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Appréciation de la hauteur de la présentation en cours de travail par
l’échographie transpérinéale
F. Sergent, A. Chatrian, C. Cérés, D. Tournadre, V. Equy, J.P. Schaal
Service de gynécologie-obstétrique,
CHU de Grenoble et Université de Grenoble 1
La hauteur de la présentation : élément déterminant du pronostic obstétrical
En dehors du W: prédictivité du succès d’un déclenchement, d’un acct voie basse / score de Bishop
Pendant le W: 2e phase/expulsion
et 1er temps = engagement
AVB (spontané-assisté)/Césa
2 1ère
Phase
2ème
Phase
L’engagement Une tête engagée = un diamètre
bipariétal qui a franchi le plan du détroit supérieur
La distance plan du détroit supérieur-épines sciatiques = 5 cm
et la distance plan du diamètre bipariétal-sommet du crâne fœtal = 4 cm
Le diamètre bipariétal a franchi le plan du détroit supérieur quand la tête atteint les épines sciatiques
Dans la classification du bassin
obstétrical de l’ACOG 1998 (11 niveaux), le plan des épines sciatiques représente le n° zéro
La tête est engagée quand le sommet atteint le niveau zéro 3
Signes de l’engagement Interrogatoire: accentuation de la gêne
pelvienne / réaction vagale Inspection: diminution de la HU Palpation
signe de Le Lorier signe de Favre signe de Crichton
Auscultation: BDC + bas Toucher vaginal
signe de Farabeuf signe de Demelin
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Limites de l’examen clinique Présence d’une BSS / Obésité Le diagnostic d’engagement par l’ex.clinique est imprécis
Tant au palper abdo • 508 femmes en W / 1 examinateur (3 méthodes de palper) & des cliniciens (1 méthode au
choix): • L’examinateur et les cliniciens sont d’accord sur la hauteur de la tête fœtale dans 42.9% des
cas • Les méthodes de détermination de la hauteur de la tête apparaissent inexactes & peu
reproductible Buchmann E. J Obstet Gynaecol 2007 Qu’au TV
• 508 femmes en W / 1 examinateur & des cliniciens • L’examen est concordant dans 166 cas (37%) et discordant de 1 cm dans 208 cas (47%) • La concordance n’est pas influencée, ni par le n° d’expérience des cliniciens, ni par les facteurs
obstétricaux • L’estimation de la hauteur de la tête fœtale en travail apparait imprécise et peu reproductible
Buchmann E. Int J Gynaecol Obstet 2008 Le palper abdo TV
• 104 femmes évaluées avant une possible extraction instrumentale par les 2 méthodes • La prédictivité de l’engagement de la tête fœtale est meilleure après palper abdo (94%) qu’après TV (80%) (p < 0.01) / BSS Knight D. Aust NZ J Obstet Gynaecol 1993
Le simulateur d’accouchement (Birth simulator) • 32 internes et 25 praticiens confirmés • 11 TV par examinateur et 11 positions possibles Dupuis O. AJOG 2005
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Type of group error (%) for residents and attending physicians
Group code
High Mid Low Outlet
Real position (sensor value)
Resident results High - 21 (19.6%) 3 (2.8%) 0 (0.0%)
Mid 17 (15.9%) - 15(14.0%) 1 (0.9%)
Low 2 (1.9%) 19 (17.8%) - 7 (6.5%)
Outlet 0 (0%) 1 (0.9%) 21 (19.7%) -
Attending physician results
High - 10 (10.65%)
5 (5.3%) 0 (0.0%)
Mid 15 (16.0%) - 11 (11.7%) 0 (0.0%)
Low 2 (2.1%) 20 (21.3% - 5 (5.3%)
Outlet 0 (0.0%) 2 (2.1%) 24 (25.55%)
-
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• Le taux moyen d’erreurs est de 30% pour les internes et de 34% pour les séniors
• Il s’agit essentiellement d’erreurs concernant le diagnostic d’engagement-nonengagement (high vs mid station)
• Les internes et séniors ayant un taux moyen d’erreurs de 12% pour l’engagement Dupuis O. AJOG 2005
L’ECT en salle de naissance UNE AIDE AU DIAGNOSTIC DE LA VARIÉTÉ
DE PRÉSENTATION Tant en phase active Sherer DM. Ultrasound Obstet Gynecol 2002 Qu’au moment de l’expulsion (avant extraction
instrumentale) Sherer DM. Ultrasound Obstet Gynecol 2002
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L’ECT transabdominale
222 patientes TV et ECT Concordance entre le toucher
vaginal et l’échographie dans 85.6% des cas.
La majorité des discordances apparaît quand à l’examen clinique le sommet de la P se trouve au niveau -1, que se soit pour les multipares ou les nullipares.
Limites: trop grande subjectivité de la technique; les lignes repères sont purement imaginaires et aucun diagnostic objectif, précis, quantifiable et reproductible d’engagement de la présentation fœtale n’est envisageable.
Sherer et Abulafia Ultrasound Obstet Gynecol 2003
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L’ECT périnéale translabiale / sagittale
Comparaison palpation abdominale et toucher vaginal à l’échographie trans-labiale chez 140 nullipares avant travail pour prédire le mode d’accouchement
Sonde d’écho sur le périnée dans un plan sagittal, entre les grandes lèvres
Dietz HP, Lanzarone V. Ultrasound Obstet Gynecol 2005
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L’ECT translabiale Méthode A : utilise une ligne passant par la partie inféro-
postérieure de la margelle symphysaire, la distance minimale entre cette ligne verticale et la présentation fœtale est mesurée en millimètre
Méthode B : la ligne de référence est cette fois une ligne perpendiculaire à l’axe central de la symphyse, passant à travers la margelle
L’engagement de la tête fœtale est défini par la distance entre cette ligne (= ligne infrapubienne) et la présentation.
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L’ECT translabiale
Aucune valeur n’a été déterminée mais il existe une corrélation entre l’examen clinique et l’échographie
Le coef de concordance est meilleur pour la méthode B que la A : 0.75 vs 0.92 11
L’ECT transpérinéale / transversale
45 patientes à terme en W Comparaison TV / SF (signe de
Farabeuf) - ECT Placement de la sonde simple,
mesure périnée-repère osseux Méthode facilement
reproductible Diagnostic objectif, précis,
quantifiable DS 50-60 mm (se 97,8 % et
VPP 95,6 %), DM 38 mm et DI 20 mm
Maticot-Baptista D J Gynecol Obstet Biol Reprod 2009
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ECT transpérinéale : P non engagée
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ECT transpérinéale P engagée - Partie Haute
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ECT transpérinéale P engagée – Partie moyenne
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Expérience grenobloise
Objectif : tester la concordance entre le toucher vaginal et les deux méthodes échographiques périnéales
Étude prospective réalisée du 15 juillet au 15 septembre 2008
31 patientes en travail, membranes rompues, à dilatation complète, l’âge gestationnel ≥ 37 SA (grossesses multiples et présentations pelviennes exclues)
Chaque patiente a été examinée à dilatation complète par le même examinateur. Le signe de Demelin a été utilisé pour déterminer cliniquement l’engagement de la tête fœtale
2 mesures échographiques ont été réalisées pour chaque patiente, en position de supination échographie trans-périnéale qui mesure la distance entre le
périnée et la présentation fœtale (avec la sonde abdominale posée horizontalement)
échographie trans-labiale qui mesure la distance entre la ligne infra-pubienne et la présentation fœtale (avec la sonde abdominale posée sagittalement)
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ECT transpérinéale
ECT transpérinéale
ECT transpérinéale
La présentation n’est pas engagée:
distance périnée - crâne = 6.25 cm
La présentation est engagée:
distance périnée - crâne = 4.30 cm
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Présentations non engagées au toucher vaginal
Distance en centimètres entre le début de l’insonation et la limite externe osseuse hyperéchogène du crâne fœtal pour chaque patiente.
Remarque = attention à l’œdème vulvaire
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Présentations engagées au toucher vaginal
Distance en centimètres entre le début de l’insonation et la limite externe osseuse hyperéchogène du crâne fœtal pour chaque patiente
Remarque : attention à la pression sur la sonde
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ECT translabiale
ECT translabiale
ECT translabiale La présentation n’est pas engagée:
distance ligne infra-pubienne - crâne fœtal = 1,14 cm
La présentation est engagée: distance ligne infra-pubienne -
crane fœtal = 5,71 cm
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Présentations non engagées au toucher vaginal
Distance entre la ligne infra-pubienne et la limite externe osseuse du crâne fœtal pour chaque patiente mesurée à l’échographie trans-labiale
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Présentations engagées au toucher vaginal
Distance entre la ligne infra-pubienne et la limite externe osseuse du crâne fœtal pour chaque patiente mesurée à l’échographie trans-labiale
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Expérience grenobloise
Résultats: ECT transpérinéale:
• concordance entre l’examen clinique et l’ECT avec des résultats identiques à ceux de Besançon
• pour une valeur seuil périnée-P 60 mm,
engagement ECT: Se 94.7%, Sp 83.3%, VPP 90% et VPN 90.9%
ECT translabiale: • pas de valeur connue ds les difftes études
• pour une valeur seuil située à 30 mm de la ligne infra-pubienne
engagement ECT: Se 94%, Sp 41.6%, VPP 72% et VPN 41%
• pour une valeur seuil située à 40 mm,
engagement ECT: Se 84.2%, Sp 70%, VPP 84.2% et VPN 70% 27
Exemple d’application
Mme C. Primipare, le 04/11/2010
2h à 9cm
2h à DC
BSS
Présentation transverse droite, non engagée?
ECT 58 mm
Césarienne confirme une présentation non engagée
Exemple d’application
Mme B. Primipare, le 05/11/2010
2h à DC
EE inefficaces
BSS
Présentation engagée?
ECT 39 mm
Vacuum posé au delà de la bosse
Naissance en OP (assynclite)
Conclusion
L’échographie translabiale et surtout transpérinéale, apparaissent comme étant des méthodes simples de diagnostic de l’engagement d’une présentation céphalique. Leur but n’est pas de se substituer à l’examen clinique qui reste la référence, mais de le compléter dans certaines situations difficiles.
Associée à la clinique, l’échographie devrait
diminuer le nombre d’erreurs par excès ou par défaut du diagnostic d’engagement, in fine optimiser les indications d’extraction instrumentale ou de césarienne. 30
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MERCI DE VOTRE ATTENTION