Asthme

Objectifs pédagogiques

Collège des professeurs de pneumologie

1. Connaître la définition (Clinique et fonctionnelle)2.  Argumenter le caractère inflammatoire de l’asthme, faisant

intervenir essentiellement les lymphocytes T, les éosinophiles et les mastocytes.

3. Connaître les principales composantes de l'obstruction bronchique (oedème, spasme, bouchons muqueux

4. Faire le diagnostic d'un asthme, en fonction des critères cliniques évocateurs, et des éléments de confirmation.

5. Connaître les principaux diagnostics différentiels.6. Décrire l'asthme en fonction de la sévérité (intermittent,

permanent léger, modéré et sévère).7. Définir le contrôle de l’asthme, objectif principal du traitement.

Objectifs pédagogiquesCollège des professeurs de pneumologie

8. Définir les crises (symptômes de brève durée), et les exacerbations (symptômes de longue durée).

9. Décrire l'asthme aigu grave et son traitement.10. Connaître les arguments en faveur de l’origine allergique d’un asthme et

en déduire les conséquences thérapeutiques sur le contrôle de l’environnement personnel et professionnel.

11.  Citer les facteurs déclenchants / étiologiques.12. Mettre en place le traitement de fond

1. Définir les objectifs du traitement 2. Argumenter les principes thérapeutiques et de la surveillance 3. Prescrire les corticoïdes inhalés en fonction de la sévérité 4. Prescrire les ß2 mimétiques 5. Prescrire les médicaments anti-allergiques et les autres anti-

asthmatiques 6. Connaître les médicaments contre indiqués chez l’asthmatique

13. Savoir assurer le suivi, en se fondant sur les symptômes, le débit expiratoire de pointe (DEP), le journal de bord.

14.  Connaître les principes de l’éducation thérapeutique de l’asthme et les plans d’action.

15. Citer, sans les décrire, les causes de non réponses au traitement.

• ASTHME car: épisodes dyspnéiques répétés; crises, soulagées par β2 mimétiques de courte durée d’action + terrain atopique

• PROFESSIONNEL car: - RYTHMICITE: semaine de travail, fin de journée de travail

- GENE sur le poste professionnel

QUESTION 1: Pourquoi asthme professionnel?

Définition de l’asthme

Maladie chronique inflammatoire des voies

aériennes associée à une hyperréactivité

bronchique se traduisant par des

symptômes respiratoires et/ou un trouble

ventilatoire obstructif réversible

Inflammation des voies aériennes

• Infiltration de la muqueuse bronchique par des cellules inflammatoires et vasodilatation au sein de la muqueuse– Contraction du muscle lisse bronchique– Œdème de la muqueuse bronchique– Production anormale de mucus– Remaniement cicatriciel

• Rend les bronches sensibles aux différents stimuli hyperréactivité bronchique

QUESTION 2: principaux allergènes en cause?

• TRAVAIL de BOULANGER, exposition à de nombreux allergènes :

• FARINE• ACARIENS de la FARINE• ADJUVANTS: enzymes (alpha-amylase…)• Contaminants de la farine (charançons,

blattes…)

Facteurs de risque

• Individu– Prédisposition

génétique

= Atopie • Persistance de l’asthme• Asthme de la petite

enfance

– Hyperéactivité bronchique

– Sexe

• Environnement – Allergènes

domestiques– Allergènes extérieurs– Professionnel– Tabac– Pollution – Infections virales

Interaction génétique-environnement

QUESTION 3: Mécanismes d’action de ces allergènes?

1. Pour les allergènes: hypersensibilité de type 1 ou immédiate, médiée par les IgE, fixation des IgE sur les cellules de l’inflammation (mastocytes et basophiles), activation de ces cellules

2. Pour les Enzymes: liaison entre molécules de bas poids moléculaires et protéine pour engendre une réponse immunitaire (haptène)

TH1 IL-2IFN-

IL-4, IL-13

IL-12

IL-4

TH0

CPA

IgE

TH2

BIgE

IL-5

MastocyteBasophile

HistamineProtéases

PGE2LTB4

Allergène

Eosinophile

IL-3

Protéine Basique majeureProtéine éosinophile cationique

INFLAMMATION

Formes cliniques

• Asthme induit par l’exercice– Survient à l’arrêt de

l’effort

• Toux sèche– Équivalent d’asthme– Déclenchée par l’effort

ou le rire– Améliorée par les

Bronchodilatateurs

• Asthme du nourrisson– 3 épisodes de

dyspnée sifflante

• Asthme de l’adolescent – Difficulté de prise en

charge

• Asthme du sujet âgé– Diagnostic difficile

Facteurs d’entretien ou d’aggravation

• Allergènes +++• ORL • Tabac • Exercice • Infection• Médicaments B-bloquants, AINS  • Reflux gastro-oesophagien • Professionnels • Facteurs hormonaux• Maladies systémiques : Churg et Strauss• Psychologique  

QUESTION 4: RT normale, EFR suivants (cf cas clinique):

interprétation?• Interprétations de ces EFR: ssi réalisés en état

stable !

• Sd obstructif (VEMS/CVF < 70%), modéré (50% < VEMS théo < 80%) ASTHME PERSITANT MODERE

• DISTENSION (VR augmenté de 21%) + obstruction distales modérée (DEM 25-75 à 50% de la théo)

• Réversibilité du VEMS après inhalation de VENTOLINE

Etat stable

• Interrogatoire– ATCD personnels – ATCD familiaux

• Atopie• Evènements

respiratoires de la petite enfance

• Eczéma, Rhinite

• Signes fonctionnels respiratoires – Crise de sifflements– Toux nocturne– Oppression thoracique– Facteurs déclenchants

• Saisonnier

– Atteinte du nez– Amélioration sous

traitement éventuel

+ Mesure fonctionnelle respiratoire

Débimètre de pointe (DEP)

• Simple, robuste et peu coûteux• Mais :

– Sensibilité 90% - Spécificité 80%– Interprétation selon âge, taille, sexe

Ne remplace pas la spirométrie ++

EFR

débit

volume

DEPDEM75

DEM50

DEM25

DEM25-75

inspiration

expiration

25% 50% 75%

CVF

(1)

(2)(1) : avant bronchodilatateur(2) : après bronchodilatateur

Si EFR normales Recherche d’une HRB

Courbe débit-volumeElle permet de mesurer • le Volume Expiratoire Maximum par Seconde (VEMS), indice de

référence de l'obstruction bronchique• les débits expiratoires maximaux instantanés

le Débit Expiratoire de Pointe (DEP) est le débit instantané maximum• les Débits Expiratoires Maximaux Moyens (DEMM)

le DEMM 25/75 est le débit moyen réalisé entre 25 et 75 % de la CVF ; il permet de détecter une obstruction distale débutante si le VEMS est normal.

• Les débits inspiratoires devraient aussi être mesurés ; ils permettent de confirmer une obstruction extra-thoracique par l'aspect en plateau de la courbe inspiratoire

Elle permet de définir• le syndrome obstructif : VEMS/CVF < 70 %• la réversibilité de l'obstruction• la réactivité bronchique

Evaluation de la sévérité de l’asthme

Asthme I

Intermittent

II

Persistent léger

III

Persistent modéré

IV

Persistent

Sévère

Symptômes <1fois/semaine >1fois/semaine <1fois/jour

Quotidiens Quotidiens

Exacerbations brèves Retentissement sur activité et

sommeil

Retentissement sur activité et

sommeil

Fréquent

Signes nocturnes

<2/mois >2/mois >1/sem Fréquent

B2 CA quotidien quotidien

VEMS-DEP (% théorique)

>=80% >=80% 60-80% <=60%

Variabilité

DEP-VEMS

<20% 20-30% >30% >30%

Au TOTAL,

QUESTION 5: Autres investigations pour le diagnostic?

• Pour l’asthme: le dg est clinique (association SPR et SFR)

• Pour l’aspect professionnel: interrogatoire+ chronologie des symptômes (déjà faits)

• Pour l’étiologie: bilan immuno-allergique (prick-tests cutanés +/- dosage des IgE spé)

QUESTION 6: Reconnaissance en pathologie professionnelle?

• Eléments figurant au « Tableau 66 » des maladies professionnelles

• « Asthme objectivé par EFR, récidivant en cas de nouvelle exposition au risque ou confirmé par test »

• Tout cela a été fait ici, dc pas besoin de test supplémentaire.

QUESTION 7: Conditions administratives?

• Salarié du Régime Général• Respect du délai de prise en charge• Profession appartenant à la « liste limitative des

travaux susceptibles de provoquer ces maladies », ici « Broyage des grains de céréales alimentaires, ensachage et utilisation de farines »

• Déclaration faite par lemalade en joignant le certificat médical stipulant le lien entre l’asthme et l’activité prof »

QUESTION 8: Mesures thérapeutiques? Justifiez.

1. Traitement de l’asthme persistant modéré:- TTT à la demande par β2 mimétiques d’action

rapide- Corticothérapie inhalée (dose moyenne)- Bronchodilatateurs de longue durée d’action

inhalés

2. Prise en charge de la composante professionnelle:

- Mesures de précaution au poste de travail; éviction des allergènes responsables

QUESTION 8: Mesures thérapeutiques? Justifiez.

2. Prise en charge de la composante professionnelle:

- Mesures de précaution au poste de travail; éviction des allergènes responsables

- Changement de poste de travail si possible- Réorientation professionnelle sinon

La crise d’asthme

Situations possibles

Etat clinique

Crise d’asthme Etat stable

Symptômes de longue duréeSymptômes

de brève durée

DyspnéeToux

Instabilité Attaque AAG

Crise Exacerbations

heures jours

Aigu

Crise d’asthme • Dyspnée

paroxystique • Toux sèche quinteuse• Sifflements

Exacerbation• Plus prolongée que la

crise • Aggravation aigue

ou subaigue de la maladie

• Facteur déclenchant

Asthme aigu grave : mis en jeu du pronostic vital

Asthme aigu grave

• Contexte – ATCD de crise sévère– Situation défavorisée– Mauvaise observance– Tabac +++– Mauvais percepteur

(symptômes)

• Survenue brutale • Ou après aggravation

d’une exacerbation

• Examen clinique– Impossibilité de parler– FR>30/mn– Pouls>120/mn– Mise en jeu des muscles

accessoires– DEP non mesurable ou

<150 L/mn– Silence auscultatoire – Troubles de la conscience– GDS : normo ou

hypercapnie

Signes cliniques de gravité immédiate

RespiratoiresDyspnée de reposCyanoseFréquence respiratoire > 25/min Usage des muscles respiratoires accessoiresRespiration abdominale paradoxaleToux inefficaceSaturation au doigt (SpO2) <90%DEP<100l/mn ou 60% de la valeur habituelle

NeurologiquesAgitationConfusionObnubilationAsterixisComa

Cardio-vasculairesTachycardie > 110/minHypotensionTroubles du rythmeMarbruresŒdème des membres inférieurs

Crise d’asthme

• Rechercher systématiquement les signes

de gravité

• La présence de signes de gravité impose

l’hospitalisation en urgence avec transport

médicalisé +++

Complications de la crise d’asthme

• Asthme aigu grave

• Pneumothorax

• Pneumomédiastin

Radiographie thoracique

Permet de confirmer le diagnostic

Prise en charge de la crise d’asthme sévère

• Domicile

• Appel SAMU

• O2 : SaO2 >90%• Nebulisation

– Salbutamol– Terbutaline

• Corticoïdes IV 1-2mg/Kg/J

• Hôpital

• Procédure identique

• Unité soins intensifs

Contrôle de l’asthme

Définition :Le contrôle de l'asthme apprécie l'activité de la maladie sur quelques semaines

(1 semaines à 3 mois)

Critères de contrôle : inacceptable : non-satisfaction d'un ou plusieurs critères de

contrôle adapter le traitementacceptable : tous les critères sont satisfaitsoptimal : normalité de tous les critères ou meilleur compromis pour le patient entre le degré de contrôle, l'acceptation du traitement, la survenue d'effets secondaires.

Contrôle de l’asthme (ANAES)Paramètres Fréquence sur la période

Symptômes diurnes <4 journées/semaine

Symptômes nocturnes <1 nuit/semaine

Activités physiques normales

Exacerbations Légères (gérées par le patient)

Absentéisme scolaire ou professionnel

aucun

Utilisation de 2 CA <4 doses/semaine

VEMS ou DEP >85% meilleure valeur personnelle

Variation du DEP <15%

GINA, 2006

Critères A. contrôlé A. partiellement contrôlé

A. Non contrôlé

Diurnes 0 >2 fois/semaine

3 critères ou plus/semaine

Limitations des activités

0 +

Réveils Nocturnes

0 +

Besoin en traitement de

secours

0 >2 fois/semaine

VEMS ou DEP Normal <80%

Exacerbations 0 >1/an >1/semaine

Prise en charge de l’asthme basée sur l’évaluation du contrôle

Contrôlé Maintenir le TTT et trouver la dose minimale efficace

Partiellement contrôlé Remonter d’un niveau

Non contrôlé Remonter le TTT jusqu’à obtention du contrôle

Exacerbation TTT l’exacerbation

Niveau de contrôle Stratégie thérapeutique

Réduire

Augm

enter

Niveaux de TTT

Education

Contrôle des facteurs environnementaux

B2 CA àld B2 Courte durée d’Action à la demande

Options thérapeutiques

Choisir 1 option Choisir 1 option Ajouter 1 ou plus Ajouter 1 ou les deux

CSI faibles doses

CSI faibles doses

+ B2LA

CSI doses moyennes ou fortes + B2LA

CS oraux

Anti Leucotriènes CSI doses moyennes ou fortes

Anti Leucotriènes TTT anti-IgE

CSI faibles doses + Anti Leucotriènes

Théophylline

CSI faibles doses + Théophylline

Réduire Augmenter

Niveau 1 Niveau 2 Niveau 3 Niveau 4 Niveau 5

Diagnostic différentiel

Sifflements• Dysfonction des

cordes vocales• OAP• Embolie pulmonaire• BPCO

Toux chronique• RGO• ORL• Médicament (IEC)

Education thérapeutique +++

• Ecoles de l’asthme

• Information sur les facteurs de risque

• Information sur l’asthme

• Formation sur la prise des inhalateurs +++

• Reconnaissance des exacerbations et le recours au médecin

• Information sur le suivi

Les dispositifs

Les dispositifs

• 49-76% d’erreurs dans la prise du traitement

Efficacité du TTT

Compromise

Savoir se servir de son dispositif

Lire la notice d’utilisation

Savoir revenir versMédecin traitantPneumologuePharmacienKiné respiratoire

Molimard M, Raherison C, Lignot S, Depont F, Abouelfath A, Moore N. J Aerosol Med. 2003

Les points-clés

1. L’asthme est une maladie fréquente et sous-diagnostiquée

2. Le diagnostic clinique ne suffit pas et repose sur l’EFR

3. Il faut systématiquement interroger le patient sur les facteurs

environnementaux

4. Education du patient +++

Références

• Collège des enseignants de pneumologie (

www.respir.com)

• Pneumologie, Collection Réussir l’internat

Editions Ellipses JM Tunon de Lara