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AUTORISATION DE SORTIE
Je soussigné M. / Mme …………………………………………………………………..
responsable légal de l’enfant …………………………………………………………….
� autorise les personnes à récupérer l’enfant cité ci-dessus et / ou à appeler en cas d’urgence :
NOM : _________________________________ PRENOM : __________________________
� à appeler en cas d’urgence � autorisée à prendre l’enfant à la sortie
Lien avec l’enfant : ______________________________________________________________
Adresse : ______________________________________________________________________
NOM : _________________________________ PRENOM : __________________________
� à appeler en cas d’urgence � autorisée à prendre l’enfant à la sortie
Lien avec l’enfant : ______________________________________________________________
Adresse : ______________________________________________________________________
NOM : _________________________________ PRENOM : __________________________
� à appeler en cas d’urgence � autorisée à prendre l’enfant à la sortie
Lien avec l’enfant : ______________________________________________________________
Adresse : ______________________________________________________________________
NOM : _________________________________ PRENOM : __________________________
� à appeler en cas d’urgence � autorisée à prendre l’enfant à la sortie
Lien avec l’enfant : ______________________________________________________________
Adresse : ______________________________________________________________________
� autorise l’enfant cité ci-dessus à rentrer seul à la maison ? oui � non �
Date : ……………….. Signature,
(Précédée de la mention lu et approuvé)