arthroplastie totale de hanche sur luxation congenitale inveteree. technique et résultats à long...
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ARTHROPLASTIE TOTALE DE HANCHE
SUR LUXATION CONGENITALE INVETEREE.
Technique et résultats à long terme.
M. KERBOULL
• Luxation haute appuyée ou non
• Luxation intermédiaire ou postérieure
• Class IV de Crowe
• Type C ou D de Eftekhar
• Total dislocation de Hartofilakidis ou Harris
Plusieurs cas de figure
LUXATION CONGENITALE HAUTE
Lux. Uni. avec hanche opposéesaine ou dysplasiqueAccourcissement = inégalité de longueurBassin horizontalRachis lombaire vertical
Luxation bil. SymétriqueRelativement rarePas d’inégalité de longueurBassin horizontalRachis lombaire vertical
Luxation bi. asymétriqueBeaucoup plus fréquenteInégalité de longueurObliquité du bassinIncurvation latérale compensatrice du rachis lombaire
Aggravation de l’obliquité parl’ostéotomie fémorale d’abduction
Bascule en avant du bassin et hyperlordose compensatrice
Asymétrie frontale du bassin dans les luxations unilatéralesou bilatérales asymétriques
Déformation compensatricedu rachis lombaire et arthrose douloureuse
Aggravation d’un petitgénuvalgum anatomique parostéochondrite post-réductionnelleou ostéotomie d’abduction
3 BUTS
• Donner à l’opéré une ou deux hanches mobiles, stables et indolores
• Egaliser la longueur des membres inférieurs
• Soulager la douleur du rachis lombaire et du genou
TECHNIQUE CHIRURGICALE
TECHNIQUE CHIRURGICALE
PROJET GRAPHIQUE PREOPERATOIRE
• Mesure de l’accourcissement• Choix des pièces prothétiques• Niveau de la section du col fémoral• Nécessité d’une éventuelle ostéotomie d’alignement
Mesure de l’accourcissementdû à la luxation
R = H x 0,85
A = h x 0,85
TECHNIQUE OPERATOIREPOINTS PRINCIPAUX
• Voie externe transtrochantérienne• Excision complète de la capsule, du tissu fibreux
cicatriciel, des ostéophytes, d’une butée …• Sans section musculaire ni tendineuse• Reconstruction du cotyle en situation anatomique• Implantation de la pièce fémorale au ras du petit
trochanter pour supprimer toute difficulté due à une antéversion excessive.
• Réduction sur le membre en adduction, légère flexion, genou fléchi à 90°, par poussée directe sur le col.
PRINCIPALES ETAPES
DE L’OPERATION
QUELQUES EXEMPLES
AVEC LEURS RESULTATS
A LONG TERME
KIN. 44 ansLuxation intermédiaire bilatérale
KIN. 16 ans PO
JAG. 54 ans
Lux. Uni. intermédiaire droite 21 ans PO
CAU. 42 ans
Lux. Uni. Intermédiaire droite 22 ans PO
CAR. 48 ans
Lux. Post. droite 5 ans PO 18 ans PO
19 ans PO
CAR.
3 ans après réintervention
LEM. 41 ans
LEM. 14 ans PO
LEM. 16 ans PO
LEM. 18 ans PO
HD : 3 ans après réintervention HG : 21 ans PO
LEM.
LEM.
HD : 6 ans après réintervention HG : 24 ans PO
LEM.
HD : 1 an après 2ème réintervention HG : 25 ans PO
Sur une série personnelle de 535 arthroplasties totales sur luxation congénitale, dont 352 sur luxation haute, opérées entre 1969 et 2004, les 118 premières PT sur luxation
postérieure et intermédiaire ont fait l’objet de plusieurs études.
MATERIEL
• 89 PATIENTS (8 HOMMES, 81 FEMMES) D’UN AGE MOYEN DE 52 ANS (29-78)
• 119 LUXATIONS HAUTES30 bilatérales59 unilatérales, avec une hanche opposée
- luxation basse ou subluxation (15)- dysplasique (23)- normale (21)
MATERIEL
• 118 ARTHROPLASTIES TOTALES RÉALISÉES ENTRE 1970 et 1986
10 Charnley originales (tige droite)108 Charnley-Kerboull
SÉRIE CONTINUEUN SEUL CHIRURGIEN
MATERIEL
• 30 SANS INTERVENTION ANTÉRIEURE• 59 INTERVENTIONS ANTÉRIEURES (MOYENNE 2,22)
- Tentative de réduction orthopédique 27- Tentative de réduction sanglante 11- Butée 32- Ostéotomie fémorale 23- Girdlestone 8- Arthrodèse 1- Arthroplastie (cup, acrylique …) 9
MAIS SANS REDUCTION DE LA TETE FEMORALE DANS LE COTYLE ORIGINEL
MATERIEL
• La douleur de la hanche associée à la raideur articulaire et à la limitation de l’activité a été la principale indication opératoire
• Pour 11 patients (12,35 %) la plainte majeure était la douleur du rachis lombaire ou du genou
METHODE
AVANT L’INTERVENTION :• EVALUATION COMPLETE DU PATIENT
- comprenant : la hanche luxée, la hanche controlatérale, le rachis lombaire, les genoux.
- notant : les déformations fixées, la mobilité résiduelle du rachis lombaire, l’accourcissement du membre, l’inégalité de longueur apparente et réelle, la désaxation du genou, les déformations squelettiques
• RADIOGRAPHIES :• Face et profil du bassin, de la hanche et de la moitié supérieure du
fémur• Grand cliché du bassin et des membres inférieurs debout, de face• Rachis lombaire debout de face et de profil
• EVALUATION (Merle d’Aubigné) de la douleur, de la mobilité et la stabilité de la hanche en charge et de la fonction globale
METHODEAPRES L’INTERVENTION ET A CHAQUE EXAMEN
• Même évaluation clinique• Appréciation radiologique (bassin de face) des
composants- cotyloïdien : position, liseré clair, usure linéaire- fémoral : position, liserés (ciment-os, ciment-
prothèse), migration- ostéolyse- ossifications hétérotopiques
METHODE
EVALUATION DU DESCELLEMENT
(suivant Harris et Johnston)
CERTAIN, PROBABLE, POSSIBLE
•Sur un cliché du bassin et des membres inférieurs debout, de face. Appréciation du résultat de l’arthroplastie sur :- l’obliquité du bassin- l’allongement du membre- l’inégalité de longueur résiduelle•Sur un cliché face et profil du rachis lombaire debout. Appréciation de la correction de :
- la lordose- l’inclinaison latérale
1 AN APRES L’INTERVENTION
COMPLICATIONS
• 1 fracture peropératoire du fémur (cerclage)• 1 paralysie du SPE (récupération en quelques
jours)• 2 pseudarthroses du GT (consolidées après
réintervention)• 1 luxation• 4 ossifications hétérotopiques
– 2 Brooker II– 1 Brooker III- 1 Brooker IV
• Pas d’infection
réopérés
SURVEILLANCE ET DUREE D’OBSERVATION POST OPERATOIRE
• Examen clinique et radiographique à 6 semaines, 3 mois, 6 mois, 1
an, tous les ans jusqu’à 5 ans puis tous les 2 ou 3 ans
• Perdus de vue : 7 patients (9 hanches)
2 entre 1 et 10 ans et 5 entre 10 et 20 ans
• Décédés : 41 patients (48 hanches)
12 entre 1 et 10 ans et 29 entre 10 et 27 ans
• Vivants suivis : 40 patients (61 hanches)
Recul moyen : 22 ans (18 à 32)
• Durée moyenne d’observation de la série globale : 16,9 ans
RESULTATS CLINIQUES (Cotation de Merle d’Aubigné)
Au dernier examen : avant perte de vue avant décès
avant réintervention
• EXCELLENTS (18) 56 47,45 %• TRÈS BONS (17) 17 14,40 % 75,4 %• BONS (16) 16 13,55 %• ASSEZ BONS (15) 11 9,32 %• PASSABLES (14) 8 6,77 % • MÉDIOCRES (13) 7 5,93 % • MAUVAIS (12) 3 2,54 %
RESULTATS CLINIQUES(Cotation Merle d’Aubigné)
40 vivants, 61 hanches suivies 18 à 32 ans
• Avant réintervention
Ex. + TB + B 68,83 %
• Après réintervention
Ex. + TB + B 95 %
RESULTATS RADIOGRAPHIQUESA LONG TERME
Usure du polyéthylène• Non mesurable : 58 hanches (48 %)• Entre 1 mm et 7 mm : 60 hanches (52 %)
DescellementsFémoral : 1Cotyloïdiens (certains + probables) : 22
2 avant PDV réopérés ailleurs ? 17 dont 3 récidivés
REINTERVENTIONS : 23 (19,5 %)
Descellements fémoral : 1
cotyloïdiens : 20
Ossifications hétérotopiques : 2
SURVIE A 25 ANS
Fixation cimentée de la pièce fémorale 99 %
Fixation cimentée du cotyle 79 %
De la prothèse 75 %
EGALISATION EN LONGUEUR DES MEMBRES INFERIEURS
• RACCOURCISSEMENT 4,84 cm (3 à 8 cm)
– Correction exacte 63
– A 1 cm près 42
• ALLONGEMENT 3,8 cm (2 à 7 cm)
• INEGALITE DE LONGUEUR MOYENNE
– Pré opératoire 2,60 cm
– Post opératoire 0,4 cm
2 patients ont nécessité un raccourcissement diaphysaire
RESULTAT SUR LE GENOU SOUS JACENT
• Sur les 18 genoux douloureux avant l’arthroplastie de hanche :
–10 ont été bien soulagés
– 8 ont nécessité une intervention
(4 ostéotomies et 4 prothèses)
OBLIQUITÉ DU BASSIN
AVANT
47
APRÈS
21
ASYMETRIE FRONTALE DU BASSIN
AVANT APRES
Importante 15 1
Légère 27 26
Aucune 47 62
LORDOSE LOMBAIRE
AVANT APRES
Importante 20 1
Légère 42 23
Normale 27 65
RACHIS LOMBAIRE
AVANT APRES
Rectiligne 52 62
Incurvation latérale 33 23
Scoliose 4 4
LOMBALGIES
• AVANT
49
• APRES
9
2 laminectomies
2 scolioses opérées
CONCLUSION
PTH SUR LUXATION CONGÉNITALE HAUTE
• Merveilleuse opération• Pleine de pièges• Techniquement difficile• Source de complications
Son succès dépend de :- L’étude préopératoire complète du patient- La qualité de l’exécution technique de l’intervention- La sélection raisonnable de ses indications