:interprétationperceptiveerronéededonnéessensoriellesréellementexistantes,dueauxloismêmesdelaperception.

Imagination:facultéderaisonner,despéculer,d'inventer,d'élaborerdenouveauxconcepts,denouvellesthéories,detrouverdesexpédients.

Interprétation:attributiond'unesignificationàunfaitréel,àunévénement,àuncomportement.

Intuition:actiondedeviner,pressentir,sentir,comprendre,connaîtrequelqu'unouquelquechosed'emblée,sansparcourirlesétapesdel'analyse,duraisonnementoudelaréflexion.

Maniérisme:Caractèreaffectéetprécieux,donnantuneimpressiond'inadéquationetd'inauthenticitédesmimiques,desgestes,desproposetdesécrits.

Obsession:pensée,image,idée,doute,crainte,impulsionàcaractèreinvolontaireetangoissant,quis'imposeàtousmomentsàl'espritdusujet,malgrésoncaractèreabsurdereconnu.

Raisonnementémotif:tirerdesconclusionsouformulerdesjugementssurlabased'uneouplusieursdesesémotions.

Rationalisationmorbide:justificationabstraite,souventabsurde,obscureouincohérented'uneidéeoud'unecroyance.

Stéréotypie:Répétitionfréquente,incontrôléeetparasitaired'attitudes,degestes,deparoles.

Symptômesnégatifs:cortègedesymptômesassociésàunediminutionglobaleetplusoumoinsprononcéedel'activationémotionnelle.Ilspeuventégalementêtresecondairesauxsymptômespositifs,auxneuroleptiquesouseconfondreavecdessymptômesdépressifs.

AboulieAkinésieAmhormieAmimieAnergieAnhédonieApathie

ApragmatismeAtaraxie

AthymhormieAthymie

BradypsychieClinophilieDétachementFadingmental

IncurieInertie

Isolement,retrait,réclusion,claustrationMutisme(semi-mutisme)

NégativismeRalentissementpsychomoteur

Stagnation

Tic:Mouvementconvulsif,involontaireetquiserépèteàintervallesvariables.

Troublescognitifsdelaschizophrénie:altérationdesperformancesdanslesdomaines(1)del'attentionetdelaconcentration,(2)delamémoireet(3)desfonctionsexécutives(évaluation,raisonnement,planification,organisation,initiation,résolutiondeproblèmes,changementdestratégieetc.).Ilsnesontpasuniquementlaconséquencedesautressymptômesoudesmédicaments.Ilssontsouventprésentsavantquelamaladiesedéclareetpourraientêtreàl'originedelaplupartdessymptômesdelaschizophrénie.

BizarrerieDésorganisationDiscordance

HermétismeetimpénétrabilitéIncohérenceetaltérationdusystèmelogique

TroubledesassociationsTroubleducoursdelapensée

Troubledulangage

AbstractionnismeBarrage

Discoursflou,verbigérationIncongruitéverbaleoucomportementale

Néologisme,polysémie,logolatrie,schizophasiePassageducoq-à-l'âne,diffluence

Rationalismemorbide,penséemagique,paralogiqueStéréotypies,maniérisme

Verbigération:déclamationdesériesdemotssanssuite,souventgrossiers,engénéraltoujourslesmêmes.

VII. RÉFÉRENCESSauteraud,A.(2005).LeTroubleobsessionnel-compulsif:lemanuelduthérapeute.Paris:OdileJacob.Tribolet,S.,Shahidi,M.(2005).NouveauPrécisdeSémiologiedestroublespsychiques.Paris:HeuresdeFranceVeale,D.(2007).Cognitive-behavioraltherapyforobsessive-compulsivedisorder.AdvancesinPsychiatricTreatment,13,438-446.Salkovskis,P.M.(2007).PsychologicalTreatmentofobsessive-compulsivedisorder.Psychiatry,6(6),229-233.O'DwyerAM,MarksI.(2000).Obsessive-compulsivedisorderanddelusionsrevisited.BrJPsychiatry,176,281–284.BottasA.,CookeR.G.,RichterM.A.(2005).Comorbidityandpathophysiologyofobsessive-compulsivedisorderinschizophrenia:isthereevidenceforaschizo-obsessivesubtypeofschizophrenia?JournalofPsychiatryandNeuroscience,30(3),187–193.Yaryura-Tobias,J.(2004).Anoverviewondelusions,obsessionsandovervaluedideas.ClinicalNeuropsychiatry,1(1),5-12.OulisP.,KonstantakopoulosG.,LykourasL.,MichalapoulouP.G.(2013)Differentialdiagnosisofobsessive-compulsivesymptomsfromdelusionsinschizophrenia:aphenomenologicalapproach.WorldJournalofPsychiatry,3,50–56.Zink,M.(2014).ComorbidObsessive-CompulsiveSymptomsinSchizophrenia:InsightintoPathomechanismsFacilitatesTreatment.AdvancesinMedicine,2014,317980.Hwang,M.Y.,Yum,S.Y.,Losonczy,M.F.,Mitchell,G.,&Kwon,J.S.(2006).Schizophreniawithobsessivecompulsivefeatures.Psychiatry(Edgmont),3(9),34–41.