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ARCA?!! Vous avez dit: ARCA? Prévention et signes d’alerte
Geoffrey Horlait - Résident Soins Intensifs
CHU UCL Namur
Sommaire
1. Enquête publique 2. Introduction 3. Atteinte critique 4. Signes vitaux 5. Early Warning Score 6. Medical Emergency Team 7. Etudes 8. VitalPAC 9. Conclusion
CHU Dinant Godinne | UCL Namur
Enquête publique Pr Scavée (2011, Heart Rhythm Society)
2086 personnes interrogées (Belgique fr) 58 % ne connaissaient pas le numéro 112 47 % ne se sentaient pas capables d’intervenir lors d’un AC 94 % n’auraient pas osé entamer des compressions thoraciques 76 % n’auraient pas osé utiliser un défibrillateur externe automatique (DEA) 51.5 % se sentirait prêt à effectuer les gestes qui sauvent moyennant une petite
formation préalable
Or survie x3 si RCP précoce survie = 75% si défibrillateur externe automatique (DEA) précoce
Chaîne de survie
3 Colloque SIAMU 2016
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Introduction Incidence arrêt cardiorespiratoire (ARCA)
pré-hospitalier 1/1000 habitants/an 70 % au domicile
hospitalier (3%) 1 à 5/1000 patients/an
4 Colloque SIAMU 2016
source : http://registreac.org/
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Introduction ARCA Mont-Godinne (2015)
110 appels « ARCA » <-> décès inopinés 37 ARCA vrais
– 67% (n=25) ont bénéficié d’un MCE immédiat – 38% (n=14) sont décédés sur place – 62% (n=23) sont transférés à l’USI – 18% (n=7) étaient en TV/FV, dont 2 CEE
Etiologies
5 Colloque SIAMU 2016
Extra-hospitalier Hospitalier
60% défaillance cardiaque 33% hypotension artérielle
20% anomalie respiratoire 27% insuffisance respiratoire aiguë
20% anomalie circulatoire
Meaney et al.
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« TIME IS BRAIN »
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Survie ↓ de 7 à 10%/minute Lésions cérébrales irréversibles au bout de qq minutes
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Introduction Facteurs bon pronostic
chute devant témoin délai avant l’arrivée des secours durée de la RCP fibrillation ventriculaire cause cardiaque (44 vs 23% de survie si autre cause)
Survie extra-hospitalier : 5 à 10 %
intra-hospitalier immédiate : 0 - 40% (moy = 15-25%) 17% sortent de l’hôpital 12% survivent à 1 an Thunsdall-Pedoe H. Survey of 3765 cardiopulmonary resuscitation in British hospitals – 1992
7 Colloque SIAMU 2016
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Atteinte critique Schein et al. (Chest, 1990)
64 patients avec ARCA à 160h de l’admission
84% se sont dégradés préalablement
J. Needleman & al. Nurse Staffing and Inpatient Hospital Mortality (NEJM 2011)
// entre niveau de staffing (nursing) et mortalité, 2nd et ↓ des indices de qualité lié à l’absence de prise de paramètres?
Atteinte potentiellement critique soit non reconnue soit non transmise à l’équipe médicale soit non corrigée (expertise insuffisante)
Escalade du niveau de soins éviter dégradation future transférer vers USI? faire intervenir l’équipe d’« urgence » si critique
9 Colloque SIAMU 2016
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Quels sont les signes vitaux traduisant une atteinte critique?
10 Colloque SIAMU 2016
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Signes vitaux Caractère aigu et persistant
Fréquence respiratoire Désaturation Fièvre Hypotension systolique Fréquence cardiaque
Etat de conscience Oligo-anurie
11 Colloque SIAMU 2016
J. Walston & al. Vital Signs Predict Rapid-Response Team Activation within Twelve Hours of Emergency Department Admission, Western Journal of Emergency Medicine: Integrating Emergency Care with Population Health 2016
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Fréquence respiratoire A prendre durant 1 minute
> 35 /min
signe le plus sensible chez l’adulte étiologies +++ (physiologie)
< 5 /min atteinte cardiaque, pneumologique, neurologique narcose ! gasping
Fréquence respiratoire normale 40 à 60 cycles par minute chez le nouveau-né (< 1 semaine) 30 à 40 cycles par minute chez le nourrisson (< 1 an) 20 à 30 cycles par minute chez l'enfant (< âge de la puberté) 12 à 20 cycles par minute chez l'adulte (et adolescent)
12 Colloque SIAMU 2016
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Désaturation / besoins en O2 Oxymétrie pulsée < 91%
Oxygéno-dépendant = à risque
prudence si > 6l/min
Etiologies hypoxémie profonde (ex. insuffisance respiratoires aiguë)
incapacité cardio-respiratoire à amener le sang oxygéné aux cellules (ex. choc cardiogénique)
anomalies du transport sanguin de l’oxygène (ex. anémie aiguë, intoxication au CO)
incapacité de la cellule à utiliser l’oxygène qu’elle reçoit (intoxication cyanhydrique par fumées d’incendie)
13 Colloque SIAMU 2016
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Fièvre Très sensible mais peut faire défaut...
cirrhose hépatique personne âgée médicaments
< 35° C
sepsis sévère désordre endocrinien …
> 39° C infection inflammation traumatisme cérébral médicaments …
14 Colloque SIAMU 2016
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Hypotension systolique < 70 mmHg
sepsis déshydration défaillance cardiaque troubles du rythme cardiaque médicaments …
> 220 mmHg douleur …
15 Colloque SIAMU 2016
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Fréquence cardiaque > 140 bpm
arythmies sepsis désordre métabolique (ex. déshydratation)
douleur, nausées, stress médicament …
< 40 /min bloc auriculoventriculaire désordre électrolytique hypertension intra-crânienne médicament …
16 Colloque SIAMU 2016
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Etat de conscience Signe tardif de détérioration
sepsis hypotension AVC médicaments …
GCS ↓ 2 pts
AVPU A – Alerte V – réponds à la Voix P – réponds à une stimulation douloureuse (Pain) U – pas de réponse aux stimuli (Unresponsive)
17 Colloque SIAMU 2016
CHU Dinant Godinne | UCL Namur 18 Colloque SIAMU 2016 Colloque SIAMU 201
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Early Warning Score (EWS) EWS 1997 Morgan et Wright
Identification précoce des patients à risque basée sur la modification des signes vitaux justifiant une réponse appropriée en vue d’éviter une détérioration future pouvant conduire à l’ARCA
19 Colloque SIAMU 2016 Colloque SIAMU 201
Prytherch, Smith, Schmidt & Fetherstone, 2010
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Utilisation du score Admission
prise de paramètres calcul de l’EWS
Toutes les SIX heures les 24 1ères heures à adapter selon l’état clinique du patient chaque paramètre est noté
0 = normal 3 = très anormal
Additionner le score de chaque paramètre pour calculer l’EWS Si EWS > 10 : MET
20 Colloque SIAMU 2016
CHU Dinant Godinne | UCL Namur
Processus d’application
21 Colloque SIAMU 2016
1. Documenter les paramètres
vitaux
2. Calculer l’EWS
3. Utiliser l’EWS pour identifier le
niveau de soins approprié
4. Considérer la prise en
charge optimale
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Feuille de paramètres Feuille de paramètre contenant un code couleur Identifie chaque niveau de détérioration
22 Colloque SIAMU 2016
o Blanc = normal o Jaune = détérioration potentielle o Orange = atteinte aiguë ou maladie chronique instable o Rouge = à risque de se dégrader rapidement o Bleu = pronostic vital immédiatement engagé
CHU Dinant Godinne | UCL Namur
Feuille de paramètres
23 Colloque SIAMU 2016
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Early Warning Score (EWS)
24 Colloque SIAMU 2016
M. E. Beth & al. Early Warning System Scores for Clinical Deterioration in Hospitalized Patients: A Systematic Review.
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Early Warning Score (EWS)
25 Colloque SIAMU 2016
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Adaptation des alarmes
26 Colloque SIAMU 2016
Ne remplace pas le “bon sens clinique”
Adapter l’échelle le cas échéant (ex. sportif, maladie chronique)
Toute modification non datée / signée est nulle
Toute limitation thérapeutique doit être documentée dans le dossier
CHU Dinant Godinne | UCL Namur 27 Colloque SIAMU 2016
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Medical Emergency Team (MET) 1990: Liverpool Hospital (Australie)
1996: USA 1997: « Patient At Risk Team » Royal London Hospital
1999: « Err is human » 100 000 américains/an décèdent d’erreur médicale (Institute of Medecine)
2004: « Saving 100 000 Lives » (Institute for Healthcare Improvement)
« Rapid Response Team » (RRT) ou MET intensiviste/réanimateur infirmiers SIAMU kinésithérapeute
28 Colloque SIAMU 2016
To Err is Human: Building a Safer Health System. Institute of Medicine (US) Committee on Quality of Health Care in America; Washington (DC): National Academies Press (US); 2000. D. M. Berwick & al. The 100000 Lives Campaign Setting a Goal and a Deadline for Improving Health Care Quality, JAMA. 2006;295(3):324-327. doi:10.1001/jama.295.3.324
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Medical Emergency Team (MET) Intervention en amont, sur appel personnel/famille/patient
prévenir ARCA/décès inopiné admission USI non programmée séjour prolongé
reconnaitre patient à risque (PAR) dégradation des signes vitaux
transférer précocement à l’USI répondre
adéquatement au plus vite (délai court)
RRT dans 25% des hôpitaux américains suite à la campagne 2008: 60% des hôpitaux australiens/néo-zélandais ont une MET
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CHU Dinant Godinne | UCL Namur 30 Colloque SIAMU 2016
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Medical Emergency Team (MET) Si code bleu ou EWS > 10
Assiste au diagnotic Aide à la stabilisation du patient Informe/conseille les équipes (médecin titulaire) Eduque et supporte les équipes dans les soins au patient Si nécessaire, transférer le patient vers un plus haut niveau de soins
Réponse de la MET
professionnelle positive
renforcement positif : “Merci de votre appel” pas de jugement sur l’objet de l’appel / la prise en charge pas de feed back négatif
31 Colloque SIAMU 2016
CHU Dinant Godinne | UCL Namur 32 Colloque SIAMU 2016
CHU Dinant Godinne | UCL Namur 33 Colloque SIAMU 2016
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Situation, Antécédents, Evaluation, Demande (SAED)
Propose un cadre de communication entre soignants
34 Colloque SIAMU 2016
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Etudes ↓ de 50% de la mortalité après ARCA (hors USI) Buist, M.D. et al. Effects of a medical emergency team on reduction of incidence of and mortality from unexpected cardiac arrests in hospital: preliminary study. BMJ 2002;324:1-6
↓ de 17% de l’incidence de l’ARCA (6.5 vs 5.4 par 1000 admissions) DeVita, M.A. et al. Use of medical emergency team responses to reduce hospital cardiopulmonary arrests. Quality and Safety in Health Care 2004;13(4):251-254)
↓ de 58% des complications post-opératoires sévères (détresse respiratoire, AVC, sepsis sévère, IRA)
↓ de 44% des admissions USI non programmées ↓ de 37% des décès post-opératoires risque de décès x4 si MET dans les 24h post urgences
35 Colloque SIAMU 2016
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Etudes ↓ durée de séjour de 23.8 à 19.8 jours (chirurgie) Bellomo, R. et al. Prospective controlled trial of effect of medical emergency team on postoperative morbidity and mortality rates. Critical Care Medicine 2004;32:916-921
↓ de 30% du nombre de transferts non requis à l’USI Goldhill, D.R. et al. The patient-at-risk team: identifying and managing seriously ill ward patients.Anesthesia 1999;54:853-860
36 Colloque SIAMU 2016
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Etudes MERIT study: 23 hôpitaux en Australie : pas de différence dans le nombre d’ARCA,
d’admissions non programmées, de mort inexpliquée comparativement aux hôpitaux sans MET
MERIT study investigators. Introduction of the medical emergency team (MERIT) system: a cluster-randomised controlled trial. Lancet 2005;365:2091-2097)
Analyse Cochrane: pas d’évidence de l’efficacité des MET ou d’une diminution de la mortalité moyenne
McGaughey J et al. Outreach and Early Warning Systems (EWS) for the prevention of intensive care admission and death of critically ill adult patients on general hospital wards. Cochrane Database Syst Rev. 2007 Jul 18;(3):CD005529.
Hypothèses: Loi du travail (inexpérience des jeunes médecins) Analyse rendue difficile par les multuiples scores/protocoles
37 Colloque SIAMU 2016
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Etudes Ruth Herod et al. Long term trends in medical emergency team activations and
outcomes, Resuscitation Vol 85, Issue 8, August 2014, Pages 1083–1087 étude rétrospective, monocentrique 19 030 appels MET entre 2000 et 2012
1. hypotension (32%) 2. altération de conscience (19%) 3. personnel inquiet (15%)
↑ x2 appels MET 1% avaient des critères préalables d’activation (sans activation) depuis 24h surtout “altération de conscience” 4,9% ont eu une activation MET dans les 24h précédentes
↓ ARCA (1.4 ± 0.7 – 1.1 ± 0.4) /1000 admissions
↓ admission USI non programmées (5.0 ± 1.2 – 5.9 ± 1.0) moyenne/mois
↓ mortalité (15 ± 3.4 – 12 ± 2.2)
38 Colloque SIAMU 2016
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Adaptation du EWS Modified Early Warning Score (MEWS) 1999 Stenhouse
diurèse tension artérielle habituelle
39 Colloque SIAMU 2016 Colloque SIAMU 201
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Adaptation du EWS National Early Warning Score (NEWS)
seul EWS évidence-base meilleur prédicteur de décès inopiné, d’ARCA ou d’admission USI
CCDHB EWS basé sur le NEWS avec un système d’escalade pour les patients à haut risque de mort
imminente
Patient At Risk (PAR) Score 2006
Autres programmes muldisciplinaires: Acute Life-Threatening Events Recognition and Treatment (ALERT) Care of the Critically Ill Surgical Patient (CCrISP) How to Evaluate and treat Life-threatenting Problems? (HELP)
40 Colloque SIAMU 2016 Colloque SIAMU 201
Prytherch, Smith, Schmidt & Fetherstone, 2010
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Patient At Risk (PAR) score
41 Colloque SIAMU 2016
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Early Warning System Scores review 11 183 citations, 1 étude contrôlée et 20 études observationnelles Signes de détérioration clinique dans les 24h précédant une atteinte critique
nécessitant une intervention intensive VitalPAC Early Warning Score (ViEWS) The Cardiac Arrest Risk Triage (CART) EWS Modified Early Warning Score (MEWS)
↑ > 50% des appels ARCA / MET Bonne prédiction des décès inopinés et ARCA dans les 48h Limitations :
Impact sur les durées de séjour? Utilisation des ressources? Méthodologie?
42 Colloque SIAMU 2016
M. E. Beth & al. Early Warning System Scores for Clinical Deterioration in Hospitalized Patients: A Systematic Review.
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VitalPAC
Path labs DBS
PAS DBS
Server
Colloque SIAMU 2016 43
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VitalPAC
44 Colloque SIAMU 2016
Collecte des données aisée sur PDA Alerte envoyée en temps réel à la MET Adaptable aux protocoles internes
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VitalPAC
45 Colloque SIAMU 2016
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VitalPAC
46 Colloque SIAMU 2016
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Conclusion Signes vitaux = meilleurs indices d’atteinte critique
scores +++ (redondance) intérêt des tendances <-> valeurs absolues ! corrections des signes
Outils : EWS intégration informatique (VitalPAC)
MET Projets thérapeutiques! <5 % actuellement!
Escalade du niveau de soins
47 Colloque SIAMU 2016
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Merci de votre attention