M~deci'ne et Maladies Infectieuses -- 1983 -- 13 - - N ° 11 -- 745 ~ 749

Aspects particuliers des endocardites infectieuses en CSte-d'Ivoire. A propos de 40 cas*

p a r J . E . T O U Z E * * , A . E R K A * * , K . N . I P O U * * , F . L U C H T * * e t E d . B E R T R A N D * *

R E S U M E Les auteurs ~tudient les aspects des endocardites infectieuses en CSte-d'Ivoire ~ partir d'une s~rie r~trospective de 40 patients. Il s 'agit de 21 hommes et 19 femmes dont l'~ge moyen est de 23 ans. Les endocardites surviennent 30 fois sur valves natives, dix lois dans les suites imm~- diates d'une chirurgie cardiaque (Proth~se valvulaire : 9 ; T~tralogie de Fallot corrig~e : 1). Les cardiopathies rhumatismales pr~dominent (80 %), suivies par les cardiopathies cong~nitales (10 %) et la fibrose endomyocardique (7,5 %). Le diagnostic a 4t~ confirm~ 32 fois par les h~mo- cultures e t /ou l'examen ~chocardiographique. On remarque la fr~quence des h~mocultums n~gatives (45,45 %) et la predominance de l'infection staphylococcique {36,3 %). L'examen ultrasonique en mode M a permis le diagnostic darts 32,5 % des cas. Le traitement a ~t~ m~dical 32 lois et associ~ ~ une correction chirurgicale 23 fois, avec une mortalit~ postop~ratoire globale de 13 %. L'~volution de ces endocardites est grave, avec un taux de complication global de 60 %. La mortalit~ globale est de 37,5 %. L'insuffisance cardiaque est responsable de 10 d~c~s sur 15. La morbidit~ et la mortalit~ ~lev~e sont expliqu~es par le retard frequent du diagnostic et la carence des moyens diagnostiques bact~riologiques. Le traitement chirurgical est une alternative valable du fair du taux de mortalit~ postop~ratoire faible dans cette s~rie.

M o t s - c l e f :

Endocardites infectieuses - Proth~se valvulaire - Chirurgie cardiaque - Echocardiographie.

P e n d a n t l o n g t e m p s , les e n d o c a r d i t e s infec- t i e u s e s o n t ~t~ cons id~r~es c o m m e r a r e s en A f r i q u e T r o p i c a l e . M a i s d e p u i s q u e l q u e s ann~es , d e n o m - b r e u s e s p u b l i c a t i o n s (2, 4, 5, 10) o n t m o n t r ~ que l eu r f r~quence ~ t a i t s o u s - e s t i m ~ e . L ' i n s u f f i s a n c e des m o y e n s de l a b o r a t o i r e e s t l a r a i s o n e s s e n t i e l l e de c e t t e m ~ c o n n a i s s a n c e . A l ' I n s t i t u t de C a r d i o - log ie d ' A b i d j a n ( I . C . A . ) off d e s m o y e n s de d~pis - r a g e e x i s t e n t , n o u s a v o n s p u ~ t u d i e r 40 d o s s i e r s d ' e n d o c a r d i t e i n f ec t i euse . Ce t r a v a i l a p o u r o b j e t d ' e n p r ~ c i s e r les a s p e c t s ~ p i d ~ m i o l o g i q u e s , cli- n i q u e s e t t h ~ r a p e u t i q u e s .

M E T H O D O L O G I E

N o t r e ~ t u d e a concern~ 40 d o s s i e r s d ' e n d o c a r d i t e i n f ec t i euse . I1 s ' a g i t de m a l a d e s h o s p i t a l i s ~ s l ' I n s t i t u t de C a r d i o l o g i e d ' A b i d j a n de j a n v i e r 1978

d ~ c e m b r e 1982 ; les m a l a d e s r e p r ~ s e n t e n t 1,15 % des p a t i e n t s h o s p i t a l i s ~ s p o u r u n e a f f ec t i on ca rd io - v a s c u l a i r e d u r a n t c e t t e p~r iode . I1 s ' a g i t de 21 h o m m e s e t 19 f e m m e s . L ' ~ g e m o y e n e s t de 23 a n s ( e x t r e m e s : 3 - 52 ans ) . L e s e n d o c a r d i t e s se r~pa r - t i s s e n t a i n s i :

- - 30 e n d o c a r d i t e s s u r v a l v e s n a t i v e s , - - 9 e n d o c a r d i t e s s u r p r o t h ~ s e v a l v u l a i r e e t - - u n e e n d o c a r d i t e ap r~s c o r r e c t i o n c o m p l e t e d ' u n e t ~ t r a l o g i e de F a U o t ,

L e d i a g n o s t i c a ~t~ c o n f i r m ~ 32 fois p a r les h~mo- c u l t u r e s e t / o u l ' e x a m e n ~ c h o c a r d i o g r a p h i q u e . Ce lu i -c i a ~t~ r~al is~ s u r u n ~ c h o c a r d i o g r a p h e m o n o - d i m e n s i o n n e l I R E X I I , u t i l i s a n t un t r a n s - d u c t e u r de 2,25 M H z . Chez 8 p a t i e n t s , l ' e n d o - c a r d i t e a ~t~ u n e d ~ c o u v e r t e p r ~ - o p ~ r a t o i r e ou a u t o p s i q u e .

R E S U L T A T S

A S P E C T S E T I O L O G I Q U E S

L e s c a r d ! o p a t h i e s s o u s - j a c e n t e s

L a r ~ p a r t i t i o n des m a l a d e s e n f o n c t i o n d e l a ~ c a r d i o p a t h i e p r ~ e x i s t a n t e e s t f igur~e dar t s le t a b l e a u I . E l l e f a i t a p p a r a l t r e la p r e d o m i n a n c e des c a r d i o p a t h i e s r h u m a t i s r n a l e s qu i r e p r ~ s e n t e n t 32 c a s d a n s n o t r e s~rie, so i t 80 % des cas . L e s ca rd io - p a t h i e s c o n g ~ n i t a l e s e t l a f i b rose e n d o m y o c a r d i q u e v i e n n e n t e n s u i t e avec r e s p e c t i v e m e n t 10 % e t 7,5 % d e s cas .

* Recu le 18.6.1983. Acceptation d~finitive le 29.9.1983.

** Institut de Cardiologie d'Abidjan (dir. Prof. Ed. Bertrand}, BP : V 206, Abidjan, CSte-d'Ivoire.

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T A B L E A U I : T A B L E A U I I : R6par t i t i on des ca rd iopa th ies causa les . R6par t i t ion des germes identif i6s.

V a l v u l o p a t h i e

R h u m a t i s m a l e

n -- 32 (80 %)

A t t e i n t e m i t r a l e : 17

A t t e i n t e a o r t i q u e : 7

A t t e i n t e m i t r o - a o r t i q u e : 8

C a r d i o p a t h i e s

C o n g 6 n i t a l e s

n ---- 4 (10 %)

C o m m u n i c a t i o n in te rven t r i cu la i r e : 3

T6t ra log ie de F a l l o t : 1

A u t r e s c a r d i o p a t h i e s F ib rose e n d o m y o c a r d i q u e : 3

n = 4 (10 %) P r o l a p s u s m i t r a l : 1

La porte d'entr6e

Elle a pu &re pr6sum6e 25 fois. I1 s'agissait 11 fois d'une porte d'entr6e bucco-dentaire ou ORL, 6 fois d'une porte d'entr6e gyn6co-obst6tricale, 2 fois d'une porte d'entr6e cutan6e. Chez 6 patients, il s 'agissait d'une contamination chirurgicale (chirurgie cardiaque : 5 fois, chirurgie abdominale : 1 lois).

G E R M E S Nombre

Staphy locoques : 12 - - e p i d e r m i d i s 7

- - a u r e u s 5

St rep tocoques 4 - - g roupe D 2 - - non identifi6 2

G e r m e s g r a m n6ga t i f 2 - - P s e u d o m o n a s a e r u g i n o s a 1

- - E n t e r o b a c t e r 1

H 6 m o c u l t u r e s n6ga t ives

.%

36,36

12,12

6,06

45 45,45

Dans le groupe des endocardites h staphylo- coque @idermidis, il s 'agissait de 6 endocardites sur valves natives, et ¢l'une endocardite post- op6ratoire pr6coce sur bioproth~se en position mitrale.

LES ELEMENTS DU DIAGNOSTIC

Les s ignes d'appel cl inique

La fi6vre 6tait pr6sente dans toutes les obser- vations. Elle 6tait associ6e 30 fois ~ une cardio- pathie soufflante. La dur6e d'6volution du syndrome f6brfle avant l 'hospitalisation 6tait :

- - moins d'une semaine : 6 cas {15 %) -- de une semaine h 1 mois : 11 cas (27,5 %) - - de un mois ~ deux mois : 8 cas (20 %) -- plus de deux mois : 15 cas (37,5 %).

L'examen clinique a mis en 6vidence 16 fois une spl6nom6galie et 3 fois {7,5 % ) un hippocratisme digital. Une insuffisance cardiaque 6tait pr6sente 13 fois d6s l 'admission {32,5 %) et 20 fois au cours de l'6volution (50 %).

Les signes classiques de vascularit6 cutan6e n'ont jamais 6t6 mis en 6vidence dans notre 6tude.

Les donn6es bact6r io logiques

Les h6mocultures ont 6t6 r6alis6es chez 33 mala. des (7 h6mocultures ont 6t6 obtenues en moyenne par patient}. 7 fois elles n 'ont pu &re effectu6es. La r6partition des germes ~dentifi6s est repr6sent6e dans le tableau II. Elle fait apparaitre la pr6do- minance de l'infection staphylococcique (36,3 %) et l 'importance du taux d'h6mocultures n6gatives (45,45 %}.

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LE TRAITEMENT

Le tra i tement m6dical

Trente-deux patients ont b6n6fici6 d'un traite- ment antibiotique prolong6 pendant au moins 6 semaines. L'association p6niciUine G - Aminoside a 6t6 utilis6e 21 fois. 5 fois nous avons eu recours l'association Ampicilline - Aminoside, 4 fois l'association C6falotine - Gentamycine et une lois h l'association Garb6nicilline - Gentamycine pour une endocardite h Pseudomonas aeruginosa. 8 fois, le traitement m6dical n'a pas 6t6 effectu6, car il s'agissait d'une endocardite de diagnostic anato- mique.

Le contrSle de l'infection a 6t6 obtenu dans toutes les observations apr6s 6 semaines de traitement.

Dans 3 cas, des accidents iatrog6nes ont 6t6 observ6s : une allergie ~ la C6falotine, une insuffi- sance r6nale induite par la Gentamycine et une h6morragie m6ning6e secondaire ~ un traitement anticoagulant.

Le tra i t ement chirurgical

I1 a 6t6 r6alis6 23 fois : 19 fois il s'agissait du traitement d'une endocardite native et 4 fois d'une r6intervention pour endocardite sur proth6se valvulaire. 21 patients ont 6t~ op6r6s en C&e- d'Ivoire et 2 en France (avant la mise en fonction

de l ' Inst i tut de Cardiologie d'Abidjan). Le motif de rintervention a 6t~ 19 fois d'ordre h6modynamique et 4 fois pour une d6sinsertion de proth~se valvu- laire par endocardite postop6ratoire pr~coce. Parmi les 23 patients op~r6s, 20 sont encore en vie avec une dur4e de surveillance moyenne de 26 mois (extremes : 6 - 48 mois). Les 3 autres patients sont d6c~d~s : un d~c~s par r6cidive de l'endocardite et d6sinsertion valvulaire ; un d6c~s par h~patite virale post-transfusionnelle et un d6c~s dans un tableau de d~faillance h6patique avec insuffisance r6nale.

L'EVOLUTION

Les complications

Elles ont 6t6 observ6es dans 24 cas (60 %). I1 s'est agi de

- - 9 accidents thrombo-emboliques (22,5 %) : embolie art6rielle d'un membre : 7 ; thrombose de l'art6re centrale de la r~tine : 1 ; embolie spl~- nique : 1.

-- 6 accidents vasculaires c~r6braux (1,5 %) ;

- - 4 complications oculaires (10 %) : chorio- r~tinite septique : 2 ; h~morragie r~tinienne : 2.

-- 4 insuffisances r~nales (10 %) : 3 fois, il s'agis- sait d'une insuffisance r~nale grave avec ~l~vation tr~s importante de la cr6atinin6mie et oligo-anurie ; 1 fois, l'insuffisance r~nale a ~t6 transitoire et ~tait due ~ un traitement antibiotique n~phrotoxique.

-- 1 an~vrisme art~riel (2,5 %).

Mortalit~

15 d~c~s ont 6t~ observes (37,5 %). Les causes des d~c~s ont 6t~ les suivantes : insuffisance cardiaque globale : 7 ; d6faillance multivisc~rale (cardiaque, r~nale, h~patique) : 3 ; insuffisance r~nale : 1 ; infarctus du myocarde et embolie syst6- mique : 1 ; embolie pulmonaire : 1 ; ict~re grave et insuffisance r~nale aigu~ : 1 et ict~re grave : 1.

I1 faut noter que l'insuffisance cardiaque 6tait en cause 10 fois (25 %) et l'insuffisance r6nale 5 lois {12,5 %).

DISCUSSION

Elle portera sur les aspects 6pid~miologiques, cliniques et th~rapeutiques des endocardites infec. tieuses en CSte-d'Ivoire.

ASPECTS EPIDEMIOLOGIQUES

Fr~quence

L'endocardite occupe une place sous-estim~e en Afrique. En effet, le taux de pr6valence est faible dans la plupart des statistiques cliniques : elle est de 1,15 % dans notre s~rie et de 2,3 % pour d'Arbela (3). Au contraire, dans les diff~rentes ~tudes anatomo-pathologiques r~alis~es, 1'inci- dence de l'endocardite est plus ~lev6e. Quenum 18) au S~n~gal en 1970 dans une ~tude anatomique de 403 cardiopathies, d~couvre 84 endocardites infec- tieuses, soit 24,6 % des cas et Brockington (2) en 1972, note un taux de 12,2 %. Cette discordance anatomo-clinique est facilement expliqu6e par la carence des moyens diagnostiques tant bact~rio- logiques qu'6chocardiographiques.

Aspects bact6riologiques

Nous observons dans notre s~rie 55 % d'h~mo- cultures positives et 45 % d'h6mocultures n~ga- tives. Ces chiffres rejoignent les pr~c~dentes constatations de Somers (11) et de Falase {4) qui rapportent respectivement 58 % et 45 % d'h~mo- cultures positives. Par contre, Koate (5) n'obtient aucune h~moculture positive sur 13 cas. Les taux de positivit~ sont tr~s bas compares aux s~ries occidentales off ils varient entre 80 et 90 % (1, 7, 12).

Dans l'identification des germes, le staphylo- coque est l 'agent pr6dominant puisqu'il repr~sente 66 % des cas. Le streptocoque vient en seconde position avec 22 % des cas. Falase (4) et Somers (11) trouvent des r6sultats similaires, puisque le staphylocoque occupe respectivement 51,2 % et 52,6 % des h~mocultures positives. Ce profil bact6- riologique est semblable h celui des pays occiden- taux o5 l'on observe ces derni~res ann6es une perte d'influence du streptocoque au profit du staphy- locoque et des germes gram n6gatifs.

La cardiopathie sous-jacente

Alors qu'on constate une r~gression nette de la maladie rhumatismale dans les pays occidentaux, en CSte-d'Ivoire, celle-ci constitue la cardiopathie principale, puisqu'elle repr6sente 80 % des cas. Somers (11) et Falase (4) ont pour leur part, retrouv6 65 % et 63 % de cardiopathies rhuma- tismales dans leurs ~tudes. Les cardiopathies cong~nitales viennent dans notre 6tude en seconde position avec 10 % des cas. Les fibroses endo- myocardiques constituent une nouveUe cardio- pathie ~ risque osl6rien. Cette ~tiologie, d6jh signal~e par Somers (11), est en effet retrouv~e 3 fois dans notre ~tude.

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ASPECTS CLINIQUES ET DIAGNOSTIQUES

Le comportement clinique ne pr6sente aucune particularitY. La fi6vre et l'insuffisance cardiaque constituent comme aiUeurs les signes d'appel principaux. Une d6faillance cardiaque est en effet observ6e dans 32,5 % des cas d6s l'admission. Nous notons ~galement la raret6 des signes cuta- n6s classiques qui ne sont jamais constat6s dans notre s~rie, alors que Somers retrouve des panaris d'Osler dans 5 1 % des cas.

Sur le plan du diagnostic, les h6mocultures sont fr6quemme~lt n6gatives et n 'ont permis un diag- nostic que 17 fois (42,5 %). La difficult6 d'obtenir des pr616vements bact6riologiques dans de bonnes conditions et la carence des moyens de laboratoire expliquent ces mauvais r6sultats. Nous voudrions souligner l'importance de l'~chocardiographie r6alis6e 22 lois dans notre 6tude avec un taux de positivit6 6gal ~ 59 % des cas. L'apport r6cent de l 'examen en mode bidimensionnel permettra d 'augmenter la rentabilit6 de cette m6thode. Celle- ci a un triple int6r6t diagnostique, pronostique et 6volutif. Elle permet de mettre en ~vidence les v6g6tations, de pr6ciser le m6canisme des l~sions valvulaires et d'appr6cier de mani6re non invasive la fonction ventriculaire gauche. Elle constitue ainsi un examen fondamental dans l'indication op6ratoire.

ASPECTS THERAPEUTIQUES

Le traitement m~dical a ~t~ instaur~ dans la plupart des cas en l'absence d'antibiogramme et sans contr61e bact~riologique. I1 a permis cepen- dant de contr61er l'infection dans toutes les obser- vations. Par ailleurs, nous avons not~ un taux ~lev6 d'insuffisance cardiaque au cours de l'6vo- lution. Elles ~taient toutes en rapport avec des d~g~ts valvulaires importants. Ceci nous a incit~ instaurer un traitement digitalo-diur~tique de principe dans toutes les formes mineures, et recourir au trai~ement chirurgical chaque fois que l'~tat h6modynamique ne pouvait ~tre stabilis~ par le traitement m~dical.

Nous avons ainsi eu recours 23 fois ~ un rempla- cement valvulaire. Chez 4 patients, il s 'agissait d'une r~intervention pour endocardite proth~tique. L'indication op~ratoire a ~t6 port~e dans tous le s cas pour un motif h6modynamique avec des r6sultats satisfaisants, puisque aucun d6c~s pr6coce n'a ~t6 observ6.

ASPECTS EVOLUTIFS

Les endocardites infectieuses en CSte-d'Ivoire sont grev6es d'une morbidit6 et d'une mortalit~ 61ev~es. D'une part, l'insuffisance cardiaque est retrouv6e dans 32,5 % des cas d6s l'admission, et dans 50 % des cas au cours de l'~volution, d 'autre part, on observe un pourcentage ~lev~ d'accidents emboliques p6riph6riques (22,5 %) et neurolo- giques centraux (15 %). La mortalit~ globale, bien qu'~lev~e (33,3 %), est ~galement voisine de celle des grandes s6ries publi6es (6, 7, 9). EUe est de 70 % chez les patients trait~s m~dicalement et de 13 % chez les malades op6r6s. I1 faut remarquer que les d6c6s de la s6rie chirurgicale ne sont jamais survenus dans la p~riode postop6ratoire pr6coce, mais ~ distance. Ils sont dans la majorit6 des cas li6s /~ une cause extracardiaque. Ces r~sultats favorables compares aux s6ries occidentales (6, 9, 13} sont pour notre part li6s au fait que le traitement chirurgical n'a jamais 6t~ r~alis~ en urgence, mais secondairement apr6s contrSle de l'infection par les antibiotiques.

La morbidit6 et la mortalit6 des endocardites infectieuses de cette s6rie sont, dans l'ensemble, inf~rieures aux chiffres rapport6s en Afrique, notamment par Koate (5) et Falase (4) qui notent respectivement 92 % et 70 % de d~c6s dans leur s6rie. L'am61ioration des r6sultats obtenus Abidjan r6sulte probablement des possibilit~s diagnostiques, ~chocardiographiques notamment, dont nous disposons et surtout des possibilit6s chirurgicales existant ~ l ' Inst i tut de Cardiologie d'Abidjan.

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S U M M A R Y In a retrospective s tudy o f four ty patients , the authors s tudient the features o f infectious endocarditis in the Ivory Coast. There were21 males and 9 females. The mean age was 23 years. The endocarditis appeared thir ty times on natives valves and ten times in early pos t operative cases o f cardiac surgery (valvular prosthesis : 9, Fallot 's Tetralogy : 1). Rhumat i c valvular disease is predominant (80 %) fol lowed by congenital cardiac disease (10 %) and endomyo- cardial fibrosis (7,5 % }. The diagnosis was conformed 32 times with hemocultures and~or echo- cardiographic examination. We showed the frequency o f negative hemocultures (45,45 %) and , the incidence o f staphylococcic infection (36,3 %). M mode echocardiographic s tudy permi t ted the diagnosis in 32,5 % o f cases. The t rea tment was medical 32 times and was combined with

a surgical correction in 23 cases. The pos t operative mortal i ty was 13 %. The prognosis o f endocarditis was very grave with an incidence of complications o f s ix ty percent. The mortali ty was 37,5 %. Cardiac failure was responsible for ten o f the fifteen deaths. The high morbidity and mortal i ty was explained by the late diagnosis and the absence o f bacteriological diagnosis. Surgical t reatment was a valable alternative because the pos t operative mortal i ty was low.

Key-words :

Infectious endocarditis - Valvular prothesis - Cardiac surgery -Echocardiography.

B I B L I O G R A P H I E

1. AVRIL J .L. , BERCHE P. -- Endocardites bact6riennes. Aspects bact6riologiques et th6rapeutiques. Nouv. Presse mdd., 1978, 7, 18, 1545.

2. BROCKINGTON I.F. , CHIR B., EDINGTON G.M. -- Adul t heart disease in western Nigeria. A clinico- pathological synopsis. Amer. Heart J., 1972, 83, 1, 27.

3. D ' A R B E L A P.G. -- Rhumat i sm heart disease and infec- t ive endocarditis. The probl6me in cardiological practice in Africa. Cardiovasc. Dis. in Africa, Ibadan Ciba Geigy, 1976, 266.

4. FALASE A.O., J A I Y E S I M I F., IYUN A.O., A T T A H E.B. -- Infective endocarditis. Experience in Nigeria. Trop. Geogr. Med., 1976, 28, 9.

5. KOATE P., QUENUM C., DIOUF S., PADONOU N. -- Endocardites infectieuses en milieu africain. Cardio- vasc. Dis. in Africa, Ibadan, Ciba Geigy, 1976, 259.

6. LOWES J .A. , H A M E R J. , W I L L I A M S G., HOUANG E., TABACHALI S., SHAW E.J . , HILL I .M., REES G . M . - - 10 years of infective endocarditis at St. Bartholomew's hospital. Analysis of clinical features and t ra i tement in relation to prognosis and mortali ty. Lancet, 1981, 1, 133.

7. P E L L E T I E R L.L., P E T E R S D O R F R. -- Infective endo- carditis. A review of 125 cases from the universi ty of Washing ton hospital (1963-1972). Medecine, 1977, 56, 1977.

8. QUENUM L., NI DIAYE P.D. -- Les cardiopathies en milieu africain de Dakar. Etude des documents anatomo-pathologiques. Med. Afr ique Noire, 1970, 17, 12,877.

9. RICHARDSON J.V. , KARP R.B., KIRKLIN J .W. , D I S M U K E S -- Treatment of infective endocarditis. A 10 years comparative analysis. Circulation, 1978, 4, 589.

10. SOMERS K. -- Infective endocarditis today. An african comparaison. Cardiovasc. Dis. in Africa, Ibadan, Ciba Geigy, 1976, 233.

11. SOMERS K., PATEL A.K., S T E I N E R I., D ' A R B E L A P.G. , HUTT MSR. -- Infective endocarditis. An African experience. Brit. Heart J., 1972, 34, 1107.

12. WITCHITZ S. - - .L ' endocard i te d 'Osler en 1981. Rev. Prat., 1981, 31, 10, 685.

13. WITCHITZ S., G I B E R T C., WITCHITZ J . , SOLLET J . P . , V A C H O N F . - - Endocardites sur proth6se valvulaire ou intracardiaque. Coeur, 1977, 8, 1, 53.

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