approche thérapeutique intégré lors de troubles …...2020/07/08 · ses 15 ans d’existence au...
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SWISS DENTAL JOURNAL SSO VOL 130 7/8 P 2020
599BIBLIOGRAPHIE VOIR TEXTE ALLEMAND, PAGE 598 PRATIQUE QUOTIDIENNE ET FORMATION CONTINUE
RÉSUMÉ
La Consultation interdisciplinaire de la douleur
fête ses 15 ans d’existence au Centre de médecine
dentaire de l’Université de Zurich. La présente
contribution décrit une approche thérapeutique
intégrative fondée sur des données probantes,
mettant l’accent sur les aspects psychologiques
de la douleur. En fonction des symptômes du
patient, il est montré comment un traitement
psychologique de la douleur peut élargir, si né-
cessaire, les mesures odontologiques, et com-
ment il peut être réalisé concrètement. Les tech-
niques d’autoassistance (self help) sont utiles par
exemple pour réduire les peurs, les inquiétudes
et l’anxiété, qui s’accompagnent souvent d’une
augmentation du tonus des muscles mastica-
toires. Cette augmentation du tonus musculaire
peut se manifester cliniquement par des grince-
ments de dents (bruxisme), des tensions doulou-
reuses au niveau du visage et d’autres symp-
tômes non spécifiques, tels que les acouphènes.
La pertinence de ces interventions est illustrée
par une sélection d’études de cas issus de la pra-
tique clinique quotidienne.
MOTS-CLÉSDouleurs orofaciales, mâchoire, psychologie de la douleur, traitement interdisciplinaire
Approche thérapeutique intégré lors de troubles chroniques maxillaires et faciaux
Manuela Brenz Nenad LukicAleksandra ZumbrunnDominik Ettlin
Université de Zurich, Centre de médecine dentaire, Clinique des troubles fonctionnels de la mastication, Zurich
CORRESPONDANCEPD Dr. Dr. Dominik EttlinLeiter, Interdisziplinäre Schmerzsprechstunde Klinik für Kaufunktionsstörungen Zentrum für Zahnmedizin Universität Zürich Plattenstrasse 11 CH8032 Zürich Email : [email protected]
Conditionssociales Bien-être
émotionnel
Processusbiologiques
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SWISS DENTAL JOURNAL SSO VOL 130 7/8 P 2020
600 PRATIQUE QUOTIDIENNE ET FORMATION CONTINUE
IntroductionLa Consultation interdisciplinaire de la douleur va bientôt fêter ses 15 ans d’existence au Centre de médecine dentaire de l’Uni-versité de Zurich (Ettlin et coll. 2007). Dans cet article, nous souhaitons présenter notre approche thérapeutique intégrative des douleurs maxillaires et faciales sur la base de deux cas exemplaires issus de la pratique quotidienne. L’approche inté-gré signifie que les mesures odontologiques, dont les objectifs thérapeutiques sont axés sur les symptômes, sont élargies afin d’inclure des interventions psychologiques. En effet, des études ainsi que l’expérience clinique montrent que dans l’évolution et le pronostic des troubles persistants de la mâchoire et du vi-sage, les facteurs psychosociaux sont plus importants que les symptômes physiques (Garofalo et coll. 1998 ; Wright et coll. 2004 ; Manfredini et coll. 2013 ; Slade et coll. 2016). À y regar-der de plus près, les plaintes physiques sont souvent précé-dées de tensions émotionnelles et psychologiques importantes (Durham et coll. 2011). Il est donc indiqué de les enregistrer précocement et de façon structurée (Schiffman et coll. 2014).Les personnes affectées signalent davantage de problèmes d’anxiété, d’humeur dépressive et de troubles du sommeil (Meira E Cruz et coll. 2019). Les facteurs de modulation de la douleur offrent des points de départ appropriés pour l’utilisa-tion de techniques d’autoassistance, qui peuvent être mises en œuvre de manière autonome. Il est important à cet égard que le recours à la psychothérapie de la douleur ne soit pas ressenti de manière stigmatisante. La réalisation concrète intervient sous forme de rendez-vous médico-psychologiques combinés. À Zurich, les étudiants apprennent la procédure correspon-dante élaborée selon les recommandations des experts, et qui figure déjà dans le programme d’étude (HäggmanHenrikson et coll. 2018).
Mise en œuvre concrèteLe processus de traitement interdisciplinaire est schématisé ci-après étape par étape (Lumley et Schubiner 2019). Afin de déterminer les priorités de traitement, les patients sont inter-rogés de manière exhaustive sur leurs symptômes avant même le premier rendez-vous, au moyen d’une évaluation interdisci-plinaire des symptômes (WISE) réalisée sur Internet (voir l’ar-ticle consacré à WISE à la page 261) (Ettlin et coll. 2016). Ces informations facilitent le triage concernant la nécessité d’une expertise médico-dentaire ou psychologique de la douleur.
Lors de la première consultation odontologique, les liens éventuels entre les plaintes et le stress psychosocial peuvent être décelés. En règle générale, le volet médico-dentaire de cette thérapie informationnelle consiste à expliquer en termes simples, si nécessaire à l’aide de croquis, les processus biolo-giques qui constituent la base de la thérapie odontologique de la douleur. La compréhension de ces mécanismes contribue à sus-citer une attitude positive des personnes concernées à l’égard des médicaments indiqués et favorise ainsi l’observance. Ces explications ont également pour but de contrebalancer le besoin compréhensible d’une solution rapide obtenue par le biais d’in-terventions (supplémentaires). De leur côté, les médecins-den-tistes expliquent que les émotions et le stress peuvent avoir une influence significative sur les douleurs diffuses. On sait perti-nemment, depuis longtemps, que l’état émotionnel contribue à déterminer le tonus musculaire et peut être associé à une déstabilisation du seuil de la douleur (Holstege 1992). L’abaisse-ment du seuil de la douleur en tant que cause de douleurs mus-culaires dans la région céphalique est expliqué par une interac-
tion entre les mécanismes neuroplastiques périphériques et centraux (Andersen et coll. 2015 ; Hodes & Epperson 2019). La reproduction de la douleur en cause, lors de la palpation mus-culaire, ouvre la possibilité d’une transition plausible vers le recours à une expertise psychologique de la douleur.
Dans le cadre de la consultation psychologique de la douleur, il est possible d’ordonner le tableau clinique des douleurs pré-sentées de manière plus globale selon la triade symptôme corpo-rel – stress émotionnel – facteurs de stress biographiques. La ré-duction des craintes catastrophistes est induite dans le but d’une stabilisation émotionnelle face à des symptômes pertur-bants et à des charges existentielles épuisantes. La prise de conscience des éléments physiques et mentaux sains est déve-loppée, ce qui facilite la distanciation par rapport à la douleur. Si les personnes concernées comprennent que le fait de ressen-tir la douleur comme une réaction d’alarme ou de stress s’op-pose à une bonne détente, elles sont généralement ouvertes aux techniques de relaxation. L’évaluation diagnostique et thé-rapeutique par biofeed-back est une façon adéquate de com-mencer. Cela permet de visualiser les changements physiolo-giques par l’électromyographie. Des fiches d’exercices et des CD de relaxation motivent la mise en œuvre régulière dans la vie quotidienne. L’évolution montre que la stabilité mentale retrou-vée favorise la gestion de la douleur.
Exemples de casDans le cadre de la consultation médico-dentaire, les deux patientes suivantes se sont présentées avec les mêmes plaintes principales persistantes : des tensions douloureuses dans la ré-gion de la mâchoire et de la nuque ainsi que des craquements indolores au niveau des articulations de la mâchoire. Dans le cadre de la thérapie odontologique informationnelle, les pro-cessus biologiques à la base du clic inoffensif de l’articulation temporo-mandibulaire ont été examinés à l’aide d’un modèle. La reproduction de la douleur par la palpation des muscles mas-ticatoires a confirmé le diagnostic médico-dentaire de myalgie. Les relations entre les plaintes liées à l’appareil manducateur et le stress accru ont été abordées du point de vue de la médecine dentaire. Les mesures initiales comprenaient des instructions pour l’auto-observation (position détendue des mâchoires) et des exercices d’étirement des mâchoires. La palpation muscu-laire douloureuse combinée aux valeurs psychométriques de WISE a conduit à l’indication d’inclure une expertise psycholo-gique de la douleur. Dans les deux cas, les plaintes étaient liées à des facteurs de stress liés au contexte professionnel. Les parti-cularités de chacun de ces cas ainsi que les recommandations correspondantes sont présentées ci-après.
Premier casCette femme de 27 ans a récemment terminé sa formation de nutritionniste en oncologie. Les exigences professionnelles ont rapidement dépassé sa limite de stress, principalement en rai-son de déficits d’affirmation de soi et de traits de comporte-ments perfectionnistes. Les plaintes principales se sont déve-loppées en parallèle.
En introduction, le lien entre la charge de stress et le déve-loppement de la douleur a été évoqué. L’intervention brève en rapport avec les symptômes comprenait les éléments suivants, au niveau comportemental, relationnel et stratégique :– Une évaluation diagnostique-thérapeutique par biofeed-
back pour favoriser la prise de conscience d’une position détendue de la mâchoire.
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SWISS DENTAL JOURNAL SSO VOL 130 7/8 P 2020
603PRATIQUE QUOTIDIENNE ET FORMATION CONTINUE
– La mise en œuvre régulière de la relaxation dans les situations de stress.
– L’enseignement de compétences de communication pour l’affirmation de soi, la démarcation, ainsi que la réorientation de l’attention.
– Prendre soin de soi-même en équilibrant travail et loisirs.
Lors du suivi après quatre semaines, la patiente a fait état d’une rémission complète et s’est montrée très reconnaissante des connaissances acquises.
Deuxième casCette femme âgée de 34 ans a travaillé pendant de nombreuses années sur une chaîne de production de chocolat. Des douleurs persistantes dans la région des épaules et de la nuque ainsi qu’une humeur dépressive croissante ont entraîné une incapa-cité de travail de plusieurs mois. Elle a commencé une activité de services dans le cadre de sa réinsertion professionnelle. La pression du temps et de la cadence de travail s’est rapidement manifestée ici, en partie à cause de déficits de démarcation psychologique et d’un besoin élevé de valorisation. Ces circons-tances ont favorisé un cercle vicieux de sollicitations excessives, de tensions musculaires douloureuses et d’instabilité psycholo-gique. La situation était aggravée par des aspects biographiques comprenant de fréquents recommencements dus à des change-ments de domicile et au fait qu’elle n’avait pas surmonté le dé-racinement de son pays d’origine.
Au cours de la thérapie informationnelle, il a été expliqué en introduction qu’il n’y avait aucune cause de douleur dans le domaine dentaire. Les sensations douloureuses dans la zone des dents et des mâchoires sont plutôt la conséquence d’une irra-diation de douleurs d’origine musculaire. L’intervention liée aux symptômes s’est rapportée comme suit au niveau compor-temental et stratégique :1. Explication simple de la relation entre les demandes exces-
sives, la tension physique et les symptômes.2. Réduction des craintes catastrophistes de maladie évolutive
de la mâchoire.3. Auto-observation, exercices de relâchement des mâchoires
et de relaxation musculaire progressive (RMP), afin de ré-duire les tensions musculaires inconscientes.
4. Gestion active du stress, par exemple en reprenant des activi-tés antérieures telles que la natation.
5. Orientation vers un médecin de famille pour l’organisation de soins psychosociaux supplémentaires.
DisponibilitéWISE est actuellement accessible gratuitement à l’aide de tout navigateur standard via le lien suivant : https ://open-wise.
healyourself.com/limesurvey/index.php/261356?lang=de. Pour visualiser le rapport de synthèse après l’avoir rempli, il est abso-lument nécessaire de copier et d’enregistrer la ligne de l’URL (Uniform Resource Locator) (fig. 3). Si ces informations sont perdues, il est impossible de reconstituer le rapport de synthèse. Les traductions française et italienne de WISE sont en cours.
ConclusionPour des symptômes analogues, l’évaluation différenciée du stress psychosocial et l’approche de la thérapie intégré sont deux éléments importants à même d’assurer un succès théra-peutique durable. En particulier en période de pandémie, WISE offre à tous les médecins traitants une information complète et personnalisée sous une forme clairement structurée, ce qui aug-mente la qualité des soins et la satisfaction des patients dans le cadre des consultations télémédicales, comme les auteurs eux-mêmes l’ont découvert. Les traductions française et ita-lienne de WISE sont en cours.
Fig. 3 La ligne de localisation des ressources uniformes (ligne URL) est présentée à la fin de l’enquête, et une copie de celleci doit être sauvegardée pour permettre la visualisation répétée du rapport de synthèse.
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