Assurabilité et activités médicales: Le point de vue de l’assureur Sham

1ères Universités d’Eté Internationales Francophones pour la Qualité et la Sécurité des soins

11 et 12 Septembre 2015, Rabat - Maroc

Sommaire

Historique de la responsabilité civile médicale

Management des risques : état des lieux

Sham et le modèle mutualiste

Annexes

Historique de la Responsabilité Civile Médicale en France

Historique

La responsabilité médicale est devenue un sujet de société en France à partir de la fin des années 80

Le risque RC n’est pas un risque de masse. C’est un risque instable, à développement long.Médiatisation des accidents médicaux. Arrêts QUAREZ (1997) et PERRUCHE (2000). Evolution de la jurisprudence sur les risques lourds : obligation de résultat en IN, reconnaissance de préjudice tel la perte de chance, obligation d’information, indemnisation du recours à une tierce personne en cas de handicap, … Accroissement du coût de réassuranceInquiétude des professionnels de santé (multiplication des procès et crainte des poursuites pénales)Augmentation du coût de la RC médicale et de l’assuranceDésengagement des assureurs Insatisfaction générale (malades, victimes, professionnels de santé, assureurs…)

Historique

La loi du 4 mars 2002 (loi Kouchner) sur la démocra tie sanitaire met en place un dispositif d’indemnisation des acci dents médicaux

Codification du droit de la responsabilité civile médicale Obligation d’assurance RC des professionnels de santé, des établissements de santé et des producteurs (produits de santé et dispositifs médicaux)Indemnisation de « l’aléa thérapeutique » par la solidarité nationaleCréation d’une procédure facultative non contentieuse : les Commissions régionales de conciliation et d’indemnisation (CRCI)

Plus de 10 ans après la mise en place du dispositif , la RC médicale est maîtrisée, l’assurabilité restaurée, e t les primes d’assurance sont stabilisées dans un marché concurr entiel

La réforme de la RC Médicale (2002)

En pratique, le dispositif mis en place en 2002 fon ctionne de manière satisfaisante :

Les professionnels de santé et les établissements de santé sont responsables en cas de faute, sauf pour les infections nosocomiales qui engagent la responsabilité sans faute des hôpitaux et des cliniques ; ils sont tous garantis par un assureurQuelle que soit la procédure choisie par le malade (amiable, contentieuse ou CRCI) une expertise médicale contradictoire est demandée pour déterminer les circonstances des faits et entendre le point de vue des parties L’Office national d’indemnisation des accidents médicaux (ONIAM) indemnise les accidents médicaux n’engageant pas la RC d’un professionnel ou d’un établissement de santé (au-delà d’un seuil de gravité pour la victime : incapacité permanente > 24% ou incapacité temporaire > 6 mois)

En 2013 : 529 dossiers pour 73 M€ (financement au titre de la solidarité nationale)

Les CRCI traitent aujourd’hui 5.000 demandes / an (40% des réclamations). Dans chaque région la CRCI est composée d’un magistrat, de représentants de malades et d’usagers, de professionnels et d’établissements de santé, d’assureurs et de personnes qualifiéesEn cas d’accident médical, l’avis rendu après expertise par la CRCI désigne l’assureur ou l’ONIAM tenu de faire une offre d’indemnité à la victimeUne très grande majorité des accidents médicaux sont réglés sans l’intervention d’avocats (les contentieux représentent moins de 20% des réclamations)

Management des risques : état des lieux

Contexte

Enquêtes nationales Evénements indésirables graves (EIG) survenus pendant l’hospitalisation : entre 270.000 et 390.000 par an, dont 35 à 45% sont évitablesLes infection nosocomiales représentent environ 3.500 décès par an

Bilan des certifications de la HAS Certification v2010 : 36 % des établissements certifiés avec une ou plusieurs réservesLes facteurs de vulnérabilité persistants dans les établissements : Le circuit du médicament, le dossier patient, l’identification des patients tout au long de sa prise en charge, l'évaluation des pratiques professionnelles

Le Management des risques à l’hôpital

Des ressources dédiées et une organisation désormai s très structurée

Une implication croissante de la communauté médical eUne démarche largement « impulsée » par la HAS et plus généralement par les pouvoirs publics, tant au niveau national que régional

Le développement et la mise à disposition de nombre uses méthodes …

… et d’indicateurs qualité

Des réflexions et des travaux plus récents sur la n otion d’équipe et la qualité de vie au travail

Le patient…consommateur de soins

Un patient mieux informéInternet, classement des Hôpitaux,…Loi Kouchner, du 4 Mars 2002 (Obligation d’information du patient, droit d’accès au Dossier médical)

Un patient « consommateur de soins »Plus de 15 millions de passages / an dans les services d’urgencesChirurgie programmée > Chirurgie non programmée

Et donc un patient plus exigeant : un « patient acte ur »Intolérance à l’erreur médicaleD’une obligation de moyens à une obligation de résultat !

L’émergence de la data

Beaucoup de données relatives au management des ris ques à l’hôpital

Les données de la certificationLes indicateurs qualités et sécurités des soins nationauxLes événements indésirables graves (EIG)Les événements porteurs de risque (EPR)…

Les données de l’assureur

Mais des données qui restent à rassembler, à conso lider… et à mieux exploiter avec l’ensemble des professionnels concernés

Sham et le modèle mutualiste

Modèle mutualiste

Les Sociétés d’Assurance Mutuelles ont été créées p ar leurs premiers sociétaires dans le but de leur procurer, ainsi qu’à leurs successeurs, des garanties et des services d’assura nce conformes à leurs souhaits, au meilleur coût

SHAM est une société d’assurance de droit privé créée en 1927 par des Directeurs d’hôpitaux publicsSHAM en 2015 : modèle de gouvernance inchangé (client = sociétaire) , AG et Conseil d’Administration = sociétaires

Par la transparence qu’il instaure, le lien mutuali ste permet un partenariat assurantiel direct et de moyen terme da ns un intérêt commun et aligné entre assureur et assuré

Le but est de maitriser les prix et d’offrir des services associées pour diminuer de manière constante les expositions aux risques (ce n’est pas une simple couverture financière d’un risque)Y compris dans un environnement concurrentiel et budgétaire contraint (Appels d’Offre) Des valeurs de solidarité mais des incitations à l’amélioration des risques

Modèle d’assurance intégré

Modèle d’assurance intégré et spécialisé – pour et p ar les acteurs de la santé –

Direct : pas ou peu d’intermédiation du contrat d’assuranceSpécialisé : permettant une efficacité opérationnelle Transparent et à valeur ajoutéeSolvable et pérenne : sans actionnaires à rémunérer, les résultats de SHAM sont affectés exclusivement au renforcement des fonds propres et à l’amélioration des services rendus à ses membres

Il est possible de considérer qu’il n’y a plus de crise de la responsabilité civile médicale en France depuis 200 2

SHAM en 2015 : assure 75% des hôpitaux publics, 35% des hôpitaux privés, 2/3 des naissances

Enjeu de la RC Médicale

La couverture appropriée de la responsabilité des é tablissements et des professionnels de santé, la compensation équ itable des préjudices ainsi que la prévention des risques médi caux sont les conditions essentielles de la fiabilité, de l’effic acité et de la viabilité de tout système de santé dont dépendent l a sécurité et la confiance des patients-citoyens

Le renchérissement des primes d’assurance dans certains pays a été tel qu’il en est devenu difficilement assumable pour certains acteurs …… allant jusqu’à affecter la qualité des soins et la sécurité des patients tout en conduisant à une hausse des coûts du système de santé dans son ensemble (glissement des pratiques de santé vers une médecine dite «défensive»)

Améliorer l’assurabilité par la réduction du risque

Au regard de l’expérience des pays européens il ne s’est pas dégagé de solution unique, toute réforme d’un systè me de couverture des accidents médicaux devant tenir comp te du contexte national : système de santé, système juridi que comportements et attentes des patients, ...

Un dénominateur commun à la plupart des pays a été les initiatives publiques et privées qui ont été engagé es afin de prévenir la survenance des accidents

Ces programmes de gestion des risques visent - en se focalisant prioritairement sur les organisations et en ciblant l’activité des hôpitaux et la pratique des spécialités à haut risque - à mieux identifier les risques, à en mesurer convenablement l’impact et à rechercher des solutions pour les anticiper et mieux faire face aux demandes d’indemnisation qu’ils engendrent

Une démarche avec et pour les acteurs de santé

Depuis près d’une décennie, SHAM a fait de la gesti on des risques un axe central et essentiel de sa mission. Cette co ntribution à la sécurisation des activités des établissements et de s professionnels de santé s’architecture autour de qu elques idées forces :

Anticiper les risques de demainCapitaliser sur l’expérience terrain pour sensibiliser sur des pratiques ou situations à risquesDévelopper une culture commune de la prévention des risques au sein des établissementsFormer le plus grand nombre sans désorganiser

Annexe 1 : Sham, assureur mutualiste spécialiste du secteur et des acteurs de la santé, du social

et du médico-social

Sham

Sham, en quelques chiffres

1er assureur de Responsabilité Civile Médicale en France avec 50% de part de marché

Chiffre d’affaires 2012 : 301 M€, dont 80 % en RC Médicale

Sham assure en France :

Plus de 60% des lits MCO* avec 75 % des établissements publics et 25% des établissements privés

50% des maisons de retraite publiques autonomes

600 obstétriciens libéraux, soit 50 % des libéraux exerçant

2 accouchements sur 3

8.400 sociétaires dont 4.200 établissements et organisations

*MCO : Médecine Chirurgie Obstétrique

Mission

Contribuer à sécuriser l’activité des acteurs de la santé, du social et du médico-social en leur proposant l’ensemble des solutions –identification, évaluation, prévention, couverture, gestion et indemnisation –nécessaires au pilotage pérenne et optimal de leurs risques

Management des risques

Une vision affirmée des enjeux

Anticiper les risques de demain (les nouveaux modes de prise en charge, les risques liés à l’informatique, les risques sériels…)

Capitaliser sur notre « expérience terrain » pour sensibiliser sur des pratiques ou situations à risques

Développer une culture commune de la prévention des risques au sein des établissements

Former le plus grand nombre de personnes, sans désorganiser

Évaluer objectivement les bénéfices des formations pour les professionnels de santé, du social et du médico-social

Exploiter les potentiels des outils de communication à notre disposition

Annexe 2 : Sham, acteur du management des risques

Une légitimité Des bases documentaires

Une expertise médico-légale

Une bonne connaissance des établissements

Une approcheLes dysfonctionnements à l’origine des sinistres, les bonnes pratiques médicolégales

Une organisationPôle Services, dédié à la prévention des risques

Un Comité Médical

Une Direction juridique

Sham et le management des risques

InformationLes publications Sham

Le Portail de la Prévention accessible sur sham.fr

Formation

Conseil et accompagnementPour mesurer l’exposition des établissement aux risques

Pour analyser et renforcer les dispositifs de gestion des risques

Pour répondre aux exigences réglementaires et medico-légales

Avec des outils propriétaires : CartoRisk ®, ViziRisk®,…

SponsoringEtudes médicales et interventions dans les conférences médicales

Prix Sham de la prévention des risques

Une offre globale

Nos observations

Les activités à risquesLa chirurgie programmée

L’obstétrique

Les urgences

Quelques constantesSecteurs opératoires : 50 % des sinistres

Infections nosocomiales (ISO) : 20 % des sinistres

Défaut d’information : 10 % des condamnations

Les facteurs uniquement individuels représentent moins de 20 % des causes des sinistres

Les sinistres étaient souvent prévisibles

La qualité du contenu du dossier médical est capitale

www.sham.frFrédéric FUZ – Directeur Pôle Services – frederic.fuz@sham.fr