asthme du nourrisson b éjaia mars 2012 r. boukari
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Asthme du nourrisson
B éjaia Mars 2012
R. BOUKARI
Problématique
• Les symptômes respiratoires sont une cause fréquente de consultation.
• L’ Asthme est une maladie fréquente chez l’ enfant .• 30% des jeunes enfants siffleurs sont
asthmatiques à un age ultérieur • Un diagnostic fiable est difficile :
Sous traitement des vrais asthmatiquesSurtraitement des siffleurs transitoires.
Asthme du nourrisson: le dilemme diagnostique
Diagnostic difficile chez le jeune enfant
Hétérogeneité
Chevauchements de plusieurs maladies
Evaluation objective : pas d’outils
Diagnostic précis est important
Asthme sévère débute dans le jeune age
Traitementprécoce peut modifier l’ évolution
Symptomes fréquents exacerbations, hospitalisations
Jeune enfant < 5 ans
Un diagnostic définitif est difficile à obtenir
Pas possible de mesurer la fonction respiratoire.
Pas de marqueurs fiables pour identifier les bébés
siffleurs dont les symptômes vont disparaitre.
Incertitudes concernant l’ histoire naturelle de la
maladie.
Jeune enfant siffleur : Prévalence Jeune enfant siffleur : Prévalence
Auteur , année Age % Sifflements
Ogston 1986 1 an 31,5%
Wright 1991 1 an 21,2%
Luyt 1993 0-5 ans 15,6%
Stoddard 1995 0-2 ans 12,2%
Martinez 1995 0-3 ans 33,6%
Points essentiels • Confirmer le diagnostic d’asthme
• Tenter d’identifier le phénotype chez le jeune enfant : Anamnèse , Rx thorax ± PT allergo
• Sélectionner ceux qui auront besoin d’un traitement ( adaptation du traitement au phénotype)
• Eviter le traitement de ceux qui n’ont pas de facteurs de risque de persistance de l’ asthme ( IPA )
Recommandations sur le diagnostic , l’évaluation et le traitement des jeunes enfants siffleurs
ERJ 2008
Cas clinique Lyes 16 mois est amené en consultation pour des épisodes répétés de sifflements depuis l’ âge de 6 moisLe 1er épisode :Toux , sifflements , rhinite claire, fièvre modérée Résolution complète après 20 j d’évolution et plusieurs séances de kiné
2ème épisode identique : Toux, sifflements, rhume à l’ âge de 8 mois
Entre septembre et mars : 3 épisodes stéréotypés débutant par un rhume , régressanten une semaine .
Pas eu d’hospitalisation
Période inter critique : sans symptômes
Le jour de la consultation : beau bébé eutrophique , toux intermittente , auscultation pulmonaire normale .
Les parents sont inquiets , un médecin leur a parlé d’asthme
Quelles données anamnestiques vous semblent importantes?
Quelles données anamnestiques vous semblent importantes?
AG : à terme Naissance : normale Période néonatale normale
Recherche de symptômes inquiétants : Pas d’accès de cyanose , Pas de fausses routes , pas de DC ,pas d’encombrement, qq régurgitations jusqu’à l’âge de 5 mois , vomissements après toux , Pas de Dermatite atopique. Pas d’ APLV.
Histoire familiale : Père asthmatique , mère BP, un frère 5 ans BP
Facteurs déclenchants ?
Environnement : tabagisme passif (père) , habitat précaire ,
Analyse du carnet de santé : vaccinations , vit D, examens antérieurs :
Sibilances ?
Check list
Sifflements du jeune enfant : de quoi parlons nous?
• Concordance entre parents et médecins 45%
(Cane et al. Arch Dis Child 2001) • Problème de vocabulaire• Surestimation • Symptomes sous estimés par parents
(Crombie et al. Thorax 2001)
Sifflements : perception et interprétation •Vocabulaire des parents très variable: > 30 % utilisent d’autres mots à la place
de sifflement 30 % appelent sifflements tout autre
bruit respiratoire
•Si on ne se base que sur les dire des parents,
les enfants peuvent être classés siffleurs alors qu’ils ne le sont pas.
Elphick HE. Arch Dis Child 2001; 84:35-9.
CONCLUSION: s’assurer que les sifflements ont été confirmés par un médecin ou revoir l’ enfant
en période symptomatique
Message
IL EST NECESSAIRE DE S’ASSURER DE L’AUTHENTICITE DES SIFFLEMENTS
REVOIR L’ ENFANT EN PERIODE SYMPTOMATIQUE
Anamnèse : Sifflements atypiques
• Début Néonatal , DR néonatale• Début brutal • Toux fréquente productive• Pas de réponse aux BD ni CSI• Symptomes persistants sans intervalle libre• Histoire familiale négative• Déclenchés par alimentation , position
couchée• Infections systémiques
Quels éléments de l’examen clinique sont important à évaluer?
Quels éléments de l’examen clinique sont importants à évaluer?
Croissance staturo-pondérale
Auscultation pulmonaire : sibilances
Auscultation cardiaque
Peau
ORL : Nez
Ophtalmo
Examen: Sifflements atypiques
– Mauvaise croissance SP, Thorax déformé, hippocratisme digital
– Infection des VAI sévère– Anomalies auscultation localisées , asymétrie MV– Stridor– Anomalie de l’examen cardio-vasculaire
Quel est votre diagnostic clinique ?
1. Asthme du nourrisson
2.Bronchiolites répétées
3.Reflux gastro-oesophagien
4.Infections rhinopharyngées répétées
5. Autre maladie pulmonaire chronique
Toux ± Sifflements du nourrisson
Peut correspondre à l’ une des 3 catégories
Toux ± Sifflements du nourrisson
Peut correspondre à l’ une des 3 catégories
DEFINITION DE L’ASTHME DU NOURRISSON
Tabachnik et Levinson , 1981
Survenue d’ au moins 3 épisodes de sifflements avant deux ans , quels que soient l’ âge d’ apparition des symptômes, les preuves d’ atopie, les facteurs déclenchants
Définition clinique pratique simple Définition large incluant plusieurs phénotypes cliniques et évolutifs
Que décidez vous ?
1. Faire des explorations
2.Mettre en route un traitement de fond d’emblée
3. Revoir l’ enfant en période symptomatique
Faut-il investiguer?
• Diagnostic : histoire clinique• Perception et interprétation des
symptômes sont parfois difficiles• Type, Nb, Caractère invasif des explorations
sera fonction du degré de morbidité et des doutes Dc que l’on a .
Evaluation : anamnèse , examen physique, explorations
Pourquoi investiguer?
Peur des faux asthmes ?
MucoviscidoseMucoviscidose
Dyskinésie ciliaire primitive Dyskinésie ciliaire primitive
Anomalie vasculaire, arc vasculaire . Anomalie vasculaire, arc vasculaire .
Compression extrinsèque des VA ( adénopathies) Compression extrinsèque des VA ( adénopathies)
Fistule oeso-trachéaleFistule oeso-trachéale
Maladies pulmonaires congénitalesMaladies pulmonaires congénitales
Corps étranger trachéo-bronchiqueCorps étranger trachéo-bronchique
Déficit immunitaireDéficit immunitaire
Maladies pulmonaires sévères pouvant mimer l’asthme
Calibre des Voies aériennes et résistance (Raw= 1/r5)
Diamètre Résistance
5 mm
4 mm 3
3 mm 13
1
Bronchospasme, oedème, hypersécrétion
Les explorations sont indiquées si :
Symptomes néonataux Obstruction bronchique sévère Résolution des symptômes lente ou
incomplète Absence d’ infection virale concomitante Parents inquiets
Quand explorer ?
Quelles explorations ?
1.Rx thorax
2.Dosage des IgE totales
3.Dosage des IgE spécifiques aux pneumallergènes
4.Recherche d’un reflux gastro-oesophagien
5.Recherche d’une sensibilisation par Prick tests
Quelles explorations ?
1.Rx thorax
2.Dosage des IgE totales
3.Dosage des IgE spécifiques aux pneumallergènes
4.Recherche d’un reflux gastro-oesophagien
5.Recherche d’une sensibilisation par Prick tests
Asthme probable
TRAITEMENT selon niveau de sévérité et de contrôle
Efficace: DiagnosticCompatible Compléter exploration Allergologique: Tests cutanés
Echec traitement bien conduit (>6 à 8 sem)
Diagnostic d'asthme conforté par présence d 'un ou plusieurs facteurs prédictifs :Atopie personnelle ou familialeTests cutanés positifsBonne réponse aux bronchodilatateurs
Faire explorations hiérarchisées selon orientation clinique
PositifsNégatifs
Traitement étiologiqueTraitement anti asthmatique
-Stagnation pondérale-Symptômes intercritiques-Déformation thoracique-Terrain particulier : prématurité-Antécédents néonataux de SDR-sd de pénétration : corps étranger-Vomissements chroniques-Infections à répétition-Diarrhée chronique-Souffle cardiaque -Toux productive-Stridor-Anomalies radiologiques ; Adénopathies Cardiomégalie, Atélectasie….
Signes inhabituels cliniqueset ou radio logique*»
Pas d'éléments évoquant d'autres diagnostics
Interrogatoire et examen physique+ Radiographie thoracique
Enfant de moins de 5 ans présentant : Episodes de dyspnée toux et sifflements : persistants ou récidivants
DEMARCHE DIAGNOSTIQUE DANS L'ASTHME DU NOURRISSON ET DU JEUNE ENFANT
S’agit il ?
1. d’un Siffleur transitoire?
2. d’un siffleur persistant ?
3. d’un siffleur épisodique viro-induit ?
4 . d’un siffleur déclencheur multiple ?
Martinez & Godfrey, London 2003
Differents phénotypes des siffleurs: les leçons de l’épidémiologie
Classification basée sur études rétrospectives
Sifflements : phénotypes évolutifs • Siffleurs précoces transitoires• Début : 1ère année de vie
– Pas d’atopie familiale/ pas de sensibilisation– Fonction pulmonaire réduite– Disparition symptomes vers 3 ans– Facteurs de risque : prématurité , crèche, tabagisme passif
garçon, Niv socio-écon faible,
Sifflements : phénotypes évolutifs Sifflements non atopiques “viral”
– Obstruction des voies aériennes intermittente viro-induite– Inflammation peu probable– Pas d’atopie– Intervalle intercritique libre– Fonction pulmonaire normale à Nce– Evolution spontannément favorable– Facteurs de risque :
tabagisme maternel
Sifflements : phénotypes évolutifs
Sifflements persistants atopiques– Début après un an– Sensibilisation allergique précoce– Histoire familiale Positive (OR 4)– Eczema (OR 2-3)– Symptomes en dehors de virus– FR normale à la Nce , Dev obstruction bronchique – Réponse thérapeutique aux BD / CSI– Souvent: Niv socio-écon élevé
S’agit il ?
1. d’un Siffleur transitoire?
2. d’un siffleur persistant ?
3. d’un siffleur épisodique viro-induit ?
4 . d’un siffleur déclencheur multiple ?
• Sifflements épisodiques viro-induits sifflements intermittents ,souvent
associés à une virose respiratoire, asymptomatique entre les épisodes
• Siffleurs déclencheurs multiples Multiple facteurs déclenchants =
exacerbations mais aussi symptômes intercritiques
Facteurs déclenchants : virose, allergenes,pleurs, effort.
Phénotypes selon les facteurs déclenchants : Plus utiles en pratique clinique
2 VIRUS : VRS HRV
HRV: Le risque d’asthme à 6 ans OR 9. 8
VRS : Le risque d’asthme à 6 ans OR 2.6
• Siffleurs déclencheurs multiples Multiple facteurs déclenchants =
exacerbations mais aussi symptômes intercritiques
Facteurs déclenchants : virose, allergenes,pleurs, effort.
Phénotypes selon les facteurs déclenchants : Plus utiles en pratique clinique
rhume
episode
allergie
episode
rhume
episode
exerciceexercice
Multiple-trigger wheeze
pleurs
Facteurs déclenchantsFacteurs déclenchants
Infections virales Allergènes Exercise physique Tabac Polluants , irritants
LIEN entre facteur déclenchant et phénotypeLIEN entre facteur déclenchant et phénotype
Illi S. Lancet 2006;368:763
Pre
vale
nce
of
whe
ezin
g-
sym
ptom
s %
age
Rôle de l’allergie
European pediatric asthma consensus Practice in Allergy : PRACTALL 2007
European pediatric asthma consensus Practice in Allergy : PRACTALL 2007
Points clés Diagnostic difficile chez le petit Pour définir les phénotypes : évaluer l’
atopie Importance de la présence de symptômes
entre les exacerbations Utiliser la notion d’ asthme viro-induit
chez les pré scolaires et scolaires Eviction +++
Schultz A. Acta Paediatr 2010;99:56
Phenotypes stables?
Wheez ing episodique
viral
Pas de wheezing
Wheez ing episodique
viral
Wheezing facteur
déclenchant multiple
34.2%
31.6%
34.2%15.5
%
31.0%
53.5%
Wheezing facteur
déclenchant multiple
Détermination du phénotype asthmatique par l’anamnèseDétermination du phénotype asthmatique par l’anamnèse
L’enfant est-il complètement asymptomatique entre les épisodes?L’enfant est-il complètement asymptomatique entre les épisodes?
OUI NON
Est-ce que les symptômes sont toujours déclenchés par une virose ? Est-ce que les symptômes sont toujours déclenchés par une virose ?
OUI NON
ASTHME VIRO INDUIT
A-t-il des manifestations évoquant Une sensibilisation allergénique ? A-t-il des manifestations évoquant Une sensibilisation allergénique ?
OUI NON
ASTHME ATOPIQUEPhénotype non identifié
** La sévérité doit être évaluée pour chaque phénotype
Effort ?
Asthme d’effort
Quel traitement proposez-vous?
1. BD CA en spray avec une chambre d’inhalation + masque à utiliser en cas
de reprise des symptômes
2. Salbutamol par voie orale 3 fois/ j pendant 6 jours sirop à la demande
3. Traitement de fond par kétotifen une fois /j / 6mois
4. Traitement anti reflux associant Motilium + gaviscon
5. Eviction du tabagisme
6. Commencer un traitement par CSI
Quel traitement proposez-vous?
1. BD CA en spray avec une chambre d’inhalation + masque à utiliser en cas de reprise des symptômes
2. Salbutamol par voie orale 3 fois/ j pendant 6 jours sirop à la demande
3. Traitement de fond par kétotifen une fois /j / 6mois
4. Traitement anti reflux associant Motilium + gaviscon
5. Eviction du tabagisme
6. Commencer un traitement par CSI
Traitement des épisodes aigus
2 agonistes Inhalés avec chambre d’inhalation
• Addition d’ ipratropium peut être proposée
• Corticoides oraux : seulement si symptômes sévères nécessitant hospitalisation
• (Cochrane review CD002886)
Le taux de déposition intra pulmonaire d’un médicament inhalé est faible : 2% et chute à 0.5% lors des pleurs
>4 ans : ôter le masque
Chambres d’inhalation
From Bisgaard et al., 2002
Réservoir en plastique qui retient le médicament volatilisé. L'aérosol-doseur s'emboîte à l'un des côtés du réservoir, à l'autre extrémité embout terminé par une valve par lequel respire l'asthmatique. Le médicament diffuse dans les bronches lors de l'inspiration, et étant donné que la valve se ferme à l'expiration, on peut, en plusieurs respirations, faire parvenir la totalité du médicament contenu dans ce réservoir jusqu'aux bronches.
CHAMBRES D’INHALATION
Différents modèles • CI de grand et de petit volume (140 750 ml)• CI avec masque facial • Chambres en plastique (Volumatic®, aerochamber ®,Babyhaler ® )• Chambres en matériau antistatique (NES-spacer ®, Vortex ®)
CHAMBRES D’INHALATION
• Impératifs des chambres d’inhalation adaptées au nourrisson– Faible volume (135 – 350 ml)– Espace mort le plus petit possible– Valves mobilisables pour de faibles débits– Masque facial
• Facteurs influençant la fraction respirable – La technique d’inhalation – Les forces électrostatiques– Le volume de la chambre
Vous revoyez ce nourrisson 3 mois plus tard
Il a fait plusieurs épisodes de gène respiratoire avec sifflements , déclenchés par des rhinopharyngites mais aussi en dehors de toute infection des VAS
Il a utilisé la ventoline avec la CI + masque en cure de 5-6 jours au moins tous les 15 jours
Le dernier épisode remonte à 10 jours, les parents ont consulté aux urgences de l’hôpital pour des symptômes plus importants que d’habitude
Depuis , il garde des sifflements déclenchés par les pleurs et l’agitation et est réveillé la nuit par une toux spasmodique .
A L’examen : BEG, léger wheezing audible avec sibilances diffuses , bien coloré examen par ailleurs normal.
Que décidez vous ?
Prise en charge : 3 axes stratégiques Prise en charge : 3 axes stratégiques
Eviction des allergènes et TABAC
Pharmacothérapie adaptée
Programme d’ éducation enfants, parents, soignants
• Nourrissons < 1 an ne devraient pas recevoir de CSI ( preuves insuffisantes de leur efficacité)
• Nourrisssons de 1 à 2 ans ne devraient recevoir CSI que si les symptômes sont préoccupants et si la réponse au traitement est franche.
Traitement de fond des siffleurs déclencheurs multiples
TRAITEMENT DE FOND < 5 ans
Patient sans traitement :Traitement préférentiel
CSI dose faible
CSI dose moyenne
CSI dose forte ou nébulisation
Avis spécialisé
ALT
CSI faibles doses + ALT
Si asthme très actifou exacerbation sévère
Alternativepossible
CSI dose moyenne + ALT
Hétérogénéité phénotypique +++ Efficacité des CSI : âge plus élevé manifestations plus fréquentes et/ou plus sévères terrain atopique durée plus longue NAEPP 2002 : indications du traitement de fond par CSI : Symptômes nécessitant un Tt symptomatique >2/sem Exacerbations sévères (β2 > 1prise /4h sur 24 h) > 1/ 6
semaines Plus de 3 épisodes de wheezing dans l’année écoulée ayant
duré plus d’un jour et affectant le sommeil ET enfant à risque de développer un asthme persistant (Index
prédictif d’asthme selon Guilbert, JACI 2004)
Corticoïdes inhalés et asthme du nourrisson
Corticoïdes inhalés et asthme du nourrisson
CSI chez les siffleurs de < 4 ans n
Age (months)
Drug,Daily dose
Device wksEndpointsSymptoms
or LF
Effect
Teper 05 26 13 (8-20) FP, 250 MDI 26 S+LF
Maayan’86 9 6 (4-8) BDP, 1500 NEB 2 S
Bisgaard90 77 24 (11-36) BUD, 800 MDI 12 S
Noble ‘92 15 11 (4-18) BUD, 300 MDI 6 S
Connett ‘93 40 20 (12-36) BUD, -800 MDI 26 S
Kraemer97 29 14 (2-25) BDP, 300 MDI 6 S + LF
Bisgaard99 237 28 (12-47) FP, 200 MDI 12 S
Teper ‘04 30 13 (6-24) FP, - 200 MDI 26 S
No effect
9 6 (4-8) BDP, 1500 NEB 2 LF
v. Bever‘90 23 10 (3-17) BUD, 1000
NEB 4 S
Stick ‘95 38 12 (5-18) BDP,400 MDI 8 S + LF
Barrueto‘02
31 16 (14-18) BDP,400 MDI 8 S
Hofhuis ‘05 62 11 (7-20) FP, 200 MDI 13 S + LF
The Fate of Inhaled Corticosteroids
80 - 90 % swallowed80 - 90 % swallowed(reduced by spaceror mouth rinsing)
Mouth and pharynxMouth and pharynx
GI tractGI tract
10 - 20 % 10 - 20 % Deposited in lungDeposited in lung
LungLung
Complete absorptionComplete absorptionfrom the lungfrom the lung
LiverLiver
Orally bioavailableOrally bioavailablefractionfraction
AbsorptionAbsorptionfrom gutfrom gut
First-passFirst-passinactivationinactivation
SystemicSystemicCirculationCirculation
SystemicSystemicside effectsside effects
CSI : Effet dose réponse
• CSI à la dose de 400 ug/day (équivalent béclomethasone
• Si la réponse au traitement est faible , ne pas augmenter les doses mais plutot réferer pour nouvelle évaluation et investigations.
• Si la réponse aux CSI est favorable , le traitement doit être interrompu après qq semaines ou mois pour juger de la poursuite ou non des CSI
Traitement de fond des siffleurs déclencheurs multiples
Quels éléments de surveillance et d’ évaluation du contrôle ?
Mie asthmatique contrôlée (Tous les critères sont nécessaires)
Partiellement contrôlée (≥ à 1 critère )
Non contrôlée Trois ou plusieurs critères de l'asthme en partie contrôlés en une semaine
Symptômes diurnes≤ 2/ semaine > 2/ semaine id, + longs
Limitation des activités - + aux jeux ++
Symptômes nocturnes Ou au réveil
absence Toux nocturne, sifflement ou gêne
≥ 2/ semaine
BDCA à la demande ≤ 2/ semaine > 2/ semaine quotidiens
Exacerbation ≤ une/ an ≥ 2/ an ≥ 2/ an
CONTROLE DE LA MALADIE ASTHMATIQUE CHEZ L’ENFANT DE MOINS DE 5 ANS
D’après NAEPP/NHLBI 2007
Quelle évolution prévoyez vous ?
Castro-Rodríguez, Arch Bronconeumol. 2006
Asthma Predictive Index
Identifier les enfants à haut risque ( 2-3 ): Identifier les enfants à haut risque ( 2-3 ): >> 3 episodes de sifflements au cours de l’année 3 episodes de sifflements au cours de l’année
écoulée ( dont un au moins Dc par un médecin)écoulée ( dont un au moins Dc par un médecin)
PLUSPLUS un critère majeur un critère majeur OU OU - deux - deux critères mineurscritères mineurs
Parent asthmeParent asthme sensibilisation alimentaire sensibilisation alimentaire Dermatite atopiqueDermatite atopique eosinophilie eosinophilie 4% 4% Sensibilisation ≥ 1 pneumallergèneSensibilisation ≥ 1 pneumallergène sifflements en dehors des sifflements en dehors des
virosesviroses
Modified from: Castro-Rodriguez, AJRRCM, 2000
Risque d’asthme : OR : 3 à l’ age de 13 ans si IPA +
• Etude épidémiologique TUCSON : “asthma risk index”
• Siffleurs fréquents + histoire familiale
• Sensibilité à 6 ans : 57%• Spécificité: 80%• Valeur prédictive modeste
Prédiction de l’évolution des siffleurs
Am J Respir Crit Care Med 2000;162:1403-6
BMJ 2008;336:1423-6
• Etude épidémiologique TUCSON : “asthma risk index”
• Siffleurs fréquents + histoire familiale
• Sensibilité à 6 ans : 57%• Spécificité: 80%• Valeur prédictive modeste
Prédiction de l’évolution des siffleurs
Am J Respir Crit Care Med 2000;162:1403-6
BMJ 2008;336:1423-6
Utile dans les études épidémiologiques
Intêret limité à l’échelle de l’individu
L’utilisation précoce des corticoîdes L’utilisation précoce des corticoîdes inhalés réduit –elle le risque inhalés réduit –elle le risque
d’asthme ?d’asthme ?
L’utilisation précoce des corticoîdes L’utilisation précoce des corticoîdes inhalés réduit –elle le risque inhalés réduit –elle le risque
d’asthme ?d’asthme ?
≥ 4 épisodes de sifflements + 1 facteur de risque ( HF d’atopie, DA, Autre allergie) : commencer traitement inhalé CSI 285 nourrissons < 3 ans Fluticasone 88µg x 2/j / 2ans , surveillance 1 anDurant le traitement : efficacité Après arrêt : Pas de modification de l’ histoire naturelle
≥ 4 épisodes de sifflements + 1 facteur de risque ( HF d’atopie, DA, Autre allergie) : commencer traitement inhalé CSI 285 nourrissons < 3 ans Fluticasone 88µg x 2/j / 2ans , surveillance 1 anDurant le traitement : efficacité Après arrêt : Pas de modification de l’ histoire naturelle
p = 0.006 p = 0.78
nsPro
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free
day
s
treatment observation
Prévention de l’asthme par les CSI
Guilbert et al. NEJM 2006.
L’utilisation des CSI en cure courte ( 15 Jours) à la demande n’ a pas d’ effet sur les symptômes
CONCLUSIONSCONCLUSIONSAge préscolaire : période clé où tout se joue Fenêtre d’opportunité
Différents phénotypes d’asthme existent
Le pronostic dépend du phénotype
Les facteurs de risque associés à ces phénotypes sont différents
L’atopie est un fil conducteur: facteur de risque prédominant pour la persistance des symptômes
Conclusions Conclusions
• 60% des nourrissons siffleurs n’ont plus de manifestations à 3-4 ans.
• Le traitement de fond repose sur la corticothérapie inhalée.
• le mode d’inhalation doit être adapté à la sévérité de l’asthme et à la réponse au traitement.
• L’efficacité des CSI sur l’histoire naturelle de l’asthme reste débattue.