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> Assurance des Risques statutaires

Manuel de gestion des prestations

> Justificatifs pour règlement . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3

> Déclaration de sinistres des agents affiliés à la CNRACL . . . . 5

- Décès ......................................................................................................................................................... 6- Accident de service, de trajet et maladie professionnelle ........................... 8- Frais médicaux .................................................................................................................................. 9- Longue maladie / longue durée / temps partiel thérapeutique .............. 16- Mise en disponibilité d’office ................................................................................................. 16- Maternité / adoption ..................................................................................................................... 17- Maladie ordinaire ............................................................................................................................ 18

> Déclaration de sinistres des agents affiliés à l’IRCANTEC . . . 19

- Maladie ordinaire ............................................................................................................................ 20- Grave maladie .................................................................................................................................... 20- Maternité / adoption .................................................................................................................... 21- Demande de prestations .......................................................................................................... 22- Accident de service, de trajet et maladie professionnelle ........................... 23

> Contrôle médical . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25

> Expertise médicale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28

> Table de référence . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11

>Sommaire

> Justificatifs pour règlement

> Dans tous les cas- Déclaration de sinistre/demande de prestations

(si arrêt)- Certificat médical :

1. Initial2. De prolongation3. Final

- Bulletin de salaire (si arrêt)- Copie de la demande d’avis auprès de la

commission de réforme et/ou expertise médicale le cas échéant.

- Avis de la commission de réforme et/ou expertise médicale si :

1. Rechute2. Cure thermale3. Doute sur imputabilité (malaise)4. Maladie imputable au service

> Chaque demande doit être accompagnée d’un bon de prise en charge et de la feuille de soins du praticien- Séance de kinésithérapie :

1. Ordonnance du médecin prescrivant les séances

- Soins infirmiers :1. Ordonnance du médecin

- Soins dentaires :1. Devis du dentiste2. Avis de la commission de réforme et/ou

expertise médicale ou avis d’un chirurgien dentiste agréé

- Frais d’optique :1. Prescription de l’ophtalmologiste2. Devis de l’opticien

- Cure thermale :1. Avis de la commission de réforme2. Prescription médicale

- Petit appareillage :1. Prescription médicale2. Demande d’entente préalable

- Hospitalisation de plus d’une journée :1. Demande de prise en charge2. Certificat médical ou bulletin de situation

couvrant la date de l’hospitalisation- Frais de transport :

1. Prescription médicale

> Maladie ordinaire- Demande de prestations- Bulletin de salaire- Avis d’arrêt de travail- Bulletin d’hospitalisation- Copie de la demande d’avis auprès du comité

médical, le cas échéant- Avis du comité médical pour tout arrêt de plus de

six mois- Attestation émanant de la ville et signifiant la

date de reprise du travail

> Congé longue maladie / congé longue durée- Demande de prestations- Bulletin de salaire- Attestation émanant de la ville et signifiant la

date de reprise du travail- Copie de la demande d’avis auprès du comité

médical, le cas échéant- Avis du comité médical tous les six mois

> Maternité et congés pathologiques / paternité- Demande de prestations- Bulletin de salaire- Certificat médical- Arrêté de la collectivité- Pour le congé paternité, état récapitulatif

de remboursement de la Caisse des dépôts et consignations

> Temps partiel thérapeutique- Demande de prestations- Bulletin de salaire- Certificat médical- Avis du comité médical tous les trois mois

Accident du travail Maladie ordinaire, longue maladie, longue durée, maternité

>Justificatifs à fournir pour règlement

Édition 05/20164

> Déclaration de sinistres des agents affiliés à la CNRACL

- Décès ......................................................................................................................................................... 6- Accident de service, de trajet et maladie professionnelle ........................... 8- Frais médicaux .................................................................................................................................. 9- Longue maladie / longue durée / temps partiel thérapeutique .............. 16- Mise en disponibilité d’office ................................................................................................. 16- Maternité / adoption ..................................................................................................................... 17- Maladie ordinaire ............................................................................................................................ 18

> Décès

Lors de la constitution du dossier, des documents supplémentaires sont nécessaires et nous vous invitons à prendre contact avec nous afin d’analyser chaque cas particulier.

> Pour toute ouverture de dossier, vous devez transmettre :> l’imprimé de déclaration complété et signé ;> l’extrait de l’acte de décès de l’agent ;> l’arrêté ou l’attestation de la collectivité précisant si le décès s'est produit suite à un accident de service et le montant du capital ;> la copie du dernier bulletin de salaire.

> En fonction de la situation des ayants droit, vous devez transmettre :

1 - En cas de capital décès à verser au conjoint ou concubin pacsé :

> la copie du livret de famille ;> la déclaration sur l’honneur qu’aucune séparation de corps n’a été prononcée

judiciairement et qu’il n’existe pas d’enfants pouvant prétendre au capital décès ;> l’attestation du pacte civil de solidarité.

2 - En cas de capital décès à verser aux enfants :

> la copie du livret de famille ;> le certificat de scolarité ou de non-imposition pour les enfants à charge âgés de plus de 16

ans et de moins de 21 ans ou infirmes ;> la photocopie de la carte d’invalidité pour les enfants âgés de plus de 21 ans infirmes ;> le certificat d’administration légal pour les enfants mineurs ;> le relevé d’identité bancaire du compte bloqué de chacun des enfants.

3 - En cas de capital décès à verser aux ascendants des premier et second degrés :

> l’extrait de naissance des ascendants ;> la copie du livret de famille ;> le certificat de non-imposition ;> pour les ascendants du second degré, fournir les extraits des actes de décès des

ascendants du premier degré ;> la déclaration sur l’honneur attestant que le défunt n’était pas marié ou veuf et qu’il n’a pas

laissé de descendants pouvant prétendre au capital décès.

>Déclaration de sinistres des agents affiliés à la CNRACL

6

Déclaration de sinistres des agents affiliés à la CNRACL

TSA 67211 79060 NIORT CEDEX 9

SMACL AssurancesPrestations statutaires

Tél. : +33 (0)5 49 32 34 36

Société d’assurance mutuelle à cotisations fi xes régie par le Code des assurances - RCS Niort n° 301 309 605

1 ddni.3102 TNEM�ELPPUS 24/09/13 09:59

Avec Ecofoliotous les papiers

se recyclent.

OHSAS 18001

Fax : +33 (0)5 49 32 33 [email protected]

Numéro d’assuré : ............./................................/......

Collectivité : ..........................................................................................................................................................................................................................

Adresse : ....................................................................................................................................................................................................................................

..........................................................................................................................................................................................................................................................

Nom : ....................................................................................................... Prénom : ....................................................................................................Nom de jeune fille : ......................................................................... Date de naissance : .........../.........../...........

Enfant(s) à charge : .........................................................................

Veuillez préciser s’il s’agit d’un : Agent tituaire Agent stagiaire ou titulaire décédé après l'âge légal de départ en retraite

Date du décès : .........../.........../...........

Veuillez préciser si le décès s’est produit lors d’un acte de dévouement OUI NONVeuillez préciser si le décès s’est produit suite à accident de service ou maladie professionnelle OUI NONVeuillez préciser si le décès s’est produit suite à un accident de vie privée* OUI NON(* Congés longue durée, maladie ordinaire, etc.)

Code parenté(1) Nom Prénom Date de naissance

Traitement indiciaire brut (TIB) ou forfait :

Majoration enfant à charge : TOTAL :

Certifié exact Fait à : ........................................................................ Le _____/_____/_____

Signature et cachet de la collectivité

(1) Conjoint ou pacsé : 1 - Enfant à charge : 2 - Ascendant à charge : 3

> Agent

> Décès

> Liste des ayants droit

> Montant du capital décès demandé par la collectivité

7 - D

ÉCLA

DC

SMAC

L RS

- VE

RSIO

N 3

- 05/

2016

> Déclaration de décès

7

L’accident de service, pour être reconnu comme tel, doit résulter de l’action violente et soudaine d’une cause extérieure provoquant au cours du travail une lésion du corps humain.L’accident de trajet, pour être reconnu comme tel, est l’accident survenu entre la résidence habituelle et le lieu de travail dans la mesure où le parcours n’a pas été interrompu ou détourné pour un motif dicté par l’intérêt personnel et étranger aux nécessités de la vie courante ou indépendant de l’emploi.La maladie professionnelle, pour être reconnue comme telle, doit être contractée ou aggravée en service.

Tout accident de service ou de trajet doit faire l’objet d’une déclaration.

La déclaration d’accident du travail concerne uniquement le personnel stagiaire et titulaire affilié à la CNRACL. Elle doit être enregistrée par le service du personnel de la collectivité dans les 48 heures et être immédiatement adressée au gestionnaire dans le respect des délais de déclaration prévus au contrat.

Pour toute ouverture de dossier, vous devez transmettre :

> À l’ouverture, l’imprimé de déclaration de sinistre complété et signé, ainsi que le certificat médical initial de constations des lésions.> Pour toute demande de remboursement :

- l’imprimé de demande de prestations ;- la copie des bulletins de salaire correspondant aux périodes d’arrêts ;- le certificat médical ou le bulletin d’hospitalisation justifiant de l’arrêt :

• certificat initial de constatation des lésions,• certificat de prolongation d’arrêt de travail ou de soins,• certificat de reprise du travail (ou attestation de la collectivité spécifiant la

date de reprise du travail),• certificat médical final ;

- l’avis de la Commission départementale de réforme ou une expertise médicale reconnaissant l’imputabilité au service :

• pour toute rechute,• pour toute cure thermale prescrite en lien avec l’accident,• pour toute demande de maladie professionnelle,• en cas de doute sur l’imputabilité au service (ex. : malaise).

Tout arrêt de travail doit être déclaré quelle qu’en soit la durée,que s’applique ou non une franchise.

> Accident de service, de trajet et maladie professionnelle


8

Un bon de prise en charge est remis à l’accidenté par l’employeur ; il est le seul habilité à délivrer les volets en cas de renouvellement, de rechute ou de maladie professionnelle.Ces bons permettent à l’agent de bénéficier du tiers payant et de ne pas avancer les frais.Ils sont à remettre aux praticiens qui doivent nous les adresser pour règlement.

Seuls les frais médicaux couverts par un certificat médical arrêt de travail ou de soins ouvrent droit à remboursement.

SANS CERTIFICAT, SMACL ASSURANCES NE POURRA GÉRER LES PRESTATIONS ET NE POURRA PAS PRENDRE EN CHARGE LES FRAIS MÉDICAUX.

> Frais médicaux suite à un accident du travail ou à une maladie professionnelle

> Séance de kinésithérapie :• ordonnance du médecin prescrivant les séances ;• demande d’entente préalable.

> Soins infirmiers :• ordonnance du médecin.

> Soins dentaires :• devis du dentiste ;• avis de la commission de réforme ou avis d’un chirurgien dentiste agréé.

> Frais d’optique :• prescription de l’ophtalmologiste ;• devis de l’opticien.

N.B. : pour les verres de lunettes, les convenances personnelles (verres teintés, antireflets, etc.) ne seront pas prises en charge.

> Cure thermale :• avis de la commission de réforme ;• prescription médicale.

> Petit appareillage :• prescription médicale ;• demande d’entente préalable.

> Hospitalisation :• si la durée de l’hospitalisation excède une journée : demande de prise en charge ;• certificat médical ou bulletin de situation couvrant la date de l’hospitalisation.

N.B. : la chambre particulière, les suppléments personnels (télévision, téléphone, etc.) et les dépassements d’honoraires ne sont pas pris en charge.

> Frais de transport :• prescription médicale.

N.B. : les transports effectués à l’occasion des soins donnent lieu au remboursement, sur la base du moyen le plus économique, compte tenu des circonstances et de l’état de santé de l’intéressé.

> Récapitulatif des différents types de frais médicaux et justificatifs à fournir pour règlement :


Chaque demande de remboursement de soins doit être accompagnéed’un bon de prise en charge validé par vos services et d’une feuille de soins complétée par le praticien.

9

Nature des frais engagés Remboursement

Pharmacie > 100 % des frais réels

Optique-verresOptique-monture

> 100 % des frais réels> Dans la limite de 23 €

Hospitalisation > 100 % des frais réels

Prothèse et orthopédie > 100 % des frais réels avec avis favorable de la commission de réforme

Transport ambulanceTransport individuel

> 100 % des frais réels> Prix du km SNCF en 2e classe

Cures thermales > Forfait médical : 64 € (au 01/01/90)

> Forfait hébergement : 150 € (au 01/01/90)

> Les forfaits peuvent être portés à 170 % du tarif de la Sécurité sociale si justifiés médicalement

> Frais de déplacement : voir transport

Frais funéraires > 50 % (tranche A mensuelle de la Sécurité sociale)

> Tableau de remboursement des frais médicaux et pharmaceutiques(selon circulaire FP4 n° 1711 du 30/01/1989 et modifiée par FP3 du 13/03/2006)


10

> Table de référence

A Travail administratif B Restauration collective C Nettoyage des locaux D Maintenance des locaux et du matériel E Formation-missions F Entretien des espaces verts G Chantier H Travail sur la voirie I Ordures ménagères J Eau-électricité K Accueil-surveillance-contrôle L Activité funéraire M Incendie, secours et autre intervention N Entraînement physique et sportif O Animation-enfance P Assistance aux malades Q Transport de personnes ou de marchandises

> Activité lors de l’accident > Élément matériel

> Siège des lésions

6 - T

ABLE

DE

RÉFÉ

RENC

E SM

ACL

RS -

VERS

ION

3 - 0

5/20

16

A Chute ou glissade de plain-pied B Chute ou glissade avec dénivellation C Effort de soulèvement D Outil E Machine F Objet ou masse en mouvement G Véhicule et engin en mouvement H Autre choc I Produit et appareil chaud ou froid J Électricité K Produit chimique L Agression, morsure M Piqûre aiguille N Pas d’élément matériel O Faux mouvement

A Contusion - hématome - traumatisme B Plaie et coupure C Piqûre D Fracture - entorse - foulure - luxation E Déchirure ou douleur musculaire F Inflammation et dermite G Hernie - lumbago - dorsalgie H Lésion nerveuse - trouble psychologique I Corps étranger, éclat, projection J Blessure interne K Brûlure, gelure et électrocution L Écrasement et amputation M Intoxication, asphyxie, contamination et

noyade N Lésions multiples O Trouble auditif, visuel P Malaise

> Nature des lésions

A Tête B Œil C Dent D Cou - colonne vertébrale E Thorax - poitrine F Abdomen - bassin - coccyx G Épaule - bras - coude H Avant-bras - poignet I Main - doigt J Hanche - cuisse - fesse - parties génitales K Genou - jambe - cheville L Pied M Sièges multiples N Lésions internes

A Locaux techniques B Restauration C Parties communes D Voie publique E Locaux administratifs F Complexes sportifs G Domicile d’un tiers H Cimetière I École - crèche - centre de loisirs J Bâtiments annexes K Parcs - jardins - espaces verts - forêts L Déchetteries

> Lieu

A Véhicule B Déplacement C Manipulation

> Circonstances

>Table de référence

12




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> Tiers L’accident a-t-il été causé par un tiers ? OUI NON N° de police : .......................................................................

Société d’assurance du tiers : ............................................................ Tél. ................................................ Fax ....................................................

NOM, Prénom (suivi s’il y a lieu du nom de jeune fille) : ...................................................................................................................................

Adresse : .......................................................................................................................................................................................................................................

> Témoins Un rapport de police a-t-il été établi ? OUI NON Par qui ? ..........................................................................


Adresse : .......................................................................................................................................................................................................................................

> Accident

Accident de service Accident de trajet Maladie professionnelle Rechute Date : _____/_____/_____

Date : _____/_____/_____ Heure : ............................ Horaire de travail de l'agent: .........................................................................................

Lieu de l’accident* : ................................................................................................................................................................................................................

Circonstances* : .......................................................................................................................................................................................................................

Élément matériel* : ................................................................................................................................................................................................................

Activité ayant causé l’accident* : ...................................................................................................................................................................................

Description de l’accident : ..................................................................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................................................................................................................

Siège des lésions* : .............................................................................................................................................. Côté gauche Côté droit

Nature des lésions* : .............................................................................................................................................................................................................

Accident : constaté connu le ____/____/____ à (heure) : ........ par l’employeur par ses préposés écrit par l'agent

inscrit au registre d’infirmerie le _____/_____/_____ sous le n° ......................

Nom, prénom et qualité du signataire Fait à : ...................................................................................... Le _____/_____/_____ Signature et cachet de la collectivité

* Reportez-vous à la table de référence page 12

Nom de la collectivité : .......................................................................................................N° assuré : .............................................................

1 - D

ÉCLA

AT

CNRA

CL S

MAC

L RS

- VE

RSIO

N 3

- 05/

2016

> Déclaration d’accident du travail

> Agent Date de naissance _____/_____/_____ Sexe : M F


Adresse : .......................................................................................................................................................................................................................................

Entrée dans la collectivité _____/_____/_____ Profession : .............................................................................................................................

Qualification ....................................................................................................... Ancienneté dans le poste ......................................................

L’accident a-t-il fait d’autres agents ? OUI NON N° Sécurité sociale Clé

13




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2 - D

DE P

REST

CNR

ACL

SMAC

L RS

- VE

RSIO

N 3

- 05/

2016

> Agent Date de naissance _____/_____/_____ Sexe : M F CPANom marital : ................................................................. Entrée dans la collectivité _____/_____/_____ Temps completNom de jeune fille : ................................................... Enfant(s) à charge ................................................... Temps partiel ............%

Prénom : ........................................................................... Enfant(s) ouvrant droit au SFT ......................... Temps non complet .................. heures/mois

Catégorie : A B C N° Sécurité sociale Clé

> Salaire

Date de la demande _____/_____/_____ Signature et cachet de la collectivité

RESPECTEZ LES DÉLAIS DE TRANSMISSION PRÉVUS PAR VOS DISPOSITIONS CONTRACTUELLES.N.B. : en cas de non-respect de ces délais, les déchéances prévues au contrat s’appliqueront.

> AT (accident du travail) > MAT (maternité) > LM (longue maladie) > LD (longue durée) > MO (maladie ordinaire) - MP (maladie professionnelle) - GP (grossesse pathologique) - MDO (mise en disponibilité) - MDO (mise en disponibilité) - MDO (mise en disponibilité) - TPT (temps partiel thérapeutique) - CP (couches pathologiques) - TPT (temps partiel thérapeutique) - TPT (temps partiel thérapeutique) - TPT (temps partiel)

Nature de l’arrêtPériodes d’arrêts

Date d’origine Début Fin Date de reprise

Antériorité (MO) sur les 365 jours précédentset LM/LD sur les 5 dernières années

Début Fin Plein traitement Demi-traitement

Indice majoréJanv. Fév. Mars Avril Mai Juin Juillet Août Sept. Oct. Nov. Déc.

Joindre les bulletins de salaire pour les périodes d’arrêts et les pièces justificatives.

> Déclaration d’accident du travail ou de maladie professionnelleUtiliser l’imprimé spécifique prévu pour la déclaration initiale.

Nom de la collectivité : ...........................................................................................................N° assuré : ...............................................................

> Demande de prestationsAttention, toutes les données sont obligatoires. Nouvelle demande Prolongation, n° de dossier ........................................................

14




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>Employeur agent N° assuré :Nom de la collectivitéou établissement : ........................................................................ Nom : ................................................................ Prénom : ................................................

N° Sécurité sociale Clé

Cachet obligatoire

ORIGINAL OBLIGATOIRE

Accident du travail ou maladie professionnelleDate de l’accident ou de la maladie professionnelle _____/_____/_____ Date de la rechute _____/_____/_____

Siège des lésions : ........................................................................

>Praticien

Cachet obligatoire

UN BON PAR PRESTATAIRE Fait le _____/_____/_____

N° FINESS Signature

IMPORTANT : JOINDRE LES ORIGINAUX (ordonnances, vignettes, factures, feuilles de soins, etc.)

3 - B

ON P

RISE

EN

CHAR

GE C

NRAC

L SM

ACL

RS -

VERS

ION

3 - 0

5/20

16

Remboursement dans la limite de la circulaire FP4 n° 1711 du 30/01/1989 modifiée par la FP3 du 13/03/2006Pensez à adresser régulièrement vos notes d’honoraires, en respectant les délais.

RELEVÉ DES ACTES ET FOURNITURES

Date Nature de l’acteDélivrance d’un

certificat médical (OUI/NON)

Montant

€TOTAL

> Bon de prise en charge des accidents du travail ou des maladies professionnelles

N° de dossier : ...................................

À compléter par le prestataire médical pour le règlement des honoraires.

15

> Longue maladie / longue durée / temps partiel thérapeutique


• l’imprimé de demande de prestations complété et signé ;nous vous remercions d’indiquer sur cet imprimé la date d’origine du congé de longue maladie ou de longue durée ;

• la copie de la demande de saisie du comité médical départemental, le cas échéant ;

• l’avis du comité départemental à chaque nouvelle décision (y compris pour le temps partiel thérapeutique) ;

• les copies des bulletins de salaire correspondant aux périodes d’arrêts ;

• l’attestation de la collectivité spécifiant la date de reprise du travail.

> Mise en disponibilité d’office

Pour toute demande de prestations, vous devez transmettre :

• l’imprimé de demande de prestations complété et signé, pensez à indiquer la date d’origine du congé longue maladie ou du congé longue durée ;


• la copie de la demande de saisie du comité médical départemental, le cas échéant ;

• l’avis du comité départemental à chaque nouvelle décision ;

• si possible, l’attestation de la Caisse primaire d’assurance maladie reconnaissant, en application du Code de la Sécurité sociale, un droit aux prestations en espèces au titre de l’assurance maladie.


16

> Maternité / adoption


1 - Pour le congé maternité :• l’imprimé de demande de prestations complété et signé ;

nous vous remercions de préciser sur ce formulaire s’il s’agit d’une 3e grossesse ou d’une grossesse gémellaire, car le nombre de jours à indemniser est différent dans ces deux cas ;

• les copies des bulletins de salaire correspondant aux périodes d’arrêts ;• le certificat médical ou l’arrêté de la collectivité locale indiquant la date présumée

d’accouchement ;• si l’accouchement a eu lieu après la date d’accouchement : un extrait d’acte de naissance ou un

arrêté ou une attestation de la collectivité locale précisant la date d’accouchement ;• pour un 3e enfant : une copie du livret de famille.

2 - Pour les congés pathologiques : (14 jours avant le congé de maternité - 28 jours après le congé de maternité)

• l’imprimé de demande de prestations complété et signé ;• le certificat médical prescrivant le repos pour grossesse pathologique ou suites de couches ;• les copies des bulletins de salaire correspondant aux périodes d’arrêts.

3 - Pour le congé d’adoption :• l’imprimé de demande de prestations complété et signé ;• l’arrêté de la collectivité locale plaçant l’agent en congé ;• les copies des bulletins de salaire correspondant aux périodes d’arrêts ;• la pièce délivrée par les services de l’aide sociale ou de l’autorité étrangère compétente

donnant date d’accueil du (ou des) enfant(s) ;• le certificat d’adoption ;• une déclaration sur l’honneur rédigée par le conjoint attestant qu’il ne bénéficie pas d’un

congé d’adoption pendant la même période ;• une copie du livret de famille.

4 - Pour le congé paternité :• l’imprimé de demande de prestations complété et signé ;• l’arrêté de la collectivité locale plaçant l’agent en congé ;• les copies des bulletins de salaire correspondant aux périodes d’arrêts ;• le certificat de naissance ;• l’état récapitulatif de remboursement de la Caisse des dépôts et consignations.


17

> Maladie ordinaire / temps partiel thérapeutique


• l’imprimé de demande de prestations complété et signé précisant les périodes d’arrêts survenues au cours des 365 jours précédant l’arrêt actuel. Vous devez préciser également toutes les périodes à demi-traitement ;

• l’avis d’arrêt de travail ou le bulletin d’hospitalisation justifiant de l’arrêt ;• les copies des bulletins de salaire correspondant aux périodes d’arrêts ;• la copie de la demande de saisie du comité médical pour tout arrêt de travail dépassant une

durée de six mois consécutifs, le cas échéant ;• l’avis du comité médical pour tout arrêt de plus de six mois (y compris pour le temps partiel

thérapeutique).

Cas particulier : les cures thermales (maximum 21 jours)• l’avis médical d’arrêt de travail validant la période de cure ;• l’avis du comité médical ou du médecin agréé justifiant l’attribution du congé de maladie

ordinaire pendant la durée de la cure.

> Mise en disponibilité d’office

Pour toute demande de prestations concernant une mise à disponibilité, vous devez transmettre :

• l’imprimé de demande de prestations complété et signé, pensez à indiquer la date d’origine du congé de maladie ordinaire ;

• les copies des bulletins de salaire correspondant aux périodes d’arrêts ;• la copie de la demande de saisie du comité médical, le cas échéant ;• l’avis du comité médical à chaque nouvelle décision ;• si possible, l’attestation de la Caisse primaire d’assurance maladie reconnaissant, en

application du Code de la Sécurité sociale, un droit aux prestations en espèces au titre de l’assurance maladie.

À des fins statistiques, tout arrêt de travail doit être déclaré quelle qu’en soit la durée,

que s’applique ou non une franchise.


18

> Déclaration de sinistres des agents affiliés à l’IRCANTEC

- Maladie ordinaire ............................................................................................................................ 20- Grave maladie .................................................................................................................................... 20- Maternité / adoption .................................................................................................................... 21- Demande de prestations .......................................................................................................... 22- Accident de service, de trajet et maladie professionnelle ........................... 23

> Maladie ordinaire (Agents non affiliés à la CNRACL ou non titulaires)


• l’imprimé de demande de prestations complété et signé ;

• l’avis d’arrêt de travail ou le bulletin d’hospitalisation ;


• le décompte d’indemnités journalières produit par la Caisse primaire d’assurance maladie (pour les seuls agents effectuant plus de 200 heures par trimestre).

> Grave maladie (Agents non affiliés à la CNRACL ou non titulaires)


• l’imprimé de demande de prestations complété et signé ;



>Déclaration de sinistres des agents affiliés à l’IRCANTEC

20

> Maternité / adoption (Agents non affiliés à la CNRACL ou non titulaires)


1 - Pour le congé maternité :

• l’imprimé de demande de prestations complété et signé ;nous vous remercions de préciser sur ce formulaire s’il s’agit d’une 3e grossesse ou d’une grossesse gémellaire, car le nombre de jours à indemniser est différent dans ces deux cas ;

• les copies des bulletins de salaire correspondant aux périodes d’arrêts ;• le certificat médical ou l’arrêté de la collectivité locale indiquant la date présumée

d’accouchement ;• si l’accouchement a eu lieu après la date d’accouchement : un extrait d’acte de naissance ou un

arrêté ou une attestation de la collectivité locale précisant la date d’accouchement ;• le décompte d’indemnités journalières produit par la Caisse primaire d’assurance maladie

(pour les seuls agents effectuant plus de 200 heures par trimestre).

2 - Pour les congés pathologiques : (14 jours avant le congé de maternité - 28 jours après le congé de maternité)

• l’imprimé de demande de prestations complété et signé ;• l e certificat médical prescrivant le repos pour grossesse pathologique ou suites de couches ;• les copies des bulletins de salaire correspondant aux périodes d’arrêts ;• le décompte d’indemnités journalières produit par la Caisse primaire d’assurance maladie

(pour les seuls agents effectuant plus de 200 heures par trimestre).

3 - Pour le congé d’adoption :

• l’imprimé de demande de prestations complété et signé ;• les copies des bulletins de salaire correspondant aux périodes d’arrêts ;• le décompte d’indemnités journalières produit par la Caisse primaire d’assurance maladie

(pour les seuls agents effectuant plus de 200 heures par trimestre) ;• la pièce délivrée par les services de l’aide sociale ou de l’autorité étrangère compétente

donnant date d’accueil du (ou des) enfant(s) ;• le certificat d’adoption ;• une déclaration sur l’honneur rédigée par le conjoint attestant qu’il ne bénéficie pas d’un

congé d’adoption pendant la même période ;• une copie du livret de famille.


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Déclaration de sinistres des agents affiliés à l’IRCANTEC



Tél. : +33 (0)5 49 32 34 36


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5 - D

DE P

REST

IRCA

NTEC

SM

ACL

RS -

VERS

ION

3 - 0

5/20

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> Agent Date de naissance _____/_____/_____ Sexe : M F CPA

Nom marital ......................................................................................... Entrée dans la collectivité _____/_____/_____ Temps complet

Nom de jeune fille ............................................................................. Enfant(s) à charge ............................................ Temps partiel ..............%

Prénom................................................................................................. Enfant(s) ouvrant droit au SFT ........................ Temps non complet .................. heures/mois

Titulaire Non titulaire -200 h/trim. sens Sécurité sociale

> Salaire

Date de la demande _____/_____/_____


RESPECTEZ LES DÉLAIS DE TRANSMISSION PRÉVUS PAR VOS DISPOSITIONS CONTRACTUELLES.N.B. : en cas de non-respect de ces délais, les déchéances prévues au contrat s’appliqueront.

> AT (accident du travail) > MAT (maternité) > GM (grave maladie) > MO (maladie ordinaire) - MP (maladie professionnelle) - GP (grossesse pathologique) - MDO (mise en disponibilité) - TPT (temps partiel thérapeutique) - CP (couches pathologiques)

Nature de l’arrêtPériodes d’arrêts

Date d’origine Début Fin Date de reprise

Antériorité (MO) sur les 365 jours précédentset GM sur les 5 dernières années

Début Fin Plein traitement Demi-traitement

Indice majoréJanv. Fév. Mars Avril Mai Juin Juillet Août Sept. Oct. Nov. Déc.

Joindre les décomptes d’indemnités journalières de la Sécurité sociale et les bulletins de salaire pour les périodes d’arrêts.

> Déclaration d’accident du travail ou de maladie professionnelleUtiliser l’imprimé spécifique prévu pour la déclaration initiale.


> Demande de prestationsAttention, toutes les données sont obligatoires. Nouvelle demande Prolongation, n° de dossier .........................................................


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> Accident de service, de trajet et maladie professionnelle (Agents non affiliés à la CNRACL ou non titulaires)


• l’imprimé de déclaration complété et signé ;

• l’imprimé de demande de prestations (si arrêt) ;




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Déclaration de sinistres des agents affiliés à l’IRCANTEC



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> Tiers L’accident a-t-il été causé par un tiers ? OUI NON N° de police : .......................................................................................................

Société d’assurance du tiers ........................................................................... Tél. .................................................. Fax ......................................................

NOM, Prénom (suivi s’il y a lieu du nom de jeune fille) : ...........................................................................................................................................................

Adresse : ...........................................................................................................................................................................................................................................

> Témoins Un rapport de police a-t-il été établi ? OUI NON Par qui ? .......................................................................................................


Adresse : ...........................................................................................................................................................................................................................................

> Accident

Accident de service Accident de trajet Maladie professionnelle Rechute Date : _____/_____/_____

Date : _____/_____/_____ Heure : ............................ Horaire de travail de l'agent : ..........................................................................................................

Lieu de l’accident* : .........................................................................................................................................................................................................................

Circonstances* : ...............................................................................................................................................................................................................................

Élément matériel* : .........................................................................................................................................................................................................................

Activité ayant causé l’accident* : .................................................................................................................................................................................................

Description de l’accident : ..............................................................................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................................................................................................................

Siège des lésions* : ..................................................................................................................................................................... Côté gauche Côté droit

Nature des lésions* : ......................................................................................................................................................................................................................

Accident : constaté connu le _____/_____/_____ à (heure) : ......... par l’employeur par ses préposés décrit par l'agent

inscrit au registre d’infirmerie le _____/_____/_____ sous le n° ......................

Nom, prénom et qualité du signataire Fait à : ...................................................................................... Le _____/_____/_____ Signature et cachet de la collectivité

* Reportez-vous à la table de référence page 12


4 - D

ÉCLA

AT

SMAC

L RS

IRCA

NTEC

- VE

RSIO

N 3

- 05/

2016

> Déclaration d’accident du travail

> Agent Date de naissance _____/_____/_____ Sexe : M F


Adresse : ...........................................................................................................................................................................................................................................

Entrée dans la collectivité _____/_____/_____ Profession : ...............................................................................................................................................

Qualification ............................................................................................................. Ancienneté dans le poste .................................................................

Titulaire Non titulaire + 200 heures - 200 heures L’accident a-t-il fait d’autres agents ? OUI NON


24

> Contrôle médical

> Contrôle médical

Le contrôle médical est pris en charge par le contrat sur les risques assurés.

Nous mettons à votre disposition un service de contrôle médical, effectué sous 48 heures par un des 1 500 médecins agréés par la DDASS, dans le cadre de la législation en vigueur, sur l’ensemble du territoire.

Il vous appartient d’adresser une demande de contrôle médical par fax ou courriel (suivant le document ci-joint) auprès de SMACL Assurances.

Cette procédure, d’une très grande souplesse et rapidité, est déclenchée à votre initiative et vous décidez seul de la suite à donner, quel que soit le résultat du contrôle.

Vous serez informé du résultat de tout contrôle effectué par un rapport téléphonique dans les 48 heures, puis par un écrit et ce, dans les plus brefs délais, en toute confidentialité.

>Contrôle médical

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> Collectivité

N° assuré ................................................................................................................................................................................................................................

Nom de la collectivité ...........................................................................................................................................................................................................

Responsable à contacter : M. ............................................................ Tél. : ................................................................

ou Mme ....................................................... Tél. : ................................................................

> Agent à contrôler

M. ou Mme NOM : ................................................................................ Prénom : .........................................................

Fonction : .............................................................................................

Adresse où doit se dérouler le contrôle médical : ............................................................................................................................................................

..................................................................................................................................................................................................................................................

Arrêt de travail du : ................................ au : ................................ inclus (....................ème prolongation)

Pour : Maladie ordinaire

Accident du travail

Accident de trajet

Certificat médical prescrit par le médecin : .......................................................................................................................................................................

Tél. : .........................................................................................................................................................................................................................................

Sorties autorisées :

OUI, de ...................h à ...................h et de ...................h à ...................h

NON

LIBRE

Circonstances particulières éventuelles : ..........................................................................................................................................................................

..................................................................................................................................................................................................................................................

Nom du demandeur : ............................................................................................................................................................................................................

Date de la demande _____/_____/_____ Signature et cachet de la collectivité

DDE

CON

T M

ED -

VERS

ION

3 - 0

5/20

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> Demande de contrôle médical

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> Expertise médicale

> Expertise médicaleL’expertise médicale est prise en charge par le contrat sur les risques assurés.

Nous vous assurons également un système d’expertises médicales effectuées par des médecins experts agréés, dès lors que vous êtes confronté à des arrêts complexes.

Il vous appartient d’en faire la demande par fax, courrier ou courriel auprès de SMACL Assurances, accompagnée éventuellement de questions et des pièces en votre possession.

À l’issue de cette expertise, vous recevrez les conclusions administratives du médecin expert dans les meilleurs délais. Dans un souci de respect du secret médical, le rapport complet d’expertise médicale peut être directement transmis, sur demande et sous pli confidentiel, par notre médecin conseil à la commission de réforme ou au comité médical selon le cas.

Les expertises peuvent également être demandées à l’initiative de SMACL Assurances. Dans cette hypothèse et si vous donnez votre accord, il conviendra de compléter le formulaire « Accord pour expertise médicale ».

Les dispositions contractuelles rappelées ci-dessous s’appliqueront.

Rappel des dispositions contractuelles :

Les prestations ne seront pas versées par l'assureur en cas de refus de l'agent de se présenter à l'expertise.

Les frais et honoraires de l'expertise médicale seront pris en charge par l'assureur, sauf en cas d'avis défavorable de son médecin conseil sur l'opportunité de l'expertise.

>Expertise médicale

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> Collectivité

N° assuré ................................................................................................................................................................................................................................

Nom de la collectivité ...........................................................................................................................................................................................................

Responsable à contacter : M. ........................................................... Tél. : ................................................................

ou Mme ....................................................... Tél. : ................................................................

> Agent à expertiser

M. ou Mme NOM : ................................................................................. Prénom : .........................................................

Fonction : .............................................................................................

Adresse de l’agent : ...............................................................................................................................................................................................................

..................................................................................................................................................................................................................................................

Tél. : .........................................................................................................................................................................................................................................

Arrêt de travail du : ................................ au : ................................ inclus (....................ème prolongation)

Nature du congé : ..................................................................................................................................................................................................................

Certificat médical prescrit par le médecin : .......................................................................................................................................................................

Tél. : .........................................................................................................................................................................................................................................

Circonstances particulières éventuelles : ..........................................................................................................................................................................

..................................................................................................................................................................................................................................................

Nom du demandeur : ............................................................................................................................................................................................................

Date de la demande _____/_____/_____


DDE

CON

T M

ED -

VERS

ION

3 -

05/2

016

> Demande d’expertise médicale

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>Accord pour expertise médicale

Je soussigné(e), ............................................................................................................................................................

Fonction : .............................................................................................

représentant la collectivité désignée ci-dessous :

donne accord à SMACL Assurances afin de diligenter une expertise médicale, à effectuer auprès d’un médecin expert agréé, en vue de déterminer l’état de santé de M. .....................................................................

Fait à : ...................................................................................... Le _____/_____/_____


Responsable à contacter : M. ............................................................ Tél. : ......................................................

ou M. ............................................................ Tél. : ......................................................

40 -

FORM

ATIO

N AC

CORD

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- 05

/201

6

Dossier n°

Agent à expertiser :

Nature évènement :

Date de survenance :

31

05/2

016

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uran

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> Assurance des Risques statutaires

SMACL Assurances141, avenue Salvador-Allende - CS 20000 - 79031 NIORT CEDEX 9Tél. : +33 (0)5 49 32 56 56 - Fax : +33 (0)5 49 73 47 20

SMACL Assurances - Société d’assurance mutuelle à cotisations fixes régie par le Code des assurancesRCS Niort n° 301 309 605

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Manuel de gestion des prestationsPour plus d’informationsTél. : 05 49 32 87 87 [email protected]

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