ATELIERInsuffisance Cardiaque et

Rein :Questions pratiques

Avec la participation de MENARINI

Comment évaluer la fonction rénale chez Comment évaluer la fonction rénale chez l’insuffisant cardiaque ?l’insuffisant cardiaque ?

Comment évaluer la fonction rénale chez Comment évaluer la fonction rénale chez l’insuffisant cardiaque ?l’insuffisant cardiaque ?

Pascal de GrootePascal de Groote

CHRU de LilleCHRU de Lille

En dosant la créatininémieEn dosant la créatininémieEn dosant la créatininémieEn dosant la créatininémie

Merci !Merci !

Insuffisance rénale chez l’insuffisant Insuffisance rénale chez l’insuffisant cardiaque: fonctionnelle ou organique ?cardiaque: fonctionnelle ou organique ?

Insuffisance rénale chez l’insuffisant Insuffisance rénale chez l’insuffisant cardiaque: fonctionnelle ou organique ?cardiaque: fonctionnelle ou organique ?

PdG

Evaluation de la fonction rénaleEvaluation de la fonction rénaleEvaluation de la fonction rénaleEvaluation de la fonction rénale

Evaluation du débit de filtration glomérulaire par le calcul de Evaluation du débit de filtration glomérulaire par le calcul de la clairance de la créatininela clairance de la créatinine

Deux méthodes:Deux méthodes: Clairance calculée selon Cockcroft et GaultClairance calculée selon Cockcroft et Gault

ClCr = ((140-AgeClCr = ((140-Ageansans)*Poids)*Poidskgkg*K)/Créat*K)/Créatmol/lmol/l

K = 1.4 chez la femme et 1.23 chez l’hommeK = 1.4 chez la femme et 1.23 chez l’homme Clairance calculée selon la formule du MDRDClairance calculée selon la formule du MDRD

ClCr = 170*CrClCr = 170*Crmg/dlmg/dl-0.999-0.999*Age*Ageansans

-0.176-0.176*Urée*Uréemg/dlmg/dl-0.17-0.17*Alb*Albg/dlg/dl

0.3180.318

Multiplié par 0.762 chez la femme, et 1.18 en cas de race noireMultiplié par 0.762 chez la femme, et 1.18 en cas de race noire Clairance calculée selon la formule simplifiée du Clairance calculée selon la formule simplifiée du

MDRDMDRD ClCr = 186*CrClCr = 186*Crmg/dlmg/dl

-1.154-1.154*Age*Ageansans-0.203-0.203

Multiplié par 0.742 chez la femme, et 1.21 en cas de race noireMultiplié par 0.742 chez la femme, et 1.21 en cas de race noire

PdG

Equations MDRDEquations MDRDEquations MDRDEquations MDRD

Levey: Ann Inter Med 1999;130:461Levey: Ann Inter Med 1999;130:461

PdG

Conséquences de l’insuffisance cardiaqueConséquences de l’insuffisance cardiaqueConséquences de l’insuffisance cardiaqueConséquences de l’insuffisance cardiaque

Baisse du débit cardiaqueBaisse du débit cardiaque Vasoconstriction périphériqueVasoconstriction périphérique Activation neuro-hormonaleActivation neuro-hormonale Rétention hydro-sodéeRétention hydro-sodée

PdG

Evolution de la fonction rénaleEvolution de la fonction rénaleEvolution de la fonction rénaleEvolution de la fonction rénale

PdG

Magri: Circulation 1998;98:2849Magri: Circulation 1998;98:2849

Insuffisance Rénale: PronosticInsuffisance Rénale: PronosticInsuffisance Rénale: PronosticInsuffisance Rénale: Pronostic

Al-Ahmad: JACC 2001;38:955Al-Ahmad: JACC 2001;38:955Anavekar: N Engl J Med 2004;351:1285Anavekar: N Engl J Med 2004;351:1285

IbopamineClasse III-IVClairance Cockcroft Gault

SOLVDClasse I-IVClairance MDRD mod

VAILLANTPost-IdMClairance MDRD mod

PdG

Fonction rénale et pronosticFonction rénale et pronosticFonction rénale et pronosticFonction rénale et pronostic

Magri: Circulation 1998;98:2849Magri: Circulation 1998;98:2849 Anavekar: N Engl J Med 2004;351:1285Anavekar: N Engl J Med 2004;351:1285

PdG

Etude DIG: Fonction rénaleEtude DIG: Fonction rénaleEtude DIG: Fonction rénaleEtude DIG: Fonction rénale

Shlipak: J Am Soc Nephrol 2004;351:2195Shlipak: J Am Soc Nephrol 2004;351:2195

Clairance MDRD mod

PdG

Etude DIG: Fonction rénaleEtude DIG: Fonction rénaleEtude DIG: Fonction rénaleEtude DIG: Fonction rénale

Shlipak: J Am Soc Nephrol 2004;351:2195Shlipak: J Am Soc Nephrol 2004;351:2195

PdG

DIG: Digoxinémie et mortalitéDIG: Digoxinémie et mortalitéDIG: Digoxinémie et mortalitéDIG: Digoxinémie et mortalité

Rathore: JAMA 2003;289:871Rathore: JAMA 2003;289:871

PdG

ADHEREADHEREADHEREADHERE

Adams: Am Heart J 2005;149:209Adams: Am Heart J 2005;149:209

PdG

ADHEREADHEREADHEREADHERE

Fonarow: JAMA Fonarow: JAMA 2005;293:5722005;293:572

Urée: 0.43 g/lUrée: 0.43 g/l

Créatinine: 27.5 mg/lCréatinine: 27.5 mg/l

TAS: 115 mmHgTAS: 115 mmHg

PdG

Aggravation de la fonction rénaleAggravation de la fonction rénaleAggravation de la fonction rénaleAggravation de la fonction rénale

1002 patients hospitalisés 1002 patients hospitalisés pour décompensation pour décompensation cardiaquecardiaque

Détérioration précoce de Détérioration précoce de la fonction rénalela fonction rénale

Gottlieb: J Card Fail Gottlieb: J Card Fail 2002;8:1362002;8:136

Insuffisance rénale chez l’insuffisant Insuffisance rénale chez l’insuffisant cardiaque: fonctionnelle ou organique ?cardiaque: fonctionnelle ou organique ?

Insuffisance rénale chez l’insuffisant Insuffisance rénale chez l’insuffisant cardiaque: fonctionnelle ou organique ?cardiaque: fonctionnelle ou organique ?

PdG

Interprétation de la fonction rénaleInterprétation de la fonction rénaleInterprétation de la fonction rénaleInterprétation de la fonction rénale

Je soigne un patient et pas une créatininémieJe soigne un patient et pas une créatininémie Toute interprétation de la fonction rénale ne Toute interprétation de la fonction rénale ne

peut se faire que dans un contexte cliniquepeut se faire que dans un contexte clinique Il n’y a pas que l’urémie et la créatininémieIl n’y a pas que l’urémie et la créatininémie

Contexte clinique: histoire Contexte clinique: histoire Examen clinique: hydratationExamen clinique: hydratation PoidsPoids Ionogramme urinaireIonogramme urinaire

PdG

CAT face à une insuffisance rénale chez l’insuffisant cardiaqueCAT face à une insuffisance rénale chez l’insuffisant cardiaqueCAT face à une insuffisance rénale chez l’insuffisant cardiaqueCAT face à une insuffisance rénale chez l’insuffisant cardiaque

Insuffisance rénale

Fonctionnelle Organique

Hypovolémie Bas débit

NéphrologueCardiologue

PdG

Situation rareSituation rareSituation rareSituation rare

Eliminer les causes obstructivesEliminer les causes obstructivesDans certains cas, ne pas oublier de Dans certains cas, ne pas oublier de

réaliser une échographie vésicale pendant réaliser une échographie vésicale pendant l’échographie cardiaquel’échographie cardiaque

Rare mais y penserRare mais y penser Appeler l’urologueAppeler l’urologue

PdG

Insuffisance rénale organiqueInsuffisance rénale organiqueInsuffisance rénale organiqueInsuffisance rénale organique

Contexte de néphrotoxicité:Contexte de néphrotoxicité: Injection d’iodeInjection d’iode AntibiotiquesAntibiotiques

ProtéinurieProtéinurie Na/K urinaire conservéeNa/K urinaire conservée Augmentation importante de la créatinémie par Augmentation importante de la créatinémie par

rapport à celle de l’uréerapport à celle de l’urée

PdG

Insuffisance rénale fonctionnelleInsuffisance rénale fonctionnelleInsuffisance rénale fonctionnelleInsuffisance rénale fonctionnelle

Contexte clinique:Contexte clinique: DéshydratationDéshydratation Bas débitBas débit

Pas de protéinuriePas de protéinurie Inversion Na/K urinaireInversion Na/K urinaire Augmentation similaire de la créatinémie et de Augmentation similaire de la créatinémie et de

l’uréel’urée

PdG

En pratiqueEn pratiqueEn pratiqueEn pratique

Poids – Examen cliniquePoids – Examen clinique

DiminuéDiminué AugmentéAugmenté

HypovolémieHypovolémie Bas débitBas débit

Baisse des diurétiquesBaisse des diurétiques Augmentation des diurétiquesAugmentation des diurétiques

PdG

Cystatine-CCystatine-CCystatine-CCystatine-C

Marqueur de dysfonction rénaleMarqueur de dysfonction rénale Supérieur à la créatinineSupérieur à la créatinine Patients ICC dans CHS (279 patients)Patients ICC dans CHS (279 patients)

Shlipak: J Am Coll Cardiol 2005; 45: 268Shlipak: J Am Coll Cardiol 2005; 45: 268

PdG

Cystatine-CCystatine-CCystatine-CCystatine-C

Glycoprotéine de faible poids moléculaireGlycoprotéine de faible poids moléculaire Synthèse ubiquitaireSynthèse ubiquitaire Filtrée, non sécrétée, totalement dégradée dans Filtrée, non sécrétée, totalement dégradée dans

le tubulele tubule Marqueur plus précis de la fonction rénale que Marqueur plus précis de la fonction rénale que

la créatininela créatinine Peu influencé par l’âge, le sexe, la masse Peu influencé par l’âge, le sexe, la masse

musculairemusculaire

PdG

Cystatine-CCystatine-CCystatine-CCystatine-C

Influencée par l’âge, le sexe, la surface corporelle, le Influencée par l’âge, le sexe, la surface corporelle, le tabagisme et l’élévation de la CRPtabagisme et l’élévation de la CRP

PdG

ConclusionsConclusionsConclusionsConclusions

Il est plus important d’évaluer la fonction rénale Il est plus important d’évaluer la fonction rénale que d’estimer précisément le débit de filtration que d’estimer précisément le débit de filtration glomérulaire par une méthode particulièreglomérulaire par une méthode particulière

Il est fondamental de dépister les patients Il est fondamental de dépister les patients insuffisants cardiaques avec insuffisance rénale insuffisants cardiaques avec insuffisance rénale avec une valeur seuil pronostique proche de 60 avec une valeur seuil pronostique proche de 60 ml/min/1.73mml/min/1.73m22