apports des resines de scellement dans la...

UNIVERSITE D’ALGER BENYOUCEF BENKHEDDA

FACULTE DE MEDECINE D’ALGER

DEPARTEMENT DE CHIRURGIE DENTAIRE

THESE POUR l’OBTENTION DU DIPLÖME DE DOCTORAT EN SCIENCES MEDICALES

APPORTS DES RESINES DE SCELLEMENT

DANS LA PREVENTION DE LA CARIE DENTAIRE Président du jury : Pr Boudraa A Rapporteur : Pr Chouiter ME Membres du jury : Pr Bensenouci A Pr Zerrouki W Pr Boudghene-Stambouli N SOUTENUE PAR Mme BABA née MEHDID CHAFIKA Maître Assistante en Odontologie conservatrice- Endodontie

ANNEE 2006-2007

Je dédie ce modeste travail à toute ma famille,

plus particulièrement à mon pére adoré, qu’il repose en paix.

REMERCIEMENTS

A monsieur le directeur de thése, le professeur ME. Chouiter pour toute son aide et ses encouragements, depuis le début de ma carrière à ce jour. A monsieur le professeur A. Boudraa directeur du département de chirurgie dentaire, président du jury et doyen des enseignants d’odontologie conservatrice – endodontie. A monsieur le professeur A. Bensenoussi chef de service pédiatrie CHU Beni messous pour avoir bien voulu accepter de juger notre travail. A madame le professeur W. Zerrouki pour toute l’aide qu’elle a pu m’apporter et par laquelle elle a contribué à l’aboutissement de ce travail. Qu’elle trouve ici l’expression de ma reconnaissance et de mes sincères et profonds remerciements. A madame le professeur S.Taright du service d’exploration fonctionnelle respiratoire, au docteur Ouchefoun du service d’épidémiologie, pour toute l’aide qu’ils ont pu m’apporter au début du travail, de même qu’à toute l’équipe du département de méthodologie de l’INSP pour leur participation aux volets méthodologie et statistique du travail. A tous mes maîtres, chefs de services, et professeurs des differentes spécialités. A madame le professeur chef de service d’Odontologie Conservatrice-Endodontie, N. Boudghène-Stambouli.

A madame le professeur S. Brihoum-Saihia chef de service de parodontologie, pour tous les espoirs et l’aide qu’elle a pu m’apporter. A messieurs les directeurs de l’école Douibi Madani et de l’école El-Annassers 800 pour leur confiance et leur aide précieuse pendant cinq années durant.

A toute l’équipe médicale des deux UDS de Kouba, plus particulièrement les chirurgien-dentistes et les assistantes dentaires.

A tous un très grand MERCI

Table des abréviations AF=Année Fondamentale DM=Douibi Madani E800=El Annassers 800 Fig= Figure HAS=Haute autorité de Santé (France). MS= Matériau de scellement MSR= Matériau de scellement Résineux MSPRH = Ministère de la santé de la population et de la réforme hospitalière. MSVI= Matériau de scellement au Verre ionomère. MSRA= Matériau de scellement Résineux Auto polymérisable. MSRP= Matériau de scellement Résineux photo polymérisable. MSRPF= Matériau de scellement Résineux photo polymérisable fluoré. MSRUV= Matériau de scellement Résineux polymérisant aux Ultraviolets. NSE=Niveau Socio-économique. RCI= Risque Carieux Individuel. SPF= Scellement préventif de Fissure. SMD=Split Mouth Design. Tab =Tableau UDS=Unité de Dépistage et de Suivi.

Apport des résines de scellements dans la prévention de la carie dentaire.

RESUME La prophylaxie est la thérapeutique de choix de la maladie carieuse. Les études épidémiologiques ont montré qu’elle était spécifique à chaque site dentaire. Ainsi, l’utilisation des résines fluides pour le scellement semble apporter la solution au problème des anfractuosités. Un essai clinique ouvert obéissant à un design split mouth, au niveau des 1ères molaires permanentes, a été appliqué à une population scolarisée. Quels etaient les résultats au bout de 3 années de contrôle et de réfection si necessaire, pour chaque patient ? Les objectifs de l’étude étaient d’évaluer l’action préventive des sealants contre la carie chez l’enfant algérien, de définir la durée moyenne de rétention de la résine et d’évaluer le coût par rapport aux procédés anciens. Le but de l’étude est d’introduire la méthode dans la pratique quotidienne des praticiens et de proposer une stratégie de généralisation dans le cadre de la santé scolaire. Pour cela, un essai clinique contrôlé a été effectué sur 186 patients scolarisés dans 2 écoles de la commune de Kouba disposants d’UDS. L’enfant constitue son propre témoin –méthode S.M.D= bouche fragmentée – Deux dents controlatérales ont été scellées à l’aide d’un MSR, alors que les deux autres dents ont constitué les dents contrôles. Seulement 163 patients ont satisfait aux 8 contrôles. Ainsi, au terme de l’essai, les résultats concernant les 326 dents scellées et les 326 dents contrôles étaient de 111 caries sur les dents contrôles et, de 4 caries sur les dents scellées. Le taux de réduction de caries au niveau des dents scellées était de 96,4 %. Le taux de rétention totale était de 81,3 % à 1an, de 73,3 % à 2ans, de 56,4% à 3 ans. Le taux de pertes est plus élevé au niveau des molaires supérieures. Le taux de pertes partielles est plus élevé que le taux de pertes totales. Au bout des 3 années, 273 résines sont encore en place, dont 67,4 % n’ont subi aucune correction durant la période de l’essai. La durée moyenne de rétention calculée pour les résines perdues est de 21,29 mois avec IC [19,29 23,30] 95%. Le coût du procédé est inférieur par rapport à celui des thérapeutiques conservatrices. Ainsi, le taux de réduction des caries obtenu est important. Par ailleurs, il est clair que l’efficacité de la procédure dépend de l’incidence de la carie au niveau de la population d’étude. La durée moyenne de rétention est appréciable et le côut est inférieur aux procédés habituels de restauration. Il convient par contre, de déterminer au préalable la population à risque élevé de carie, pour une meilleure éfficacité. Mots clés : – Risque carieux individuel - Puits et sillons - Scellement préventif. Adresse professionnelle : Service d’odontologie conservatrice C.H.U Beni Messous. Numéro d’inscription au tableau de l’ordre : 1341

PLAN

INTRODUCTION ................................................................................................... 1

1ERE PARTIE : DONNEES FONDAMENTALES ................................................ 2

CHAPITRE 1er : LA 1ère MOLAIRE PERMANENTE ......................................... 3

1-1 EMBRYOGENESE DENTAIRE ........................................................................... 3

1-1-1 Formation du germe dentaire .................................................................. 3

1-1-2 Formation de la couronne ........................................................................ 4

1-1-3 Formation des racines ............................................................................. 5

1-1-4 Formation de l’émail ................................................................................ 5

1-1-5 Formation des puits et fissures ................................................................ 5

1-2- HISTOLOGIE DE L’EMAIL ............................................................................... 6

1-2-1 Caractéristiques générales ........................................................................ 6

1-2-2 Composition chimique .............................................................................. 6

1-2-1-1 Fraction minérale ............................................................................... 7

1-2-1-2 Fraction organique ............................................................................. 7

1-3 STRUCTURE DE L’EMAIL ................................................................................ 7

1-4 MISE EN PLACE DE LA DENT SUR L’ARCADE ................................................... 8

1-4-1 La maturation post-éruptive de l’émail ...................................................... 8

1-4-1-1 Des phénomènes d’usure .................................................................. 8

1-4-1-2 La perte terminale des éléments organiques résiduels de l’émail ........ 8

1-4-1-3 Les échanges ioniques ..................................................................... 8

1-4-2 L’édification radiculaire ............................................................................ 9

1-5 ANATOMIE DENTAIRE ................................................................................. 10

1-5-1 LA FACE OCCLUSALE DE LA 1ère MOLAIRE SUPERIEURE ......................... 10

1-5-1-1 La silhouette .................................................................................. 10

1-5-1-2 Le modelé ...................................................................................... 11

On retrouve sur la face occlusale : ................................................................ 11

1-5-2 LA FACE OCCLUSALE DE LA 1ère MOLAIRE INFERIEURE. ........................ 11

1-5-2-1 La silhouette ...................................................................................... 11

1-5-2-2 Le modelé ...................................................................................... 12

1-5-3 DES ANFRACTUOSITES ......................................................................... 12

1-5-3-1 Les sillons ...................................................................................... 12

1-5-3-1-1 Définition ................................................................................. 12

1-5-3-1-2 Morphologie des sillons ............................................................. 12

1-5-3-2 Les fossettes .................................................................................. 13

1-6 LES RAPPORTS DENTO- DENTAIRES ............................................................ 14

CHAPITRE 2ème : LA MALADIE CARIEUSE ................................................... 16

2-1 HISTORIQUE............................................................................................... 16

2-2 DEFINITIONS .............................................................................................. 16

2-3 ETIOLOGIE DE LA MALADIE CARIEUSE ...................................................... 16

2-3-1 LA MICROFLORE ................................................................................... 17

2-3-1-1 Formation de la plaque .................................................................. 17

2-3-1-2 Composition de la plaque ................................................................ 18

2-3-1-3 Facteurs de virulance de « streptococcus mutans » ......................... 18

2-3-2 L’ALIMENTATION .................................................................................. 19

2-3-2-1 Rôle de l’alimentation ...................................................................... 19

2-3-2-2 Effet local des différents aliments .................................................... 20

2-3-2-2-1 Les sucres ............................................................................... 20

2-3-2-2-2 Les produits laitiers ................................................................. 21

2-3-2-2-3 Les céréales ............................................................................. 22

2-3-2-2-4 Les aliments fibreux ................................................................. 22

2-3-2-2-5 Les corps gras .......................................................................... 22

2-3-2-2-6 Les protéines ........................................................................... 22

2-3-2-2-7 Les vitamines ........................................................................... 22

2-3-2-3 Les composants alimentaires protecteurs ......................................... 23

2-3-2-4 Conséquences d’une alimentation riche en hydrates de carbone ........ 23

2-3 -3 L’HOTE ET LA DENT ............................................................................. 25

2-3-3 -1 LA SALIVE .................................................................................... 25

2-3-3-1-1 La composition de la salive ....................................................... 26

2-3-3-1-2 Le rôle de la salive (et du fluide gingival) .................................. 27

2-3-3-1-3 Les paramètres salivaires .......................................................... 27

2-3-3-2 LES PROPRIETES DENTAIRES ......................................................... 28

2-3-3-2-1 Morphologiques ........................................................................ 28

2-3-3-2-2 Structurelles ............................................................................. 28

2-3-3-3 PARTICULARITES LIEES A L’AGE. .................................................... 29

2-3-3-3-1 Les facteurs intrinsèques .......................................................... 29

2-3-3-3-2 Les facteurs extrinsèques .......................................................... 29

2-3-3-4 L’HEREDITE ................................................................................... 29

2-3-3-5 L’ETAT GENERAL ............................................................................ 30

2-3-3-6 LES HORMONES ............................................................................. 30

2-3-3-7 LE SEXE ......................................................................................... 30

2-3-3-8 LES FACTEURS SOCIAUX ET ECONOMIQUES .................................... 30

2-4 LA PATHOGENIE DE LA MALADIE CARIEUSE ............................................. 32

2-5 LA DYNAMIQUE DU PROCESSUS CARIEUX ................................................... 32

2-6 LA CARIE DES PUITS ET SILLONS ............................................................... 33

2-6-1 Microbiologie de la carie des puits et sillons ............................................ 33

2-6-2 Structure de la carie des puits et sillons .................................................. 33

2-6-3 Eude clinique de la carie des puits et sillons ............................................ 34

2-6-4 Diagnostic de la carie des puits et sillons ................................................ 34

2-6-4-1 L’inspection clinique ........................................................................ 34

2-6-4-2 Le sondage .................................................................................... 35

2-6-4-3 L’examen radiographique ................................................................ 36

2-6-4-4 La fluorescence Laser ..................................................................... 36

2-6-4-5 Les colorants révélateurs de caries .................................................. 36

2-6-4-6 La transillumination ........................................................................ 36

2-6-4-7 Les méthodes électriques ................................................................ 36

2-6-4-8 Les méthodes endoscopiques .......................................................... 37

2-6-4-9 L’air abrasion .................................................................................. 37

2-6-4-10 Les ultrasons .............................................................................. 37

2-7 EPIDEMIOLOGIE DE LA CARIE DENTAIRE ..................................................... 38

2-7-1 Les indices utilisés OMS ......................................................................... 38

2-7-1-1 L’indice d’hygiène OHIS DE GREENE et VERMILLON ........................ 39

2-7-1-2 L’indice de carie KLEIN ET PALMER : cao et CAO ............................ 39

2-7-2 La prévalence de la carie des puits et sillons ........................................... 40

2-7-2-1 Dans le monde. .............................................................................. 40

2-7-2-2 En Algérie ...................................................................................... 41

2-7-3 Intérêts des études épidémiologiques ..................................................... 42

CHAPITRE 3ème : PREVENTION DE LA MALADIE CARIEUSE ....................... 43

3-1 GENERALITES ............................................................................................. 43

3-1-1 DEFINITIONS ....................................................................................... 43

3-1-2 ORGANISATION DE LA PREVENTION .................................................... 43

3-2 LA PREVENTION SUR LE TERRAIN ................................................................ 43

3-2-1 EVALUATION DU RISQUE CARIEUX INDIVIDUEL= (RCI) ...................... 44

3-2-1-1 En fonction de l’âge .................................................................... 44

3-2-1-2 En fonction des facteurs étio-pathogéniques ................................. 44

3-2-1-2-1 Les habitudes alimentaires (HA) ............................................ 44

3-2-1-2-2 Les facteurs de prévention .................................................... 44

3-2-1-3 Les tests à notre portée ............................................................... 45

3-2-1-3-1 Les tests salivaires ................................................................ 45

3-2-1-3-1-1 Mesure du débit salivaire ................................................. 45

3-2-1-3-1-2 Mesure du pouvoir tampon .............................................. 45

3-2-1-3-2 Les tests microbiologiques ..................................................... 45

3-2-1-3-2-1 Calcul du taux de streptocoques et de lactobacilles ............ 45

3-2-1-3-2-2 Indice du taux de renouvellement de la plaque (ITRP) ..... 46

3-2-1-3-3 L’incidence carieuse / âge = IC ............................................. 47

3-2-2 CLASSIFICATIONS DU RCI .................................................................. 47

3-2-2-1 Selon Axelsson (1999) ................................................................. 47

3-2-2-2 Selon l’American Academy of Peadiatric Dentistry .......................... 48

3-2-2-3 Selon Conejero et Roumas .......................................................... 48

3-2-2-4 Selon la HAS (Haute Autorité de Santé –France-) [14] et la SFOP (Société Française d’Odontologie Pédiatrique) ........................................... 49

3-2-3 LE R.C.I DANS LA LITTERATURE ........................................................ 50

3-3 LES DIFFERENTS PROCEDES DE PREVENTION PRIMAIRE DE LA MALADIE CARIEUSE .......................................................................................................... 52

3-3-1 LES MOYENS DE LUTTE CONTRE LA PLAQUE ......................................... 52

3-3-1-1 LES MOYENS MECANIQUES ............................................................. 52

3-3-1-1-1 Le brossage ............................................................................. 52

3-3-1-1-2 Les adjuvants du brossage ....................................................... 53

3-3-1-1-3 Le nettoyage professionnel prophylactique des surfaces dentaires (NPPSD) Professional mechanical tooth cleanic (PMTC) ............... 53

3-3-1-1-4 Le nettoyage traditionnel .......................................................... 54

3-3-1-2 LES MOYENS CHIMIQUES ............................................................... 55

3-3-1-2-1 Les dentifrices .......................................................................... 55

3-3-1-2-2 Autres produits ........................................................................ 55

3-3-2 MODIFICATION DES INGREDIENTS DE L’ALIMENTATION ...................... 56

3-3-2-1 L’identification du patient à risque ................................................... 56

3-3-2-2 L’enquête alimentaire ...................................................................... 56

3-3-2-3 Les recommandations ..................................................................... 56

3-3-3 AUGMENTATION DE LA RESISTANCE DES TISSUS DURS DE LA DENT : LA FLUORATION .................................................................................................. 56

3-3-3-1 Généralités sur le fluor ................................................................... 56

3-3-3-2 Les différents types de fluorures ...................................................... 57

3-3-3-3 Le mode d’action des fluorures ........................................................ 57

3-3-3-4 L’inconvénient du fluor = fluorose dentaire ...................................... 58

3-3-3-5 Conditions permettant la prescription de fluorures, supplémentation .. 58

3-3-3-6 Le fluor dans le monde ................................................................... 59

3-3-3-7 Le fluor en Algérie .......................................................................... 59

3-3-4 MODIFICATION DES SITES LOCAUX ELECTIFS DE LA CARIE : LE SCELLEMENT DES PUITS ET SILLONS OCCLUSAUX ........................................... 60

3-3-4- 1 LES MATERIAUX DE SCELLEMENT ................................................... 60

3-3-4-1-1 LES NORMES REQUISES D’UN MATERIAU DE SCELLEMENT [83] 60

3-3-4-1-2 LES CRITERES DE CHOIX D’UN MATERIAU DE SCELLEMENT [8] . 60

3-3-4-1-3 CLASSIFICATIONS DES RESINES DE SCELLEMENT ..................... 61

3-3-4-1-4 PROPRIETES DES RESINES DE SCELLEMENT ............................. 61

3-3-4-1-4-1 Le mode de polymérisation ................................................. 61

3-3-4-1-4-2 Les propriétés mouillantes .................................................. 61

3-3-4-1-4-3 La charge .......................................................................... 61

3-3-4-1-4-4 La viscosité ........................................................................ 62

3-3-4-1-4-5 La teinte ............................................................................ 62

3-3-4-1-4-6 La rétention ........................................................................ 62

3-3-4-1-5 INDICATIONS .......................................................................... 62

3-3-4-1-5-1 Indication du scellement préventif........................................ 62

3-3-4-1-5-1-1 Selon les patients ........................................................ 62

3-3-4-1-5-1-2 Selon la dent ............................................................... 63

3-3-4-1-5-1-3 Selon le diagnostic dentaire .......................................... 63

3-3-4-1-5-2 Indication du scellement thérapeutique ............................... 63

3-3-4-1-5-3 Indication particulière, en orthodontie ................................. 64

3-3-4-1-6 CONTRE INDICATIONS DU SCELLEMENT PREVENTIF ................. 64

3-3-4-1-7 PROCEDURE / PROTOCOLE D’UTILISATION ............................... 64

3-3-4-1-8 ETIOLOGIE DES PERTES DES SEALANTS .................................... 66

CHAPITRE 4ème : REVUE DE LA LITTERATURE ............................................ 67

4-1 CONCERNANT SA VULNERABILITE ............................................................... 67

4-2 CONCERNANT SA PATHOLOGIE ................................................................... 67

4-3 CONCERNANT LE CONCEPT PREVENTIF ....................................................... 68

4-3-1 HISTORIQUE ........................................................................................ 68

4-3-2 LE SCELLEMENT DES PUITS ET SILLONS ................................................ 70

4-3-2-1 LES MATERIAUX UTILISES .............................................................. 70

4-3-2-2 EVALUATION DES PROPRIETES PREVENTIVES ................................. 72

4-3-2-2-1 Considérations sur les matériaux utilisés .................................... 76

4-3-2-2-2 Considérations sur les critères d‘inclusion des populations étudiées ............................................................................................................... 77

4-3-2-2-2-1 L’âge des patients ............................................................. 77

4-3-2-2-2-2 Les conditions socio-économiques ..................................... 77

4-3-2-2-2-3 L’hygiène bucco-dentaire ................................................... 78

4-3-2-2-2-4 L’indice de carie ................................................................ 78

4-3-2-2-2-5 La morphologie des dents scellées .................................... 78

4-3-2-2-2-6 Le type des dents scellées ................................................ 78

4-3-2-2-2-8 L’intégrité des dents scellées ............................................. 78

4-3-2-2-2-9 Le stade d’éruption des dents scellées .................................. 78

4-3-2-2-2-10 L’existence d’une source fluorée ......................................... 79

4-3-2-2-2-11 Le risque carieux individuel ................................................ 79

4-3-2-2-2-12 La coopération du patient .................................................. 79

4-3-2-2-3 Considérations sur l’efficacité de la procédure de scellement dans la prévention de la carie ............................................................................... 79

4-3-2-3 EVALUATION DES PROPRIETES RETENTIVES .................................. 80

4-3-2-3-1 Considérations sur les matériaux utilisés ..................................... 80

4-3-2-3-2 Considérations liées au protocole opératoire ............................. 83

4-3-2-3-2-1 L’isolation du champ opératoire ........................................... 83

4-3-2-3-2-2 Le nettoyage des puits et sillons ......................................... 83

4-3-2-3-2-3 La préparation mécanique .................................................. 84

4-3-2-3-2-4 Le conditionnement de l’émail............................................. 85

4-3-2-3-2-5 Le rinçage –séchage .......................................................... 86

4-3-2-3-2-6 L’emploi d’un adhésif.......................................................... 86

4-3-2-3-2-7 Le suivi post-opératoire ...................................................... 86

4-3-2-3-3 Considérations liées à l’opérateur ............................................. 86

4-3-2-3-4 Considérations liées aux dents scellées ...................................... 86

4-4 DEVENIR DES DENTS APRES PERTE DE LA RESINE ....................................... 89

4- 5 EVALUATION TOXICOLOGIQUE DES RESINES DE SCELLEMENT ..................... 90

4-6 EVALUATION MICROBACTERIOLOGIQUE DES RESINES DE SCELLEMENT ........ 90

4- 7 LES CONSEQUENCES DU MORDANCAGE ....................................................... 91

4- 7-1 De la surface non recouverte par le matériau ......................................... 91

4- 7-2 Après la chute du matériau .................................................................. 91

4-8 EN RESUME ................................................................................................. 92

2EME PARTIE : ETUDE CLINIQUE DES SEALANTS ...................................... 93

CHAPITRE 1er : METHODOLOGIE ................................................................ 94

1- 1 PROBLEMATIQUE ....................................................................................... 94

1- 2 JUSTIFICATION DE L’ETUDE ...................................................................... 95

1- 3 HYPOTHESE .............................................................................................. 96

1- 4 BUT DE L’ETUDE ........................................................................................ 97

1- 5 LES OBJECTIFS DE L’ETUDE ....................................................................... 97

1-6 LE TYPE D’ETUDE ....................................................................................... 97

1- 7 LE FACTEUR ETUDIE ................................................................................. 97

1-7-1 Le produit utilisé ................................................................................... 97

1-7-2 La procédure clinique ............................................................................ 97

1-8 LES CRITERES D’EVALUATION ..................................................................... 98

1-9 LES CARACTERISTIQUES DES SUJETS ......................................................... 98

1-10 LA TAILLE DE L’ECHANTILLON ................................................................... 98

1-11- LES MODALITES DU TIRAGE AU SORT ...................................................... 100

1-12 LE CHOIX DES DENTS A SCELLER ET DES DENTS TEMOINS ...................... 101

1-13 LES CRITERES D’INCLUSION ...................................................................... 101

1-14 LES CRITERES D’EXCLUSION .................................................................... 101

1-15 LES MOYENS HUMAINS ET MATERIELS...................................................... 101

1-15-1 Les moyens humains .......................................................................... 101

1-15-2 Les moyens matériels ......................................................................... 102

1-15-3 Les supports d’informations ................................................................ 102

1-16 LE PLAN DE L'ESSAI ................................................................................. 104

1-16-1 la phase préparatoire de l’essai ..................................................... 104

1-16-1-1 La recherche des autorisations...................................................... 104

1-16-1-2 La prise de contact ...................................................................... 104

1-16-2 Deuxième phase = La sélection de l'échantillon .................................... 105

1-16-3 Le déroulement de la prise en charge des patients ............................. 105

1-16-3-1 L’examen clinique ........................................................................ 105

1-16-3-2 Le support d’information (Annexes 4, 5, 6) ................................... 105

1-16-3-3 La mise en place du scellement .................................................... 108

1-16-3-4 Les séances de contrôle ............................................................... 108

1-17 LES IMPLICATIONS ETHIQUES ................................................................... 110

1-18 LES EVENEMENTS INDESIRABLES .............................................................. 110

1-19 LE CHOIX DU LIEU DE L'ESSAI ................................................................... 110

1-20 LA PERIODE DE L'ESSAI ........................................................................... 111

1-21 LES CRITERES D’ARRET DE L’ESSAI ........................................................... 112

1-22 LES DOCUMENTS ...................................................................................... 112

1-23 ANALYSE STATISTIQUE ............................................................................. 113

1-23-1 Les tests appliqués ............................................................................. 113

1-23-2 Logiciel utilisé : .................................................................................. 114

1-23-3 Le masque de saisie et codage des variables ....................................... 114

1-23-4 L'apurement du fichier ........................................................................ 117

1-23-5 Stratégie de l’analyse statistique ......................................................... 117

CHAPITRE 2ème : PROTOCOLE OPERATOIRE ET SUIVI ............................. 119

CHAPITRE 3ème : RESULTATS .................................................................... 127

3-1 ETUDE DESCRIPTIVE ............................................................................... 127

3-1-1 L’échantillon de l’étude ........................................................................ 127

3-1-2 Les critères d’inclusion.......................................................................... 131

3–2 ETUDE DE LA PATHOLOGIE CARIEUSE ........................................................ 139

3-2-1 Au niveau des dents contrôles ............................................................... 139

3-2-2 Au niveau des dents scellées ................................................................ 145

3- 3 ETUDE DE LA RETENTION DE LA RESINE ................................................... 152

3- 4-1 Etude concernant les dents avec perte de resine ................................... 155

3- 4-2 Etude concernant les résines perdues ................................................... 160

3-4 EVALUATION DES DIFFERENTS PROCEDES DE PRISE EN CHARGE DE LA 1ERE MOLAIRE PERMANENTE ..................................................................................... 165

CHAPITRE 4ème = ANALYSE DES RESULTATS ET DISCUSSION ............ 166

4-1 CONCERNANT LA TAILLE ECHANTILLONNALE ............................................... 166

4-2 CONCERNANT LES CRITERES D’INCLUSION DE LA POPULATION ETUDIEE ..... 166

4-2-1 Le sexe .............................................................................................. 166

4-2-2 L’âge ................................................................................................... 167

4-2-3 Les antécédents médicaux .................................................................... 167

4-2-4 Le niveau socio-économique ................................................................. 167

4-2-5 L’existence d’une fluorose dentaire ....................................................... 168

4-2-6 Brossage -Dentifrice et O.H.I.S ............................................................. 168

4-2-7 L’indice de carie ................................................................................... 169

4-2-8 Le risque carieux individuel (RCI) .......................................................... 169

4-2-9 Les dents de l’étude ............................................................................. 169

4-2-10 La topographie des dents ................................................................... 170

4-3 CONCERNANT LE MATERIAU UTILISE ......................................................... 170

4-4 CONCERNANT L’OPERATEUR ....................................................................... 170

4-5 ETUDE DE L’OBJECTIF PRINCIPAL............................................................... 170

4-5-1 Etude de la pathologie carieuse au niveau des dents contrôles .............. 170

4-5-2 Etude de la pathologie carieuse au niveau des dents scellées.................. 171

4-5-2-1 Avec rétention totale de la résine durant les 3 années ..................... 171

4-5-2-2 Avec perte de résine corrigée ......................................................... 171

4-5-3 Considérations particulières ................................................................... 172

4-5–4 Evaluation du procédé .......................................................................... 173

4-5-4-1 Sur le plan prophylactique .............................................................. 173

4-5-4-2 Sur le plan efficacité- côut .............................................................. 174

4-6 ETUDE DE LA RETENTION DU MATERIAU .................................................... 175

4-6-1 Les facteurs influençant la rétention ....................................................... 175

4-6-1-1 Facteurs relatifs au protocole opératoire ......................................... 175

4-6-1-2 Facteurs relatifs au matériau de scellement ..................................... 176

4-6-1-3 Facteurs relatifs à l’opérateur ......................................................... 176

4-6-1-4 Facteurs relatifs aux dents scellées ................................................ 176

4-6-2 Etude concernant les dents avec rétention totale ................................... 176

4-6-3 Etude concernant les dents avec perte de résine .................................... 177

4-6-4 Calcul de la durée moyenne de rétention totale ...................................... 179

4-7 COMPARAISON PAR RAPPORT AUX PROCEDES DE RESTAURATION DEFINITIFS ...................................................................................................... 179

4-8 LA PRATIQUE DU SCELLEMENT DANS L’HYGIENE SCOLAIRE ........................ 180

4-9 CONSTATATIONS NOTEES LORS DE L‘ETUDE : ............................................. 180

CHAPITRE 5ème : PROPOSITIONS ............................................................. 181

5-1 PROPOSITIONS GENERALES ........................................................................ 181

5-2 PROPOSITION D’UNE BROSSE A DENTS ADAPTEE AUX SURFACES MASTICATRICES ............................................................................................... 185

CONCLUSION ............................................................................................ 186

REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES .......................................................... 188

ANNEXES .......................................................................................................... 204

ABSTRACT ........................................................................................................ 228

Liste des figures

Figure 1 : Courbe de survie des patients par rapport à l’apparition de caries (groupe contrôle) .................................................................................................... 139

Figure 2 : Courbe de répartition des dents contrôles cariées en fonction du temps ................................................................................................................. 141

Figure 3 : Courbe de survie des patients par rapport à l’apparition des caries (groupe scellé) ........................................................................................................ 146

Figure 4 : Courbe représentant l’evolution carieuse en fonction du temps ............ 147

Figure 5 : Histogramme de la répartition des caries observées parmi les dents contrôles .................................................................................................... 148

Figure 6: Histogramme de la répartition des caries selon les patients (groupe contrôle) .................................................................................................... 148

Figure 7 : Répartition des caries observées /aux dents scellées ........................... 149

Figure 8 : Histogramme de la répartition des caries selon les patients (groupe scellé) ................................................................................................................. 149

Figure 9 : Répartition des dents cariées par rapport aux dents scellées et aux dents contrôles .................................................................................................... 151

Figure 10 : Répartition des patients selon les pertes de résines ............................ 152

Figure 11: Courbe représentant la survie des patients en fonction des pertes de résines ...................................................................................................... 154

Figure 12 : Evolution de la rétention totale en fonction du temps ........................ 156

Figure 13 : Courbe représentant l’évolution des pertes en fonction du temps ....... 158

Figure 14: Effectif des résines perdues /aux résines placées ............................... 159

Figure 15 : Histogramme de la répartition des pertes selon l’importance en fonction des dents ................................................................................................... 163

Liste des tableaux

Tableau I: Effectif des élèves examinés au niveau des deux U.D.S : ................... 127

Tableau II: Effectif des élèves inclus dans l’essai ................................................. 127

Tableau III: Répartition des sillons occlusaux scellés et non scellés selon les dents ................................................................................................................. 128

Tableau IV: Effectif des patients non assidus aux contrôles .................................. 129

Tableau V : Effectif des patients assidus ............................................................. 130

Tableau VI: Effectif des dents de l’Etude (patients assidus): ............................... 130

Tableau VII : Répartition des patients selon le sexe ............................................. 131

Tableau VIII : Répartition des patients selon l’Age au début du traitement ........... 131

Tableau IX : Répartition des patients selon l’âge à la fin du traitement ................. 132

Tableau X : Répartition des patients suivant les antécédents médicaux ................. 132

Tableau XI : Répartition des patients suivant le niveau socio- économique............ 133

Tableau XII : Répartition des patients selon l’existence ou non de fluorose .......... 133

Tableau XIII : Répartition des patients selon la fréquence du brossage ............... 134

Tableau XIV : Répartition des patients selon l’utilisation de dentifrice ................... 134

Tableau XV : Valeurs de l’O.H.I.S de l’ensemble de l’échantillon ........................... 135

Tableau XVI : Répartition des patients selon la qualité de l’hygiène ...................... 136

Tableau XVII : Répartition des patients selon la qualité de l’hygiène et le niveau socio-économique = N.S.E ........................................................... 136

Tableau XVIII :Les valeurs du c.a.o/ dent de l’échantillon ................................... 137

Tableau XIX: Répartition des patients selon que le cao soit ≤ ou > 2 ................... 138

Tableau XX : Répartition des patients suivant le R.C.I .......................................... 138

Tableau XXI : Effectif des patients présentant au moins une carie en fonction du temps ..................................................................................... 139

Tableau XXII : Effectif des dents contrôles cariées, en fonction du temps ............. 140

Tableau XXIII : Répartition des caries observées selon les dents, en fonction du temps........................................................................................ 142

Tableau XXIV : Répartition des dents contrôles cariées selon les dents ................. 143

Tableau XXV : Répartition des dents contrôles cariées selon le sexe ..................... 143

Tableau XXVI: Répartition des dents contrôles cariées selon l’âge ........................ 144

Tableau XXVII : Répartition des dents contrôles cariées selon le RCI des patients 144

Tableau XXVIII : Répartition des patients selon la perte de résine ........................ 145

Tableau XXIX: Répartition des caries observées sur les dents scellées selon la perte de résine .................................................................................................... 145

Tableau XXX: Répartition des caries observées au niveau des dents scellées en fonction du temps ......................................................................... 146

Tableau XXXI : Répartition des caries des dents scellées selon le sexe et la dent 147

Tableau XXXII: Taux de réduction de carie entre dents scellées et dents contrôles 150

Tableau XXXIII : Effectif des patients présentant au moins une perte de résine en fonction du temps ....................................................................................... 153

Tableau XXXIV: Effectif des dents avec et sans perte de résine en fonction du temps ........................................................................................................ 155

Tableau XXXV: Répartition selon la topographie, des dents présentant des pertes de résine en fonction du temps ........................................................ 157

Tableau XXXVI : Répartition des pertes de résine selon les dents scellées ............. 159

Tableau XXXVII : Effectif des résines perdues en fonction du temps ..................... 160

Tableau XXXVIII : Répartition des dents selon le nombre de pertes de résines ...... 161

Tableau XXXIX: Répartition des pertes multiples selon les dents ........................ 161

Tableau XL: Répartition des pertes de résine selon l’importance de la perte .......... 162

Tableau XLI: Répartition des pertes partielles et des pertes totales selon la topographie de la dent ............................................................................... 163

Tableau XLII: Répartition des patients présentant des dents contrôles cariées /à l’état des dents scellées ...................................................................................... 164

Tableau XLIII : Etat des dents scellées à la fin de l’essai ...................................... 164

Tableau XLIV: Facteurs de comparaison des différentes thérapeutiques ................ 165

« IL EST SAGE DE CONSIDERER,

LA PREVENTION DES MALADIES,

BIEN MEILLEURE QUE LEUR TRAITEMENT. »

Stefan Zimmer

Jean François Roulet.

1

Introduction

L’état de la cavité buccale reflète l’état de santé de l’individu. La carie, pathologie dentaire la plus fréquente, représente le 4ème fléau mondial [1], après le cancer les maladies cardio-vasculaires et le S.ID.A. La situation est grave particulièrement dans notre pays où les statistiques du ministère de la santé et de la population (annexe 1) sont là pour le confirmer. En effet, l’hygiène bucco-dentaire reste un acte obligatoire après chaque repas, mais, malheureusement insuffisant à lui seul pour éviter l’apparition de la carie. Par conséquent, le renforcement de la résistance de la dent par les thérapies fluorées, associé à la suppression ou, tout au moins, la correction de certains sites locaux électifs de la carie, demeurent indispensables pour un résultat prophylactique optimal. La dent de 6 ans ou 1ére molaire permanente, clé de l’occlusion, pose un problème de santé publique de par la fréquence de son atteinte pathologique. Celle-ci aboutit souvent à son extraction et aux complications liées aux conséquences de cette perte ; malpositions dentaires, trouble de l’occlusion, désordres au niveau des A.T.M, résorption précoce des crêtes alvéolaires etc….… En effet, la première molaire permanente est souvent négligée en raison des circonstances liées au moment où elle fait son éruption : contexte buccal souvent septique, l’enfant est jeune, 6ans, néglige ses soins d’hygiène, les parents la prennent le plus souvent pour une dent temporaire. Par ailleurs, les conditions économiques liées à sa prise en charge concernant, le coût, le temps nécessaire à cette prise en charge ne facilitent guère cette dernière, ce qui aboutit à sa perte précoce le plus souvent. Depuis longtemps, les cliniciens se sont penchés sur la question et ont proposé différentes solutions. La solution proposée en 1967 déja, semble efficace. En effet, le scellement précoce des anfractuosités occlusales de cette dent assure une fermeture bio-mécanique de ces sites, empêchant l’apport de substrat alimentaire aux bactéries déjà présentes, inhibant ainsi leur accroissement et par la même occasion la formation de carie. L’introduction de cette technique a apporté ses fruits dans de nombreux pays occidentaux ; Qu’en est–il dans notre pays ou la population n’est pas soumise au fluor, présente une diététique différente et une hygiène moins rigoureuse ? C’est ainsi, que nous souhaitons que ce travail contribue à résoudre ne serait-ce qu’une partie des problèmes posés par cette dent.

2

1ère PARTIE :

DONNEES FONDAMENTALES

1ère partie chapitre1er / la 1ère molaire permanente

3

CHAPITRE 1er : LA 1ère MOLAIRE PERMANENTE

1-1 EMBRYOGENESE DENTAIRE

1-1-1 Formation du germe dentaire

Les premiers bourgeons dentaires apparaissent vers 6 à 8 semaines de la vie intra-utérine -IU-(embryon de 16mm à 25 mm) au niveau du bord libre de la lame dentaire. La date de leur apparition et les détails de leur évolution varient selon le type de dent considéré, [2] La prolifération du mésenchyme crée la papille sur laquelle se moule l’ébauche épithéliale, formant une cupule renversée. Au fur et à mesure que s’accroissent les bourgeons des dents temporaires, la lame dentaire, devenue un mince feuillet, va pousser au-dessus de ces bourgeons, en direction linguale une série de prolongement : leur ensemble forme la lame dentaire de remplacement, ceci vers le 3 à 4 mois de la vie IU (embryon de 8 à 9cm). Cette lame dentaire en forme de fer à cheval qui a donné naissance aux germes des dents temporaires et à ceux de leurs dents de remplacement, présente à chacune de ses extrémités distales, un bord libre qui va maintenant évoluer pour laisser apparaître au voisinage immédiat du germe de la 2éme molaire temporaire, le bourgeon de la 1ére molaire permanente, (16eme semaine de la vie IU). Puis, 9 mois après la naissance (Logan et Kronfeld apparaîtra le bourgeon de la 2éme molaire permanente. Vers à peu prés l’âge de 4 à 5ans (Held), une ultime différenciation de cette formation issue du bord libre distale de la lame dentaire donnera le bourgeon de la 3éme molaire permanente. C’est au cours du stade de la cloche 9 à 10 semaines de la vie IU (embryon de3 à 4cm) jusqu’à 3 à 4 mois que se différencient les structures qui vont élaborer les divers tissus de la dent. Les cellules épithéliales qui bordent la concavité de la cloche forment une palissade assez haute, et constituent la future couche génératrice de l’émail.

L’épithélium adamantin interne préameloblastes Ameloblastes la sécrétion de l’émail. Cette palissade se termine vers le bord libre par une zone de réflexion possédant des potentialités inductrices très importantes [2]. Elle est à l’origine de l’apparition de nouveaux améloblastes. De plus, après l’achèvement de la couronne, elle joue un rôle capital dans la formation de la racine. L’assise épithéliale externe est en étroit contact avec les vaisseaux particulièrement abondants du mésenchyme voisin.


4

D’une manière générale la région papillaire se distingue immédiatement du conjonctif banal qui l’entoure par sa densité cellulaire. Sous l’induction en retour des préaméloblastes les cellules de la papille mésenchymateuse les avoisinant se rangent en palissade et se transforment en odontoblastes. Des vaisseaux particulièrement abondants se répandent dans cette papille qui représente la future pulpe dentaire. Des faisceaux de fibres collagènes vont apparaître progressivement à la périphérie du germe dentaire et l’entourent, constituant une véritable enveloppe = sac dentaire. Au stade du sac dentaire, le germe dentaire = follicule dentaire est désormais constitué des éléments capables d’effectuer la mise en place des tissus de la dent et ceci en 2 temps : développement de la couronne puis de la racine.

a) L’organe de l’émail = la coiffe épithéliale donnera naissance à l’émail et jouera un rôle inducteur sur la formation de la dentine.

b) La papille mésenchymateuse donnera naissance à toute la dentine, coronaire et radiculaire, ainsi qu’à la pulpe.

c) L’enveloppe conjonctivo- vasculaire du sac donnera naissance au cément et au périodonte.

1-1-2 Formation de la couronne

L’organe de l’émail a un rôle triple : il conditionne la différenciation des odontoblastes et de la couche pulpaire périphérique, il élabore lui-même l’émail et assure (par la zone de réflexion) entièrement l’accroissement du dispositif coronaire. La dentine est le 1er tissu dentaire à être élaboré. La sécrétion de l’émail débute plus tard. Puisque l’assise génératrice de l’émail se trouve placée à l’extérieur, les nouvelles couches d’émail se surajoutent en élargissant continuellement le contour externe de la future couronne. L’épaississement progressif de l’émail fera reculer les améloblastes vers l’extérieur. Les odontoblastes s’éloignent des améloblastes et sont repoussés par de nouvelles couches de dentine en direction interne[2]

Début de la formation de la dentine et de l’émail [2]


5

Pour la dentine, c’est le contraire et l’apposition de couches successives aura tendance à restreindre la dimension de la pulpe. Après l’élaboration de la couronne, l’organe de l’émail commence à régresser; ainsi les deux feuillets de la zone de réflexion restent accolés et vont former une lame qui s’enfonce dans le conjonctif sous jacent constituant un fourreau = gaine épithéliale de Hertwig = gaine de Von Brünn.

1-1-3 Formation des racines

Ainsi, l’activité de la zone de réflexion se poursuit et ses cellules conservent leur rôle inducteur du côté interne vis à vis des cellules pulpaires de voisinage qui donneront la pulpe radiculaire, alors que les plus proches se rangent en palissade et deviennent des odontoblastes au voisinage desquels commence aussitôt la sécrétion de la dentine radiculaire. Par contre du côté externe aucun rôle inducteur n’est observé. Après formation d’une ou plusieurs racines selon les dents et l’élaboration de la dentine radiculaire, la gaine de Hertwig commence à se désagréger petit à petit. Les débris qui restent forment les débris épithéliaux de Malassez. A ce stade, la dentine radiculaire se trouve en contact direct avec le conjonctif banal - du sac dentaire – qui l’entoure et qui était inactif tant que la gaine était là, ceci a pour conséquence, l’élaboration du cément mettant en contact la dent avec l’alvéole osseux qui l’entoure. Puis, le conjonctif du sac subit des remaniements à son tour, pour donner le ligament alvéolo-dentaire qui fixera la dent d’une part à l’os et d’autre part au cément.

1-1-4 Formation de l’émail

L’améloblaste secrète lui-même directement la matrice de l’émail. Elle s’effectue en deux temps [2]:d’abord élaboration de la trame organique qui sert de support à la masse minérale.Elle comprend une fraction protéique qui est une kératine et une fraction mucopolysaccharidique. Puis, il ya minéralisation de la matrice de l’émail, par une mise en place sur la trame organique de cristaux de la forme des apatites des minéralogistes (complexes phospho- calciques) L’amélogenèse se fait de façon discontinue mais avec un rythme assez régulier qui se traduit, quand on examine au microscope en lumière réfléchie, par une surface d’émail coronaire usée et polie par une striation caractéristique avec des zones de minéralisation différentes : ce sont les stries de Retzius. L’une d’elles plus profonde et plus petite témoigne de la naissance : c’est l’anneau néonatal d’Orban.

1-1-5 Formation des puits et fissures

Les puits et les fissures naissent en bordure du noyau d’amélogenèse et vont délimiter les cuspides dentaires. Pendant que se développe et s’étale la couche d’émail, il y a formation de relief à la surface occlusale par « strangulation » des améloblastes [3].


6

Diminution de l’activité ameloblastique. Base de l’invagination : les amelobalstes qui se situent sur les versants des futures cuspides vont s’invaginer et poursuivre l’amélogenèse .Ceci va scinder la couche d’émail et former deux cuspides. Ainsi, un puits (ou une fissure) s’est formé (Chour 1953, Schroeder 1982) [in 3]. Les puits et les fissures sont des dépressions de la surface occlusale de l’émail. En 1981 Klees a admis que : « si au cours de l’odontogenèse des prémolaires et des molaires et plus précisément lors de la soudure de leurs cuspides – qui se développent indépendamment les unes des autres - la coalescence de l’émail est parfaite, on observe entre ces cuspides un sillon sans fissure. Si, au contraire la coalescence est imparfaite (à la suite de troubles trophiques des adamantoblastes provoqués par l’apparition progressive de couches d’émail sur les versants internes des cuspides estime –t-on), il persiste une fente plus ou moins profonde et plus ou moins étroite au fond du sillon » [in 4]. BODECKER PRATICIEN DOUBLE D’UN HISTOLOGISTE, DIT : « Une fissure est un défaut de coalescence des divers lobes d’émail qui forment la couronne d’une dent. » [in 5]

1-2- HISTOLOGIE DE L’EMAIL

1-2-1 Caractéristiques générales

L’émail est un tissu extrêmement dur « fait feu au briquet. » (Dureté H.Rockewell 300, alors que la dentine =93 ; composite =110-115 ;amalgame =95 et résine acrylique =16 ). Il est cassant, translucide et opaque aux rayons X. Son usure n’est possible que par frottement avec lui-même. Son caractère cassant tient à son organisation structurale permettant un clivage suivant certaines directions c’est à dire celles de l’axe longitudinal des prismes qui le constituent [2] Son épaisseur varie normalement en fonction des régions. -Au niveau des cuspides : Elle peut atteindre et dépasser 1,5 mm, alors que des fissures profondes peuvent exister au niveau des sillons molaires et prémolaires. -Au niveau du collet : La couche d’émail devient de plus en plus mince et s’achève par un angle très aigu.

1-2-2 Composition chimique [2]

Composition en %

Matière minérale

Matière organique

Eau

Email

96

1,7

2,3


7

1-2-1-1 Fraction minérale

Il s’agit d’une combinaison phosphocalcique

_ L’hydroxylapatite 3 ( PO 4) 2 Ca 3 , Ca(OH)2

_ L’hydroxyde de Ca 2 : Ca (OH) 2 Les plus abondants _ Phosphates tricalciques hydratés

(PO 4)2 Ca3 , 2 H20

On rencontre en faible quantité également : - Le carbonate de magnésium et encore en très petites quantités des chlorures,

des fluorures, des sulfates, du Potassium et du Sodium.

1-2-1-2 Fraction organique

Elle sert de support à la trame minérale. Elle est essentiellement protidique et plus dense au niveau de la gaine des prismes.

1-3 STRUCTURE DE L’EMAIL

Le prisme est l’unité fondamentale de l’émail. Il s’agit en fait d’une entité architecturale et non pas biologique. Les prismes s’étendent sur toute l’épaisseur de l’émail, leur direction est sensiblement perpendiculaire aux deux frontières de l’émail. Leur diamètre passe de 3 à 4 microns au niveau de la jonction amélo-dentinaire, à 6 microns dans la région cuspidienne. Les plus courts sont situés dans la région cervicale de la jonction émail cément. Le nombre de ces prismes varie de 5 millions pour les incisives inférieures à 12 millions pour l’émail des molaires. LA FORME ET L’ARCHITECTURE DES PRISMES DE L’EMAIL est variable. En coupe transversale, on peut rencontrer deux types de structures : 1er type = Aspect en trous de serrure, sans substance inter prismatique. A un fort grossissement, on distingue parfaitement l’aspect palissadique des prismes ainsi que la divergence vers la superficie dentaire. A un plus fort grossissement, nous avons un aspect en forme de « tuyau » s’amincissant latéralement en un fin prolongement ; l’ensemble a un aspect en trous de serrure et l’architecture est désignée sous le terme « Key-hole configuration » [3]. Il n’y a pas de substance inter prismatique, ce sont les prolongements latéraux des prismes qui servent de support sur lesquels viennent s’encastrer les prismes de la couche supérieure (Winkler 1984) [in 3].


8

2ème type=Aspect cylindrique où l’émail ne présente pas de ramification, mais une abondante substance inter prismatique qui vient consolider l’architecture. Dans ce cas les prismes sont placés les uns au dessus des autres. Cette substance est constituée des mêmes éléments minéraux que les prismes.

1-4 MISE EN PLACE DE LA DENT SUR L’ARCADE

La dent permanente jeune venant de faire son éruption est immature au niveau coronaire et au niveau radiculaire et subit par conséquent de nombreuses modifications physiologiques.

1-4-1 La maturation post-éruptive de l’émail

Après formation de l’émail les adamantoblastes involuent et disparaissent. Il ne reste qu’un épithélium adamantin réduit, qui protége l’émail avant l’éruption de la dent et entre en contact avec l’épithélium gingival pendant l’éruption. Le dernier produit secrété par les améloblastes est une cuticule organique, autrefois appelé cuticule de Nasmith, rapidement détruite et remplacée par un dépôt d’origine salivaire qui recouvre la surface externe de la dent et joue un rôle protecteur [6]. Ainsi, dés son éruption l’émail est soumis à des agressions inévitables, inhérentes aux différentes conditions du milieu buccal. Dépourvu de constituants biologiques une fois que son élaboration est terminée, l’émail ne pourra réagir vis à vis de ces agressions que par des comportements physico-chimiques [7]. On observe ainsi :

1-4-1-1 Des phénomènes d’usure [7]

En effet, lorsqu’une dent vient de faire son éruption, la surface de l’émail présente de nombreuses irrégularités qui sont autant de sites d’ancrages pour les bactéries, des dépressions de surface qui sont les empreintes des améloblastes post –sécréteurs, des périkymaties ou ondulations de surface et des défauts de développement. Ces irrégularités finiront par s’estomper suite aux nombreux micro traumatismes (contacts inter dentaires, mastication etc.) de telle sorte que la surface s’émousse et revêt un aspect érodé.

1-4-1-2 La perte terminale des éléments organiques résiduels de l’émail

Au moment de l’éruption, l’émail n’a pas atteint d’emblée son niveau de maturation définitif [7]. La composante matricielle demeure importante et il subsiste un déficit minéral qui sera compensé ultérieurement par précipitation d’ions minéraux issus du milieu salivaire. De ce fait, l’émail jeune présente une certaine porosité qui favorise la pénétration d’éléments exogènes.

1-4-1-3 Les échanges ioniques

Le milieu buccal est en permanence le siège de modifications physico-chimiques et notamment de variation de Ph [7].


9

. Schéma des échanges ioniques entre la dent et le milieu salivaire [7]. De ces échanges ioniques résultera une modification de la composition des couches les plus externes de l’émail .Cependant cette composition n’est pas immuable en raison même de ces échanges. Les méthodes de fluoration topique reposent sur ce phénomène : capacité d’incorporation d’ions exogènes par l’émail mais impossibilité de capter ces ions de manière stable. Les obstacles liés à la diffusion salivaire au niveau de ces régions anfractueuses diminuent, voire interdisent, les apports d’éléments indispensables à cette maturation [8].

1-4-2 L’édification radiculaire

Les dents font leur éruption sur l’arcade après que la racine ait atteint les 2/3 de sa longueur (stade 8 de Nolla) [9]. Une dent permanente présente sur une arcade est dite immature tant que la jonction cémento –dentinaire apicale n’est pas en place. Il s’écoule environ 4 ans entre l’éruption de la dent et sa maturation radiculaire (stade10 de Nolla). Ainsi la 1ère molaire permanente fait son apparition sur l’arcade vers l’âge de 6 à 7ans, et elle atteindra le stade 10 à 9-10 ans chez une fille et 10-11 ans chez un garçon [9]. Par conséquent, l’âge critique de la dent de 6 ans s’étale sur les quatre premières années suivant son éruption.


10

Ainsi, à l’éruption de la dent, l’émail est immature, l’attaque carieuse est rapide entraînant une évolution pathologique foudroyante, affectant dans certains cas sa maturation radiculaire. L’étude réalisée par Carvalho et coll [10], a montré que l’initiation de la plupart des caries des sillons au niveau des molaires se produit pendant la phase extrêmement longue de l’éruption (1 an à 1an et demi) comparativement aux prémolaires ( 1 à 2 mois). Par ailleurs, la conservation de l’intégrité pulpaire de la dent de « 6ans » de la 6ème à la 10ème année est un facteur essentiel de l’apexogenèse comme l’a montré le professeur Stambouli dans son travail de thése [11]. 1-5 ANATOMIE DENTAIRE [12] Les molaires dont le nom est tiré du latin : Mola, meule à moudre, se présentent dans leur ensemble en série descendante. Au nombre de 12 soit 3 à chaque demi mâchoire, elles sont classées soit : En 1ére, 2éme et 3éme molaire, soit en, dent de 6 ans, dent de 12 ans et dent de sagesse. Les molaires sont les dents les plus volumineuses, les plus robustes, elles sont constituées par le plus grand nombre d’éléments. Leur couronne est cuboïde et présente au moins, 3, et au plus, 5 cuspides. Nous nous limitons à décrire les faces occlusales de la 1ère molaire supérieure et inférieure qui sont les surfaces dentaires concernées par l’étude.

1-5-1 LA FACE OCCLUSALE DE LA 1ère MOLAIRE SUPERIEURE

1-5-1-1 La silhouette

Elle s’inscrit dans un parallélogramme.

Schéma de l’anatomie occlusale d’une première molaire supérieure (prise en

« cas type »). (Enfant âgé d’environ 11ans) [13].


11

1-5-1-2 Le modelé

On retrouve sur la face occlusale :

-Quatre Cuspides : 2 vestibulaires et 2 Linguales ; séparées par 3 sillons et délimités par trois fossettes. Les deux cuspides linguales sont plus saillantes et descendent plus bas dans la bouche (Occlusion). La cuspide mesio-palatine ( MP) et la cupide disto-vestibulaire ( DV) sont dans le prolongement l’une de l’autre, alors que le rapport entre l’arête axiale de chacune des deux cuspides est un angle très ouvert de 145 degrés à sommet disto-palatin. Les 2 autres cuspides sont la Mesio-Vestibulaire (MV) et la Disto-Palatine( DP). - Il y a 3 sillons inter-cuspidiens : Le sillon inter cuspidien disto_palatin (DP). Il sépare la cuspide disto-palatine du pont d’émail. Il prend naissance dans la fossette marginale distale et se continue sur la face platine ou il s’épanouit près du collet sans fossette. Un sillon vestibulo-central Il prend naissance dans la fossette occlusale centrale et se perd dans la fossette Vestibulaire située à ½ hauteur de la face vestibulaire. Il sépare la cuspide VM de la cuspide VD. Le sillon mésio - central Il sépare la cuspide MV et MP .Il naît dans la fossette marginale mesiale et se termine dans la fossette accessoire centrale. - On pourrait assimiler également à un sillon, la dépression existant entre les deux cuspides du pont d’émail. - Quand il existe un tubercule de Carabelli, un sillon à direction oblique mesio-palatine le sépare de la cuspide mésio palatine. On trouve également sur chaque cuspide de petits sillons secondaires dont le rôle reste important lors de la mastication du bol alimentaire. - Il existe donc trois fossettes, deux marginales une mésiale et une distale

délimitant latéralement les deux crêtes marginales et, une centrale

1-5-2 LA FACE OCCLUSALE DE LA 1ERE MOLAIRE INFERIEURE.

1-5-2-1 La silhouette

Dans son ensemble, sa silhouette peut s’inscrire dans un trapèze à grande base vestibulaire.

Schéma de l’anatomie occlusale d’une première molaire inférieure

(prise en « cas type »). (Enfant âgé d’environ 11ans) [13].


12

1-5-2-2 Le modelé

On trouve sur la face occlusale Cinq cuspides : 3 vestibulaires, 2 linguales, séparées par 4 sillons et délimitées par 5fossettes - Un sillon inter cuspidien mésio- distal ; il sépare les 3 cuspides vestibulaires

des 2 cuspides linguales. Il commence dans la fossette marginale mésiale et se termine dans la fossette marginale distale. Il est formé de deux portions convexes à pôles vestibulaires. -Deux sillons inter cuspidiens vestibulaires - Un mésial, il sépare la cuspide mésio-vestibulaire de la cuspide vestibulo-centrale, il débute dans la fossette accessoire mésiale et se termine dans la fossette vestibulaire située à la ½ de la hauteur de la face vestibulaire. - Un sillon inter cuspidien distal, il sépare la cuspide vestibulo-centrale de la

cuspide disto-vestibulaire. Il prend naissance sur la face occlusale dans la fossette accessoire distale et s’épanouit sur la face vestibulaire sans aucune fossette, il est plus court que le précédent.

-Un sillon inter cuspidien lingual Il se situe entre les deux cuspides linguales. Il commence dans la fossette accessoire centrale, puis s’épanouit sur le bord lingual. deux fossettes marginales délimitent latéralement deux crêtes marginales. La portion occlusale proprement dite est déportée fortement du côté lingual Ce point a son importance de même que la position des dents sur les arcades dentaires.

1-5-3 DES ANFRACTUOSITES

Les principales zones de congruence anatomo-histologiques de la surface de l’émail sont définies ci-dessous [14].

1-5-3-1 Les sillons

1-5-3-1-1 Définition

Ce sont des dépressions profondes qui séparent les cuspides ou bordent les crêtes marginales, on distingue : - Sillon principal ou intercuspidien correspondant au sillon situé à l’intersection des cuspides qu’il sépare ; - Sillon secondaire ou accessoire, correspondant au sillon descendant le versant cuspidien qu’il sépare en lobes.

1-5-3-1-2 Morphologie des sillons

Il existe plusieurs classifications :


13

- Selon Fortier [in15, in16] -Type 1, sillons plats et ouverts ; -Type 2, sillons en V plus ou moins prononcés et profonds ;

-Type 3, sillons profonds et retenant, très fortement la plaque dentaire en I ou en « goûte d’eau » - Selon Banoczy [17] les 4 types les plus fréquents de fissures :

Il semble que la capacité de rétention de la plaque représente un facteur important dans le processus du développement de la carie de fissure, alors que la profondeur de la fissure s’avère moins importante [17].

Selon l’étude effectuée par Terrié et coll [18], sur un échantillon de 60 dents étudiées, 56% présentaient des sillons plats ,22% présentaient des sillons moyens et 22% des sillons fissures donc type 3 selon Fortier. De plus, toutes les formes anatomiques se rencontrent sur la même dent en fonction du siège de la coupe [8,18].

1-5-3-2 Les fossettes

*Les fossettes secondaires Ce sont des volumes en forme de pyramide triangulaire dont le sommet représente le point le plus profond du sillon primaire. Elles sont situées sur le trajet des sillons principaux (entre autre, à leur intersection) *Les fossettes marginales Ce sont également des volumes en creux de forme triangulaire pyramidale, situées à chaque extrémité du sillon primaire (sauf pour les fossettes distales des molaires supérieures). Le groupe de travail de la Haute Autorité de Santé française [14] définit par ailleurs les sillons anfractueux comme « des sillons apparaissant profonds et étroits à


14

l’examen clinique simple. En cas de sillon anfractueux, les versants cuspidiens possèdent souvent des lobes très marqués par des sillons secondaires.» 1-6 LES RAPPORTS DENTO- DENTAIRES Les dents des deux arcades établissent entre-elles le maximum de contacts sous forme de points ou de surfaces ; c’est la position d’inter-cuspidation maximale = PIM et ceci lors des différentes fonctions : mastication, déglutition principalement. Ces contacts s’établissent au niveau des tables occlusales délimitées par l’espace compris entre les versants internes des cuspides vestibulaires et des cuspides linguales dans le sens antéropostérieur et les crêtes marginales dans le sens sagittal. Ainsi, les cuspides supports ou cuspides d’appui de l’occlusion en PIM s’articulent avec les crêtes marginales et les fosses centrales des dents antagonistes.

Versant externe

Versant interne

Versant interne

Versant externe

La table occlusale [19] Les pointillés marquent les limites de la table occlusale, elles sont dessinées par les sommets cuspidiens et les crêtes marginales.

[19]

Aire d’appui formée par deux crêtes marginales adjacentes, sur laquelle repose la cuspide antagoniste [19]


15

Il existe 3 groupes de cuspides d’appui [19] Le 1er et le 3ème groupe concernent le groupe prémolo-molaire supérieur et inférieur, plus précisément les cuspides vestibulaires mandibulaires et les cuspides palatines maxillaires. Les rapports entre les cuspides d’appui et leur emplacement sur les surfaces occlusales sont inconstants et varient d’un individu à l’autre [20]. Par ailleurs, l’enfant jeune en denture mixte est caractérisé par une occlusion transitoire, instable alors que l’équilibre neurophysiologique n’est pas encore atteint. La 1ère molaire permanente est encore en sous occlusion jusqu’à 18 mois après son éruption [10]. Enfin, lorsque cet équilibre est atteint, avec la fin de la croissance osseuse, il existe des contacts en tripodisme entre la 1ère molaire supérieure et 1ère molaire inférieure [3,19, 20,21].

Fosse centrale Fosse centrale triangulaire dans laquelle vient s’appuyer la cuspide antagoniste [19]

Points supports Points supports de l’occlusion établis par les cuspides d’appui et les fosses centrales des premières molaires [19]

1ère partie chapitre 2ème / La maladie carieuse

16

CHAPITRE 2ème : LA MALADIE CARIEUSE 2-1 HISTORIQUE La carie dentaire est une pathologie connue depuis fort longtemps. On en parle sur le papyrus d’Ebers et sur les tablettes en argile de Babylone. Fauchard a défini la carie dans son livre paru en 1746, comme « une maladie des dents qui les détruit »; puis Miller en 1890 a publié sa doctrine sur l’attaque de l’émail par les acides produits lors de la décomposition des substances alimentaires par les micro-organismes de la cavité buccale [in 17]. Depuis, plusieurs définitions ont été données au processus carieux. 2-2 DEFINITIONS La carie dentaire est une maladie très ancienne, dont la fréquence n’a cessé de croître avec le développement des civilisations pour atteindre de nos jours un taux alarmant. On retrouve les définitions suivantes : - La carie est une altération spécifique de la dent, d’étiologie multifactorielle [22]. - La carie est une maladie infectieuse [23]. - La carie dentaire est une maladie infectieuse transmissible, provoquée par les bactéries cariogènes de la cavité buccale qui colonisent la surface dentaire en formant un bio film communément appelé plaque dentaire [24]. - Définition de l’O. M.S : La carie est «Un processus pathologique localisé, d’origine externe, apparaissant après l’éruption, qui s’accompagne d’un ramollissement des tissus durs et évoluant vers la formation d’une cavité » [25,26] L’O.M.S a défini la carie clinique aux fins statistiques comme étant « une cavité qui peut être diagnostiquée au moyen du miroir et de la sonde », tout en soulignant que : « La carie clinique est un stade du processus de carie dentaire. La carie se développe à partir d’une lésion microscopique qui ne peut être diagnostiquée en toute certitude par les méthodes cliniques actuelles. Cette lésion finit par donner une cavité (carie clinique) qui peut être diagnostiquée à l’examen clinique » [25,26] - La carie dentaire est une maladie infectieuse et transmissible, dans laquelle l’alimentation joue un rôle clé. C’est une maladie multifactorielle, résultant de l’interaction entre trois principaux facteurs [27] : - L’hôte (par l’intermédiaire des dents et de la salive). - La présence de microorganismes cariogènes (essentiellement représentés par les streptocoques du groupe mutans et les lactobacilles) - Et l’ingestion importante et fréquente de carbohydrates fermentescibles. - La carie dentaire est une maladie infectieuse diétobactérienne, multifactorielle [28]. 2-3 ETIOLOGIE DE LA MALADIE CARIEUSE La carie est un processus infectieux qui résulte de l’adhésion sur la surface de l’émail des bactéries appartenant à la flore buccale normale. Les facteurs étiopathogéniques ont été décrits initialement par Keyes en 1962 [29] et modifiés par la suite par Kônig [30].


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Les 4 facteurs contribuant au développement carieux [30]

2-3-1 LA MICROFLORE

En se développant dans le milieu environnant l’email, la masse bactérienne constitue la plaque dentaire. Cette dernière peut varier de 5-20 mg, en cas d’hygiène correcte, à 50-200 mg si l’hygiène est négligée [24] La flore bactérienne buccale est constituée de plus de 250 taxons en association intra génériques ou inter génériques. Organisée sous forme d’un bio film multi générique, elle est associée à la carie dentaire dans sa localisation supra gingivale. Certaines espèces telles que Streptococus mutans, S.sobrinus, et Lactobacillus identifiables dans ce biofilm, sont cariogènes et constituent les espèces colonisatrices primaires des surfaces dentaires par interaction avec des molécules d’origine salivaires [24]. D’autres streptocoques ont été mis en évidence plus récemment [22] - Streptococcus gondoii - Streptococcus oralis - Streptococcus anginosus. Ils ont une activité acidogène à bas PH. Aucune carie ne se développe si les microorganismes sont éliminés. Les rats de laboratoire dépourvus de germes, ne développent pas de caries, même nourris avec un régime cariogène [31].

2-3-1-1 Formation de la plaque [24]

- La première étape La colonisation initiale des surfaces dentaires par des bactéries cariogènes est une étape saccharose indépendante au cours de la quelle les microorganismes se fixent sur la pellicule exogène acquise constituée essentiellement de glycoprotéines salivaires. - La deuxième étape Elle est saccharose dépendante grâce à leur équipement enzymatique en glycosyltransferases (GTF), les bactéries cariogènes élaborent des polysaccharides extracellulaires incorporés dans la matrice interbactèrienne de ce bio film. Ces


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polysaccharides sont des polymères solubles (dextranes) ou des polymères insolubles (mutanes) du glucose. De plus la plupart des souches de streptococcus mutans possèdent trois gènes codant pour des enzymes synthétisants des polymères insolubles, (gtf B, gtfC) et solubles (gtfD) [24]. Depuis l’introduction du sucre raffiné dans le régime alimentaire au cours des XIV ème – XVème siècle, le streptocoque mutans représente le micro-organisme de loin le plus cariogène. En effet, plus que tout autre microorganisme, il a la capacité de dégrader le saccharose dont une très faible concentration lui est suffisante pour s’implanter [22].

2-3-1-2 Composition de la plaque

D’après les données histologiques, la plaque contient 30% en volume de matrice extra bactérienne. Cette matrice est un gel organique aqueux qui contient des lipides et des protéines, provenant en majeure partie, de la salive, mais surtout des polysaccharides produits par les bactéries de la plaque [32]. Le contenu total en eau est de 80% ± 5 %. Les concentrations K+ et Mg ++ sont plus hautes que dans la salive, traduisant probablement la composition bactérienne. Les concentrations en Ca++ et P inorganiques sont également beaucoup plus importantes que dans la salive, ce qui signifie que ces éléments apparaissent en grande partie sous la forme de phosphate de calcium [32]. Il existe une corrélation significative entre les concentrations en calcium et en phosphore de la plaque et les concentrations en calcium et en phosphates inorganiques de la salive, ce qui signifie que ces ions circulent entre la salive et la plaque. Il faut également noter les corrélations inverses relevées entre l’indice carieux et les concentrations totales en Ca, P, Mg, Sr, K et F dans les plaques de différents sujets [32]. Ces observations signifient que les ions calcium et phosphates dissous à partir de l’émail dentaire au cours de l’attaque acide, se concentrent localement dans ces deux milieux.

2-3-1-3 Facteurs de virulance de « streptococcus mutans » [22, 24,33]

- Synthèse de polymères extracellulaires Adhésion aux surfaces dentaires - Agrégation inter espèces - Synthèse de dextranases Apport de glucose en cas de carence en nutriments - Production d’acide = Acidogénèse Demineralisation des tissus dentaires - Synthèse de polyosides intracellulaires. Survie bactérienne et production d’acides lors de carence en saccharose


19

- Résistance aux acides = acidotolérance Survie en milieu acide. Tableau I: Potentiel cariogène des différentes bactéries en fonction des sites dentaires [22]

Surfaces lisses

Fosses et sillons

Surfaces radiculaires

Dentines

Streptocoques :

-Streptococcus

mutans

-Streptococcus

sanguis

-Streptococcus salivarius

-Streptococcus mitis

+++

-

-

-

+++

+

+

+

++

‾

+

-

+

‾

-

-

Lactobacilles

-

+

+

+

Actinomycètes

-

+

+

+

Expérimentation : Les étudiants qui avaient suspendu leur hygiène buccodentaire pendant trois semaines et qui se rinçaient avec une solution sucrée à 50 %, neuf fois par jour avaient dévelloppé des caries. Les lésions carieuses avaient été arrêtées un mois après la reprise du contrôle de la plaque et d’utilisation de fluor [24]. Loe et al [in 24] ont repris la même expérimentation mais en associant un rinçage biquotidien à la chlorhexidine (CHX) à 0,2 %. Aucune carie n’a été observée pendant la durée de l’expérimentation menée chez les étudiants. Ces résultats confirment que la plaque est le facteur étiologique et le sucre est un facteur de risque externe. Les puits et sillons constituent des niches à plaque d’où leur sensibilité accrue à la carie.

2-3-2 L’ALIMENTATION

La carie n’est pas considérée comme une maladie de nutrition mais plutôt comme une affection résultant des effets locaux de la surconsommation par voie buccale de certains types d’aliments représentés par les glucides. L’alimentation agit localement sur le métabolisme de la plaque et particulièrement sur sa capacité à produire des acides [24].

2-3-2-1 Rôle de l’alimentation

Une alimentation équilibrée doit être de règle.


20

Un épisode de malnutrition même modéré, au cours de la première année de la vie a pour conséquence [35],un retard d’éruption des dents temporaires de même qu’une augmentation du nombre de dents cariées. Les différentes substances alimentaires exercent leur action de deux façons sur les dents [17] - Localement après l’ingestion des aliments et avant que ceux-ci ne soient absorbés c’est l’effet prérésorption. - Par voie systémique après l’absorption des substances alimentaires c’est l’effet postrésorption. L’effet prérésoption se fait sentir sur les surfaces des dents déjà évoluées alors que l’effet postrésorption peut se valoir en général avant l’éruption des dents (effet prééruptif). La nutrition du bébé nouveau né, s’avère beaucoup plus importante surtout dans la période où les dents se développent, traversent, ou sont entrain de traverser la gencive. L’alimentation doit être riche en protéines, en sel de calcium et en vitamines répartis en quantités suffisantes. C’est environ jusqu’à l’âge de huit ans que l’on peut s’attendre à des effets endogènes relatifs aux dents, car c’est à la fin de cette période que s’achève la minéralisation de la couronne des dents permanentes [17].

2-3-2-2 Effet local des différents aliments

2-3-2-2-1 Les sucres [24]

Les glucides proviennent des sucres de la betterave, de la canne, des fruits, des produits amylacés, des céréales, de la pomme de terre et des légumineuses. Les sucres le plus fréquemment rencontrés dans l’alimentation sont : - Le glucose, le fructose (monosaccharides) - Le saccharose (suc rose), le maltose, et le lactose (disaccharides) - L’amidon (polysaccharide) Le saccharose est considéré comme le plus cariogénique. Le lactose étant le moins cariogénique. La corrélation entre la consommation de glucides et la carie dentaire est fournie par plusieurs exemples [24] - Le régime alimentaire pauvre en glucides des populations Inuits et des habitants de Tristan da Cunha (île située dans l’océan Atlantique à l’ouest du Cap de Bonne Espérance) a fait que ces derniers étaient pratiquement indemnes de carie avant la modification de leur mode de vie et l’introduction de sucres dans leur alimentation. - Par ailleurs, les patients souffrant d’intolérance héréditaire au fructose qui est une maladie génétique liée à une déficience en aldolase fructose -1- phosphate du foie et pour lesquels l’ingestion de glucides est très réduite, présentent une très faible prévalence carieuse et plus de la moitié sont indemnes de carie.


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- la diminution de consommation des hydrates de carbone raffinés du fait des répercussions de la guerre a été suivie d’une diminution de la fréquence et de l’intensité de la carie en Europe durant et entre les deux guerres mondiales [35]. La synthèse des polysaccharides En plus de leur rôle prépondérant dans la cohésion de la plaque et son adhérence à l’émail, certains sucres dits fermentescibles peuvent être stockés à l’intérieur de la bactérie et servir à la production d’acide et d’énergie. Il s’agit essentiellement. : Du saccharose, du raffinose = trisaccharide de α – D- galactosylsaccharose, Ils sont transformés par des enzymes inductibles d’origine bactérienne (glycanohydrolases, glycanase et fructanase) en monosaccharides. Les sucres transportés à l’intérieur de la bactérie sont généralement convertis en acide adénosine diphosphorique (ADP) –glucose, par l’ADP–glucose phosphorylase. L’ADP glucose se fixe ensuite sous l’action d’une glycogène synthase à un homopolymère de glucose préexistant pour participer à la formation de longues chaînes hélicoïdales de α – D- Glucoses [22]. Ces polysaccharides sont alors stockés sous forme de granules intra cytoplasmiques dans tous les streptocoques du groupe mutans, à l’exception du streptocoque sobrinus, dans certains streptocoques du groupe oralis et dans les actinomycètes. En l’absence de glucides exogènes fermentescibles, ils sont dépolymérisés sous l’action d’une glycogène- phosphorylase pour libérer du glucose à cataboliser par la voie glycolytique (glycosyltransferases -GTF- et fructosyltransferases -FTF - ) responsable de la production d’énergie et de résidus acides. Le catabolisme du sucre En fonction des conditions du milieu, la glycolyse peut être homo- ou hétéro fermentaire [22]. -L’homo fermentation lactique Elle est de règle dans les conditions d’anaérobiose en présence d’un apport important de sucre. Les glucides exogènes c'est-à-dire non stockés sous forme de polysaccharides sont alors fermentés en produits de dégradation acide correspondant dans 80 ℅ des cas à de l’acide lactique. Dans ce cas le pH est plus bas que dans le cas de l’hétéro fermentation. - L’hétéro fermentation : La rareté du nutriment, en présence d’oxygène ou dans un milieu alcalin, la croissance bactérienne est limitée. La glycolyse mène dans ce cas à la production de déchets divers : acide lactique, acide acétique, acide butyrique, acide propionique, acide formique et alcool éthylique.

2-3-2-2-2 Les produits laitiers

Hormis le galactose, à une concentration de 4% dans le lait de vache et de 6 à 9 % dans celui de la femme [36] qui est responsable de la carie de biberon chez le petit enfant ayant eu une alimentation lactée prolongée au delà du huitième mois, le lait possède d’autres composants susceptibles d’influer de façon directe sur l’état de santé buccodentaire.


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Il renferme une combinaison d’éléments anticariogèniques sous une forme immédiatement disponible qui sont [36]: La caséine, le calcium et le phosphore dont la concentration est supérieure dans le lait de vache par rapport à celui de la femme. Les enfants grands consommateurs de fromage sont ceux qui souffrent le moins de carie [35]. La consommation de fromage après un dessert sucré accélère la remontée du pH, de plus il favorise le processus de reminéralisation à cause de sa teneur en calcium.

2-3-2-2-3 Les céréales

Un aliment donné raffiné est toujours plus cariogène que le même aliment à l’état brut, du fait de l’élimination des constituants anticariogènes présents dans ces cellules végétales, les phosphates. Les céréales soufflées deviennent cariogènes à la suite d’une modification de l’amidon (insoluble devient soluble) au cours du procédé d’extrusion à chaud de fabrication [35]. Ainsi, le pain, les biscuits, les biscottes,les pâtes, la pomme de terre ... , vont être dégradés par l’amylase salivaire et les enzymes bactériennes en glucose, maltose, maltotrioses et dextrines. ATTENTION à l’association amidon saccharose qui est très cariogène.

2-3-2-2-4 Les aliments fibreux

Les aliments à base d’hydrates de carbone non raffinés que sont les légumes crus et les fruits frais sont systématiquement recommandés en fin de repas. Aujourd’hui leur rôle dans la prévention des caries des surfaces lisses est néanmoins discuté [35]. Les agrumes en excès cependant, peuvent être à l’origine d’érosions dentaires.

2-3-2-2-5 Les corps gras

Ils accélèrent l’élimination des hydrates de carbone. Ils pourraient par ailleurs exercer un pouvoir tampon sur le PH du milieu buccal et diminueraient de ce fait le potentiel cariogène des aliments avec lesquels ils sont consommés [35]. Les propriétés de la surface bactérienne qui contribuent à la formation de la plaque, pourraient également être altérées par les graisses.

2-3-2-2-6 Les protéines

Elles peuvent ralentir la déminéralisation de l’émail ou réduire le taux de dissolution du cristal [37].

2-3-2-2-7 Les vitamines

La vitamine A est nécessaire à la différenciation et au maintien cellulaire des améloblastes et des odontoblastes [35] La carence en vitamine A, provoque des hypoplasies de l’émail au niveau des faces vestibulaires des incisives supérieures, acquises à la naissance ou au cours de la période néonatale. De même un déficit en vitamine D, qui aide à la fixation du calcium et du phosphore dans les tissus dentaires, peut être à l’origine d’hypoplasies favorisant le développement ultérieur de carie. La vitamine B aurait quant à elle, une action cariostatique en agissant sur la glycolyse.


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2-3-2-3 Les composants alimentaires protecteurs

Les aliments qui réduisent activement les effets des sucres en inhibant la déminéralisation, en réduisant ou en prévenant la formation ou l’accumulation des acides dans la plaque, sont considérés comme ayant une action thérapeutique. Ainsi les inhibiteurs naturels de la déminéralisation sont présents dans plusieurs aliments : l’acide phytique dans les céréales,l’acide glycyrrhizinique dans les produits de réglisse et un facteur non identifié dans le cacao. Les fromages riches en raison de leur teneur élevée en calcium et en phosphates ont un effet bénéfique en plus de leur action inhibitrice de la glycolyse. Les substituts du sucre, essentiellement du saccharose (sorbitol, manitol, xylitol ….) ne sont pratiquement pas fermentescibles en présence des bactéries orales [37]. Le xylitol est préférable au sorbitol et au licasin dans les produits fréquemment consommés. (Chewing-gums, pastilles, bonbons et médicaments), car ils ont un effet secondaire laxatif. Les édulcorants [24] non caloriques classés non cariogèniques (saccharine, cyclamate, aspartame) sont utilisés comme édulcorants dans les boissons, le café, le thé. La mastication après consommation de saccharose, de produits fromagés, de cacahuettes, de chewing-gums sans sucre, neutralise très rapidement le pH de la plaque [32].

2-3-2-4 Conséquences d’une alimentation riche en hydrates de carbone

Elles sont fonction du moment où elle intervient [35]. - Pendant l’odontogenèse, Elle entraîne, un déséquilibre du rapport calcium phosphore, une moindre résistance de l’émail (teneur élevée en glycoprotéines), de même qu’une perturbation du métabolisme des améloblastes. - Au moment de l’éruption des dents temporaires, il ya apparition de la carie du biberon (Allaitement prolongé, consommation de biberon à teneur sucrée, utilisation de sucette sucrée ou de sirop sucré à but thérapeutique) Ces facteurs présentent en plus l’inconvénient majeur d’intervenir au moment de l’endormissement c'est-à-dire au moment où le débit salivaire est quasiment nul. - Après l’éruption des dents, La fermentation des hydrates de carbones au cours du métabolisme anaérobie des bactéries, provoque une augmentation de la concentration des acides organiques dans la plaque, notamment de l’acide lactique, responsable du développement des lésions carieuses. Par ailleurs, il y a une modification de la composition de la plaque comptant une proportion de plus en plus importante de streptoccoques du groupe mutans. (Il est acidurique) [35]. Ainsi, les individus ont d’autant plus de carie qu’ils mangent de sucres. Le nombre de carie dépend également d’autres facteurs [35].Il dépend de la fréquence de consommation des aliments sucrés. Ainsi, pour une même quantité de sucre consommée, les sujets ont d’autant plus de carie qu’ils multiplient le nombre de prises entre les repas. Le pH qui chute à chaque


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Courbe du Ph critique de Stephan [36]

absorption d’hydrates de carbone fermentescibles se retrouve ainsi très souvent en deçà du seuil critique de 5,5 car le pouvoir tampon de la salive est débordé. C’est le cas des sujets exerçant les professions suivantes : Les pâtissiers, les boulangers, les cuisiniers (qui goûtent fréquemment des aliments). les chauffeurs, les secrétaires, les travailleurs de nuits (habitués aux collations fréquentes) Il dépend de la rétention des aliments , en effet, l’adhésivité perçue d’un aliment (caramel) n’est pas nécessairement associée à une clairance orale lente. Enfin, il dépend de la charge cariogène totale de l’individu. Il en résulte qu’une carie est à même de se développer quand la charge cariogène est trop importante pour les facteurs de protection.


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Tableau II- Substances édulcorantes [38] Contenant des calories ne contenant pas de calories Sucre substituts de sucre édulcorants Cariogène ″ménageant les dents″ artificiels naturels Moins cariogènes ou non cariogènes Sucrose (1)* Xylitol (1) Saccharine (300) Glucose (0, 7) Sorbitol (0, 5) Cyclamate (30) Fructose (1, 2) Mannitol (0, 7) Aspartame (200) Lycasin (0, 7) Acesulfame - K (200) Etc. Ect. * Les chiffres entre parenthèses indiquent le potentiel d’édulcoration par rapport à la sucrose. MODIFICATION DU PH DE LA PLAQUE : La carie dentaire devant être imputée à la production d’acide, la cariogenicité d’un produit peut être évaluée à partir de la mesure du pH de la plaque. En l’espace de quelque minutes après l’exposition d’une plaque bactérienne aux sucres fermentescibles les bactéries cariogènes font baisser le pH à l’interface plaque – émail. Les différentes solutions sucrées font chuter le pH pour une longue durée indépendamment de la concentration en sucre [24]. Le pH critique 5,7 peut être atteint dans la plaque inter proximale avec des solutions sucrées de 0,1 à 1% [24, 32,39]. Par conséquent, la consommation fréquente d’aliments à haute teneur en sucre est à déconseiller.

2-3 -3 L’HOTE ET LA DENT

Le développement et l’évolution des lésions carieuses résultent de phénomènes complexes qui font intervenir, d’une part des facteurs pathogènes (présence concomitante de microorganismes et d’hydrates de carbone alimentaires) et, d’autre part, de facteurs de régulation présents dans la salive.

2-3-3 -1 LA SALIVE

Elle favorise indirectement la génèse de la carie, en participant au développement de la pellicule acquise exogène et de la plaque bactérienne par les protéines riches en


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proline qui la composent : Glycoprotéines acides et basiques, mucines, protéines riches en prolines acides et basiques. De plus ses amylases interviennent dans la décomposition de l’amidon. Cependant son action reste essentiellement carioprotectrice, par son action mécanique « de chasse salivaire » responsable de l’élimination des déchets de la nourriture que par certains de ses composants agissant sur la reminéralisation de l’émail et le développement de la plaque.

2-3-3-1-1 La composition de la salive

La cavité buccale est protégée contre la carie dentaire par des facteurs immunitaires et non immunitaires.

Tableau III – Principales protéines antimicrobiennes de la salive totale [24]

Protéines non immunoglobulines

- Lysozyme - Lactoferrine - Système peroxydase salivaire (enzymes-SCN-H2O2) - Système myéloperoxidase (enzyme-SCN- ⁄ halide-H2O2) - Agglutinines - Glycoprotéines de la salive parotidienne - Mucines - Microglobuline B2 - Fibronectine - Protéines riches en histidine - Protéines riches en proline

Immunoglobulines

- Immunoglobulines A Sécrétoires - Immunoglobulines A non sécrétoires - Immunoglobulines G - Immunoglobulines M

La salive intervient dans l’équilibre « déminéralisation-reminéralisation » par son pouvoir tampon et sa composition. Tableau IV- Facteurs protecteurs de la salive : [24] - Ions Ca2+ et PO3-

4

- Pellicule - Tamponnement par les bicarbonates - Flux salivaire (dilution des sucres) - Clairance buccale (évacuation des sucres) - Contenu en ions fluorure (reminéralisation) - Facteurs immunologiques et antibactériens


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2-3-3-1-2 Le rôle de la salive (et du fluide gingival) [33]

La salive a un rôle de pouvoir tampon par la neutralisation des acides bactériens. Par le flux, elle assure l’élimination des aliments et des bactéries .Elle assure également le rôle de réservoir d’ions (calcium, phosphate, fluor), et permet une reminéralisation de l’émail .De même que par les substances antibactériennes (IgA sécrétoires, IgG, lysozyme, lactoférrine, systèmes peroxydases …) qu’elle contient, elle contrôle la prolifération bactérienne. Dès lors, toute modification du flux salivaire chez les sujets souffrant de xérostomie entraîne une modification de la composition bactérienne de la plaque plus riche, en particulier, en streptococcus mutans et Lactobacillus.

2-3-3-1-3 Les paramètres salivaires

Le facteur salivaire le plus important à évaluer chez un individu est sans aucun doute le flux car, de lui dépendent tous les autres facteurs[40]. * Le flux salivaire Le flux salivaire semble influencer la concentration initiale des sucres dans la cavité buccale et leur diminution ainsi que celle des acides de la plaque. Il est bien connu que la xérostomie et les secrétions anormalement réduites de salive augmentent la sensibilité à la carie [41]. Le flux salivaire moyen varie entre 1 et 2ml/mn pour un flux stimulé, et entre 0,25 et 0,35 ml/mn pour un flux non stimulé [33] Il est arrêté pendant le sommeil. Il peut être stimulé et atteindre 60 à 120ml/h. (mastication, excitation du goût….) Sullivan et Schroder [in 42] en retenant la valeur de flux salivaire (inférieur à 0,7ml / mn) comme un facteur de risque, n’observent un développement de carie après un an que chez 54% des sujets présentant un flux salivaire inférieur à ce seuil critique. Le paramètre « flux de sécrétion salivaire » pris en considération seul n’aurait donc pas de valeur dans la prédiction de la carie dentaire. Dans tous les cas le syndrome de la bouche sèche est à rechercher dans l’évaluation du risque carieux. *Le pouvoir tampon Les échanges de minéraux salive/dent, sont en partie régulés par le pouvoir tampon de la salive. Lorsque le pH descend en dessous du seuil critique de 5,5, le pouvoir tampon de la salive assure la remontée de ce dernier évitant ainsi la déminéralisation et la formation de carie [41]. Ce pouvoir tampon permet d’évaluer le risque carieux. Il est assuré par la présence de carbonates, de phosphates et de certaines protéines (urée par exemple) [41], au sein du fluide.


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Sécrétion salivaire Variations physiologiques Variations pathologiques et thérapeutiques - Age - Prise de médicaments - Sexe (antidépresseurs, diurétiques, - Moment de la journée anti- histaminiques, narcotiques, anti- - Alimentation hypertenseurs) - Fréquence des périodes - Irradiation de la tête et du cou de stimulation - Maladies auto-immunes - Arthrite rhumatoïde, syndrôme de Gougerot Sjogren. -Ménopause - Anorexie, malnutrition - Diabète de type1

Les variations de la sécrétion salivaire [33].

2-3-3-2 LES PROPRIETES DENTAIRES

Elles tiennent à l’anatomie, à la structure tissulaire ainsi qu’aux rapports inter dentaires (alignement de l’arcade).

2-3-3-2-1 Morphologiques

Toutes les zones anatomiquement très marquées, inaccessibles au brossage, telles que les faces occlusales des molaires et prémolaires ainsi que les puits cingulaires des dents antérieures surtout maxillaires, ou les sillons vestibulaires des molaires mandibulaires et les sillons disto-palatins des molaires maxillaires, sont des sites de haute susceptibilité à la carie. Les surfaces lisses situées à proximité du point de contact au niveau des dents postérieures et des incisives supérieures sont ensuite atteintes [29].

2-3-3-2-2 Structurelles

Weatherell et coll. [43] procédant à des examens ayant eu pour objet l’analyse de la résistance de l’émail, ont eu l’occasion de constater qu’il n’existait pas de résistance absolue à la carie. Si l’émail est exposé au contact d’un acide possédant l’intensité et la concentration requises, la carie se développera. La résistance de l’émail à l’égard de la carie est déterminée par de nombreux facteurs dont une partie réside dans l’émail, alors que l’autre partie doit être recherchée dans l’environnement.


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2-3-3-3 PARTICULARITES LIEES A L’AGE.

Si les facteurs de risques fondamentaux sont communs à tout individu leur importance relative est en rapport étroit avec l’âge de l’enfant. Ces facteurs sont divisés en deux grandes catégories [29] :

2-3-3-3-1 Les facteurs intrinsèques

Ils sont liés à l’anatomie, à la maturation et à la flore bactérienne. A l’âge de six ans les dents permanentes sont immatures : Au plan anatomique les racines sont en cours d’édification, au plan histologique l’émail est en cours de maturation à partir des échanges salivaires alors que les barrières de défense naturelles, inhérentes au terrain proprement dit ne sont pas encore totalement installées. Les situations anatomiques, aussi bien occlusales que proximales, dues à l’abrasion physiologique et à l’installation des rapports intra arcades (contacts proximaux) sont en début d’installation. Carvalho et Coll [10] ont démontré que l’apparition de la carie sur la première molaire permanente ne dépend pas uniquement de l’anatomie occlusale mais également du degré d’éruption de la dent et de la susceptibilité de chaque individu. L’accumulation de plaque et l’apparition des caries sont facilitées sur les faces des dents sans contact avec les antagonistes. En effet, l’éruption des premières et deuxièmes molaires est complète au bout d’un an et demi et celles des prémolaires en seulement deux mois. C’est pourquoi les molaires sont plus souvent cariées que les prémolaires [10]. Les conditions intrinsèques chez l’enfant, sont donc très différentes de celles rencontrées chez l’adulte. Dans d’autres cas des anomalies particulières telles que des anomalies de structures, héréditaires ou acquises ou une anatomie très particulière comme des sillons très anfractueux viennent se surajouter.

2-3-3-3-2 Les facteurs extrinsèques

Ils sont liés à l’hygiène, à l’alimentation, à l’influence du milieu de vie. Ils sont représentés donc par tout ce qui ne concerne pas la structure de la dent elle même et son milieu biologique naturel. A l’âge de 6 ans, les principes prophylactiques de base sont souvent mal respectés, voire ignorés. L’indépendance acquise par l’enfant scolarisé fait que l’alimentation et l’hygiène sont moins bien contrôlées par les parents au cours de la journée [29].

2-3-3-4 L’HEREDITE

Il y aurait une prédisposition à la carie liée à la morphologie dentaire à la position dentaire, à la résistance de l’émail. Cependant l’environnement, les habitudes familiales alimentaires d’hygiène ou de soins, ainsi que des comportements semblables liés à l’origine socioculturelle sont des éléments au moins aussi importants que les facteurs génétiques [35]


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2-3-3-5 L’ETAT GENERAL

L’utilisation de sirop à but thérapeutique au long cours à cause de maladie chronique, plusieurs fois par jour, ou le soir au coucher peut avoir des conséquences néfastes particulièrement en denture temporaire ; pour cela de nombreux pays ont augmenté la fabrication de sirops pédiatriques sans sucre [35]. L’utilisation par contre, d’antibiotiques, lorsque la préparation ne contient pas de sucre, diminue le risque de carie. Selon Winter [in 35] elle aurait entraîné à l’échelle de la population, à cause de la frequence de son utilisation, un changement dans l’écologie et /ou la virulence de la plaque bactérienne.

2-3-3-6 LES HORMONES

Les hormones n’exercent point une influence directe sur les tissus durs des dents. Les résultats des enquêtes épidémiologiques ont fourni des preuves à l’appui de la thèse selon laquelle l’intensité de la carie à laquelle sont sujettes les dents permanentes des femmes (index DMF= CAO) est considérablement plus élevée que celle des hommes ayant le même âge. Cette divergence ne saurait être imputée à des effets hormonaux, mais doit être attribuée beaucoup plus au fait que les dents des filles effectuent leur éruption plus tôt que celle des garçons[17].

2-3-3-7 LE SEXE

Les femmes ne sont pas plus susceptibles à la carie que les hommes [35]. Cependant du fait de la précocité d’éruption des dents il y a une précocité dans l’atteinte carieuse [44] : la fréquence de la carie augmente avec le temps qui s’écoule après l’éruption des dents [35].

2-3-3-8 LES FACTEURS SOCIAUX ET ECONOMIQUES

Ils peuvent être réparties en trois groupes : [17] - Les circonstances propres à la géographie et aux races qui prennent leur racine dans les habitudes alimentaires (lait, produits laitiers, boissons sucrées…). - Les effets socio-économiques où l’accroissement des revenus ainsi que l’urbanisation vont de pair avec l’augmentation de la fréquence de la carie. L’intensité de la carie diminue dans les cas ou les revenus élevés sont associes à un niveau de scolarité et de culture dépassant la moyenne. - Les effets nocifs causés par l’industrie ainsi que par la profession exercée : ouvriers travaillant dans l’industrie sucrière.


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Pouvoir cariogène des sucres Fréquence d’ingestion Elimitation Fluide gingival Propriétés antibactériennes Sucres fermentescibles + Bactéries cariogènes Production de substances alcalines Acides Propriétés antibactériennes Pouvoir tampon Elimination des aliments et des bactéries Salive Pouvoir de reminéralisation Déminéralisation reminéralisation Défauts de l’émail Surface dentaire Lésion carieuse Vue d’ensemble du processus carieux – nature multifactorielle de l’étiologie de la carie – (d’après Seow, 1998) [in 33].


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2-4 LA PATHOGENIE DE LA MALADIE CARIEUSE [32, 45] L’initiation du processus carieux au niveau d’une surface dentaire est expliquée de nos jours, par une succession de phénomènes physico-chimiques mettant en jeu une série de phases de dissolution –reprécipitation dans lesquelles les acides produits par la plaque bactérienne induisent une déminéralisation des tissus calcifiés de la dent à la suite d’une chute du pH du milieu (Jacquot et Fontaine 1995) [in 45]. Il se produit alors une dissolution des phosphates de calcium qui constituent la phase minérale des tissus durs de la dent : émail, dentine et cément. Dans un deuxième temps, les tampons salivaires, tels que les bicarbonates vont neutraliser les acides présents et arrêter la fuite des phosphates de calcium. Une précipitation des ions présents dans le milieu ou apportés par des applications topiques (fluor du dentifrice) est possible, conduisant à la reminéralisation de la partie dissoute. Lorsque le pH continue de baisser, les phénomènes de déminéralisation s’amplifient au dépens de ceux de reminéralisation, Il se produit alors ,une dislocation des cristaux superficiels d’hydroxyapatite et un élargissement des espaces inter cristallins. Il en résulte une augmentation de la porosité de l’émail qui facilite la diffusion en profondeur des acides aboutissant ainsi à la formation de micro chenaux qui s’insinuent progressivement dans l’émail. Dans un premier temps, les remaniements histologiques et les échanges ioniques dus aux variations du pH ne permettent pas encore la détection des lésions carieuses par les moyens classiques de diagnostic (examen visuel, sondage et radiographie).On parle alors de lésion infra clinique ou sub-clinique (Jacquot et Fontaine 1995). Secondairement, les baisses répétitives du pH font apparaître des chenaux par dislocation des minéraux sous l’émail de surface. La lésion devient alors cliniquement décelable et l’émail accuse un déficit minéral de 10% par rapport à un émail sain (Triller 1993 ; Haikel 2001 ; Seguier et Le May, 2002) [in 45], OMS [26]. Cliniquement, la lésion de sub-surface prend l’aspect de tâche blanche, « White spot »qui peut se reminéraliser et donner naissance à la tâche brune ou «Brown spot ». Par ailleurs, en l’absence de maîtrise des facteurs acidogènes, les porosités de l’émail progressent le long des stries de Retzius formant une cavitation amélaire et la zone de surface fragilisée peut alors s’effondrer à plus ou moins court terme (Triller 1993 ; Haikel 2001) [in 45]. 2-5 LA DYNAMIQUE DU PROCESSUS CARIEUX La carie dentaire est un processus dynamique avec des périodes de progression alternant avec des périodes d’arrêt ou de réparation [24]. Comme toute maladie, l’évolution du processus dépend de l’équilibre instable entre l’intensité des facteurs pathologiques et la réponse biologique de défense : (La solubilité des tissus calcifiés et le pH, la perméabilité et la concentration ionique dans l’environnement) L’équilibre déminéralisation-reminéralisation peut être rompu en faveur de la déminéralisation en cas d’apports de sucres fermentescibles en grande quantité mais surtout prolongés ou répétés à intervalles rapprochés.


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Le pouvoir tampon de la salive est débordé et la remontée du pH ne peut plus avoir lieu. Une plaque trop épaisse perd sa perméabilité et interdit la diffusion des fluides salivaires. Il y a alors développement de la carie de l’émail à différencier de la lésion initiale. 2-6 LA CARIE DES PUITS ET SILLONS

2-6-1 Microbiologie de la carie des puits et sillons

Pour l’étude de la colonisation bactérienne des fissures, on utilise des fissures et des puits artificiels [3]. On a pu mettre en évidence principalement des bactéries coccoides gram + ,qui représentent environ 73 à 95% des organismes vivants observés au cours des deux premiers jours .Les streptocoques sanguis prédominent, alors que les streptocoques mutans et les lactobacilles , peu représentés dans la jeune plaque fissuraire , apparaissent plus tard. Les bâtonnets et les filaments ne poussent qu’après 5 jours et dans une proportion de 12%. On ne trouve pas de bactéries fusiformes spiralées ni de spirochètes. Le large éventail de la flore microbienne prouve que chaque fissure constitue un milieu écologique indépendant [16].

2-6-2 Structure de la carie des puits et sillons

La carie de l’émail se distingue par sa forme générale, selon qu’elle concerne une surface lisse ou une fissure. En effet, elle est plus extensive dans le cas d’une lésion fissuraire, comme l’ont montré Silverstone et al [in 46].

A. Lésion d’une surface lisse B. Lésion fissuraire (D’après L Silverstone et al -Dental caries- Mc Millan Press, 1981)[In 46].


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2-6-3 Eude clinique de la carie des puits et sillons

Dans les populations anciennes, les caries des sillons étaient presque inexistantes, car l’abrasion éliminait la zone de rétention que constitue le sillon. Par contre, à notre époque, les caries des sillons sont fréquentes ; elles représentent le 1/3 des atteintes (Wannenmacher 1937) [In 4]. Ainsi, on a remarqué que la présence de carie dépend plus de l’angle d’ouverture du sillon que de sa profondeur (Klees 1972) [In 4]. En effet, les sillons ouverts de 70 à 90°, sont peu atteints par la carie, alors que ceux dont l’angle d’ouverture est inférieur à 70° sont davantage prédisposés. Lorsque les sillons sont très ouverts ou très étroits, il ne se produit pas de stagnation et l’attaque carieuse est faible. Par contre si les sillons, par leur angle d’ouverture, permettent la pénétration et surtout la rétention de débris alimentaires ils sont vulnérables à la carie (Klees 1972) [In 4]. La production acidogène des micro-organismes serait plus importante à l’entrée des sillons qu’en leur fond, du fait de la diffusion plus facile du substrat. L’atteinte carieuse serait donc plus fréquente à l’entrée des sillons étroits. (Pour Klees 1981[In 4] cette constatation n’est pas toujours vérifiée cliniquement.) Du point de vue clinique, la carie peut débuter simultanément en plusieurs endroits d’un même sillon, mais elle présente une prédilection dans les zones de croisement de ceux ci .En effet, à ce niveau il y a une ouverture plus large qui favorise la rétention de plaque. C’est ainsi que la 1ére molaire mandibulaire présente une plus grande susceptibilité à la carie du fait du nombre plus élevé de croisements de sillons. Ainsi, comme le décrivent Gustafson 1957 ; Kerebel 1960 ; Mortimer1964 ; Klees 1981[In 4], la carie ne débute pas nécessairement dans le fond d’un puits, mais à partir de ses faces latérales qui se comportent en l’occurrence comme des faces proximales.

2-6-4 Diagnostic de la carie des puits et sillons [45]

Il existe différents moyens

2-6-4-1 L’inspection clinique

Elle doit être réalisée sur des dents propres, nettoyées et séchées (Ekstrand et coll 1998) [in 45], sous un bon éclairage, à l’aide d’un miroir. Cette inspection a pour but de détecter toute opacité, coloration ou changement de la translucidité avec ou sans séchage prolongé. L’utilisation d’aides optiques telles que les loupes, ne semble pas augmenter la validité du diagnostic de carie, ni proximales, ni occlusales (Haak et coll 2002) [in 45].


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Tableau V- Critères utilisés lors de l’examen visuel pour le diagnostic de carie Cortes 2000[In 45]

Score Critères

0 Absence ou léger changement de translucidité de l’émail après séchage prolongé >5 secondes

1 Opacité ou discoloration difficilement visible au niveau d’une surface humide, mais distinguée visiblement après séchage.

2 Opacité ou discoloration nettement visible après séchage.

3 Présence d’une cavité amélaire au niveau d’un émail opaque coloré.

4 Cavité au niveau d’un émail opaque ou décoloré exposant la dentine.

2-6-4-2 Le sondage

Il nécessite le recours à des sondes exploratrices (sonde 6 ,17 et 23) Ces dernières années le sondage a été remis en question, Mc Comb et Tam, 2001, Lussi [in18, in45]. En effet, la pression exercée lors d’un sondage rigoureux peut produire des traumatismes de l’émail de surface correspondant à des lésions de sub-surface. La surface peut ainsi devenir plus susceptible à la progression de la lésion (Ekstrand et coll., 1987) [in 45].De plus, il favoriserait le transport bactérien d’un site à l’autre et permettrait donc la contamination des sites sains (Hennequin et Lasfargues, 1999) [in 45]. C’est ainsi que anglosaxons et européens se distinguent dans leur approche diagnostique de la carie des puits et sillons * Selon les anglo-saxons [25,35] La carie se mesure en termes de présence ou d’absence ; la sonde doit accrocher dans le puits ou la fissure après insertion avec une pression modérée, et un ou plusieurs des signes ci-après doivent être mis en évidence avant d’affirmer l’existence d’une lésion carieuse : - Ramollissement de la zone intéressée, - Opacité adjacente au site signant une déminéralisation, - Effraction de l’émail adjacente au site. * Selon les européens [35] : L’enregistrement des données est plus long puisqu’ils distinguent quatre degrés de carie : C1= liseré noir au niveau de la fissure. C2=zone blanchâtre le long de la fissure. C3=rupture dans la continuité de l’émail. C4 = large cavité supérieure à 3 mm.


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2-6-4-3 L’examen radiographique

Pour Abdallaoui et coll, 2001 [in 45] la radiographie rétro coronaire doit être effectuée systématiquement chez tous les patients avant la prise en charge. La précision et l’orientation du rayon incident font du radiogramme rétro coronaire le cliché de choix pour le dépistage précoce de la carie, en particulier au niveau des faces proximales. Il reste limité pour les lésions initiales de la table occlusale du fait de la superposition d’une grande épaisseur de tissus dentaire en vestibulaire et lingual. Différentes études ont tenté d’évaluer cette technique dans la détection des caries débutantes. Selon Lussi (1993) [in 45], cette technique possède une sensibilité de 45% à elle seule et de 49% lorsqu’elle est combinée à l’examen visuel pour les lésions carieuses occlusales sans cavitation. Pour Verdonschot [47], la radiographie est incertaine. La radiographie numérique ne semble pas plus efficace que la radiographie argentique (Hennequin et Lasfargues ,1999 ; Hintze et coll, 1998) [in 45].

2-6-4-4 La fluorescence Laser [45]

Le principe de détection est basé sur le changement des propriétés physiques du rayon Laser par les lésions carieuses. L’émail sain possède une fluorescence jaune alors que les zones déminéralisées paraissent sombres, on distingue : - La fluorescence Laser quantitative QLF - La fluorescence laser expérimentale avec marqueur DELF. Ces deux techniques semblent avoir des valeurs de sensibilité comparables à celle de l’examen visuel, alors que ce dernier reste meilleur sur le plan de la spécificité.

2-6-4-5 Les colorants révélateurs de caries

Leur principe est basé sur le fait que la fluorescence du colorant varie avec le degré de la perte minérale occasionnée par la carie. Vaarkamp et coll (1997) [in 45] ont confirmé l’intérêt limité de son usage, lié à une pénétration réduite du colorant dans la lésion initiale.

2-6-4-6 La transillumination

- Par fibre optique simple ou FOTI

La spécificité de cette technique est comparable à celle de la radiographie rétro coronaire alors que la sensibilité est inférieure. - Par fibre optique avec imagerie numérique ou DIFOTI L’étude de Schneiderman et coll en 1997 [in 45], a révélé la supériorité de la DIFOTI par rapport à la radiographie, pour la détection des caries débutantes aussi bien au niveau des faces proximales, qu’au niveau des faces occlusales ou lisses.

2-6-4-7 Les méthodes électriques

Les dents possèdent une faible conductivité électrique liée à la présence de l’émail. Lorsque le volume amélaire est diminué (hypo ou déminéralisation), il se produit une augmentation de la conductivité électrique (Huysmans et coll., 1998) [in 45].


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Dans une étude comparative in vitro avec l’inspection visuelle et la radiographie Bite-wing pour le diagnostic des caries occlusales, Huysmans et coll 1998 [in 45] ont montré que la précision d’une méthode électrique et de la radiographie bite-wing est inférieure à l’inspection visuelle.

2-6-4-8 Les méthodes endoscopiques

Les études initiales sur le bénéfice de l’examen endoscopique, soit en lumière blanche, soit en fluorescence montrent une légère augmentation de la sensibilité pour la détection des lésions occlusales de l’émail par rapport à l’inspection visuelle (Jaquot et Fontaine, 1995) [in 45].

2-6-4-9 L’air abrasion

Goldstein et Parkins en 1995 [in 45], ont introduit cette technique de diagnostic des lésions carieuses débutantees, le principe est le suivant : Si un sillon douteux est observé, le système d’air abrasion permet l’élimination d’une coloration ou d’un bouchon organique par projection d’une poudre d’alumine. Si l’examen suggère de poursuivre la projection d’alumine, seules de très petites quantités de tissus dentaires déjà déminéralisés ou infiltrés sont enlevées, révélant ainsi une lésion sous jacente , invisible auparavant (Blique 2000) [in 45]. Cependant cette technique est non spécifique du diagnostic de la carie (McComb et Tam, 2001) [in 45].

2-6-4-10 Les ultrasons [45]

Cette technique, encore au stade expérimental, est basée sur le changement du modèle sonore (impédance acoustique interne) lié à l’existence d’une lésion. Ainsi, le diagnostic des lésions carieuses de site 1, ne semble pas aisé, du fait de l’évolution du processus le long des gaines prismatiques de part et d’autre du sillon qui peut paraître intact alors que sa structure histologique est altérée. Il est donc important de recourir à l’examen clinique (critères de Cortes) qui reste le meilleur moyen parmi tant d’autres pour la détection précoce des caries de sillons. Si besoin est, compléter par les méthodes électriques, la fluorescence laser, et l’air-abrasion [45].


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Tableau VI - DIAGNOSTIC ET OPTIONS THERAPEUTIQUES [48]

PAS DE Fissures larges et lisses, superficielles. Pas de signe de carie ni de restaurations présentes sur d’autres surfaces

Aucun traitement nécessaire

LESION

Puits/fissures marqués ou irréguliers. Caries ou restaurations présentes sur les surfaces occlusales d’autres dents identiques

Sealant

CAS LIMITE

La sonde accroche mais aucune déminéralisation ni opacité n’est décelable dans les pertuis ou les fissures

sealant ou restauration préventive

PRESENCE La sonde accroche et on décèle des opacités ou des

traces de déminéralisation dans les puits ou fissures. Restauration Préventive

DE LESION La sonde pénètre et se maintient dans l’émail sans être vraiment soutenue.

si les atteintes carieuses sont

CARIEUSE petites et limitées

La radiographie montre une pénétration importante dans la dentine

restauration classique amalgame, composite

2-7 EPIDEMIOLOGIE DE LA CARIE DENTAIRE La distribution de la carie n’est pas évaluée, comme celle de la grande majorité des états pathologiques, en terme de pourcentage de sujets affectés dans la population étudiée, puisque tous, pratiquement en sont atteints. Ainsi, elle se réfère au nombre de dents ou de surfaces dentaires cariées [35]. Pour cette étude, deux indices nous intéressent :

- Pour l’évaluation de l’hygiène bucco-dentaire : L’indice OHIS (DIS +CIS) - Pour l’évaluation de la pathologie carieuse : En denture temporaire, l’indice cao (c+a+o) En denture permanente, l’indice CAO(C+A+O)

2-7-1 Les indices utilisés OMS [25]

Ce sont les indices recommandés depuis plusieurs dizaines d’années par l’Organisation mondiale de la santé (O.M.S) et la Fédération dentaire internationale (F.D.I) pour autoriser la comparabilité des résultats obtenus dans diverses populations ou à des moments différents.


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2-7-1-1 L’indice d’hygiène OHIS DE GREENE et VERMILLON [49]

-C’est l’indice d’hygiène orale (OHI 1963) qui a été modifié (OHIS 1964) La simplification de l’OHIS par rapport à l’OHI découle de la réduction du nombre de surfaces dentaires observées. On note les surfaces vestibulaires des 11,16 ,26 ,31 et les surfaces linguales des 36,46. DIS : indice de débris simplifié 0 : pas de débris mous ni de coloration extrinsèque de l’émail. 1 : débris mous ne couvrant pas plus du 1/3 de la surface ou présence de coloration exogène sur l’émail sans autre débris quelle que soit l’étendue de la surface. 2: débris mous présents entre 1/3 et2/3 de la dent. 3:débris mous recouvrant plus de 2/3 de la dent. CIS : indice de tartre simplifié 0 : pas de tartre 1 : tartre sus gingival recouvrant moins de1/3 de la couronne. 2 : tartre sus gingival s’étendant entre 1/3 et 2/3 de la couronne ou présence de tartre sous gingival, ou présence d’îlots distincts de tartre sous gingival autour de la portion cervicale de la dent ou présence des deux ; 3 : tartre recouvrant plus des2/3 de la couronne ou tartre sous gingival s’étendant tout autour de la dent. OHIS =DIS + CIS

2-7-1-2 L’indice de carie KLEIN ET PALMER : cao et CAO [25,35]

L’origine de ces deux indices, c’est bien sur l’indice CAO ou DMF (Decayed –Missed –Filled) défini déjà en 1938 par Klein et Palmer. Cet indice correspond : D= Decayed ; C = nombre de dents cariées Les dents présentant des tâches blanches, ou des tâches colorées ou rugueuses des puits ou fissures adamantines sans ramollissement du fond ne sont pas dénombrées (selon l’appréciation anglosaxonne de la carie) Une dent obturée présentant une nouvelle carie ou une récidive de carie est considérée comme cariée. M=Missed ; A= nombre de dents absentes pour cause de carie. F=Filled ; O= nombre de dents obturées à l’aide d’un matériau permanent en absence de récidive. CAOD= DMF/T = CAO/sujet Il varie de 0 à 28 ou 32 si l’on comptabilise les dents de sagesse. Caod=dmf/t Il varie de 0 à 20 Etudié à l’échelle d’un groupe l’indice CAOD moyen correspond à la somme des valeurs individuelles divisée par le nombre de sujets examinés.


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Pour gagner du temps, lorsqu’il est étudié à l’échelle d’un groupe sans perdre trop d’informations, il est calculé en examinant uniquement les deux hémi arcades controlatérales des différents sujets. Cette méthode qui permet de calculer l’indice en multipliant le chiffre obtenu par deux, est basée sur le principe que la pathologie carieuse est comparative, chez un même sujet , d’une hémi arcade à l’autre [35] -L’indice CAOF = DMF /S évalue le nombre de faces dentaires cariées absentes ou obturées .Il est inférieur ou égal à 128 ou 148 si l’on comptabilise les dents de sagesses. Une dent absente ou Couronnée est notée 4 ou 5(selon le nombre de faces de la dent considérée.) -L’indice CAOFS, complète désormais les précédents qui ne tiennent pas compte des scellements des sillons et des restaurations esthétiques aux composites, techniques inconnues au moment de leur définition [35].Il comptabilise donc le nombre de faces dentaires cariées, absentes, obturées, ou scellées. Il varie de 128 à148. Le calcul des indices CAOD et cod s’effectue sur la population générale étudiée.Ainsi ces indices peuvent masquer des disparités. Or, la maladie carieuse touche de moins en moins de personnes et les sujets atteints le sont très souvent de façon très sévère ; pour cela l’O.M.S a introduit l’indice S.I.C (Significant Caries Index) qui représente le CAOD moyen du 1/3 de la population ayant le CAOD le plus élevé [50].

2-7-2 La prévalence de la carie des puits et sillons

Afin de standardiser les données, les taux de réduction annuels sont calculés. En 1981 l’OMS et la FDI ont adopté comme 1er indicateur global de la santé dentaire une moyenne de l’indice CAO inférieure à 3 à l’âge de 12ans pour l’an 2000 [25]. En 1991, l’OMS a ramené cet indice à moins de 1,5 à l’âge de 12 ans pour l’an 2015 [25].

2-7-2-1 Dans le monde.

L’indice C.A.O a atteint le chiffre alarmant de 10 à l’âge de 12 ans au cours des années 1970, il a cependant régressé de façon spectaculaire dans le monde industrialisé durant ces quinze dernières années. Tant et si bien qu’il existe aujourd’hui des générations d’enfants totalement indemnes [51]. L’indice cod augmente avec l’âge de l’enfant, pour atteindre un pic à l’âge de 7-8 ans, à partir duquel il diminue avec l’exfoliation des dents. De toute les dents permanentes la plus menacée par l’atteinte carieuse est la première molaire permanente [52]. En denture permanente 60% des lésions carieuses chez les jeunes siègent initialement au niveau des molaires et des prémolaires [53] En 1989 déjà, 62% de l’atteinte carieuse chez les 11-12 ans étaient localisées au niveau des puits et fissures des molaires [54] Une réduction marquée de 30 à 50% du taux de carie lors de cette dernière décennie est enregistrée dans les pays industrialisés [24].


41

L’étiologie multifactorielle de la carie dentaire permet différentes interprétations de la baisse de l’atteinte carieuse. Les facteurs incriminés sont : Les modifications des habitudes d’hygiène dentaire, les changements de comportement alimentaire et, la diffusion des produits fluorés. D’autres facteurs pourraient être associés tels que, le changement dans l’écologie et ou la virulence de la plaque bactérienne par l’utilisation plus fréquente des antibiotiques. Cependant, la prise de produits fluorés, par voie générale ou topique, est le seul facteur associé de façon constante à une réduction de la carie dans les études épidémiologiques à long terme [51]. Ainsi, le CAOD et le cod ont significativement diminué avec l’essor de la prévention fluorée [35]. La diminution de cette prévalence est essentiellement due à la réduction des caries des faces lisses, vestibulaires et linguales bien exposées et très sensibles à l’action du fluor [35]. Au niveau des surfaces proximales, l’amélioration est moindre, car l’élimination totale de la plaque bactérienne à ce niveau implique l’utilisation quotidienne du fil dentaire. C’est l’action cariostatique des dentifrices aux fluorures de plus en plus vendus ces dernières années, qui est unanimement reconnue car les dentifrices fluorés augmentent la teneur de la plaque en fluor [24]. Encore actuellement, 20% des individus dits à risque regroupent 60% des caries dont 70% d’entre elles, sont observées sur les puits et sillons [55]. Une enquête menée en 1998 par l’Union Française pour la Santé Bucco-Dentaire (l’UFSBD) [56] auprès de 6000 enfants âgés de 12 ans, confirme le risque carieux de la 1ère molaire permanente, en montrant que les dents de 6 ans sont cariées, absentes ou obturées (CAO) dans 35% des cas et représentent à elles seules 74% de l’indice CAO de la cavité buccale [24,56] Les puits et sillons dentaires ne représentent que 12,5% de la surface totale de l’émail exposé, ils sont néanmoins à l’origine de prés de 50 % des caries chez les enfants d’âge scolaire [57]. Dans une étude menée à Zurich (Suisse) les caries des puits et sillons constituent 80 % des caries des enfants de 12 ans à prévalence carieuse faible [58]. Les différentes études montrent qu’il est difficile d’isoler les effets de chaque traitement pour chaque individu. Cependant, les agents de scellements constituent le facteur principal de réduction de carie de sillons [24].

2-7-2-2 En Algérie

A ce jour, aucun travail ne précise la prévalence de cette atteinte carieuse à localisation occlusale par rapport aux autres localisations. En effet, tous les chiffres retrouvés au niveau du Ministère de la Santé de la Population et de la Réforme Hospitalière et au niveau de l’Institut National de Santé Publique donnent un chiffre global sans distinction dans la localisation (annexe 1). Au cours de l’année universitaire 2004-2005 un travail intitulé « étude épidémiologique de la carie dentaire sur la dent de 6 ans chez les enfants scolarisés de 7 ans à 11 ans » a été réalisé par l’unité d’odontologie préventive et sociale sous la direction du D.R KESSACI et du D.R MAKRI [59].


42

Ainsi, sur 208 élèves examinés 112 de sexe féminin 96 de sexe masculin, la prévalence de la carie était de 72,59%. Dans notre pays, un programme de prévention scolaire basé essentiellement sur les procédés d’hygiène bucco-dentaire est appliqué à l’échelle nationale au niveau des Unités de Dépistage et de Suivi (UDS).

2-7-3 Intérêts des études épidémiologiques

L’évaluation des différents indices, nous permet d’identifier les besoins et les populations cibles afin d’établir des programmes efficients et efficaces à moindre coût. Ainsi, pour déterminer la place du brossage dans la population scolarisée il faut évaluer : -l’indice de plaque et l’indice de tartre. Pour déterminer la priorité d’une mesure de prévention par rapport à une autre, on doit évaluer : - l’indice CAO/ F aux différents âges critiques : (6ans -12ans)

1ère partie chapitre 3 ème / Prévention de la maladie carieuse

43

CHAPITRE 3ème : PREVENTION DE LA MALADIE CARIEUSE 3-1 GENERALITES

3-1-1 DEFINITIONS

La prévention est définie (O.M.S) comme étant l’ensemble des mesures visant à éviter ou à réduire le nombre et la gravité des maladies ou des accidents [60,61] On distingue : -La prévention primaire, Elle comprend tous les actes destinés à diminuer L’INCIDENCE d’une maladie dans une population donc à réduire le risque d’apparition de cas nouveaux. Elle fait appel à des mesures de prévention individuelles (vaccination, hygiène corporelle, alimentaire ….) -La prévention secondaire Elle comprend tous les actes destinés à diminuer LA PREVALENCE d’une maladie dans une population, donc de réduire la durée d’évolution de la maladie. Elle prend en compte le dépistage précoce et le traitement des premières atteintes. -La prévention tertiaire Elle comprend tous les actes destinés à diminuer LA PREVALENCE des incapacités chroniques ou des récidives dans une population, donc à réduire au maximum les invalidités fonctionnelles consécutives à la maladie.

3-1-2 ORGANISATION DE LA PREVENTION

La prévention dentaire sur le terrain s’organise selon 3 axes : *la prévention collective de masse : de grandes masses de population, pays, régions…. *La prévention collective ciblée : Ecoles, entreprises…. *La prévention individuelle : au cabinet dentaire. De nos jours, on peut dire que la recherche s’est intéressée à de nombreuses solutions pour prévenir la carie et elle est en constante évolution. Plusieurs directions ont été explorées [16] - Les moyens de lutte contre les micro-organismes cariogènes. - La modification des ingrédients de l’alimentation. - L’augmentation de la résistance des tissus durs de la dent. - La modification des sites anatomiques susceptibles à la carie.

3-2 LA PREVENTION SUR LE TERRAIN De nos jours, l’application des procédés de prévention ne s’adresse plus à la masse mais doivent concerner directement les populations à risque sélectionnées selon des critères objectifs. Désormais, les caries se concentrent chez des sujets à risque élevé qu’il est nécessaire d’identifier et de prendre en charge si l’on veut continuer à améliorer l’état de santé bucco-dentaire de la population générale [14]. Ainsi, l’évaluation du risque carieux individuel (R.C.I) est un préalable à l’application de tout programme de prévention afin d’optimiser, d’une part l’efficacité du procédé en ciblant les personnes à risque, et d’assurer d’autre part, un meilleur rapport coût/efficacité.


44

3-2-1 EVALUATION DU RISQUE CARIEUX INDIVIDUEL= (RCI) 3-2-1-1 En fonction de l’âge [24] Les études récentes montrent que l’initiation des caries a tendance à se développer à des âges spécifiques : Chez le nourrisson Le risque carieux chez le nourrisson commence par la contamination salivaire maternelle. La présence de la plaque sur les faces vestibulaires des incisives maxillaires des enfants de moins de 2 ans constitue une alerte d’un risque carieux élevé avec une sensibilité de 83% et une spécificité de 92 %. Chez l’enfant La période à risque correspond à la phase de l’éruption des molaires permanentes et à la période post-éruptive où l’émail n’a pas encore atteint sa maturité. En effet, la période d’éruption extrêmement longue des molaires – 14 à 18 mois- par rapport aux prémolaires favorise la rétention de la plaque sur les faces occlusales. Ainsi, les périodes correspondants à l’éruption de la première molaire 5-7ans et à la 2ème molaire 11-14 ans constituent des périodes à risque. Un faible nombre de molaires temporaires saines à l’âge de 7-8ans est prédicteur d’un risque élevé de carie [35]. Chez l’adulte L’éruption de la 3ème molaire, 19-22ans correspond dans certaines circonstances à une période à risque. Le changement de domicile en rapport avec le lieu de travail ou des études, entraîne des modifications des habitudes d’hygiène pouvant être la cause d’une augmentation du risque carieux. 3-2-1-2 En fonction des facteurs étio-pathogéniques 3-2-1-2-1 Les habitudes alimentaires (HA) Un questionnaire portant sur le mode alimentaire du patient pendant quatre jours consécutifs dont un jour de fin de semaine est rempli par le patient, loin du fauteuil de préférence [24,36]. Risque élevé : Nombre de repas ≥ à 9/j Risque modéré : Nombre de repas ≤ à 8 /j Risque faible : Nombre de repas ≤ à 5 /j Noter la fréquence de consommation d’aliments sucrés /J, les habitudes alimentaires. 3-2-1-2-2 Les facteurs de prévention

Ils comprennent : - L’hygiène bucco dentaire - Le suivi des soins bucco- dentaires - L’usage de fluor

Cependant, seul ce dernier élément est pris en considération [24] (sous forme de dentifrice, gouttes, sel fluoré, comprimés, etc ….) La réponse consiste à noter le nombre de prise de fluor, Une, deux, zéro fois…. Risque Carieux élevé : OF/J Risque carieux modéré : 1F/J Risque carieux faible : Supérieur ou égal à 2 Fx /J


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La combinaison de plusieurs tests est souvent nécessaire pour une bonne prédiction de la carie dentaire. 3-2-1-3 Les tests à notre portée 3-2-1-3-1 Les tests salivaires [33, 34, 42, 78,79] 3-2-1-3-1-1 Mesure du débit salivaire Il est déterminé à partir de la quantité totale de salive accumulée dans la cavité buccale. Le patient est généralement assis, - On lui remet un chewing-gum de paraffine à mâcher pour stimuler le flux salivaire et décoller les bactéries des surfaces dentaires qui vont ainsi se répartir dans la salive. - Après 1mn, le chronomètre est déclenché et, pendant 5mn, le patient est invité à recueillir la salive stimulée dans un godet gradué salivaire. - au terme des 5mn, le patient arrête de mastiquer et le volume de salive collectée dans le godet gradué est enregistré. S’il est inférieur à 0,7ml/mn, une deuxième évaluation lors d’une consultation ultérieure devrait apporter la confirmation. Une indication supplémentaire pour la détermination du pouvoir tampon de la salive peut être donnée. Risque Carieux Faible : plus de 1 ml/mn Risque Carieux modéré : ≤ 1ml/mn Risque Carieux élevé : ≤ 0,2ml /mn 3-2-1-3-1-2 Mesure du pouvoir tampon Il s’agit d’évaluer la capacité de la salive à neutraliser un acide de titrage connu [78]. A l’aide d’une pipette on met en présence 1ml de salive avec une bandelette de papier réactif pendant 5mn. Au bout de 5mn d’imprégnation de la bandelette, elle est comparée avec la charte fournie. Le pouvoir tampon faible indique un risque plus grand de caries et d’érosions. - Un Ph inférieur à 5,3 est un facteur de risque [24]. Généralement, ces deux tests sont appliqués en même temps [78]. 3-2-1-3-2 Les tests microbiologiques [24, 33, 34, 42, 78] 3-2-1-3-2-1 Calcul du taux de streptocoques et de lactobacilles Il s’agit des tests de densité de colonies de streptocoques et de lactobacilles dans la salive en la mettant en culture dans des milieux spécifiques.

- Libérer le tube de gélose du cellophane qui le protége - Chacune des deux surfaces qui est recouverte d’un milieu gélosé sélectif est

soigneusement humidifiée à l’aide d’une pipette remplie de salive. - Le support est glissé dans le tube et le bouchon est bien vissé (les bactéries ne

se développent que sur les surfaces) - Le tube identifié est placé dans l’incubateur à 37° pendant 48 heures.


46

*Evaluation du résultat Les streptocoques mutans se présentent sous la forme de petites colonies bleutées de moins de 1 mm de diamètre [79]. Plus les colonies sont petites plus la densité est élevée. Les lactobacilles se présentent sous la forme de petites colonies blanchâtres de moins de 3mm de diamètre à la surface de la gélose [79]. Le schéma de distribution des colonies des lactobacillus sur une des surfaces de la lamelle est comparé à un tableau d’évaluation standard qui comprend quatre catégories : 103, 104, 105 ,106 unités de colonies en formation (UCF) par ml de salive. Pour la détermination des streptocoques mutans, les colonies dénombrées sur une des deux faces de la lamelle sont classées selon quatre niveaux comparativement au tableau d’évaluation : Risque carieux faible : 0 à 20 UCF = moins de 105 S. mutans UCF/ml de salive ; Risque carieux modéré : 21 à 100 UCF =105 à 106 S.mutans UCF/ml de salive ; Risque carieux élevé : Plus de 100 UCF = plus de 106 S.mutans UCF/ml de salive. Un nombre de streptocoques supérieurs à 100.000 par ml de salive et un nombre de lactobacilles supérieur à 10.000 par ml de salive sont révélateurs d’une contamination importante de la cavité buccale par les microorganismes [33]. 3-2-1-3-2-2 Indice du taux de renouvellement de la plaque (ITRP) Mis au point par AXELSSON [63], c’est un élément de diagnostic important dans l’évaluation du risque carieux, il s’agit d’effectuer [24] : -une mise à zéro professionnelle de la plaque dentaire (nettoyage professionnel prophylactique des surfaces dentaires) avec interruption du brossage dentaire, - vingt quatre heures après, une révélation chimique de la plaque, - puis, de calculer le nombre total de faces présentant de la plaque. A l’exclusion des faces occlusales, six (6) sites sont examinés par dent : Les faces vestibulaires et les espaces proximaux mésio-vestibulaires et disto-vestibulaires, les faces palatines ou linguales et les espaces proximaux mésio-lingual ou mésio-palatin et disto-lingual ou disto-palatin.

Le nombre de faces avec plaque X 100 ITRP =

Le nombre de dents examinées x 6

Echelle de la classification et signification de l’ITRP : Risque carieux faible = 1 à 20 % des faces recouvertes de plaque. Risque carieux modéré= 21 à 30 % des faces recouvertes de plaque. Risque carieux élevé = Plus de 31 % des faces recouvertes de plaque. Il existe d’autres tests ; immunologiques et biochimiques

Ces tests ne sont pas d’une grande valeur prédictive [24]


47

3-2-1-3-3 L’incidence carieuse / âge = IC [24] La prévalence carieuse (PC) d’un individu correspond au nombre de dents cariées © absentes (A) ou obturées (0) à un moment donné. L’incidence carieuse (IC) intègre la notion de l’intervalle temps. L’apparition de une à deux caries ou récidive par an en fonction de l’âge place le patient dans la catégorie à risque élevé. Toutes les surfaces dentaires (5 pour les molaires et les prémolaires, 4 pour les incisives et canines) sont à examiner. Les colorations des surfaces lisses et des sillons sans cavitation ne sont pas prises en considération. L’examen clinique est à compléter par des radiographies bite-Wings à la recherche de caries proximales. Les radio-transparences limitées uniquement à l’émail ne sont pas relevées contrairement aux radio transparences atteignant la dentine (évaluation de la carie selon les critères OMS). Les érosions et les lésions cunéiformes sont corrélées à la consommation journalière d’agrumes ; de fruits, de jus de fruits ou de boissons similaires. Le risque est élevé à partir de 2 consommations par jour. Prévalence carieuse : Risque carieux élevé : CAO supérieur ou égal à 10 Risque carieux modéré : CAO inférieur ou égal à 9 Risque carieux faible : CAO inférieur ou égal à 4

Incidence carieuse Risque carieux élevé : CO supérieur ou égal à 2 Risque carieux modéré : CO inférieur ou égal à 2 Risque carieux faible :CO inférieur ou égal à 1

3-2-2 CLASSIFICATIONS DU RCI Plusieurs classifications proposées dans la littérature permettent la répartition des patients selon le risque carieux individuel=R.C.I 3-2-2-1 Selon Axelsson (1999) [in 14] Il existe deux classifications ; la première concerne les enfants jusqu’à 5 ans, la deuxième concerne les enfants de 6 à15 ou 19 ans. La répartition des patients est faite selon quatre groupes R.C.I Nul, R.C.I Faible, R.C.I Modéré, RCI Elevé. Cette classification est basée sur l’évaluation des facteurs de risque suivants : Les facteurs étiologiques : les taux salivaires de Streptocoques Mutans et de Lactobacilles et l’Indice du taux de renouvellement de la plaque =PFRI, plaque formation rate index La prévalence de la carie L’incidence de la carie (Nouvelles caries dans l’année) Les facteurs internes : le pouvoir tampon et la réponse immune Les facteurs externes : la fréquence d’ingestion de sucres et le niveau socio-économique


48

Les facteurs préventifs : l’hygiène bucco-dentaire, le dentifrice fluoré, les habitudes alimentaires et les consultations préventives. 3-2-2-2 Selon l’American Academy of Peadiatric Dentistry [in 14] La répartition des patients est faite selon trois catégories [in 14, in 80] R.C.I Faible, R.C.I Modéré, R.C.I Elevé La classification selon l’American Academy of pediatric Dentistry (AAPD) tient compte des outils suivants pour la détermination du risque carieux Les indicateurs cliniques Présence de caries de dentine dans les deux années précédentes, de carie de l’émail, de plaque visible, et calcul du taux de Streptocoques Mutans. Les facteurs environnementaux L’exposition aux fluorures, la consommation de glucides, le niveau socio-économique de même que la fréquence des visites de contrôles L’état de santé générale La présence de caries actives chez la mère, de pathologie générale ou d’altération de la sécrétion salivaire. Dans le cas de la carie précoce du jeune enfant, la consommation nocturne d’un biberon ainsi que la dernière place dans la fratrie constituent également des facteurs de risque [in 14]. Si les facteurs se répartissent dans plusieurs catégories, l’enfant doit être classé dans la plus péjorative. 3-2-2-3 Selon Conejero et Roumas [in 14] Cette classification consiste à évaluer : - Le RCH = risque carieux d’Hygiène - Le RCF = = = Fluoré - Le RCA = = = Alimentaire - Le RCS = = = Salivaire - Le RCP = = = Préventif - Le RCIn = = = d’Information. Ainsi, le RCI= RCH+RCF+RCA+RCS+RCP+RCIn Si total < 6, RCI faible Si total < 15, RCI modéré Si total ≥ 15, RCI élevé


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3-2-2-4 Selon la HAS (Haute Autorité de Santé –France-) [14] et la SFOP (Société Française d’Odontologie Pédiatrique) [81] Cette classification répartit les patients selon deux catégories de risque : R.C.I Faible, R.C.I élevé C’est la plus récente, d’application plus aisée. Tableau I : Evaluation du risque carieux individuel selon SFOP [81]

Environnement

général

Facteurs

Socio-économiques

Niveau d’étude

parental, Statut

matrimonial,

Santé dentaire familiale

Alimentation

Risque faible

Favorable

Famille peu touchée

équilibrée

Risque élevé

Défavorable

Antécedent de carie Parent ou fratrie

Grignotages, repas déséquilibrés ou

irréguliers

Conditions générales

de l’enfant

Etat général

Comportement du

patient

Pas de pathologie

systémique, Pas de handicaps,

Pas de médication,

Enfant suivi

Confiant, coopérant

Maladie systémique,

Handicap moteur ou ayant des répercu-

-ssions

comportementales, Médication riche en

hydrates de carbone et/ou réduisant le taux

de sécrétion salivaire

Passif, réticent

Conditions cliniques

propres à l’enfant

Hygiène bucco-

dentaire

Antécédents bucco-dentaires

Bilan salivaire

Régulière, sous

contrôle des parents

Visites régulières, Faible taux de soins et

de lésions Pas de lésion carieuse

depuis un an

Débit salivaire≥

1ml/mn

Pouvoir tampon normal Faible taux de

SM<105/ml Faible taux de

Lactobacilles <105/ml

Irrégulière, non cont-

-rôlée

Visites irrégulières, taux élevé de lésions,

antécédents de poly- -caries,

lésions carieuses de

surfaces lisses, taux élevé de soins

Débit salivaire<1ml/mn

Pouvoir tampon moyen ou faible

Taux de SM>105/ml Taux élevé de

Lactobacilles >105/ml


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Bilan des apports fluorés

Risque anatomique

et histologique

ODF

Apports réguliers

Dent de taille normale

Sillons non anfractueux

Pas ou plus de

traitement Dents alignées

Déficit en fluorures

Dent de grosse taille,

Sillons anfractueux,

Présence d’hypoplasie ou hypominéralisation

Traitement multi-atta-

-ches Dents mal alignées

3-2-3 LE R.C.I DANS LA LITTERATURE Dans la revue systématique de la littérature de POWEL [in 14], une étude mérite d’être particulièrement soulignée en denture mixte ; elle concernait 4000 enfants de deux villes américaines et comptait le plus grand nombre de facteurs de risque inclus dans une étude multi variée. Les résultats révélaient que les indices cod et CAOD étaient les meilleurs éléments prédictifs de la carie. Elle retient par ailleurs, l’intérêt de la plaque dans l’évaluation du R.C.I. D’autres études insistaient sur le rôle des lésions débutantes, alors que l’analyse qualitative de la salive (tampon salivaire et taux de streptocoques et de lactobacilles) étaient d’excellents annonciateurs à court terme du développement de carie . Les autres facteurs de risque impliqués sont : L’âge : les périodes à risque correspondent à 5-7ans et 12-14ans L’état de santé général : Il ne s’est jamais révélé être un indicateur du R.C.I, cependant, le NIH1 et le SIGN2 recommandent de tenir compte des maladies et handicaps réduisant l’habileté manuelle [in 14]. L’état de santé bucco-dentaire : Il peut être considéré d’une part, sur un plan familial (historique dentaire de l’entourage) ou personnel et d’autre part, sur un plan historique ou clinique. Le passé dentaire de l’enfant (caof, CAOF) est un élément prédictif essentiel dans l’évaluation du R.C.I contrairement à l’état des tissus mous. L’histoire dentaire concerne toutes les attitudes préventives que le sujet adopte. Le NIH1 et SIGN2 recommandent de rechercher un brossage régulier avec du dentifrice fluoré. La revue systématique de POWEL [in 14] a retenu la fréquence des visites de contrôle comme élément prédictif dans l’évaluation du R.C.I Le temps écoulé entre les différentes visites de contrôles est un paramètre qu’Axelsson juge important pour l’évaluation du R.C.I Le contexte socio-économique : Il a été systématiquement mentionné dans les recommandations des NIH1, SIGN2, AAPD3 [in 14].

1 National Institute of Health 2 Scottish Intercollegiate Guidelines Network 3 American Academy of Peaditric Dentistry


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Il est prouvé que la santé générale et la santé buccale sont fortement corrélées avec le niveau socio-économique, l’éducation, ainsi que la tradition et la culture de services dentaires [82] Conclusion : L’évaluation du risque carieux est basée sur : -Un interrogatoire médical - Un examen clinique - des examens complémentaires. L’interrogatoire médical Il vise à cibler les éléments prédictifs du risque carieux. Les questions peuvent concerner les données administratives, l’histoire médicale et dentaire du sujet lui-même ou celle de son entourage (parents, fratrie). L’examen clinique Il permet à la fois l’évaluation de l’état de santé bucco- dentaire et de l’hygiène orale : - Etat de santé bucco-dentaire Il consiste en l’estimation des indices CAOD (ou CAOF) et cod (ou cof) et plus particulièrement de leur composante C ainsi que des lésions précarieuses. -Evaluation de l’hygiène bucco-dentaire L’évaluation quantitative de la plaque peut se faire soit à l’aide d’une sonde soit à l’aide de révélateurs colorés permettant le calcul d’indices spécifiques. Axelsson, propose le calcul du taux de renouvellement de la plaque. Les examens complémentaires -Les tests bactériens La mesure du taux de Streptocoques Mutans dans la salive donne une valeur moyenne de la concentration de Streptocoques Mutans en bouche. L’analyse des germes pathogènes dans la plaque indique le taux de Streptocoques Mutans dans une zone précise ; Plusieurs études et recommandations internationales, SIGN, NIH, AAPD, retiennent le taux salivaire de Streptocoques Mutans et de lactobacilles comme élément d’évaluation du risque carieux [in 14]. - Les tests salivaires La mesure du débit salivaire, La mesure du pH grâce à un indicateur colorimétrique permettant l’estimation du pouvoir tampon de la salive. Cependant, la validité de ces tests n’a pas été prouvée dans l’appréciation du risque Carieux, par ailleurs, ces tests sont plus coûteux que le traitement lui-même [14].


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3-3 LES DIFFERENTS PROCEDES DE PREVENTION PRIMAIRE DE LA MALADIE CARIEUSE

3-3-1 LES MOYENS DE LUTTE CONTRE LA PLAQUE

Il s’agit d’éliminer les débris alimentaires pour éviter la formation de la plaque dentaire.

3-3-1-1 LES MOYENS MECANIQUES

3-3-1-1-1 Le brossage

Il reste le procédé de choix pour la prophylaxie de la plaque. Le brossage permet d’éliminer la plaque et la matéria alba, aussi de renforcer le revêtement protecteur épithélial par un frottement qui favorise la kératinisation de celui-ci. Pour cela on utilise des brosses à dents.

Les Brosses à dents : Il en existe plusieurs types, mais le choix est porté sur celles qui possèdent une petite tête des poils souples et flexibles. Ces brosses nettoient mieux les régions molaires, les zones situées sous le rebord gingival et atteignent plus facilement les faces proximales des dents. Le patient doit changer de brosse, selon l’usure de celle-ci, chaque 03 à 06 mois environ. L’utilisation de brosses à dents électrique est conseillée pour les patients moins habiles, Pour les handicapés et pour nettoyer les zones situées autour des appareils orthodontiques. La fréquence du brossage conseillée est de 02 à 03 fois par jour (après chaque repas), pendant 03 à 05 minutes [61]. Un brossage biquotidien est indispensable.

Les différentes méthodes de brossage [37,61] - La technique du rouleau ou de rotation :

Elle est simple et efficace, c’est une méthode de choix, elle doit être enseignée aux enfants. Les poils de la brosse à dent doivent être placés sur la gencive fibreuse en formant un angle de 45° avec l’axe des dents ; avec un mouvement de rotation, on fait descendre la brosse vers le plan occlusal. Ces mouvements sont répétés 8 à 12 fois sur chaque segment de l’arcade.

- Les techniques vibratoires : -La technique de STILLMAN : Les poils sont dirigés apicalement et font un angle de 45°.Ces poils sont sur la gencive attachée jusqu’à la limite de la ligne mucco-gingivale, on exerce un léger mouvement vibratoire mésio-distal et disto-mésial tout en laissant les extrémités des poils sur place. - La technique de CHARTERS : cette technique est particulièrement indiquée au cas ou les papilles inter-dentaires sont rétractées. La brosse est parallèle au plan triturant, les poils sont sur la couronne dentaire en engageant bien dans les espaces inter proximaux avec un angle de 45° ; on exerce un mouvement doux mais ferme avec de petites rotations pendant 10 à 15 minutes sur chaque segment de l’arcade.


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-La technique de BASS : Les poils sont dirigés apicalement et forment un angle de 45° avec l’axe de la dent, on insère les poils dans le sillon gingivo-dentaire et au-dessus de la gencive marginale. On exerce de petits mouvements vibratoires d’avant en arrière en comptant jusqu’à dix sans dégager l’extrémité des poils, ensuite on passe au segment suivant.

3-3-1-1-2 Les adjuvants du brossage [24]

La brosse à dent ne peut atteindre toutes les faces des dents, on devra donc compléter le brossage par d’autres moyens de nettoyage tel que : - Les soies dentaires qui permettent le nettoyage des faces proximales. - Les instruments inter dentaires telque les cures dents (à pointes en caoutchouc, pointes en bois, pointe en plastique.) -Les hydropulseurs qui sont des appareils électriques qui propulsent dans les éspaces innaccéssibles un jet d’eau et sont considérés comme des compléments à l’hygiène buccale car ils ne peuvent en aucun cas se substituer au brossage. La puissance du jet pulsé représente 1200 pulsations / minute et provoque une excellente stimulation de la gencive. Ils sont particulièrement indiqués chez les sujets porteurs de prothèses et appareils orthodontiques. - Les stimulateurs qui sont des cônes en caoutchouc ou en matière plastique montés sur un manche de brosse à dent, ils permettent d’atteindre les zones proximales des prémolaires et molaires. - Les stimudents qui se présentent sous la forme de bâtonnets en bois tendre

imprégnés ou pas de substances aromatiques, parfois de zirconium, ils sont effilés et de section triangulaire pour épouser la forme de l’espace inter dentaire.

(Les stimulateurs et les stimudents sont recommandés chaque fois que les espaces inter dentaires sont assez larges pour leur livrer passage, et leur rôle s’imposera après intervention parodontale.) - Les brossettes inter dentaires qui sont très efficaces pour le nettoyage des

surfaces inter proximales des prémolaires et molaires.

3-3-1-1-3 Le nettoyage professionnel prophylactique des surfaces dentaires (NPPSD) Professional mechanical tooth cleanic (PMTC) [24,62]

C’est un acte simple complémentaire au contrôle personnel du patient [61], cher à Axelsson [63]. Une pâte prophylactique fluorée et contenant un abrasif est appliquée sur toutes les surfaces dentaires et dans les espaces inter proximaux. Le nettoyage s’effectue à l’aide de brossettes et de cupules montées sur un contre angle tournant à 7000 tours par minute (rpm) [24]. Un matériel varié est proposé pour parfaire le nettoyage dans les zones difficilement accessibles (Des contres- angles modifiés et une instrumentation adaptée pour le nettoyage des espaces inter proximaux, des polisseurs ….)


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Indications [24] : - Il intervient dans la phase initiale de prise en charge de la maladie carieuse, après réalisation de l’enseignement de l’hygiène. - Après constatation de l’incapacité du patient aussi motivé soit il, à maîtriser la formation et la croissance de la plaque bactérienne. - Lors d’une remise à zéro prophylactique de la plaque avant le calcul de l’indice du taux de renouvellement de la plaque (ITRP). - Pour faciliter le diagnostic visuel des caries. Avantages : Ces techniques de nettoyage - permettent de libérer les surfaces des dents et des restaurations des fortes concentrations de bactéries qui y adhérent [64], - permettent une colonisation par des bactéries non cariogènes qui ne peuvent se développer dans l’environnement acide crée par le streptocoque mutans et le lactobacille, - retardent la formation de la plaque 24 à 48h, et - permettent une meilleure application des agents thérapeutiques/les vernis, fluorés ou à la chlorhéxidine. Elles sont préalables à la réalisation de traitement d’étanchéification des sillons et obturations. Inconvénient : - Elimination d’une couche d’émail. Fréquence : Patient à faible risque carieux : 2 fois /an Patient à haut risque carieux : 3 à 6 fois/an.

3-3-1-1-4 Le nettoyage traditionnel

De petits bâtonnets de forme adaptée à l’anatomie des dents et des gencives de façon parfaite [65], sont utilisés pour le nettoyage des dents dans certaines régions particulièrement en zone aride. Il en existe trois (3) formes différentes comme l’explique le professeur Slimani [65] : - une forme pointue : Elle s’adapte à l’espace inter dentaire, qui est nettoyé en profondeur alors que les débris tartriques sont pulvérisés. - une forme aplatie : Elle s’adapte très bien aux faces vestibulaires et palatines, pulvérisant la plaque dentaire à ce niveau. - une forme dite mâchée : Elle est douce, surtout utilisée pour le massage des gencives et une sorte de balayage du sillon gingivo-dentaire. Ainsi les fibres mâchées et ramollies du bâton de l’hygiène traditionnelle vont facilement pénétrer dans l’espace, le balayer en douceur et éliminer ainsi les amas microbiens. « Dans le cas ou il est arrosé à l’aide d’eau fluorée lors de sa culture, il va libérer en plus du fluor.»[65]


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3-3-1-2 LES MOYENS CHIMIQUES

3-3-1-2-1 Les dentifrices

La pâte dentifrice doit compléter le rôle nettoyant de la brosse à dent et rendre le brossage plus agréable au patient. Pour avoir de meilleurs résultats, on a incorporé de nombreuses substances dans le but de prévenir la formation de plaque ou de tartre ou de compléter l’action mécanique du brossage. Composition type d’un dentifrice [66]: -Abrasifs 40 à 50% (Silice de zirconium, carbonates de calcium ou particules acryliques ) -Humidifiants 20 à 30% (Sorbitol, glycérol, etc) -Eau 20 à 30% -Liants 1à2% (Alginates, methylcellulose etc) - Détergents 1à3% N-Laurylsarcocinate de Na - Aromes 1à2% (Menthe, Anis, Citron, Menthol……….) -Conservateurs 0,05 à 0,5% (Dichloroptène et Benzoate -Principes thérapeutiques 0,4à10% (Chlorhéxidine, Fluor) De nos jours la plus part des dentifrices sont fluorés. Dans les régions ou l’eau est fluorée et ou il y a risque de fluorose en cas de surdosage, on utilise un dentifrice non fluoré / MISWAK qui est un dentifrice extrait de l’arbre à brins connu depuis plusieurs siècles.

3-3-1-2-2 Autres produits

- Le sel : Le sel marin stimule la sécrétion des glandes salivaires et donc il assure un meilleur balayage de la cavité buccale par le flux salivaire. -Les bains de bouche : Ils permettent d’éliminer les débris alimentaires après un repas et donnent l’impression d’avoir une bouche propre. - Les antibiotiques : Ils sont souvent incorporés dans les bains de bouche ou dans les pâtes dentifrices. Parmi ces antibiotiques on cite la vancomycine et l’érythromycine. -Les enzymes : -La viokase, incorporée dans le chewing-gum entraîne une diminution de la plaque, -la dextranase, enzyme dont l’action s’exerce sur le dextrane, composant important de la plaque.


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-La chlorhexidine : Elle présente une action bactéricide sur la flore buccale et la plaque, elle se présente ainsi comme inhibiteur de la plaque. Son emploi doit être bien contrôlé car elle présente des effets indésirables comme la coloration brune des dents et des gencives. Elle est indiquée surtout chez le patient à haut risque carieux sous forme de vernis [24]. D’autres agents existent /le triclosan, ils sont utilisés dans les dentifrices. -Le fluor : C’est un élément très important dans la carioprophylaxie.

3-3-2 MODIFICATION DES INGREDIENTS DE L’ALIMENTATION

3-3-2-1 L’identification du patient à risque

En particulier pour les patients à risque carieux élevé, il s’agit de connaître ses habitudes alimentaires afin d’être à même de le conseiller.

3-3-2-2 L’enquête alimentaire

Il existe plusieurs méthodes pour s’en informer : - Une visite de contrôle journaliére pendant 3 à 4 jours - Une fiche d’évaluation diététique hebdomadaire [67] Rechercher les mauvaises habitudes telles que le biberon nocturne, le grignotage de produits sucrés entre les repas. Informer les parents sur le rôle des sucres dans le processus carieux et par conséquent de la nécessité de les réduire et ou de les substituer.

3-3-2-3 Les recommandations

Les conseils à prodiguer : -Réduire la fréquence d’ingestion des aliments ou des boissons contenant des hydrates de carbone, limiter leur prise au moment des repas. - Substituer dans quelques occasions aux aliments potentiellement cariogènes des aliments qui n’ont pas de potentiel cariogène. - Faire suivre n’importe quel repas ou boisson sucrée d’un aliment ou d’une boisson non cariogène (fromage fermenté ou cuit) ou ayant des propriétés anticariogènes (gomme à mâcher contenant du xylitol ou du fluor). - Effectuer un brossage le soir avant l’endormissement, ne plus rien manger après. - Utiliser un dentifrice fluoré.

3-3-3 AUGMENTATION DE LA RESISTANCE DES TISSUS DURS DE LA DENT : LA FLUORATION

3-3-3-1 Généralités sur le fluor [68] C’est un corps simple, gazeux, jaune vert le plus éléctro-négatif de tous les éléments (F -). Il est fortement réactif. C’est un des composants des tissus durs de l’organisme (os, cartilage, Dents….) L’observation des manifestations pathologiques de la fluorose dentaire est à l’origine de la découverte de l’activité cario-protectrice du fluor.


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En effet, Mac Kay (Colorado, Etats unis) et Guerini (Naples, Italie) ont rapporté chacun de son coté l’existence d’un émail marbré pour le premier, ou d’un émail tacheté pour le second. C’est en Arkansas où la population présente des symptômes analogues, que l’élément fluor a été isolé dans l’eau, tandis qu’il était absent des districts voisins en 1938 par Dean. Le fluor est utilisé dans la prévention contre la carie sous forme de FLUORURE (composé binaire de fluor avec un autre élément). 3-3-3-2 Les différents types de fluorures [69] * les fluorures inorganiques

- Les fluorures de sodium (Na F) - Le mono-fluoro-phosphate de sodium (Na MFP) – Na2 PO3F - Le fluorure d’étain Sn F2 * Les fluorures organiques - Les fluorures d’amines - Le fluoro-hydrate de nicométhanol ou fluorinol

Un dentifrice dont le dosage en fluorure est > 1500 ppm F- ne peut être commercialisé qu’en pharmacie avec une autorisation de mise sur le marché (AMM).

Un dentifrice dont le dosage est à 1500 ppm F- a un statut de produit

cosmétique. 1000 ppm F - = 0,1% d’ion F - ou 1mg F /g de pâte. Ppm= particule par milligramme ; 1ppm=1mg/l

3-3-3-3 Le mode d’action des fluorures L’ion fluor exerce un effet préventif contre la carie [55]. Ainsi, il modifie le métabolisme bactérien de la plaque dentaire, en inhibant la production d’acides, en diminuant la production de polysaccharides extra cellulaires, en réduisant la déminéralisation et en favorisant la reminéralisation des lésions carieuses précoces. L’ion fluor réduit également la vitesse de progression des caries actives. Ce sont les concentrations de calcium et de phosphates dans les fluides de l’environnement de la surface de l’émail qui déterminent l’équilibre ou le déséquilibre entre la phase liquide (salive et fluide de la plaque bactérienne) et la phase cristalline de la surface de l’émail. Ce sont ces concentrations qui fixent la valeur du pH à laquelle la phase aqueuse est exactement saturée par rapport aux apatites de l’émail. Des études [69] ont montré qu’il existe une gamme de valeurs de pH acide : 4,6 5,5 Lorsque le pH de la plaque s’abaisse légèrement, il y a dissociation des fluorures présents localement augmentant ainsi la concentration du fluide de la plaque en ions fluor qui ont un effet tampon. Ceux ci participent à l’équilibre déminéralisation –reminéralisation en favorisant la reminéralisation [70].

Dentifrice pour adultes 1000 à 1500 ppm F-

Dentifrice pour enfant Le dosage doit être< à 600 ppm F- : 250 ppm F- en moyenne.


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Les différentes associations dentaires ont édité des numéros de leurs journaux dans lesquels elles précisent les modalités d’utilisation des fluorures [71,72] 3-3-3-4 L’inconvénient du fluor = fluorose dentaire C’est une lésion des tissus durs, due à un apport excessif de fluorures pendant la période de minéralisation des couronnes des dents .Il est généralement admis que le risque de fluorose dentaire apparaît au-delà de 2ppm/j [55]. La période la plus critique se situe de la naissance à l’âge de 8ans, avec un risque plus élevé durant les deux premières années de vie [73]. 3-3-3-5 Conditions permettant la prescription de fluorures, supplémentation [55] Selon le consensus 1992 du conseil supérieur d’hygiène publique en France ,1996 : - La posologie conseillée est de 0,05 mg F/Kg/J - La supplémentation touche tous les enfants entre 0 et 6 ans -Entre 6 et 12ans la supplémentation systémique est fonction du risque carieux individuel. Apport systémique en fonction de la teneur en fluorure de l’eau consommée [55] mg F_ / l d’eau mg F_/ jour <0,3 1 0,3_0,7 0,75 >0,7 0 Recommandations pour les enfants de 2 à 6 ans (quelque soit le risque carieux) [55] Age Recommandations 2-3ans Apport systémique : 0,5mg/j Apport topique : un brossage quotidien avec un dentifrice <500ppm (quantité =1petit pois) 3 à 6ans Apport systémique : 0,5 mg/3 à 4ans Apport systémique : 0,75 mg/4 à 6ans Apport topique : 2 brossages quotidiens avec un dentifrice <500ppm. Recommandations pour les enfants de plus de 6ans (En fonction du risque carieux) [55] RISQUE FAIBLE RISQUE ELEVE Apport topique : Apport systémique : 1mg/j 2 brossages quotidiens Apport topique : avec un dentifrice <1500ppm -2 brossages quotidiens avec un dentifrice de 1500 ppm à 5000 ppm. - Bains de bouche fluoruré - Application de gel ou de vernis fluoruré


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3-3-3-6 Le fluor dans le monde De nombreux pays occidentaux ont expérimenté la supplémentation de fluor par voie systémique. La Suisse dans le sel de cuisine, les Etats-unies, Le Canada dans l’eau de boisson ….Et ont fini par réunir les effets de cette supplémentation : La Fluorose dentaire. En effet, des études récentes montrent que l’ingestion de suppléments fluorés dans l’alimentation (eau minérale, boissons et jus de fruits) et l’usage précoce et l’ingestion de dentifrices fluorés par les enfants augmentent les risques de fluorose dentaire [24,74] Dans les communautés où l’eau est fluorée de façon optimale, une faible proportion de la population, 4,4 % selon Nowjack – Raymer et coll., [in 24 ,in 74], continuera à présenter une très légère fluorose se manifestant par des lignes et tâches blanches diffuses qui toutefois ne nuisent pas à l’esthétique. Dans ces communautés, si en plus les enfants ingèrent du dentifrice fluoré, la fluorose peut toucher plus de 70% des enfants [24,74] En France, la distribution de la fluorose des dents temporaires et permanentes touche 3,9% de la population des enfants âgés de 6 à 15 ans [56], avec une signification légère ou moyenne selon la classification de Dean. 3-3-3-7 Le fluor en Algérie Les travaux de recherche ont concerné particulièrement les zones du sud du pays où les manifestations de l’intoxication fluorée sont présentes et fréquentes. Les conclusions de l’étude du professeur REGGABI [75] sont les suivantes :

- Il existe une différence de composition entre les eaux de surface entre elles (nappes phréatiques) et les eaux profondes du continental intercalaire (nappe albienne)

- La teneur en fluor de l’eau de la nappe albienne reste modérée et ne dépasse pratiquement jamais 1 mg /l

- C’est dans les eaux de surface, les plus anciennement utilisées et qui ont d’ailleurs permis l’implantation d’oasis, que nous avons trouvé les plus fortes teneurs en fluor.

Récemment, dans le cadre de la campagne du Ministère de la Santé de la population et de la réforme hospitalière (MSPRH) concernant l’administration des comprimés de fluor en milieu scolaire pour la prévention contre la carie dentaire, des prélèvements ont été effectués dans le but de quantifier le fluor contenu dans l’eau de distribution des différentes wilaya du pays (annexe 2). Ces résultats nous montrent que le taux de fluor dans les eaux de distribution de la la région d’Alger ne dépasse pas 0,7 mg /l, dose maximale autorisant une supplémentation fluorée minimale [55] Cependant, un taux plus important est retrouvé, en plus de toutes les villes du sud, dans d’autres villes du pays telle que Tebessa à l’est. D’où la nécessité d’une étude au cas par cas. C’est ainsi que, dans son travail de thèse, Naceur [76], a montré que la région du Souf était très riche en fluor. La détermination de la ration journalière de fluor consommée, doit être évaluée avant toute supplémentation par voie systémique. En effet, de nombreux aliments, produits dans le sud, la tomate d’Adrar, les dattes, le thé riche en fluor, sont commercialisées dans le Nord.


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Par ailleurs, aucune mention concernant l’élément fluor n’est faite pour ce qui concerne les eaux embouteillées. Alors comment établir un bilan fluoré individuel, afin d’établir ou non la supplémentation en fluor ? Nous nous apercevons en tant que cliniciens et thérapeutes que les bouches sont toujours et encore pleines de dents cariées. Un programme efficace urgent est indispensable. Il est important d’optimiser sans risque les bénéfices apportés par les fluorures. Un programme pilote est donc recommandé. Un essai clinique sur des groupes parallèles apportera sûrement des réponses très utiles. Par ailleurs, le travail effectué par le PR D. Belkaaloul [77], a montré une différence significative entre l’état initial et l’état final dans le groupe d’enfants soumis à une thérapeutique fluorée (l’administration de fluor en comprimés pendant une année). Le travail a été effectué chez les enfants d’âge préscolaire (3,4 et 5ans). Alors que, pour ceux soumis à une prophylaxie par brossage à l’aide de dentifrice fluoré, les résultats n’étaient pas encourageants.

3-3-4 MODIFICATION DES SITES LOCAUX ELECTIFS DE LA CARIE : LE SCELLEMENT DES PUITS ET SILLONS OCCLUSAUX

Le groupe de travail de la Haute Autorité de Santé [14] définit le scellement de sillons comme un acte non invasif visant à combler les sillons avec un matériau adhésif fluide. Il réalise une barrière physique étanche, lisse et plane qui s’oppose à l’accumulation de la plaque bactérienne au contact de la surface amélaire protégée, et qui prévient ainsi la déminéralisation acide à ce niveau. Le problème des anfractuosités est réglé donc par fermeture biomécanique. 3-3-4- 1 LES MATERIAUX DE SCELLEMENT De nombreux matériaux ont été utilisés pour le scellement des puits et sillons dentaires. 3-3-4-1-1 LES NORMES REQUISES D’UN MATERIAU DE SCELLEMENT [83] - Une bonne biocompatibilité, - Une manipulation aisée avec un temps de travail adéquat, - Une viscosité permettant une bonne pénétration dans les sillons et fissures, - Un temps de polymérisation court, - Une certaine résistance à l’abrasion, -Peu de solubilité dans l’eau. 3-3-4-1-2 LES CRITERES DE CHOIX D’UN MATERIAU DE SCELLEMENT [8] -Le mode de polymérisation chémo- ou photo polymérisable -Le temps de polymérisation -La présence ou non d’une charge organique ou inorganique -Le matériau de mordançage, type, concentration, temps d’application -La possibilité de contrôle clinique, coloration -La présentation, manipulation et accessoires


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3-3-4-1-3 CLASSIFICATIONS DES RESINES DE SCELLEMENT

-SELON RIPA 1987 [84] Matériau de scellement résineux auto- polymérisable (MSRA) Matériau de scellement résineux photo- polymérisable aux ultraviolets (Interdits d’utilisation depuis, non référencés) (MSRUV) Matériau de scellement résineux photo- polymérisable à la lumière visible (MSRP) Depuis des fluorures ont été introduits dans certains matériaux de scellement (MSRPF)

-SELON ISO/DP6874, de Mars 1986[3] Les matériaux de scellement sont classés en 2 groupes, suivant le moyen utilisé pour les solidifier - Type 1 = Substance chimique durcissante - Type 2 = Substance durcie par une énergie externe

-SELON LA GENERATION [85] 1ère génération =Matériaux polymérisant aux ultraviolets (retirés du marché depuis) 2ème génération =Matériaux auto polymérisant =chémo polymérisant 3ème génération =Matériaux photo polymérisant à la lumière du jour, les premiers non fluorés, puis, les plus récents, fluorés tel que le produit selectionné pour cette étude. 3-3-4-1-4 PROPRIETES DES RESINES DE SCELLEMENT 3-3-4-1-4-1 Le mode de polymérisation Les résines auto polymérisables La polymérisation est déclenchée par un catalyseur : Le peroxyde de benzoyle. Le durcissement se produit très peu de temps après le remplissage des microporosités par le matériau (3minutes) [83]. Les résines photo polymérisables La polymérisation est également déclenchée par un catalyseur : l’α- dicétone. L’opérateur exerce un contrôle total sur la polymérisation et dispose donc de plus de temps pour appliquer l’agent de scellement [86] Le produit de scellement met 40 secondes pour durcir [83]. L’efficacité de la résine dépend de ses propriétés rétentives et de son mode de polymérisation entre autre. 3-3-4-1-4-2 Les propriétés mouillantes Elles influencent la pénétration des agents de scellement et par conséquent la rétention de la résine à la surface dentaire [86]. Un angle de contact faible favorise l’attraction exercée par les deux surfaces en contact. 3-3-4-1-4-3 La charge Les matériaux de scellement résineux sont qualifiés de non chargés en présence d’une proportion de particules inertes inférieure à 10% [84]. Plus ces particules sont moindres, plus le matériau sera fluide et moins il résistera à l’abrasion.


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3-3-4-1-4-4 La viscosité La résine a une faible viscosité et un pouvoir d’attraction capillaire lorsqu’elle est mise en contact avec une surface sèche (forces physiques de Van der Waalls) [86]. Ces propriétés lui permettent de remplir les microporosités creées par les solutions de mordançage à la surface de l’émail. Ainsi, la résine peut sceller efficacement l’ouverture des sillons mais elle ne coulera pas nécessairement jusqu’au fond des anfractuosités (Silverstone 1974) [in 86]. 3-3-4-1-4-5 La teinte Elle est variable, claire, opaque, blanche, transparente, rose …. Les matériaux de scellement sont ainsi plus ou moins visibles sur la dent, ce qui facilite leur mise en place ainsi que le contrôle de leur intégrité plusieurs mois après. Les parents peuvent ainsi nous aider dans le contrôle régulier. Les MSRP les plus récents changent de couleur (rose ou verte) après photo polymérisation ou au contact de la lumière [87] 3-3-4-1-4-6 La rétention Le mordançage augmente la rugosité et la capacité énérgétique de la surface dentaire traitée en améliorant ses capacités adhésives dans les conditions d’humidité de la cavité buccale (Buonocore 1973) [in 86] Plusieurs études in vitro au microscope éléctronique à balayage ont prouvé que la résine pouvait pénétrer l’émail mordancé. Silverstone et al [in 86] ont rapporté des variations de profondeur de pénétration de la résine allant de 10 à 50 microns. 3-3-4-1-5 INDICATIONS Le scellement des puits et fissures des molaires permanentes est un acte préventif ou thérapeutique s’inscrivant dans une démarche préventive ou interceptive globale [88]. 3-3-4-1-5-1 Indication du scellement préventif [87] 3-3-4-1-5-1-1 Selon les patients Dans le cas d’un état général altéré, les scellements sont indiqués dans un but de prévention du développement de toute lésion carieuse et des traitements correspondants dans la mesure ou ceux-ci pourraient compromettre l’état général (Sujets immunodéprimés ou présentant une affection cardiaque, une anomalie de la crase sanguine, un problème métabolique ou endocrinien). -Dans le cas d’un risque carieux individuel élevé de l’enfant [84],c'est-à-dire ,dans le cas de présence de plaque,de détection d’une ou plusieurs nouvelles lésions carieuses actives au cours de l’année précédente, de cod # 0, d’un niveau socio-économique bas ou moyen,ou et d’un régime alimentaire cariogène. Cependant, pour d’autres auteurs (Simonsen 1984, Hansen 2000) [in 15], cet enfant à risque carieux élevé n’est pas une indication immédiate de scellement des puits et fissures Il vaut mieux d’abord intervenir sur l’apprentissage de méthodes traditionnelles (Brossage + habitudes alimentaires) et suivre l’enfant régulièrement tous les 3 mois pour évaluer sa motivation.


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Après cette période probatoire, réévaluer à nouveau son risque carieux et l’indication de sealant peut alors être posée (British society of pediatric Dentistry 2000) [in 80]. Dans l’attente de cette évolution du risque carieux il vaut mieux poser un vernis fluoré, qui aura également un effet sur l’émail immature de la dent permanente en éruption. Cependant, ces enfants présentent très vite des sillons avec une lésion carieuse active et l’ouverture des sillons sera alors nécessaire pour éviter, dans la mesure du possible, de sceller des sillons déjà cariés. 3-3-4-1-5-1-2 Selon la dent L’indication première de l’emploi des résines de scellement c’est de permettre la protection des surfaces anfractueuses de la 1ère molaire permanente pendant cette période particulièrement dangereuse pour son intégrité. Ainsi les dents les plus concernées sont : -Les 1 ères molaires permanentes, -les 1ères molaires temporaires chez l’enfant à risque carieux élevé ou sans dent successionnelle [84], -Les prémolaires et les deuxièmes molaires permanentes [3], -Les sillons vestibulaires des molaires mandibulaires et palatins des molaires maxillaires, - Les puits cingulaires des incisives. Ainsi, la morphologie occlusale anfractueuse dont l’appréciation est très subjective, ne rentre plus dans les critères actuels d’indication [84]. 3-3-4-1-5-1-3 Selon le diagnostic dentaire [48] Les situations cliniques présentant une cavitation franche, et celles ou la surface dentaire est intacte, ne posent aucun problème. Mais il existe de nombreux cas intermédiaires. Ainsi, l’examen visuel et tactile est effectué sur des dents bien séchées sous éclairage adéquat. Les puits et sillons de l’émail sont examinés soigneusement à l’aide d’une sonde aiguisée pour détecter si celle ci accroche ou résiste à la pénétration sans pression excessive. C’est la perte de la translucidité habituelle de l’émail contigù à la fissure qui signe la présence de déminéralisation, généralement associée à une lésion débutante. L’examen soigneux de la dent nettoyée et sèche de préference, avec des optiques grossissantes sous un éclairage adéquat peut permettre un diagnostic équivalent ou supérieur à l’utilisation de la sonde qui peut etre à l’origine d’une cavitaion [81]. La radiographie rétrocoronaire ne met en évidence que les lésions importantes ayant déjà atteint la dentine [81]. 3-3-4-1-5-2 Indication du scellement thérapeutique [16, 81,84, 87].

- Stopper les lésions carieuses initiales (limitées à l’émail). - Améliorer l’étanchéité des obturations défectueuses

- Assurer l’herméticité des joints périphériques non cariés de restaurations anciennes à l’amalgame. Le taux de succès de ces soins non invasifs est de 91,5% à 2ans de scellement de lésions précoces de site1 [89].


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3-3-4-1-5-3 Indication particulière, en orthodontie [16] - Scellement extensif périphérique de l’interface dent / bague orthodontique

afin d’en améliorer l’étanchéité, de diminuer la rétention de la plaque bactérienne et, ainsi, de prévenir les décalcifications de l’émail sous ces dispositifs.

3-3-4-1-6 CONTRE INDICATIONS DU SCELLEMENT PREVENTIF [3,90] - Ainsi un enfant à risque carieux faible n’a pas besoin de sealant, - Les puits et fissures facilement nettoyables, -Les patients ayant de nombreuses caries occlusales et n’effectuant pas de traitement préventif des caries inter proximales, -Denture abondamment cariée, avec une ou plusieurs lésions de la couronne, -Mauvaise hygiène buccale, -Dents fortement fluorées, -Les patients dont le suivi ne peut être assuré, peu motivés pour une approche préventive. 3-3-4-1-7 PROCEDURE / PROTOCOLE D’UTILISATION Avant de détailler ce processus qui est le même quelque soit le matériau utilisé, rappelons les recommandations édictées par la commission des Matériaux dentaires de l’American Dental Association en février 1974[in 83]. -La technique d’application est fondamentale, -Une visite de contrôle doit être effectuée au minimum tous les six mois, -L’application des résines de scellement au niveau des fissures présentant des lésions carieuses doit être évitée. -Les résines de scellement fluorées sont considérées efficaces d’une part par leur rôle de barrière physique et d’autre part, grace au fluor qu’elles contiennent, par le relarguage de ce dernier qui participe à une reminéralisation des lésions débutantes. En l’absence de suspicion de carie, la technique d’application des sealants est aisée.Il convient cependant de respecter scrupuleusement toutes les étapes. - Isolation de la dent La digue assure la meilleure isolation, alors que des études comparatives ont montré que l’efficacité du sealant n’était pas affectée lorsque l’isolation est réalisée à l’aide de rouleaux de cotons. Cependant dans ce cas l’aide de l’assistante au fauteuil est indispensable [81,85].

- Si l’isolation est parfaite, choisir de poser un MS à base de résine - Si l’isolation est imparfaite, trois options sont possibles dans l’attente d’une

éruption complète de la dent ; .Poser un MS à base de verre ionomère

.Proposer un vernis fluoré ou à la chlorhéxidine [81], moins efficace qu’un verre ionomère .Différer le scellement et renforcer les autres moyens de prévention Dans ce cas une séance de réévaluation du RCI à 3mois est recommandée. Si un MS au verre ionomère a été posé et qu’il est toujours intact, il n’est pas utile de le remplacer [80].


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- Nettoyage des puits et fissures Cette étape est indispensable afin d’éliminer toute trace de plaque ou de débris qui pourrait interférer avec l’étape du mordançage et la pénétration du sealant. L’efficacité de différentes méthodes de nettoyage ou de préparation des sillons a été évaluée par de nombreux auteurs. Les résultats sont significativement meilleurs au niveau du joint lorsque les sillons des dents sont préparés prophylactiquement avec une fraise boule de très faible diamètre ou par aéro-abrasion [87, 91]. On évitera cependant d’utiliser des pâtes prophylactiques de polissage car il est difficile d’éliminer les résidus dans les sillons. La dent sera ensuite rincée et séchée - Mordançage L’utilisation d’un liquide ou d’un gel d’acide phosphorique de mordançage à 37% est le plus fréquemment conseillée. Il est scientifiquement admis qu’une durée de mordançage de 15 à 20s est nécessaire pour préparer l’émail. - Rinçage et séchage La durée du rinçage doit être au moins égale à celle du mordançage : 15à 20s. Le rinçage puis le séchage permet d’obtenir un émail crayeux. Lorsque l’isolation est réalisée a l’aide de coton on doit être attentif au risque d’une nouvelle contamination salivaire. - Mise en place du sealant Tous les puits et sillons(y compris les sillons vestibulaires et palatins) doivent être recouverts en évitant les excès .On aidera la résine à fuser dans les fissures à l’aide d’un pinceau ou d’un instrument adapté à bout rond afin d’éviter l’incorporation de bulles. - Polymerisation : Dans le cas de photopolymérisation, dix à 20 secondes d’exposition à la lumière par face sont nécessaires [16, 85,92]. Il est indispensable de vérifier tous les mois la lumière émise par la lampe. En utilisation normale, l’ampoule devrait être changée tous les trois mois si l’on veut se prémunir contre une polymérisation incomplète de la résine. - Contrôle de l’occlusion On pourra utiliser du papier à articuler afin de détecter d’éventuels excès que l’on supprimera à l’aide d’une pointe montée blanche sous irrigation. - Vérification de l’intégrité du sealant [3 ; 85]. On utilisera le contrôle à la sonde de manière systématique pour vérifier, que toute la résine est polymérisée, que le joint périphérique est étanche, afin d’isoler le puits ou la fissure du milieu buccal. Il est bien entendu que la rétention doit être suffisante pour assurer le maintien du sealant à long terme, mais la pénétration complète du matériau jusqu’au fond de la fissure n’est pas indispensable.


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Le joint périphérique est donc la zone à contrôler absolument et du moment que ce joint est parfaitement hermétique le sealant remplit son rôle. Il faut également retirer les excès proximaux si cela est nécessaire. La surface scellée doit être parfaitement lisse et toute déficience au niveau du joint périphérique nous oblige à recommencer le protocole. - Les contrôles périodiques Ils font partie intégrante du protocole opératoire du scellement des puits et sillons de l’émail. L’examen périodique consiste en : - Un séchage des surfaces scellées - Un sondage qui ne doit laisser évoquer aucun défaut de rétention ou d’étanchéité. - Un examen visuel réalisé à l’aide d’un éclairage puissant. - L’utilisation d’une sonde fine permet de révéler l’existence d’anfractuosités périphériques. Dans le cas du scellement préventif, le suivi s’accompagne toujours de l’évaluation du risque carieux qui détermine le besoin de réfection des scellements défectueux. A l’issue de cet examen, les scellements défectueux seront soit totalement remplacés s’ils sont décollés à la sonde, soit simplement réparés [14, 87]. Cependant si une réévaluation du risque montre une diminution voir même une disparition des facteurs de susceptibilité par rapport au bilan initial , le remplacement des scellements préventifs défectueux ou perdus n’est pas indiqué. Dans ces cas, les fragments résiduels des scellements préventifs seront retirés à l’aide d’inserts ultrasoniques ou d’instruments rotatifs à fine granulométrie [87]. 3-3-4-1-8 ETIOLOGIE DES PERTES DES SEALANTS Il est des cas où malgré toutes les précautions prises lors du scellement on puisse constater lors du premier semestre la perte du sealant. Cette perte aurait de multiples causes [83], la contamination salivaire en premier lieu. En second lieu, pas de scellement de tous les puits et sillons, ou pas assez de rinçage après le mordançage, ou même mordançage insuffisant. Pour les pertes survenues après les 6 mois, les raisons invoquées sont essentiellement : la force occlusale, l’apparition de caries proximales,ou le fait que les dents soient avulsées pour le traitement d’O.D.F (impacts des manipulations lors d’extractions de dents adjacentes) Pour D.Kandelman [86], elles sont liées à un lien défectueux ou à une fracture ou abrasion que Petterson [in 82] attribue le plus fréquemment à une surobturation.

1ère partie Chapitre 4ème / Revue de la littérature

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CHAPITRE 4ème : REVUE DE LA LITTERATURE Depuis fort longtemps, de nombreux cliniciens et chercheurs, préoccupés par la situation de la première molaire permanente, ont émis des hypothèses et proposé des solutions. 4-1 CONCERNANT SA VULNERABILITE En effet « on tend à admettre, et bien qu’il soit, à la vérité, très difficile de se prononcer de manière catégorique, que les vraies molaires de l’adulte appartiennent à la même série dentaire que la dentition de lait, la dentition permanente ayant subi une régression de ces éléments dans la région de ces molaires [93]. Dans ce cas la 1ére molaire de même que les 2éme et 3éme molaires sont appelées monophysaires. Ainsi, pour nombre d’auteurs les molaires permanentes issues du prolongement distal de la lame dentaire primitive sont des dents d’origine lactéale qui ont simplement subi un retard dans leur développement et dans leur éruption. Cette idée a été développée déjà par des auteurs plus anciens tels que, Owen 1845, Beauregard 1888, Rose 1892 et d’autres auteurs …. [93] Ceci apparaît d’autant plus conforme aux données de l’anatomie comparée que plusieurs caractères communs avec la dentition lactéale viennent justifier : - Sur le plan chronologique, l’époque de sa formation. - Sur le plan morphologique, sa ressemblance avec la 2éme molaire temporaire. Choquet (1926) et Dahlherg (1963) [in 93] ont montré la constance de l’association du tubercule de Carabelli sur la 2ème molaire temporaire supérieure et sur la 1ére molaire permanente supérieure. - Sur le plan structural, au vu de sa vulnérabilité à l’égard de la carie, la 1ère molaire permanente peut donc être considérée comme relevant histogénétiquement et chronologiquement du système dentaire décidual, cela signifie qu’elle possède, au moins en partie, le caractère histologique des dents temporaires dans ses structures minéralisées. « Le caractère dominant étant la faiblesse de ces structures qui est en relation avec la formation précoce de la dent in utéro et avec sa minéralisation, qui intervient au moment de la naissance et se poursuit au cours de la première enfance avec toutes les perturbations apportées par la croissance dans cette période d’adaptation à la vie. Les deux dentitions pourraient alors se formuler ainsi : - 1ére dentition : It + Ct + Mol t + Mol P - 2éme dentition : IP + CP + pmol, Mais si l’on considère les deux dentitions en terme de durée, on est ramené aux formules courantes. - Dentition temporaire : It+ Ct + Mol t - Dentition permanente : I+C+P mol + Mol.» 4-2 CONCERNANT SA PATHOLOGIE Sur un texte daté de 1778 signé par JOHN Hunter [in 8] on peut lire : « Les fissures sont des crevasses tout au long des concavités des surfaces triturantes des molaires remplies d’une substance noire » Tous les auteurs sont d’accord sur un point précis qui est le suivant:


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« Les surfaces occlusales des premières molaires se carient dans une fréquence importante. » Pour Hyatt [in 5]: Il y a 2500 chances contre une que toutes les fissures se carient Ainsi pour cet auteur, 74% des caries observées en denture permanente sont occlusales. Pour Brucker [in 5] : 98% des surfaces occlusales de la première molaire deviennent cariées. Bodecker [in 5] dit : 90% des fissures se carient ; 98% des premières molaires font des caries des sillons. En effet, l’anatomie souvent très anfractueuse des sillons occlusaux ne permet pas, malgré un brossage assidu, l’élimination de la plaque bactérienne [18] Ainsi, l’étude de Terrié [18] sur des coupes de dents au stéréo-microscope, à des grandissements de 10 à 50, confirme et précise la morphologie occlusale et permet de classer les sillons en trois groupes en s’inspirant de la classification de Fortier. Tableau I: Classification des sillons selon Terrié [18]

SILLONS PLATS « P »

SILLONS MOYENS « M »

SILLONS FISSURES « F »

En forme de vallée, En forme de « U » Très étroits larges ± prononcés tourmentés

Peu profonds ± profonds 2/3de l’épaisseur de l’émail

jusqu’à la jonction amélo- dentinaire

Non rétentifs Peu rétentifs en eux-mêmes

très rétentifs

Accessibles aux poils Peu accessibles aux poils Inaccessibles à la sonde de la brosse à dents

de la brosse à dents

et aux poils de la brosse à dents

L’anatomie occlusale est telle que, sur une même coupe, un sillon fissure (F) succède à moins d’un millimètre à un sillon plat (P) ou moyen (M) sans qu’il soit cliniquement décelable [18]. C’est ce qui explique que, même si la surface occlusale n’est qu’une des cinq surfaces coronaires d’une dent, elle est le foyer de plus des deux tiers des caries dentaires rencontrées chez les enfants [94]. Ainsi, les premières molaires permanentes et particulièrement leurs faces occlusales ont suscité l’intérêt de nombreux chercheurs et cliniciens depuis fort longtemps et différentes solutions ont été proposées. 4-3 CONCERNANT LE CONCEPT PREVENTIF

4-3-1 HISTORIQUE

Cette constatation amènera HYATT à concevoir une forme de thérapeutique préventive « révolutionnaire » à cette époque c’est :


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« L’odontotomie prophylactique » de Hyatt dés 1922. Définition : C’est l’excavation, suivie de l’obturation immédiate des fissures, dès que la sonde la plus fine les pénètre qu’il y ‘ait ou non apparence de carie [5]. Elle consiste à créer des cavités au niveau des sillons des dents saines et à les obturer à l’aide d’amalgame d’argent [5]. La fraise à épaulement de W. Stewart-Ross, représente l’outillage adéquat : c’est une fraise à fissure spéciale au carbure de tungstène munie d’un épaulement qui limite la pénétration à 1mm. Ainsi, dés 1923, le célèbre article de Hyatt « L’odontotomie prophylactique » préconise de sceller les sillons occlusaux des dents, dés leur éruption avec un ciment oxyphosphate d’argent et ensuite de préparer, dés la mise en place complète de la dent, une petite cavité occlusale pour une obturation à l’amalgame [5]. Pendant plus de trente ans, ce procédé représente le seul type d’obturation préventive reconnu efficace [82]. Le coté mutilant du procédé s’oppose à sa diffusion (taille de cavité sur dent saine) - Bodecker avait proposé pour résoudre ce problème : L’ouverture des fissures, sans obturation, pour simplement les rendre accessibles au brossage et à l’auto- nettoyage fonctionnel et salivaire [in 8]. Cependant, les inconvénients de ces méthodes (du fait de l’action traumatisante) se sont vite ressentis. L’objection majeure aux deux méthodes était le fait que, dans la mesure ou les fissures ne se carient pas toutes, il semblait inutile de toutes les fraiser ou les obturer [5] D’autres auteurs ont proposé : Le traitement chimique des puits et fissures Le Nitrate d’argent pour Miller, ou le ferro-cyanure de potassium pour Ast, dans le but à la fois de traiter et protéger ces régions. Bien que ces méthodes n’impliquaient pas de fraisage, elles n’ont pas été couronnées de succès. L’apparition des matériaux susceptibles d’adhérer à la surface de l’émail, a résolu le problème posé par les anciennes techniques dés 1965. Désormais, il était possible de combler ces défauts fissuraires sans traumatisme tout en offrant une surface dentaire lisse tout à fait accessible aux poils de la brosse à dent. En effet, l’idée suivie dans l’élaboration de ces méthodes préventives s’appuie sur une modification anatomique, limitant d’une part la rétention de plaque et permettant d’autre part une hygiène efficace.


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Tableau II : Evolution des techniques de prévention au niveau des puits et sillons [16] Date Auteurs Technique

1899 Ottolengui Obturation précoce des sillons

1923 Hyatt Taille prophylactique de l’émail à la fraise + obturation à l’amalgame d’argent

1924 Bodecker Mise à plat des sillons sans obturation

1905 Miller Applications de nitrate d’argent

1950 Ast et al Application de chlorure de zinc et de

ferrocyanure de potassium

1967 Cueto et Buonocore Scellement de puits et sillons par application

de sealants

4-3-2 LE SCELLEMENT DES PUITS ET SILLONS

Ainsi donc, dans le droit fil de cette recherche et dès 1965 des essais de prévention de la carie des sillons se poursuivent, par un scellement de ces derniers à l’aide d’une couche adhérente isolante sans effraction préalable comme l’a rapporté Marmasse [5]. En 1955, Buonocore met au point et développe les techniques de mordançage tandis que Bowen découvre la famille des résines. Depuis, de nombreux essais ont été réalisés avec différents matériaux. Ainsi, les premières indications datent de 1967 par CUETO et BUONOCORE [16, 84,96, 97]. Depuis, les techniques de placement et les matériaux ont beaucoup évolué. La mise au point par Bowen de la résine Bis GMA a permis à de nombreux auteurs de la tester pour le scellement des puits et fissures. Les résultats ont été encourageants.

4-3-2-1 LES MATERIAUX UTILISES

- Les cyanoacrylates [86 ; 95] Ils ont été commercialisés sous le nom de Eastman 910 Ils furent les premiers à être utilisés à grande échelle aux USA par Coover et Shearer en 1957. Elles sont constituées d’un monomère liquide le methyl-2- cyanoacrylate qui doit être mélangé, juste avant son application, avec une poudre à base de méthylpolyméthacrylate et de particules de silice (Cueto et Buonocore ,1967) L’efficacité de cette méthode de prévention de la carie n’a pas été définitivement établie [95].Ils furent même déconseillés en (1976) par le Council on Dental Materials and devices, de l’American Dental Association [86]. Ils présentent des inconvénients majeurs : difficulté de manipulation, faible résistance vis à vis du milieu buccal, nécessité d’applications fréquentes, toxicité potentielle des produits de dégradation du cyanoacrylate.


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- Les polyuréthanes : [95] Ils ont été commercialisés aux USA (l’ EPOXYLITE 9070, Elmex Protector). A l’état polymérisé, ils ont une consistance caoutchouteuse. Les études cliniques se sont révélées décevantes car ces résines ne présentaient pas les qualités de rétention requises [86] LES RESINES À BASE DE CYANOCRYLATES ET À BASE DE POLYURETHANE ONT ETE ABANDONNEES A CAUSE DE LEURS PROPRIETES DE RETENTION LIMITEES. - Les polycarboxylates Ce sont des polymères des acides acryliques ou méthacryliques de poids moléculaire relativement bas [95]. Inconvénients Ils sont assez fragiles, ils ont une résistance assez faible à l’abrasion,ils ont donc été abandonnés. - Les ciments de verre –ionomères Ils ont été introduits au début des années 70 [84]. Les ciments de verre-ionomères ont également été utilisés, grâce à leur action antibactérienne et leurs propriétés minéralisantes, ils ont une action dans la prévention des caries secondaires ou reccurentes. L’efficacité de ces derniers n’a pas été clairement mise en évidence sans doute à cause d’une cinétique de relargage du fluor très limité dans le temps (Attal et coll. 2000, Morphis et coll. 2000) [in 80]. - Les compomères IL s’agit des résines modifiées par adjonction de verre ionomère dont certaines ont été utilisées pour le scellement des sillons (Dyract-Seal) [15]. Ils rallient les avantages des verres ionomères à ceux des résines, cependant, les résultats cliniques liés à ces matériaux sont inférieurs aux MSR. Ces matériaux hybrides ne devraient pas être utilisés [88]. - Les résines fluides ou « FLOW. » Il est apparu que, la viscosité de ces matériaux rend leur application difficile sur des sillons non ouverts et oblige à un contrôle rigoureux de l’occlusion. Les travaux de Courson et coll. 2002 [in 80] ont montré l’efficacité d’une résine fluide avec un mordançage préalable à l’acide phosphorique en terme d’étanchéité mais pas de remplissage des sillons. L’efficacité de ces matériaux n’étant pas démontrée à ce jour tant in vitro qu’in vivo, cette technique est réservée aux sillons ouverts mécaniquement. - Les résines à base de méthyl-méthacrylate -Les produits du BISPHENOL « A » combiné à du GLYCIDYL METHACRYLATE et du METHYLMETHACRYLATE (BIS-GMA) Ce matériau a d’abord été produit comme un matériau dentaire potentiel en 1963 par BOWEN de l’A.D.A alors qu’il travaillait au « National Bureau of Standards. » [95]. Les premiers scellements ont été effectués sans mordançage préalable de l’émail.


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L’introduction de la technique de mordançage pour la première fois en1955 [95] a apporté les résultats escomptés. Les résines peuvent être chargées (résistance à l’usure) ou non ; à relargage de fluor (carioprophylaxie) ou non. Les résines chargées sont censées être plus résistantes à l’usure [80]. Les résines fluorées permettent la libération de fluor au niveau de l’émail adjacent à la fissure augmentant ainsi l’effet protecteur du fluor sur l’émail proche des fissures scellées [85]. De nos jours les praticiens ont à leur disposition un très large éventail de spécialités photo polymérisables avec une variété d’avantages et d’inconvénients [87].

4-3-2-2 EVALUATION DES PROPRIETES PREVENTIVES

L’analyse de la littérature est abondante en études concernant les scellements des puits et sillons. Ainsi la décennie 70-80 était riche en essais cliniques de type S.M.D puis en groupes parallèles pour l’évaluation du taux de réduction de carie sur les dents contrôles, puis, plutard sur les dents scellées ayant perdu une partie ou la totalité du matériau de scellement [84]. Ces essais ont porté sur des effectifs importants et un suivi prolongé des cohortes expérimentales (jusqu’à 15ans) [52]. Ces études concernaient les matériaux disponibles à l’époque c'est-à-dire les MSRA et les MSRP polymérisant aux UV (Tab I). Le calcul du taux d’efficacité du MS ou taux de réduction des caries [83,86] s’effectue comme suit : Nombre de caries du groupe contrôle – Nombre de caries du groupe scellé X 100 Nombre de caries du groupe contrôle 1 Ainsi, les résultats du rapport seront d’autant plus petits que le nombre de dents scellées cariées sera plus élevé et que le temps d’évaluation sera plus long. Selon Picard [98], et d’autres auteurs [in 3], l’efficacité préventive des sealants dentaires est parfaite et de 100%. -Pour Simonsen [in 83] également, il n’y a pas de caries quand le sealant est resté en place. Cependant, les caries pourraient apparaître après perte de la résine, si elle n’est pas remplacée. -D’après Messer et Cline [in 83], même quand le produit est tombé il existe une diminution de l’incidence de caries. Par ailleurs, tous les auteurs s’accordent à reconnaître que l’efficacité des scellements diminue avec le temps, du fait justement de ces pertes, et insistent sur le fait que les scellements ne doivent jamais être appliqués une fois pour toutes sans aucun contrôle subséquent [86]. -Horowitz [in 83] trouve dans son étude qu’il n’y a pas de caries même en présence de pertes partielles. - Trois méta- analyses ont évalué l’efficacité des scellements de sillons. Elles ont toutes choisi comme critère d’évaluation le nombre de faces occlusales atteintes par


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la carie en comparant un groupe scellé (sujet ou dent) à un groupe contrôle non scellé [99, 100,109]. - La méta analyse de Llodra et all date de 1993 [99] et concerne les essais cliniques effectués entre 1975 et 1990 .Elle a concerné les matériaux qui existaient à l’époque c'est-à-dire les MSRA* et les MSRUV*. La fraction de caries prévenues est de 71,36 % pour les MSRA*, de 45,92%, pour les MSRUV* avec p<10-3 Par ailleurs, les conclusions suivantes ont été apportées : *L’efficacité tendait à diminuer avec le temps d’où la nécessité d’une ré application périodique *L’efficacité est plus importante dans les zones géographiques fluorées. - La seconde méta analyse de la littérature réalisée entre 1966 et 2003 effectuée par Mejare et al publiée par le Swedish Concil on Technology Assessment in Health Care (SBU) [100] a retenu treize études après lecture de cent treize publications en retenant comme critère d’éligibilité les essais cliniques randomisés ou contrôles conduits chez les enfants de moins de 14 ans dont les molaires étaient scellées avec des matériaux de scellement résineux. Trois essais conduits avec des matériaux polymérisant aux UV [101, 102, 103] ne rlaient pas de différence significative entre groupe scellé et groupe contrôle alors que deux, conduits avec les mêmes matériaux [104,105] mettaient en évidence une différence significative . Parmi les trois études qui ont intéressé les MSRA*, une [106] ne mettait pas de différence significative entre groupe scellé et groupe non scellé alors que deux autres études [107,108] mettaient en évidence une différence significative. Les résultats concernant la réduction du taux de caries par les MSR sur molaire permanente était de 33%. Les observations suivantes ont été apportées *L’efficacité des MS dépend du taux de rétention *L’efficacité augmente avec les ré applications *Elle est plus importante dans les zones fluorées. - La troisième méta analyse de la littérature réalisée par le groupe Cochrane et publiée en 2004 [109] rapportait 56 études parmi lesquelles 5 [107,110, 111, 112, 113], étaient retenues pour l’analyse finale. Il s’agissait d’un matériau de scellement auto polymérisant. Les résultats ont montré que le risque de carie sur la première molaire permanente scellée était, 86 % plus bas à 1an, 76 % plus bas à 2ans, 70 % plus bas à 3ans, 57% plus bas à 4ans. Cette efficacité restait significative à 4ans et demi.


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Tableau III: Méta analyses d’études effectuées sur les MS [84]

Auteurs Caractéristiques Matériaux Type d’étude années des sujets et des utilisés et durée dents inclus (mois)

Llodra et al 5 à 15ans MSRA (10 études) Essai comparatifs 1993 (96 à 604 dents) MSRUV (12études) randomisés ou quasi [99] M1 3 à120 randomisés, SMD Majare et al 4024 sujets de MSRA SMD ou groupes 2003 moins de 14 MSRUV parallèles [100] ans, M1 ≥24 Ahovuo- 3897 sujets de MSRA = Saloranta et de moins de 20ans ≥12 = al 2004 M1 saines [109]


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Tableau IV : Réduction de caries après mise en place de MS sur dents permanentes [84] Durée Références des études Résultats en %

Méta analyse de Llodra Autres

MSR UV MSRA

1an 114, 115*, 116*, 117*,118*,119*, 57,43 77,63 69 à 96 120,121* 2ans 114*, 115, 118*,119*, 121*, 47,23 78,64 51,2 à 88 122, 123*,124*, 125*,126*,133 3ans 114, 115*, 116*,123*, 61,14 69,27 50,5 à 85 124*, 125*, 127*, 128*,129 4ans 115*, 125*, 130*,131* 132 31,55 68,93 53,4à 69,5 5ans 122, 132, 133 51,2à 55 6ans 115 56

7ans 134 55

* Etudes incluses dans méta analyse de Llodra et al [99]. Les résultats fluctuent de 31,55 % à 96 % en fonction du matériau utilisé, de la durée de l’étude et des critères d’inclusion des patients de l’étude. Au bout de 3ans d’étude les résultats fluctuent entre 50,5% et 85%. L’efficacité dans la prévention de la carie des matériaux de scellement à base de résine photo polymérisant à la lumière visible, qu’ils soient fluorés ou non, n’a donc jamais été testée par rapport à un groupe contrôle non scellé, car ces matériaux sont plus récents [14]. Les seuls résultats disponibles, concernent l’étude réalisée par Rajik et coll [135] de l’école de médecine dentaire de l’université de Zagreb. C’est une étude SMD qui présente des similitudes avec l’étude effectuée. L’étude a évalué l’efficacité de l’hélioseal non fluoré, dans la réduction des caries et dans le taux de rétention au niveau des molaires temporaires et des molaires permanentes chez l’enfant âgé de 6-7ans. L’évaluation n’a concerné que les enfants qui ont respecté les contrôles. Les contrôles ont été effectué tous les 6mois durant 2ans. La digue n’a pas été utilisée lors de l’isolation.


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Tableau V : L’incidence carieuse des molaires permanentes en fonction du temps[135] Durée du suivi (mois) Dents contrôles Dents scellées

6 14 0 12 27 0 18 50 0 24 59 18

L’étude ne précise pas la localisation (maxillaire ou mandibulaire) des atteintes carieuses. Le taux de réduction des caries est de 100% à 1 an et de 70% à 2ans. En conclusion, Il apparaît ainsi, comme cela est précisé dans l’analyse de Muller-Bolla [84], que l’efficacité des MSRA est supérieure à celle des MSRUV, de même que l’efficacité réelle des MSRP dans la réduction des caries n’est pas connue. Elle n’a été évaluée qu’à travers des études de cohortes –manque de précision –en dehors de l’étude de Rajik. Muller-Bolla pense dans son analyse qu’on pourrait attribuer aux MSRP à la lumière visible, une efficacité comparable à celle des MSRA ;d’ailleurs les résultats d’essais cliniques conduits en groupes parallèles et un groupe témoin avec les deux catégories de matériaux étaient équivalents [84]. Ainsi, tous les auteurs s’accordaient sur la réduction de caries même si les résultats variaient d’une étude à l’autre pour une même durée de suivi [84]. Ceci est en relation comme l’explique Muller-Bolla [84] avec les critères d’inclusion, d’exclusion ou encore d’évaluation différents.

4-3-2-2-1 Considérations sur les matériaux utilisés

- Les matériaux de scellement aux verres ionomères, MSVI : Les deux revues systématiques de la littérature les plus récentes [100 ; 109] n’ont pas permis de mettre en évidence l’efficacité des MSVI dans la prévention de la carie. Ainsi, pour la HAS [14], « l’utilité des MSVI ne peut être affirmée possiblement du fait du manque de puissance de ces études. » Par ailleurs, les diverses associations (SIGN* en 2000 ; AAPD* en 2005 ; EAPD* en 2004 ; BSPD* en 2000) s’accordent à préconiser l’utilisation des MS à base de VI en tant que scellement provisoire lorsqu’il est difficile d’assurer l’isolement de la dent en cours d’éruption. C’est également le cas pour Welburry et coll [88] - Les matériaux de scellement résineux, MSR : L’évaluation des caries a concerné les dents contrôles et les dents scellées, que le matériau soit toujours en place ou perdu en partie ou en totalité pour les dents scellées .


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Les facteurs les plus importants qui contribuent au succès du scellement des sillons sont la rétention et l’herméticité du système de sillons du coté buccal et donc aux facteurs générant les caries, procurés par la méthode ou le matériau [136]. - Les MSRP selon la présence de charges L’étude effectuée par Sabine Kersten et coll [136] de l’université de Zurich a montré une différence significative dans la profondeur de pénétration d’un MS non chargé par rapport au matériau chargé utilisé. - Les MSRP fluorés Les MSRPF ont été évalués à travers l’étude de Carlson [137] portant sur des cohortes non comparables. Leur efficacité dans l’inhibition de la carie n’est malheureusement pas encore connue [84]. - L’étude de Tanaka et al [138], a montré cependant, que l’incorporation du fluor à partir du MSR était de l’ordre de 3500 ppm et de 1700 ppm aux profondeurs respectives de 10 µm et 60 µm de la surface de l’émail. Cette étude n’a pas évalué les MSR chargés. Les données de la littérature sont contradictoires comme le précise Muller-Bolla dans son analyse de la littérature [84].

4-3-2-2-2 Considérations sur les critères d‘inclusion des populations étudiées

4-3-2-2-2-1 L’âge des patients L’indication du scellement peut être posée à tout moment selon l’évaluation du R.C.I du patient [84]. En effet, l’idée selon laquelle « une dent qui n’a pas été le siège de carie au cours des 2 à 4 premières années suivant son éruption, a peu de risque de l’être ultérieurement » n’est plus admise [139]. Les dents les plus exposées à la carie étant celles qui viennent de faire leur éruption sur l’arcade durant toute la période de minéralisation post-éruptive d’environ 2 ans [10,140]. L’âge des patients des différentes études effectuées s’échelonne de 3 à 5 ans, pour les plus jeunes jusqu’à 15-16 ans pour les plus âgés. Les mêmes dents ont été scellées à des âges très différents d’où des résultats relatifs à la prévention de la carie très variables [84]. Ainsi, l’âge n’avait plus d’importance pour les essais qui avaient pour seul objectif l’évaluation de la rétention, alors que le taux de rétention complète est plus élevé chez les personnes plus âgées. En effet, ceci est du à l’éruption complète de la dent chez la personne plus âgée, permettant une meilleure isolation des dents à sceller de même qu’à la coopération meilleure du sujet plus âgé [84]. La retention de la résine, a par ailleurs, une incidence sur l’apparition de carie. 4-3-2-2-2-2 Les conditions socio-économiques En épidémiologie, ce terme englobe les données individuelles aussi diverses que l’éducation, le niveau d’études, les revenus, la profession, les mœurs et les valeurs [35]. Actuellement, elles sont considérées comme capitales [24]. Ainsi, l’étude de Baratieri et coll [141], a été effectuée dans une population dont le niveau socio-économique est bas alors que celle de Carlson et coll [137] a été


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conduite dans une population dont les conditions socio-économiques sont moyennes. Ces populations sont reconnues pour présenter un risque de carie plus élevé. Cependant, rares sont les investigateurs qui ont précisé les conditions socio-économiques de leurs populations d’études. Ainsi, la comparabilité des résultats est –elle valable ? 4-3-2-2-2-3 L’hygiène bucco-dentaire Elle a été exceptionnellement considérée. Ainsi, Lygidakis et coll, [127] ont évalué celle-ci, alors que Baratieri et coll [141] de même que Carlson et coll [137] ont recherché dans leur étude, l’utilisation de dentifrice aux fluorures. 4-3-2-2-2-4 L’indice de carie Il apparaît dans la littérature que les études effectuées n’ont pas tenu compte pour la plupart, des antécédents de carie lors de la sélection de la population d’étude, alors qu’un indice cod #0 doit représenter le critère d’inclusion numéro un [84]. Cependant ce même patient au cod élevé constitue un facteur de risque de perte du matériau de scellement [88, 142, 143]. 4-3-2-2-2-5 La morphologie des dents scellées Une morphologie occlusale très anfractueuse a constitué le critère d’inclusion de plusieurs études [114, 121, 144-150], cependant, étant donné que son évaluation est très subjective elle ne rentre plus dans les critères actuels d’indication des SPF [84]. 4-3-2-2-2-6 Le type des dents scellées La majorité des essais ont été conduits sur les molaires permanentes [130, 141,151-157], le plus souvent sur les premières molaires permanentes (46 études) [84]. Dans les années 70-80, les matériaux de scellement ont d’abord été évalués sur les molaires temporaires [115, 131, 158], les incisives permanentes et les prémolaires [114, 145, 148, 159 -160] 4-3-2-2-2-8 L’intégrité des dents scellées Elle représente le plus ancien et le plus fréquent critère d’inclusion (51 études de 1971 à 2002) [84].Ces dernières années, les lésions limitées à l’émail ont représenté un critère d’inclusion pour certains auteurs [108,134,137,148,152,160-165 ]. Ainsi, selon Feigal et coll [144] et Heller et coll [164] ces lésions débutantes auraient influencé la rétention des MS, alors que pour Handelman et coll [160], il n’y a aucune influence. 4-3-2-2-2-9 Le stade d’éruption des dents scellées Certains auteurs [114,116, 143,149, 166, 167] préférent différer le scellement pour un meilleur contrôle de la salive, lié à un taux de rétention supérieur [134, 144,165, 168]. Alors que pour d’autres, le scellement immédiat est préconisé, dés l’éruption, en rapport avec la cariosensibilité de la dent pendant la période de minéralisation post-éruptive [108, 122,123, 140, 144, 153, 163,168].


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4-3-2-2-2-10 L’existence d’une source fluorée La méta-analyse de Llodra et al [99] a montré que l’efficacité des scellements préventifs fluorés augmentait dans les zones où l’eau était fluorée. Le critère fluoroprophylaxie associée, n’a jamais été pris en considération ; pourtant, la consommation d’eau fluorée ainsi que l’utilisation de dentifrices aux fluorures ont été cités pour expliquer la faible incidence de la carie après perte des matériaux de scellement [84, 141]. 4-3-2-2-2-11 Le risque carieux individuel Le R.C.I varie d’un individu à un autre et pour un même individu d’un moment à l’autre au cours de la vie, en fonction de l’évolution des facteurs étio-pathogéniques. Il doit par conséquent être réévalué à chaque nouvelle consultation [87]. De nombreuses études univariées ont mis en évidence des facteurs de risque de carie dont nombre d’entre eux se sont avérés sans intérêt pour l’évaluation du RCI suite à des études multivariées [14]. En 1982 déjà, Gibson et coll [126] insistaient sur le fait que, environ la moitié des dents contrôles (témoins non scellées) n’étaient toujours pas cariées au bout de 5 ans, d’où l’intérêt de sélectionner au préalable la population à risque élevé ou modéré de carie selon certaines classifications . 4-3-2-2-2-12 La coopération du patient Elle a été citée dans les critères d’exclusion [137, 143, 149,159, 169] du scellement sans pour autant le contre- indiquer. Pour Simonsen [170], la mise en place de scellements préventifs est un bon moyen d’initiation aux soins dentaires conservateurs. Bien d’autres facteurs intervenants dans l’apparition des caries tel que les habitudes alimentaires des patients ont été rarement considérés. Une seule étude, Baratieri et coll [141] a retenu une alimentation non cariogène comme critère d’inclusion. 4-3-2-2-3 Considérations sur l’efficacité de la procédure de scellement dans la prévention de la carie Marthaler, rapporté par Zimmer [171], trouve que seulement 10% des fissures saines dans les dents des enfants du canton de Zurich, évoluaient vers les lésions carieuses en quatre ans ; Il conclut qu’il n’était pas nécessaire de sceller toutes les dents . Pour Axelsson [in 171], le scellement doit être exceptionnel en raison de la fréquence très faible des caries chez les enfants suédois. Cependant, pour Zimmer [171], la fréquence des caries en France, en Allemagne est plus élevée qu’en Suisse et en Suède, ce qui suggère que le scellement des molaires devrait être plus généralisé dans ces pays. Dans une étude de contrôle qui a durée 15 années, effectuée en 1991 par Simonsen [170], il est noté que 62% des caries des fissures ont été évitées en scellant la fissure, il conclut à l’efficacité. En général, les scellements sont plus efficaces sur les dents permanentes que sur les dents lactéales et sur les prémolaires que sur les molaires [83]. Les dents les plus touchées par la carie sont les dents mandibulaires [3]


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Ainsi, dés que l’efficacité fut prouvée avec les premiers matériaux, les années 70-80, les essais se sont orientés vers l’évaluation de la rétention des différents matériaux qui ne cessaient d’apparaître sur le marché.

4-3-2-3 EVALUATION DES PROPRIETES RETENTIVES

La rétention complète représente le seul critère d’évaluation à faire l’unanimité dans la prévention de la carie [84]. Une forte association entre ABSENCE DE CARIE et RETENTION TOTALE DE LA RESINE a été rapportée par ROCK et ANDERSON [in 86]. En général, la perte de scellement maximale arrive les 6 premiers mois, 15% puis, elle est moins importante 4% tous les 6mois [83]. Ainsi, ces taux de rétention étaient de l’ordre de 46 mois pour Forss et Halme [153] Les valeurs décrites dans la littérature varient selon différents facteurs. Ainsi un cod élevé constituera un facteur de risque de perte du MS pour Nunn et coll [143], Wellburry et coll [88] alors, qu’un bon état de santé bucco-dentaire est lié à un taux de rétention supérieur [144]. Pour certains auteurs [144, 164], Le scellement d’une lésion carieuse débutante influencerait la rétention du matériau de scellement, mais pas pour Handelman [160].Les taux de rétention des MSRUV sont toujours inférieurs aux MSRA [160,172] alors que ces derniers ont des taux comparables à ceux des MSRP [114,131-132,172 ,173].

4-3-2-3-1 Considérations sur les matériaux utilisés

- les verres ionoméres de scellement: L’étude de Poulsen et coll [152] effectuée en 2001, a montré que ces derniers présentent une force d’adhésion moindre et sont moins durs, moins résistants à l’abrasion et plus solubles dans la salive par rapport aux MSR. Par ailleurs, leurs taux de rétention sont inférieurs par rapport aux matériaux de VI initialement préconisés pour les restaurations [156-157, 174], alors que les deux types de VI c’est à dire de scellement et de restauration présentent des taux de rétention inférieurs aux MSR [152-153,163, 166]. Leur utilisation est même déconseillée en raison de leur faible taux de rétention [15] Cependant, lorsque le contrôle de l’humidité, pendant l’acte opératoire, est difficile (dent en éruption, isolation salivaire médiocre, coopération du patient …….), les CVI [84] peuvent toutefois constituer une alternative transitoire aux résines pour le scellement préventif des fissures [88]. Weerheijm [in 15] préconise, dans ce cas, le recours aux CVI de restauration puisque leur rétention semble dépasser celle des CVI conçus pour sceller les puits et fissures [15,84]. Mais en fait, leurs taux de rétention étaient pratiquement identiques, que les dents aient achevé ou non leur éruption [145]. Les compomères de scellement L’étude de Pereira et coll [175] a montré que les compomères ont des taux de rétention supérieurs par rapport aux MSVI.D’autres études, [162, 174-176] ont montré que ces taux sont inférieurs à ceux des MSR. De plus, l’étude de Raadal et coll [165] a montré que leur rôle dans la carioprophylaxie n’est pas supérieur à celui des MSVI.


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Ainsi, leurs taux de rétention sont supérieurs à ceux des MS aux verres ionoméres et toujours inférieurs à ceux des MS résineux [84, 140]. L’étude de Terrié et coll [18] a montré l’avantage de la fluidité du matériau grâce à sa faible viscosité, dans la pénétration dans les sillons. Cependant, il n’existe pas de recul suffisant pour ces matériaux en tant qu’agents de scellement [15] Ainsi, ces matériaux se sont révélés sans grand intérêt [84]. Les matériaux résineux Il apparaît que les matériaux à base de résine offrent une meilleure rétention et leur usure fait apparaître des défauts au bout d’une année seulement (Ganβ et Klimek ; Ripa 1993) (dossier hélioseal F, annexe 10). Ils constituent les matériaux de choix du fait de leur bonne capacité de rétention sans relation ni avec le mode de polymérisation (auto ou chémo) [133, 169, 170,172] ni avec le taux de charges (pour augmenter leur résistance à l’abrasion) [15, 85]. La perte annuelle est de l’ordre de 10% selon Feigal [178], de l’ordre de 15à 29% selon une étude plus récente de Feigal et coll [144], en fonction de la difficulté du cas clinique. Pour Rock et coll [173,179], les MSRA ont présenté des taux de rétention totale supérieurs par rapport aux MSRP au bout de 3 ans ; c’est également le cas pour l’étude de Shapira et coll [180] qui a duré 5 années. La rétention des matériaux de scellement résineux polymérisant à la lumière visible a été testée par rapport aux matériaux de scellement résineux auto polymérisant dans plusieurs études, sans noter de différence significative [114,119, 123, 146, 159, 165,175]. Les taux de rétention sont variables pour une même durée de suivi [84]. Par rapport aux charges [15] Pour Rock et coll [117] les résines non chargées sont plus rétentives puisqu’elles arrivent, du fait de leur plus grande fluidité à mieux pénétrer la profondeur des puits et fissures. Pour d’autres, par contre [114, 174, 177,181], le taux de rétention est tout à fait comparable que les résines soient chargées ou non. L’étude effectuée par Koch [181], n’a pas montré de différence significative dans la rétention entre MSR chargé et MSR non chargé. Par rapport à la présence de fluorures Les données de la littérature sont contradictoires .En effet, pour certaines études [176, 181-182,] le taux de rétention des MSRP et des MSRPF évalués à 12 et 24 mois étaient équivalents, alors que d’autres [127, 183], ont mis en évidence un taux de rétention des MSRPF inférieurs à leurs homologues sans fluorures à 48 mois. Enfin, tous les MS utilisés ont des taux de rétention inférieurs aux matériaux de scellement résineux. Dés lors, seuls ces derniers restent indiqués de nos jours pour les scellements [14]. - L’étude de Koch et coll [181], a rapporté par ailleurs que le taux de rétention 90,3 % obtenu avec l’hélioseal F au niveau des 1ères molaires mandibulaires


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était plus élevé que celui obtenu lors d’une étude antérieure à l’aide de fluroshield (MSRPF) qui était de 82% au bout d’une année. Cette différence a été attribuée au matériau utilisé, mais également au protocole opératoire (utilisation de prophy-jet 25 pour le nettoyage des fissures dans le cas de l’hélioseal F). -L’étude de Rajik [135] a rapporté que la survenue des pertes était plus précoce au niveau des molaires mandibulaires par rapport aux molaires maxillaires. La cause, pour cet auteur, serait la difficulté de maintien du champ opératoire sec plus difficile au niveau mandibulaire qu’au niveau maxillaire. Cependant, l’effectif des pertes était plus important au niveau maxillaire qu’au niveau mandibulaire comme cela a été rapporté dans la littérature [83]. Les taux de rétention obtenus sont mentionnés au niveau du tableau VI: Tableau VI : Les taux de rétention selon la topographie des dents, Rajik [135] Durée du suivi en (mois) Taux de rétention %

Dents mand Dents maxillaires

6 97 100

12 97 100

18 86 85

24 80 79

- Lors d’une étude rétrospective effectuée sur dossiers au bout de 2 années de scellement, l’équipe du service d’odontologie pédiatrique du CCTD de Casablanca [15] a obtenu un taux de rétention totale de 51%.Dans cette étude, les scellements ont intéressé les prémolaires, les molaires temporaires et les molaires permanentes après une isolation à l’aide de la digue. - Pour Tanguy [184], lors d’une étude effectuée en Polynésie française au cours de laquelle le nettoyage de la surface occlusale a été effectué à l’aide de Katérol*, le taux de rétention totale obtenu était de 89% au bout d’un an, de 81% au bout de 2 ans et de 77% au bout de 3ans, - Ainsi, selon les auteurs, les études montrent des résultats divergents 15 à 85% de succès [90]. Le « National Institute of Health » [in 3] s’appuie sur une surveillance à long terme de l’ensemble des obturations pour constater

- Après un an un nombre inférieur ou égal à 85% d’obturations intactes - Après 5 ans, 50% environ d’obturations intactes.

-La section de pédodontie de la faculté de chirurgie dentaire de Paris V [8,16, 90], qui considère la perte partielle comme un résultat positif a obtenu, à la suite d’une étude qui a duré 3années les résultats suivants : - Rétention totale 39,2 % - Perte partielle 47,8 % - Absence ou carie 13 %

* Katérol=mélange d’acide chlorhydrique officinal +iode +chloroforme


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soit 87% de résultats positifs d’après ces auteurs. Cependant, la littérature nous apprend que la rétention complète des matériaux de scellement est le seul critère d’évaluation à faire l’unanimité dans la prévention de carie [84,86]. Il est évident que, le résultat positif certain est lié à la présence totale du matériau pendant la période de vulnérabilité de la dent de 6ans . La perte partielle est considérée plutôt comme un résultat négatif car la surface occlusale n’est plus protégée et donc le risque de carie n’est plus écarté. De plus, la rétention de la plaque est plus importante dans ce cas [87]. Les scellements défectueux (perte partielle ou totale) peuvent toutefois favoriser la progression de la maladie [136]. La rétention est évaluée donc à partir de la proportion des puits et sillons dentaires qui demeuraient totalement scellés au cours de l’investigation attestant l’efficacité du procédé dans la prévention contre la carie [86]. Des études à long terme montrent une possible rétention jusqu’à 10 années si l’application a été conduite parfaitement (Simonsen 1987-Wendt et Koch 1988) [in185], sans préciser toutefois quel est le taux de dents scellées qui a obtenu cette longévité par rapport au taux initial. Dans la revue de la littérature de la HAS [14] le risque de décollement est plus important les premiers jours suivant la mise en place du MS d’où la nécessité de contrôle à une semaine, à 3 mois après la pose. Ce contrôle est d’autant plus important que le scellement est précoce (la dent venant de faire son éruption, donc difficultés dans l’isolement de la dent et dans le collage.) Par ailleurs, la rétention est sous l’influence de différents facteurs : le matériau utilisé, le respect du protocole, l’opérateur, le type de dent scellée et l’âge du patient.

4-3-2-3-2 Considérations liées au protocole opératoire

4-3-2-3-2-1 L’isolation du champ opératoire La digue est indispensable pour un praticien qui travaille seul, lors de l’utilisation de matériaux adhésifs. On fera appel en cas d’impossibilité d’utilisation de la digue, à des rouleaux de coton, des triangles salivaires et une bonne aspiration [8,88], ce qui ne semble pas, comme il est montré dans l’étude d’ Eidelman 1983 [151] compromettre l’intégrité d’un sealant. Par ailleurs, l’étude d’Endeilman et celle de Staphon citées par Fournier C [186] montre respectivement après 2 ans et 3 ans, qu’il n’ y a pas de différence significative entre les deux méthodes d’isolation de la dent, digue et rouleaux de coton. 4-3-2-3-2-2 Le nettoyage des puits et sillons Le nettoyage de la dent à sceller dont le but est d’éliminer la plaque et les débris accumulés au fond des sillons et donc de potentialiser le conditionnement de l’émail, peut être réalisé de différentes façons. L’utilisation d’une cupule en caoutchouc ou d’une brossette montée sur contre angle avec ou sans pâte prophylactique de polissage, est la méthode la plus décrite.


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Selon l’étude de Silverstone et celle de Burrow [187, 188], ces pâtes ne doivent pas contenir ni fluor ni glycérine pour ne pas diminuer l’adhésion. L’utilisation de pâtes abrasives qu’elles soient fluorées ou pas , semble exposer au risque de laisser des particules dans la profondeur des sillons, celles ci ne sont pas éliminées après rinçage de la dent et interféreraient avec le mordançage de l’émail . Il a été montré que le nettoyage de surface est plus efficace lorsqu’il est réalisé manuellement, avec une brosse à dents sans adjonction de pâte [87]. Les autres procédés: -La technique d’aéropolissage : permettant grâce à l’émission d’un spray de bicarbonate de sodium, d’éliminer la plaque et les débris accumulés à la surface de l’émail. Suite à une étude comparative sur l’état de surface obtenu après nettoyage prophylactique à l’aide d’une cupule et d’abrasifs, d’ultrasons (inserts P10) et d’un aéropolisseur, Willmann, [189] montre, au microscope à balayage et à profilométrie, un état de surface d’émail altéré dans chacune des trois méthodes . Il a recommandé aux cliniciens de ne pas abuser de l’aéropolisseur. Par ailleurs, Sol et coll [190], ont montré que la rétention d’un sealant après nettoyage de la dent au moyen d’un aéropolisseur est identique à celle obtenue avec l’utilisation d’une pâte fluorée. -La technique d’aéroabrasion : le principe repose sur la projection par pression d’air et à forte vitesse de particules d’aluminium purifié. Pope et coll [191] confirment que, même s’il reste des cristaux d’oxyde d’alumine au fond des sillons, l’adhésion des sealants est meilleure qu’après utilisation de pâte prophylactique. C’est pour ces raisons qu’on pourrait penser que finalement l’emploi d’une brossette ou d’une cupule sans adjonction de pâte est suffisant pour un nettoyage correct de la surface de l’émail [15]. 4-3-2-3-2-3 La préparation mécanique Elle consiste à élargir modérément les sillons anfractueux sans atteindre la dentine [18].Pour cela les fraises utilisées sont : -Pointe sulcus diamantée à grains fins -Une fraise pointe diamantée à grains fins (Le Bell et Forsten) -Une fraise bouton diamantée à grains fins -Une fraise concave diamantée à grains fins -Une fraise boule tungstène pour contre –angle (Shapira et Eidelman) [192] Ces derniers, ont mis en évidence une rétention accrue des agents de scellement, lorsque les sillons dentaires été légèrement ouverts au préalable avec une fraise ronde n° 1. Ainsi, les scellants appliqués après ouverture de sillons ont présenté après six ans un taux de rétention de 88 % comparé à 66 % relevé chez le groupe témoin qui n’avait reçu aucune préparation mécanique. Par ailleurs, ce procédé permet de débarrasser les sillons de leurs colorations disgracieuses [86]. Cette préparation recommandée par plusieurs auteurs [18, 85] a pour objectif de : - S’assurer de l’absence de carie - Déloger les débris inorganiques ou bactériens. - Faciliter le mordançage


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- Faciliter la pénétration du matériau de scellement. - Améliorer sa rétention - Réduire le phénomène de percolation, particulièrement sous l’effet des charges

occlusales. Wright [193], Terrié et coll [18] ont prouvé dans leurs études in vitro que les meilleurs scellements étaient obtenus après ouverture des sillons. Dans ce cas il est préconisé l’utilisation d’une résine de comblement fluide dite flow et d’un système adhésif [80]. 4-3-2-3-2-4 Le conditionnement de l’émail Plusieurs procédés sont décrits dans la littérature - Le mordançage : La plupart des auteurs ont conclu qu’une durée de mordançage de 20s permettait de gagner du temps sans entraîner de perte de rétention significative par rapport à la durée généralement recommandée de 60s [86,15] Sol et coll, [190] ont conclu qu’une période de mordançage de 20s permettait de gagner du temps puisqu’elle n’entraînait aucune perte significative de rétention par rapport à la période de temps généralement recommandé qui est de 60s. La rétention également a été évaluée par l’étude réalisée par Eidelman 1988[151] qui a abouti aux mêmes conclusions. C’est également le cas de Stephen et coll [195] après un temps de mordançage de 20 secondes évaluée après 24 mois, l’étude n’a pas montré de difference dans la rétention. Au bout de 3 ans, les taux de rétention d’un sealant ayant eu un temps de mordançage de 20 secondes sont équivalents à ceux que l’on obtenait avec un temps de mordançage conventionnel de 60 secondes. Il est évident que ces données sont d’autant plus exactes que l’isolation totale de la dent à sceller est respectée. Williams et Von Frauhoffer ont conclu qu’une période de mordançage de 20s, suivie d’un lavage de 30 s, n’entrainait aucune perte significative de rétention [in 86]. Dans le cas particulier d’utilisation des MSRVI, elle a été comparée à une absence de préparation de l’émail (mordançage) sans mettre en évidence une difference significative dans le taux de rétention qu’il y’ait eu ou non utilisation d’un agent intermédiaire entre l’émail et le matériau de scellement [194]. Par ailleurs, l’étude de Rock et coll [179] a montré qu’il n’ y avait pas de différence significative que l’acide ait été utilisé sous sa forme gel ou liquide. -L’aéroabrasion L’étude de Wright [193] a comparé cette technique à celle du mordançage et a conclu que les sillons scellés après aéroabrasion présentaient moins de micro infiltrations que les sillons mordancés. Ces résultats sont cependant en contradiction avec ceux de Davis cités par Wright lui-même [193].


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- Le laser CO2 L’étude effectuée par Walsh [196] a confirmé celle d’Anie et celle de Donald citées par Walsh lui-même, sur le fait que l’efficacité liée à la rétention était similaire après traitement de l’émail par le laser CO2 et par mordançage. Pour Chilyah et coll [15], « le laser CO2 peut constituer une bonne alternative au mordançage acide puisqu’il ne nécessite ni rinçage ni séchage, inhibe l’humidité par son énergie et n’induit aucun rôle néfaste pour la pulpe.» 4-3-2-3-2-5 Le rinçage –séchage La durée du rinçage doit au moins être égale à celle du mordançage [92]. Pour les dents en éruption incomplète où il est difficile de maintenir une surface mordancée à l’abri de l’humidité, on conseille l’utilisation de dessicant au niveau du site, ou de différer le collage et d’utiliser soit un Verre ionomére ou un vernis [8]. En effet, de nombreuses études permettent d’affirmer aujourd’hui que la cause d’échec des sealants la plus importante résulte de la contamination de l’émail mordancé par l’humidité [85]. Pour contrer la contamination salivaire au niveau des dents en cours d’éruption notamment lorsque le tissu gingival distal recouvre ou est encore en contact avec la face distale de la dent, Feigal [178] a décrit une technique qui consiste à appliquer une couche intermédiaire d’adhésif amélo-dentinaire entre l’émail mordancé et le sealant. Cet adhésif est un agent hydrophile; il permet de neutraliser la présence d’humidité. 4-3-2-3-2-6 L’emploi d’un adhésif L’étude de Feigal et coll [178] qui a comparé par un design SMD ,l’utilisation d’un adhésif avant application d’un MSRP versus application direct du MSRP n’a pas montré de différence significative au niveau occlusal. Ainsi, la littérature disponible ne permet pas de démontrer que l’utilisation d’un système adhésif améliore la rétention des MSR [14]. 4-3-2-3-2-7 Le suivi post-opératoire La plupart des essais cliniques se sont conformés à un contrôle tous les 6 mois [84]. Certains auteurs [130, 155,165, 178] ont réalisé une séance de contrôle une à douze semaines, après la pose. Le National Institute for Clinical Excellence - NICE-[in 14], préconise des visites tous les 3, 6,9 ,12 mois. Cette fréquence requiert l’adhésion du patient et de sa famille. D’autres auteurs, et associations – SFOP- [81], indique un rythme de suivi selon le RCI du patient.

4-3-2-3-3 Considérations liées à l’opérateur

Certains travaux ont démontré que le taux de rétention varie en fonction de l’opérateur [99,176] alors que d’autres ont démontré le contraire [3, 84, 147,156, 170].

4-3-2-3-4 Considérations liées aux dents scellées

D’après les travaux de Brooks et al; 1979[in 86], Horowitz et al[in 86]; Powell 1979 [in 86], la rétention s’est révélée plus grande au niveau des prémolaires en comparaison aux premières et deuxièmes molaires.


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Tous les auteurs [83] sont unanimes pour accorder le maximum de rétention au niveau des prémolaires surtout mandibulaires d’accès plus facile, le patient est plus âgé donc plus coopérant et les sillons sont plus courts. Ainsi, en général les scellements sont plus efficaces sur les dents permanentes que sur les dents temporaires [157] et sur les prémolaires que sur les molaires permanentes ; de plus ils sont mieux retenus au niveau des dents mandibulaires [144,147,153,172, 179 ] par rapport aux dents maxillaires. Les raisons invoquées étant la gravité et l’accès difficile au niveau des sillons disto- palatins des molaires maxillaires supérieures [83]. Le taux de rétention était parfois équivalent pour les deux maxillaires [114,118- 119,144]. Le Tableau VII, représente les références bibliographiques des études qui ont évalué la rétention totale en fonction du temps. Tableau VII : Taux de rétention complète des MS en fonction du temps [84] Durée Matériau Références des études Taux (%)

1an

MSR auto-polymérisables

Mc Cune and coll[118], Houpt and coll [128], Feigal and coll [130],Hotuman

and coll[131], Poulsen and coll[152],Walsch and coll[196]

60 à 95

2ans

Scheikoleslam and coll [113], Sveen and

coll[114],Mc Cune and coll[118], Barrie and coll [123], Songpaison and

coll[124],Feigal and coll[130],Hotuman and coll [131],Poulsen and coll[152],

Handelman and coll[160],

William and coll[163]

72 à 100

3ans Roch and coll[117], Mc Cune and coll

[118],Straffon and coll [122],Houpt and coll [132],Poulsen and coll

[152],Karlsen-Reuterwing and coll [166]

55,5 à 95

4ans Richardson and coll[108, 133],

Lygidakis and coll [116,127], William and coll [163]

52 à 93

5ans Richardson and coll[108],Vrbic and coll [115], Gibson and coll[126],Majere and

coll[157],

52 à 90

6ans Houpt and coll [210] 60 à 68 10ans Simonsen and coll [170], Ripa and

coll[172], Romcke and coll [211]

41 à 57

15ans Simonsen and coll [170] 27,6

MSR

Photopolymérisables sans fluorures

1an Sveen and coll[114],Rock and

coll[117],Hotumam[131],Baratieri [141],Donnan[148],Gillicrist[149],Garcia-

Godoy[155],Veerheim and coll[156],

57,4 à 98,4


88

Winkler and coll[174],Forss and coll

[176],Yensen and coll[212]

2ans Sveen and coll[114],Gandini and coll [119],Barrie[123],Houpt and

coll[132],Wright and coll[146],Morrow

and coll[154],Smales [162],Silverstone

40 à 98

and coll[187],Holst and coll[213],

Boksman and coll[216]

3ans

Rock and coll[117],Wood and coll[147],

Raadal and coll[165],Smales and coll [185],Houpt and coll[210]

43 à 97, 1

4ans Holst and coll[213]-Kumar and coll[214] 65 à 76

5ans Holst and coll[213]-,Smirnova and coll [215]

42 à 69

7ans Forss and coll[153] 45,4

Avec fluorures 1an

Vrbic and coll[158], Dorego and

coll[161],Rock and coll[179]-Forniels and coll[182],Boksman and coll[216]

42,3à100

2ans Carlson and coll[137],Dorego and coll

[161],Boksman and coll[216]

69,7à 97, 8

3ans Vrbic and coll[158], Shapira and

coll[180]

70à 95, 8

4ans Lygidakis and coll[127], Turpin-Mair and

coll [183]

62 à 77

0,5ans MS aux

VI

Songpaison and coll [124],Smales and

coll[162]

8 à 26

1an

Perreira and coll[125],Winkler and coll

[134],Aranda and coll[145],Poulsen and coll[152],Forss and coll[153],Majare and

coll[157],Smales and coll[162],Houpt

and coll[210],Petrovic V and coll[217]

10,1 à 44

2ans Songpaison andcoll[124],Poulsen S and coll[152],Smales and coll[162],William

and coll[163],DeGraene LGP[168],

Winkler and coll[174]

3à38

3ans Poulsen and coll[152],Forss and coll

[153], Morrow and coll[154],Karlzen-Reuterwing and coll[166]

3 à 27,8

4ans William and coll [163] 4 à 35, 4 7ans Forss and coll 153 10,3

MSRVI

Compomères

1an

Perreira and coll[125, 175],De Luca and

coll [140], Aranda and coll[145], Smales and coll[162],Raadal and coll[165],

Houpt and coll[210]

18,8 à 95

2ans Smales and coll[162],Raadal and coll[165], Winkler and coll[174]

6 à 60

3ans Raadal and coll[165] 5,3


89

Ainsi, le taux de rétention complète des MS fluctue entre 3%, concernant une étude qui a duré 3 années et qui a évalué un MSVI, et 100 % obtenu au bout de 2 années d’études à l’aide d’un MSRA et au bout d’une année à l’aide d’un MSRPF. Au bout de 3 ans, les taux fluctuent de 3% pour un matériau au VI à 97,1% obtenu à l’aide d’un MSRP non fluoré. Pour les études qui ont évalué les MSR au bout de 3 ans, les taux fluctuent entre 43% et 97,1% obtenus avec un MSR sans fluorures dans les deux cas. La comparaison de la rétention entre différents matériaux a été effectuée par Muller –Bolla dans sa revue systématique de la littérature [197]. Le Tab VIII , résume les travaux qui ont concerné la comparaison de deux matériaux sur le plan de la rétention et qui ont intéressé soit le matériau utilisé dans l’étude soit la durée ou le design de l’ étude : Tableau VIII : Extrait de métaanalyse de Muller-Bolla [197] Auteurs Type Age Durée Matériau Effectif Résultats D’étude (années) (mois) dents (risque relatifs)

Wright SMD 5-12 18 Helioseal (MSRP) 270 0,80

et al 1986 Delton (MSRA)

[146]

Koch et coll * 5-16 12 Helioseal F(MSRPF) 66 0,97 1997 Delton (MSRPnon

[181] chargé)

Forniels SMD indeterminé 24 Hélioseal F ou fluroshield 478 0,95

et al 1999 (MSRPF)versus

[182] Concise (MSRP)

Aucune différence significative n’a été rapportée entre MSRA et MSRP d’une part, et entre MSRP et MSRPF d’autre part. Bien d’autres critères d’évaluation sont utilisés dans la littérature ; Ils sont basés essentiellement sur les qualités du matériau de scellement tel que : -La présence ou l’absence de coloration, -de rugosités, -d’usure de même que -la qualité d’adaptation marginale et - la présence de porosités qui ont été étudiées par Koch et coll [181].

4-4 DEVENIR DES DENTS APRES PERTE DE LA RESINE

La dent qui a perdu sa résine se carie t-elle ? L’étude de Tanguy [184] a montré, après 4 ans, que plus de 45% des dents témoins présentaient des sillons et faces occlusales cariés, contre 5% des dents scellées qui avaient perdu leur résine.Après 5ans, les pourcentages comparatifs sont de prés de 50% pour les premières et 18% pour les secondes.

* Essai clinique randomisé en double aveugle


90

Ainsi, comme l’ont expliqué Messer et Cline [198], même quand le produit est tombé, il existe une diminution de l’incidence de caries. Par ailleurs, de nombreuses études [83] ont montré que le nombre de caries apparaissant après la perte du sealant est inférieur au nombre de caries survenant sur le groupe contrôle. Après l’acquisition des éléments de maturité au sein du milieu buccal la dent n’est plus aussi vulnérable qu’elle ne l’était au début du processus d’éruption. Avec le temps, la perte du sealant n’augmente ni ne diminue le risque de caries [83].

4- 5 EVALUATION TOXICOLOGIQUE DES RESINES DE SCELLEMENT

Aucune toxicité liée au produit n’a été rapportée [83]. Les produits de scellement sont reconnus et classés acceptables ou provisoirement acceptables par le Conseil des Matériaux de l’ American Dental Association (ADA). qui s’est positionnée en faveur de l’innocuité des MS à base de résine4. Ils ne contiennent pas de matériaux reconnus toxiques ou cancérigènes [83]. Leur composition chimique est similaire à celle des résines monomères utilisées pour d’autres usages ces dernières années. Les études d’implantation sous cutanée pour évaluer les réponses histologiques n’ont mis en évidence à 3 mois ni réaction inflammatoire locale ni réaction systémique. On peut donc considérer, avec aujourd’hui un recul important, qu’aucune toxicité n’est liée aux produits de scellement [52]. Par ailleurs, l’étude de Fung et al [in 14], a montré que le bisphénol A n’était pas du tout absorbé ou seulement présent à l’état de traces indécelables dans la circulation et qu’il ne présente aucun risque pour la santé générale. C’est également la conclusion de l’Association dentaire allemande [199].

4-6 EVALUATION MICROBACTERIOLOGIQUE DES RESINES DE SCELLEMENT

L’intégrité de la dent à sceller est le critère d’inclusion le plus fréquent des essais cliniques [84]. Cependant, Il est reconnu qu’une lésion carieuse peut être présente histologiquement avant tout signe clinique ou radiographique. En cas de scellement par inadvertance d’une lésion carieuse, il a été montré une réduction considérable du nombre de micro-organismes vivants .Les résultats cliniques et radiographiques indiquent que ces lésions ne progressent pas et sont parfois arrêtées [85]. La question de la conséquence de l’emprisonnement des bactéries sous le scellement sans élimination préalable des micro-organismes ni l’existence d’une lésion débutante non encore décelée, s’est très vite posée. Ainsi, dés 1972 Handelman [in 52] a effectué une étude à partir de caries occlusales volontairement scellées et les résultats étaient encourageants. Pour tenter de confirmer ces premiers résultats obtenus sur de faibles effectifs, plusieurs études ont été entreprises par la suite. Depuis, de nombreuses autres études ont été réalisées avec un suivi clinique et radiologique en complément des prélèvements bactériologiques. Toutes les études ont conclu de façon très démonstrative, non seulement à l’innocuité, mais à l’efficacité bactériologique des scellements sur la réduction de la

4 Source Internet : www.a.d.a.org


91

prolifération des micro-organismes. Ainsi, les agents de scellement sont de nos jours préconisés à titre thérapeutique, alors qu’un comité d’experts de l’O.M.S [in 52] a confirmé dans un récent rapport que l’application d’un agent de scellement est le procédé adapté au traitement des cavitations initiales. La réduction du nombre de colonies microbiennes est obtenue par scellement de la fissure (ou du puits) comme l’ont montré de nombreux travaux [80, 83,86] et bien d’autres (Netuschil 1981, Mertz-Fairhust et coll 1998) (dossier heliosal F:annexe 10) La couche de résine imperméable qui recouvre les sillons empêche la pénétration de bactéries et bloque l’apport de substrat aux bactéries déjà présentes à l’intérieur des puits et sillons qui ne peuvent donc plus produire assez d’acide pour provoquer des déminéralisations. Dans de bonnes conditions techniques (préparation de fissure au sealer, parfait scellement), tous les auteurs s’accordent à dire que la prévention contre la carie est proche de 100%. Une reminéralisation, sous le scellement, n’a jusqu’ici jamais été observée [3] Ainsi, depuis quelques années déjà les lésions débutantes limitées à l’émail peuvent être scellées [108, 134,137, 142, 148, 152, 160-161,164].

4- 7 LES CONSEQUENCES DU MORDANCAGE

4- 7-1 De la surface non recouverte par le matériau

Y a-t-il un danger au niveau de l’émail mordancé non recouvert par la résine ? Il faut toujours bien rincer pour éliminer l’acide phosphorique résiduel, mais s’il reste un peu d’acide, il va former un sel insoluble et stable avec le calcium (Pagin, Séverin 1977) [in 82]. De plus, l’émail mordancé non recouvert par la résine va se minéraliser en 2 à 3 jours selon Kandelman [86], en 3 à 4 j selon Boissonnat et Eid [52], Desprez et Fiszon [83]. Les travaux de thèse du professeur Boudraa [200] ont montré que l’émail mordancé reprenait son aspect normal après un phénomène d’abrasion. « La reminéralisation de la couche restante n’est en vérité qu’une abrasion mécanique de la surface de l’émail. »

4- 7-2 Après la chute du matériau

En fait, le plus gros risque de carie se situe à l’éruption de la dent, alors que l’émail est immature, par conséquent, son scellement diminue le risque de carie pour la dent et parait donc être le meilleur mécanisme de protection [82]. Malgré le mordançage de l’émail, la dent ayant perdue son sealant garde une meilleure protection vis-à-vis de la carie qu’une dent non scellée [85]. Aussi, des auteurs dont Silverstone [in 86] précisent qu’en cas de chute du matériau, il reste du produit de scellement dans les porosités créées lors du mordançage. Ces constatations ont été remises en question par d’autres, dont Charbeneau [107]. Les scellements sont extrêmement sensibles à l’usure et leur détérioration partielle favorise la rétention bactérienne et représente des zones de cario-susceptibilié maximale. Les fragments résiduels des scellements préventifs sont retirés à l’aide d’inserts ultrasoniques ou d’instruments rotatifs de fine granulométrie.


92

Leur renouvellement en cas de perte partielle ou totale n’est justifié que si le risque carieux reste élevé au moment de la visite de contrôle [87]. L’évaluation de l’intégrité des scellements constitue une phase importante du plan de traitement afin de ne pas les rendre iatrogènes.

4-8 EN RESUME

Aucun auteur n’a obtenu des résultats semblables à un autre. En effet, Il existe une multitude de facteurs pouvant influencer les résultats. Ils sont intimement liés, à l’incidence de la carie dans la population d’étude, aux critères d’inclusion des patients, aux propriétés du matériau utilisé ,à la procédure appliquée à chaque étape du protocole opératoire et aux dents auxquelles est appliquée la procédure. Tous ces facteurs justifient la réalisation des nombreux essais cliniques. Il apparaît, comme l’a conclu la Haute Autorité de Santé Française [14], dans son rapport sur les résines de scellement dans la prévention des caries des puits et sillons que : - l’efficacité des MS à base de résine auto polymérisable dans la prévention de la carie (niveau 1) démontrée sur la première molaire permanente, sans prendre en considération le RCI. - Diminution de l’efficacité avec le temps même si l’effet reste significatif 4 à 5 ans après la pose (niveau1) - Absence de différence significative concernant la rétention entre MS à base de résine photo polymérisable et auto polymérisable (étude de supériorité de niveau 1) -Moindre rétention des MSVI -Efficacité incertaine mais possible des MSVI- manque de puissance des études. La longévité des scellements est généralement évaluée en comptabilisant le nombre de scellements totalement perdus ou altérés à différents intervalles de temps après leur réalisation. Les valeurs décrites dans la littérature varient selon différents facteurs, parmi lesquels, l’âge, le matériau utilisé, les dents scellées (molaire temporaires ou permanente, prémolaire ….) Les scellements ne sont effectués qu’une fois ; en cas de perte ils ne sont pas reposés [83]. Desprez et Fiszon [83] avancent que, si le scellement est remis en cas de perte lors des visites de contrôle, la prévention sera maximale. La plupart des essais cliniques ont évalué l’efficacité et la rétention des MS. Les taux de rétention enregistrés montrent que les scellements (préventifs et thérapeutiques) doivent être considérés comme des actes à faible pérennité et qui impliquent nécessairement un suivi longitudinal [87].

2ème partie chapitre 1er / Méthodologie

93

2ème PARTIE :

ETUDE CLINIQUE DES SEALANTS


94

CHAPITRE 1er : METHODOLOGIE

1- 1 Problématique

Si les surfaces occlusales ne représentent que 12,5 % des surfaces dentaires, elles sont pourtant majoritairement concernées par la maladie carieuse même chez l’enfant suivi régulièrement avec R.C.I faible ou nul [81,86]. En effet, la 1ère molaire permanente est prise à tort par les parents pour une dent temporaire et donc, négligée puisque elle va être remplacée. - A l’âge de 6 ans, l’enfant manque de dextérité manuelle pour un bon brossage. - De plus, cette dent présente une anatomie occlusale tourmentée, avec non seulement des puits et fissures principaux mais également des puits et fissures annexes à la surface de l’émail. Ces surfaces sont autant de points de rétention pour la plaque bactérienne. Ainsi, même lors d’un brossage consciencieux, les poils de la brosse étant d’un diamètre supérieur à la largeur d’une fissure ne peuvent aller au fond de cette dernière. Celle ci constitue donc une niche pour la plaque bactérienne et par conséquent le point de départ de lésions carieuses. Par ailleurs, même chez l’enfant qui se brosse les dents, vers l’âge de 9 ans, le brossage devient imparfait du fait de la perte des dents temporaires adjacentes. Cette rupture du « plan d’occlusion » chez les enfants de cette tranche d’âge, entraîne un brossage irrégulier avec persistance de plaque bactérienne au niveau de la face occlusale ;le phénomène a été mis en évidence par Carvalho et coll,1989 [10, 80,171]. Un autre facteur important dans la genèse de la carie, c’est l’immaturité de l’émail à l’éruption de la dent. En effet, sa maturité s’effectue grâce aux échanges avec la salive alors que la situation topographique de la 1ère molaire et de sa face occlusale tourmentée en particulier, fait que la diffusion salivaire au niveau de ces surfaces, est minime interdisant même l’apport d’éléments indispensables à la maturation de l’émail. L’étude effectuée par le professeur M. Bouziane [201] à l’ouest du pays en 1977-78 a révélé un nombre moyen de caries allant de 4,26 à 6 ans, à 4,29 à 7ans, à 4,34 à 8 ans. Cet indice concerne toutes les dents. Une étude plus récente, a été effectuée en 1997, par l’équipe des praticiens de l’unité d’odontologie préventive et sociale du service ODF,du CHU Alger centre [202] a apporté les remarques suivantes concernant la dent de 6 ans. « Nous avons constaté aussi bien chez les filles que chez les garçons que la 1ère molaire permanente appelée « dent de 6 ans» est la dent la plus vulnérable et la première à être traitée. Par ailleurs, l’indice Ai=indice désignant une dent absente pour cause d’extraction, débute à 9 ans et concerne principalement les molaires permanentes. » Ainsi donc, dès l’effraction de l’émail par la carie, l’évolution vers les pulpopathies se fait de façon foudroyante (la chambre pulpaire est volumineuse avec des cornes pulpaires


95

hypertrophiques).La thérapeutique canalaire s’impose le plus souvent avant même l’achèvement de l’édification radiculaire. Il devient impératif de recourir à un procédé qui éviterait toute effraction de l’émail et permettrait à la dent d’achever son apexogenèse,à l’émail d’acquérir sa maturité dans le milieu buccal,à l’enfant, de grandir, de s’imprégner des notions d’hygiène et de se prendre en charge efficacement. Parmi ces procédés, on a invoqué –Hyatt 1923 et Bodecker 1964-qui se sont avérés traumatisants et enfin obsolètes [in 136]. Le scellement précoce des puits et fissures va assurer une protection mécanique par fermeture des sillons grâce à des résines utilisables en bouche supprimant les niches à plaque et favorisant le brossage de la surface rendu presque plane.

1- 2 Justification de l’étude

-Toutes les études épidémiologiques rapportent une prévalence élevée de la carie dans le monde, particulièrement au niveau des puits et sillons [35,51-54, 174, 203]. -Après l’incorporation de la fluoration dans les programmes de prévention de la carie dentaire dans les pays occidentaux, le déclin de dette dernière s’est ressenti de façon notable. Cependant, les faces occlusales ne semblent pas concernées par cette baisse [52]. De toutes les dents permanentes, la plus menacée par l’attaque carieuse est la première molaire permanente [53]. Il est possible de nos jours d’empêcher l’apparition des caries dans les puits et fissures de la première molaire permanente en les scellant avec un composite fluide. Le scellement des puits et fissures est une protection mécanique par fermeture de sillons grâce à des résines utilisables en bouche [112]. Plusieurs études dans le monde ont montré l’efficacité de cette technique. Qu’en est il dans notre pays où aucune étude n’a encore été réalisée dans ce domaine ? Partant du principe que l’efficacité d’une mesure de prévention dépend de la fréquence des caries dans une population donnée [86,171], notre population possède ses propres caractéristiques, sur le plan des habitudes alimentaires, sur le plan socio-économique, sur le plan de l’hygiène bucco-dentaire, sur le plan prophylactique, sur le plan des conditions climatiques…. Quel sera le taux d’efficacité de cette technique dans notre pays, sur notre population ? -On retrouve dans la littérature sur les scellements que les matériaux de scellement résineux photo polymérisables ont quand à eux fait l’objet de peu d’essais cliniques S.M.D avec une dent scellée témoin [84], c’est l’objet de cet essai. *Il existe des contradictions dans les résultats pour une même durée de suivi. Quels seront les résultats pendant la durée de suivi qui est de 3 années ?


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*L’hygiène bucco-dentaire, facteur de risque bien connu a été exceptionnellement considérée [84] alors que quelques essais ont retenu une bonne hygiène bucco-dentaire comme critère d’inclusion. Quels seront les résultats dans les conditions d’hygiène de notre population? *A l’étranger, certains essais ont été réalisés dans les zones où la concentration en fluor des eaux de boisson en fluor était optimale tandis que d’autres étaient réalisés dans les régions où l’eau n’était peu ou pas fluorée. Pourtant une méta analyse a démontré que l’efficacité des scellements préventifs fluorés augmentait dans les zones où l’eau est fluorée [84]. *Des études récentes (annexe 2) ont montré que le taux de fluor dans la région d’Alger était insuffisant pour une prévention optimale ; Quels seront les résultats du scellement dans ce cas ? *L’alimentation algérienne, autre facteur non moins important que les précédents dans l’étiopathogénie de la carie est différente de celle des populations sur lesquelles ont été réalisés la plupart des essais cliniques. (Populations européennes, américaines, canadiennes). *On retrouve dans la littérature que la résine perdue n’est pas remise [83,86], ce qui permet d’observer le devenir de la dent après perte du scellement effectué. Cette procédure est à l’origine d’un nombre non négligeable de caries et diminue le taux de réduction des caries lié à la procédure. Par ailleurs, le comportement des dents après perte du scellement sera variable en fonction de la durée de rétention de la résine qui varie elle même selon le protocole opératoire utilisé, selon le matériau utilisé, selon les critères d’inclusion des populations d’études…. En appliquant une durée égale prédéterminée pour toutes les dents durant la période de vulnérabilité quels seront les résultats ? Ainsi, un protocole particulier, suite aux conclusions des différents travaux, a été établi. Tous ces éléments justifient l’intérêt porté à un essai clinique sur les résines de scellement dans les conditions locales avec les particularités locales. L’intérêt de l’étude découle directement de l’importance de la place qu’occupe la première molaire permanente dans le système manducateur et de l’importance de la santé dentaire dans la prévention des complications locales et des maladies chroniques, comme l’a montré madame le professeur Bouchetoub dans son travail de thése [204]. La prévention primaire par les résines de scellement, permet de préserver l’intégrité et la vitalité de la dent, réduisant ainsi le coût de sa prise en charge et améliorant le pronostic de sa conservation et de la santé générale.

1- 3 Hypothèse

La fermeture biomécanique précoce des puits et fissures occlusaux par les résines de scellement permet de prévenir l’atteinte carieuse occlusale sur la première molaire permanente.


97

1- 4 But de l’étude

C’est la généralisation de la méthode de scellement préventif des anfractuosités au niveau des premières molaires permanentes chez l’enfant permettant ainsi à la dent de traverser la période de vulnérabilité et à l’enfant d’acquérir des habitudes d’hygiène autonome.

1- 5 Les objectifs de l’étude

L’objectif Principal - Evaluer l’efficacité du scellement dans la prévention de la carie des anfractuosités chez l’enfant Algérien. Les objectifs secondaires -Définir la durée moyenne de rétention du scellement sur les dents. -Evaluer le prix de revient de la méthode afin de le comparer aux procédés habituels.

1-6 Le type d’étude

Il s’agit d’un essai clinique ouvert, sur paires de dents appariées, avec deux dents scellées et deux dents contrôles. Le sujet est pris pour son propre témoin.

1- 7 Le facteur étudié

Le scellement des puits et fissures occlusaux de la 1ère molaire permanente.

1-7-1 Le produit utilisé

L'helioseal F (des laboratoires Vivadent) (annexe 10) -Coffret 2.5mg et coffret de 1.25 mg Date de péremption : Avril 2004

1-7-2 La procédure clinique

C’est celle préconisée par le fabricant avec quelques modifications. -Nettoyage de la dent à l'aide d'une cupule sans pâte -Rinçage à l’eau (jet) -Séchage à l’air (jet) -Enregistrement des points d’intercuspidations : faire mordre le patient sur un morceau de papier bleu. Il s’agit de localiser de visu les points d’intercuspidations pour les éviter au moment où l’on met la résine. -Isolation de la dent Rouleaux de coton (de part et d’autre de la langue) + du côté vestibulaire au niveau de l’arcade dentaire concernée associé à une aspiration à l’aide d’une pompe à salive. -Mordançage pendant 40s : mise sur le réseau de sillons à sceller du gel d’acide ortho phosphorique à 37% à l’aide d’un pinceau (Fourni avec le produit). -Rinçage à l’aide de la seringue à eau d’abord, puis le patient se rince du verre. -Séchage seringue à air -Isolation à l’aide de rouleaux de coton et de pompe à salive.


98

L’aide de l’assistante dentaire ou du chirurgien dentiste de l'U.D.S intervient à ce moment pour maintenir les rouleaux de coton de part et d’autre de la langue même pour une dent maxillaire : Travail à quatre mains. -Séchage au jet d'air -Mise en place de la résine à l'aide des canules orientables le long du réseau de sillons occlusaux et vestibulaire ou lingual -Etalement de la résine délicatement le long des surfaces cuspidées en évitant les points d'intercuspidations repérés au préalable. - Patienter 15 s pour une bonne pénétration du sealant dans l'émail mordancé puis; - Photo polymériser pendant 40 s -contrôle de l'occlusion Si nécessaire corriger à l'aide d'une pointe à finir le composite. - Contrôle de l'étanchéité du sealant à l'aide d'une sonde, s'il est décroché, refaire l'opération à partir du mordançage - Un rendez vous est fixé pour les contrôles qui sont obligatoires. Les contrôles débutent trois mois après la pose des premiers sealants.

1-8 Les critères d’évaluation

Le critère principal : L’apparition de carie (critères O.M.S) - sur dent scellée avec ou sans perte du scellement

-sur dent non scellée=contrôle Le critère secondaire : La Perte du scellement, totale ou partielle

1-9 Les caractéristiques des sujets

Les critères d’inclusion: Il s'agit des élèves de 1ère AF ,2AF et 3AF présentant les quatre premières molaires permanentes complètement dégagées de la muqueuse gingivale et saines (Absence d’effraction de l’émail constatée à la sonde). L’intégration de l’enfant à l’essai est subordonnée au consentement éclairé de ses parents.

1-10 La taille de l’échantillon

*Etude pilote Nous avons effectué une étude pilote au sein des deux U.D.S pour déterminer la prévalence de la carie au niveau des surfaces masticatrices des premières molaires permanentes dans les conditions habituelles d’hygiène et de prise en charge au niveau des U.D.S Un examen clinique (sonde – miroir – éclairage par scialytique) a été effectué chez les élèves de 10-11-12 ans (4AF, 5AF, 6AF) à la recherche des caries de sillons au niveau des premières molaires permanentes.


99

Ainsi, sur 177 enfants examinés nous avons dénombré 264 premières molaires permanentes C.A.O au niveau occlusal, c'est-à-dire avec atteinte de la face occlusale. Tableau I : Répartition des patients de l’étude pilote selon le CAO/F au niveau occlusal

Effectif

Nb caries

Occlusales

Effectif 1ere molaire P C.A.O # 0 sur face occlusale Effectif C.A.O=0

Sur face

occlusale 1M

atteinte

2M

atteintes

3M

atteintes

4M

atteintes

Total

U.D.S

DM

95 137 15 20 14 10 59 36

U.D.S

E 800

82 127 10 17 13 11 51 31

Total 177 264

25 37 27 21 110 67

Ce qui nous donne une prévalence de caries occlusales au niveau des 1ères molaires Permanentes = Nombre de sujets atteints = 110 = 62,14 = 63 % Nombre de sujets examinés 177 P1= 63 % arc sinus √ P1 = 0,917 Ce pourcentage (P1) sera comparé à celui des caries qui pourraient apparaître sur les dents scellées (P2) On s’attend dans ce cas à une différence minimale de 20% par rapport à P1 dans le sens d’une amélioration P2 = 43 % arc sinus √P2 = 0,715 On voudrait, par cette étude montrer l’efficacité du scellement dans la prévention, il s’agit donc d’un test unilatéral. pour un risque α = 5% ; Z α = 1,645 Pour une puissance de 95% on a Z1-β = -1,645 N = [Z α _- (Z 1- B)] 2

2 (arc sinus √ P1 - arc sinus √ P2)2

[1,645 - (-1,645)] 2 10,82 N= _____________ = ____ = 132,59 =133 PATIENTS 2 (0,917-0,715) 2 0,0816


100

Par ailleurs, les tables statistiques [205] nous donnent directement la taille échantillonnale requise pour la comparaison de deux proportions. Ainsi, pour une puissance de 95 % et un taux de réponses attendus = 20% dans le sens d’une amélioration, la taille échantillonale requise est de : N =109 patients.

1-11- Les modalités du tirage au sort

Vu, l’étiopathogénie multifactorielle de la carie dentaire, il est difficile de cerner de façon certaine le ou les facteurs à l’origine du déséquilibre occasionnant la maladie carieuse. Cependant, la méthode de la bouche fragmentée « Split mouth design » (S.M.D) permet de contrôler la majorité des facteurs confondants : Ainsi, pour contrôler les habitudes d’hygiène et les caractéristiques alimentaires, nous prenons les deux côtés droit et gauche des arcades dentaires. Aussi, pour prendre en compte et contrôler les caractéristiques physiologiques et anatomiques de la dent, nous prenons une molaire supérieure et une molaire inférieure. Nous constituons ainsi deux groupes de paires de dents : (16 - 36) et (26 - 46) Droit supérieur Gauche supérieur 16 26 Droit inférieur Gauche inférieur

46 36 L’enfant est pris pour son propre témoin. En effet, alors qu’une paire de premières molaires permanentes est scellée, la deuxième paire sert comme témoin= dents contrôles. Ainsi, notre échantillon est constitué de deux populations. 1ère population composée de patients présentant des dents (16-26-36-46) scellées 2ème population composée de patients présentant des dents (16-26-36-46) témoins = non scellées. * N=109, selon la table statistique [205].


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1-12 Le choix des dents à sceller et des dents témoins

Chacune des deux paires de dents peut être intégrée aussi bien dans l’un que dans l’autre groupe. En effet, en 1966 déjà, Marthaler a démontré suite à une enquête épidémiologique [in 35], la symétrie des atteintes carieuses sur les dents similaires dans un intervalle de temps raisonnable.

1-13 Les critères d’inclusion

- La présence des quatre premières molaires permanentes saines (absence d’effraction de la surface occlusale constatée à la sonde) - Accord des parents (annexe 7) (Signature du document délivré à l’élève expliquant la nature de l’acte).

1-14 Les critères d’exclusion

En cas d’absence à un rendez vous, alors qu’il y a perte de résine (partielle ou totale), le patient est exclu de l’essai pour écart au protocole.

1-15 Les moyens humains et materiels

1-15-1 Les moyens humains

Le choix d'une U.D.S située au sein d'une école pour la réalisation du travail s'est imposé à nous pour plusieurs raisons :

- En premier lieu, pour le recrutement de la population d'étude, - En second lieu, pour bénéficier d’une part de l’aide des praticiens de l’UDS et d’autre part d’une assistante dentaire, indispensable pour le nettoyage et l'asepsie du matériel utilisé.

En effet, l’enregistrement des données doit être effectué par des personnes en parfaite connaissance de la nomenclature des termes dentaires. Le personnel des U.D.S (assistantes dentaires, chirurgiennes dentistes) nous a assuré de sa parfaite collaboration lors de l'exécution du travail. La méthodologie de l'essai est réalisée avec la collaboration du DR M. BENKADDOUR du département de méthodologie de l'Institut national de santé publique (I.N.S.P), sous la direction du DR S. ABROUK de même qu’avec la collaboration du docteur Ouchefoun du service d’épidémiologie du C.H.U Beni-Messous. Afin de réduire le biais lié à l'opérateur, toutes les résines ont été placées par le même opérateur (l’investigateur) qui a également procédé à tous les contrôles. Suivant les explications, les praticiens des U.D.S procèdent au report des données sur les fiches d’examens ou sur celles des contrôles. L'analyse statistique est effectuée avec la collaboration de l’équipe du département de méthodologie de l’I.N.S.P (madame Zantar, DR Benkaddour et de monsieur Meziane Abdenour) sous la direction de madame S.Abrouk.


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1-15-2 Les moyens matériels

La réalisation du travail dans une U.D.S représente le meilleur moyen de disposer de tout le matériel nécessaire nous permettant de travailler dans les meilleures conditions. Il est indispensable de disposer d’un équipement adéquat doté d’un bon éclairage, d’un nombre suffisant de plateaux d’examen équipés. La lampe halogène à photo polymériser (HILUX 12 V.75 WATTS), de même que le matériau de scellement et les cupules en caoutchouc, sont fournis régulièrement. Le matériau de scellement (Helioseal F) est une résine de type BIS-GMA (provenant d'une réaction de composés Bisphénol A et Glycidyle méthacrylate). Il s'agit d'un matériau chargé à 20% d'un verre spécial de fluorosilicate qui libère régulièrement des ions fluorés (annexe 10) Ces derniers nous sont fournis par le biais d’un projet de recherche effectué dans le service d’Odontologie Conservatrice -Endodontie du CHU Beni-Messous. Le coffret d’helioseal F contient : -Un petit flacon d’acide ortho phosphorique à 37 % sous forme de gel de couleur bleue. -De petits embouts individuels, ce qui permet de mettre l’acide exactement au niveau du réseau des puits et sillons. -Des canules orientables et jetables individuelles, en plastique noir, qui permettent de placer la résine exactement sur le réseau de sillons sans débordement.

1-15-3 Les supports d’informations

- La fiche d’identification (annexe 4) - La fiche de contrôle des dents scellées (annexe 5) - La fiche de contrôle des dents non scellées (annexe 6)


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Arbre décisionnel du déroulement de l’essai au niveau de l’U.D.S.

U.D.S Elèves de

1AF, 2AF, 3AF

(371) (183) (188) Une première molaire Les quatre premières Absente ou cariée molaires évoluées, non cariées

Non inclusion (186) (2)

Suivi autorisation pas d’autorisation Orientation Parentale parentale Motivation Inclusion non inclusion Soins dans le S* de 2 molaires pas de S* des Cadre de l’hygiène controlatérales 2 autres molaires Scolaire Contrôles réguliers Motivations Réfection Corrections Soins RDV Perdus de vue Dernier contrôle (163), puis suivi dans le Cadre de l’hygiène scolaire. *S=scellement **Les nombres entre parenthèses représentent l’effectif des patients.


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1-16 Le plan de l'essai

1-16-1 la phase préparatoire de l’essai

1-16-1-1 La recherche des autorisations

L’accès aux unités de dépistage et de suivi U.D.S nécessite l’autorisation de la tutelle. Les U.D.S dépendent de la direction de la prévention du Ministère de la Santé et de la Réforme Hospitalière (M.S.P.R.H) et de la Direction de la Santé de la Wilaya d’Alger. -Récupération des autorisations (annexes 3).

1-16-1-2 La prise de contact

- Avec toutes les personnes concernées par l’essai. -Avec les Directeurs des écoles Présentation des autorisations aux directeurs des écoles concernées (siège des U.D.S) pour leur expliquer le but et les objectifs de notre travail. -Avec le personnel de l’U.D.S Plusieurs séances de travail ont été nécessaires pour expliquer différents points de la fiche clinique.Toutes les explications nécessaires au déroulement de l’essai, sont fournies aux Chirurgien- dentistes des 2 U.D.S -Examen clinique complet. -Diagnostic positif de carie dentaire selon les recommandations de l’O.M.S -Les différentes méthodes de prévention de la carie dentaire. -La prévention par le scellement des puits et fissures. Plusieurs séances de démonstrations sont prévues pour la formation de ces chirurgiens dentistes. -Avec les parents d’élèves Un affichage a été réalisé au niveau de l’entrée de l ’U.D.S de même qu’une fiche a été distribuée aux élèves concernés par l’essai (1AF, 2AF et 3AF). Cette fiche demande aux parents d’apposer leurs signatures s’ils acceptaient que leur enfant soit intégré dans l’essai (annexe7). Par ailleurs, les chirurgiens dentistes des U.D.S sont chargés de réceptionner les parents d’élèves tous les jours de la semaine pour leur fournir toutes les explications nécessaires et ce conformément à : -l’article 23 du code de déontologie médicale algérien -Au code de Nuremberg à la déclaration d’Helsinki (Association médicale mondiale) [205].


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1-16-2 Deuxième phase = La sélection de l'échantillon

1ère étape Tous les élèves des classes de 3AF, 2AF et 1AF sont examinés afin de noter ceux répondants aux critères d'inclusion (les 4 premières molaires permanentes bien évoluées et indemnes de carie). 2ème étape Distribution aux élèves répondants au premier critère d'inclusion, de la fiche d’acceptation qui doit être paraphée par les parents (2ème critère d'inclusion). 3ème étape Les élèves n'ayant pas remis la lettre d’acceptation ne sont pas inclus dans l’essai. Les élèves répondants aux deux critères d'inclusion sont notés sur un registre ; Ils constituent notre échantillon. Cette opération s’est déroulée au niveau de chaque U.D.S

1-16-3 Le déroulement de la prise en charge des patients

La secrétaire du Directeur accompagne les enfants de la classe vers l'U.D.S suivant la liste que nous lui donnons. Une dizaine de patients, sont pris en charge à chaque séance. Il est prévu qu’à la fin de la mise en place des scellements, nous prenions plus de patients pour les contrôles. Nous arrivons à prendre plus d’enfants lorsque nous travaillons les matinées car les séances sont plus longues. Les séances du matin durent 3H 1/4, celles de l'après midi durent 2 H.

1-16-3-1 L’examen clinique

Une fois l’enfant installé, nous procédons à un examen clinique et dictons les résultats au chirurgien dentiste de l’U.D.S qui fait office de secrétaire, ceci pour la rapidité et la fiabilité de l’enquête. Chaque fois que nécessaire, nous procédons à une sensibilisation des élèves et des enseignants, 1- sur l’intérêt d’une hygiène bucco-dentaire sérieuse, 2- sur l’utilité des soins dentaires et 3- sur la nécessité des visites périodiques chez le dentiste.

1-16-3-2 Le support d’information (Annexe 4, 5, 6)

L’investigateur est toujours le même, par ailleurs, tous les sealants sont mis par une seule et même personne en l’occurrence l’investigateur. Les variables d’ordre général permettant l’identification du patient sont d’abord notées. Ainsi le dossier comporte : La fiche d’examen (annexe 4) sur laquelle sont notées -Le nom de l’UDS -L’enquêteur


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-L’identité du patient Nom, prénom -Sa date de naissance -Son adresse -Son numéro de téléphone -Son état général et antécédents éventuels -La profession des ses parents : - Père -Mère -Sa fratrie Ces deux derniers éléments nous permettent de le situer par rapport au niveau socio-économique (N.S.E) que nous avons réparti selon la classification de l’O.N.S ( Office national des statistiques ) [206] comme suit : - Niveau socio-économique bas

- Revenu familial mensuel faible (un seul des parents travaille, ouvriers, retraités, cas sociaux, inactifs, manœuvres et saisonniers, personnels en transition ……….)

- Nombre d’enfants élevés (supérieur ≥à 3) -Niveau socio-économique intermédiaire :

-Revenu familial mensuel moyen (fonctionnaires, cadres moyens, employés ceux qui ne trouvent leur place ni dans le N.S.E bas ni dans le N.S.E élevé)

-nombre d'enfants < 3 - Niveau socio-économique élevé : -Revenu familial mensuel élevé (professions libérales, cadres supérieurs Employeurs et indépendants ……) -Nombre d’enfants peu important < 3 L’examen clinique proprement dit : Il nous renseigne sur : 1-L’hygiène du patient qui est appréciée et évaluée par l’indice d’hygiène orale simplifié = OHIS [49]

FACES VESTIBULAIRES FACES LINGUALES

Total

DENTS 16 11 31 26 36 46

DIS . . . . . . .

CIS . . . . . . .

DIS = . +.+.+.+.+. = CIS =. +.+.+.+.+. = 6 6


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OHIS = DIS + CIS = Codification 0 : pas de débris, pas de coloration extrinsèque de l’émail et pas de tartre. 1 : débris mous ou tartre couvrant moins de 1/3 de la surface ; ou coloration exogène de l’émail 2 : débris mous ou tartre présents entre 1/3 et 2/3 de la dent. 3 : débris mous ou tartre recouvrant plus de 2/3 de la dent. La fréquence du brossage

1) régulier (au moins une fois tous les Jours) 2) Irrégulier 3) Absent

Le dentifrice utilisé, fluoré ou non *Un numéro selon le code est déposé dans la case correspondante, après évaluation à la sonde de l’importance des débris et du tartre sur chacune des 6 faces examinées. L’hygiène est acceptable [207] si OHIS ≤ 1,5 ou DIS ≤ 0,75 L’existence d’une fluorose témoignant de l’exposition importante du patient à une source fluorée. La susceptibilité du patient à la carie, qui a été évaluée à travers l’indice CAO /D et co/d. Les indices carieux classiques CAO D et cod sont calculés pour chaque patient en suivant la codification de l’ O.M.S figurant sur le dossier (annexe 4) Puis, le C.A.O moyen du groupe est calculé = Total C.A.O , de même que le Total patients cod moyen = Total cao Total patients Tous ces éléments nous permettent de définir le Risque Carieux Individuel (R.C.I) [14, 81] de chaque patient. La répartition a été établie en tenant compte des facteurs de risque les plus courants, comme cela est mentionné sur le tableau II.


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Tableau II : Répartition des patients de l’étude selon le RCI

Facteurs

Risque élevé

Risque Faible

-NSE (niveau socio-économique)

-Etat général -Brossage -Indices -CAO -OHIS

-Bas -Présence de pathlogie systémique, handicaps -Irrégulier ou absent > 2 > 0,75

-Moyen, élevé -Pas de pathologie -Régulier

≤ 2 ≤ 0,75

L’enfant est classé dans la catégorie où il présente le plus de critères.

1-16-3-3 La mise en place du scellement

L’enfant est mis au courant de l’acte que nous accomplissons. Des explications concernant l’anatomie des sillons et leur fermeture par le scellement sont données aux patients qui assistent par groupe attendant leur tour pendant que l’un d’eux est sur le fauteuil. Apres l'examen clinique, l'investigateur procède au scellement comme décrit précédemment. Après contrôle de l’occlusion un RDV est donné à l’élève. Les patients sont mis au courant du risque encouru en cas du non respect des rendez-vous. Les dossiers des patients pris en charge au cours d'une même séance sont classés dans la même chemise sur laquelle est mentionné la date du rendez-vous suivant.

1-16-3-4 Les séances de contrôle

Huit contrôles sont prévus. Quatre, la première année soit un contrôle tous les trois mois .En effet, des études ont montré que la perte des scellements était plus importante durant la première année qui suivait leur pose [81,84].


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Quatre autres contrôles sont prévus les deux années suivantes, soit un tous les six mois. Le test tactile à la sonde est indispensable, il est pratiqué dans tous les cas .Il permet de vérifier l'intégrité du sealant d'une part et celle de la dent contrôle d'autre part. L’évaluation est pratiquée selon le tableau suivant : Tableau III : Réalisation des contrôles

Contrôle

-visuel

-Tactile

-Radiographique

pratiqué qu’en

cas de doute.

-Visuel

-Tactile

1) Des dents scellées

-perte partielle ou totale du sealant.

………………………………………………. -l’apparition de coloration

………………………………………………. -Essayer de décrocher le sealant au

moyen d’une sonde affûtée :

Si le test est positif. ……………………………………………….

-S’il y a effraction du sealant et de la dent.

……………………………………………….

-Carie

………………………………………………. 2) Des dents non scellées

-Rétention alimentaire

……………………………………………….. -Au moyen d’une sonde :

- Aucune résistance au retrait

- Si elle accroche

Interventions

-Refaire l’opération a zéro.

………………………………………………. -Radiographie, à surveiller de plus

prés.

………………………………………………. -Refaire l’opération à zéro après avoir

vérifié l’intégrité du sillon.

……………………………………………….

-Traitement dentinaire.

-Traitement dentinaire

…………………………………………………..

-Nettoyage de la surface+ contrôle de l’intégrité du sillon

………………………………………………..

-Abstention contrôles réguliers.

-préventive-restauration-système ou

coiffage selon les cas.

La correction est effectuée si nécessaire sur dent ayant perdu son scellant. Selon les cas, les patients présentant des caries sont pris en charge sur place, sinon ils sont programmés avec l'équipe dentaire de l'U.D.S L’information est reportée sur les fiches de contrôle (annexes 5,6). Un rendez vous est donné à l'élève pour le contrôle suivant qui sera effectué de la même façon. Les fiches de contrôles : Elles sont au nombre de deux, une relative à chaque population. - Les dents scellées (annexe 5)


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- Les dents non scellées = Dents contrôles (annexe 6) 1-17 les implications éthiques

Le consentement éclairé des parents Les parents ont été informés sur le protocole opératoire par un document qui leur a été adressé (annexe 7) les invitant à se rapprocher de l’UDS pour de plus amples explications si nécessaire. Ils ont été appelés à apposer leur signature en bas du document en question s’ils acceptaient que leur enfant soit intégré dans le groupe d’étude Les chirurgiennes dentistes de l’U.D.S, étaient sur place tous les jours et répondaient aux questions des parents qui se présentaient. Les parents et les enfants étaient régulièrement informés sur la nécessité du suivi et du respect des contrôles qu’engendre la mise en place de scellements. L’apparition de carie La prise en charge des dents cariées entre dans le cadre des activités régulières des chirurgiennes dentistes de l’UDS. La décision de fin de traitement Les autorités concernées, Direction de la prévention (Ministère de la Santé et de la Reforme Hospitalière), Direction de la Santé de la wilaya d’Alger sont avisés de la fin de l’essai (annexe 9). Le contrôle des enfants présentant encore des sealants est poursuivi. La distribution des dentifrices fluorés est effectuée pour les enfants dont le niveau socio-économique est bas.

1-18 Les événements indésirables

Il s'agit des perdus de vue. Les perdus de vue définitifs n'ayant satisfait à aucun contrôle sont définitivement éliminés de l’essai. Pour les perdus de vue temporaire, leur réintégration dépendra, après examen clinique de l'état des dents scellées. Le patient ne réintègre le groupe d’étude après retard au contrôle, que dans le cas où il n’y a pas de perte du scellement. Ainsi, les retards dans les contrôles et particulièrement en cas de perte partielle ou totale avec ou sans diagnostic de carie dentaire sur dent ayant été scellée, entraînent l'éxclusion du patient de l’essai.

1-19 Le choix du lieu de l'essai

Les écoles représentent le lieu idéal où se retrouvent tous les niveaux socio-économiques. Par ailleurs, elles permettent de retrouver les élèves sur place le jour du


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déplacement et de limiter les perdus de vue. De plus, certaines écoles disposent, en leur sein, d’unités de dépistage et de suivi. Ces UDS disposent d'un cabinet médical, d’un cabinet dentaire et même dans certains cas d’un cabinet d’orthophonie et de psychologie. Deux écoles situées dans la commune de Kouba éloignées l’une de l’autre de 6 à 8 Km ont été séléctionnées pour la réalisation de l’essai car elles disposent en leur sein d’UDS. -Ecole Douibi Madani -Ecole El-Anasser 800 Chaque U.D.S s’occupe des élèves de plusieurs écoles en plus de ceux de l’école où elle est située. Ces élèves sont suivis ensuite au C.E.M et même au lycée par la même équipe médicale. Les cabinets dentaires sont équipés d’équipements dentaires et Chacun des deux cabinets est doté d’un minimum de matériel nécessaire à l’accomplissement des traitements dentaires. Nous déplorons cependant l’absence d’appareil de radiographie.

1-20 La période de l'essai

Du premier janvier 2000 au 30 septembre 20005 Le premier trimestre, recherche et récupération (Avril 2000) des autorisations d'accès aux U.D.S (annexes 3 et 4) Le second trimestre, prise des contacts et des repères au niveau des U.DS avec la sélection de l'échantillon - prise en charge des patients pour la mise en place des sealants, - 3mois plus tard, début des contrôles. Huit contrôles prévus initialement durant trois années. Quatre contrôles la 1ère année, (1 tous les trois mois), puis deux par an les deux années suivantes soit, un tous les six mois. Pour des raisons administratives, les premiers contrôles ont débuté en octobre 2000 pour l’U.D.S E 800 et en janvier 2001 pour l’U.D.S DM. Ainsi, nous sommes partis d’un groupe d’enfants âgés en moyenne de 6-7 -8 ans pour arriver à un groupe d’enfants âgés en moyenne de 10,11 et 12 ans.


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Tableau IV : Répartition des périodes de l’essai

1-21 Les critères d’arrêt de l’essai

Au bout de 3 années, 8 contrôles, toute perte totale ne sera plus corrigée. Toute perte partielle entraîne l’élimination du fragment persistant. Il est évident que certaines résines pourraient durer plus longtemps d’où notre choix du lieu de l’essai permettant un suivi à long terme par l'équipe de l'hygiène scolaire. En effet, ces élèves sont suivis jusqu’en classe terminale par les chirurgiens dentistes de l’U.D.S qui sont mis au courant de la conduite à tenir concernant toutes les éventualités (annexe 9). Les patients et leurs parents sont mis au courant de la nécessité du contrôle continu. Du dentifrice fluoré au xylitol a été remis aux chirurgiennes dentistes des deux U.D.S. Elles sont chargées de le distribuer aux élèves nécessiteux ayant fait partie de l’essai. La consommation d’eau fluorée ainsi que l’utilisation de dentifrices aux fluorures ont été cité pour expliquer la faible incidence de la carie après la perte des matériaux de scellement [84]. Par ailleurs, depuis l’année 2006 les élèves des deux UDS bénéficient du fluor en comprimés dans le cadre de la campagne de prophylaxie contre la carie du MSPRH.

1-22 Les documents

Notre documentation bibliographique provient de la bibliothèque universitaire, de la bibliothèque du département, de la bibliothèque du C.H.U Beni–Messous, de même que de sites Internet spécialisés et du cerist Ben Aknoun, suite à une recherche bibliographique.

U.D.S E 800

U.D.S D M

DEBUT DE L'ESSAI:

Mai 2000 Octobre 2000

DUREE DE LA PERIODE D'INCLUSION :

Mai 2000 Janvier 2002 18mois

Octobre 2000 Février 2002 16 mois

DUREE DE SUIVI:

3ans et 3mois

3ans et 3mois

FIN DE L'ESSAI :

Septembre 2005

Septembre 2005


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1-23 Analyse statistique

Les données sont transcrites sur des fiches conçues à cet effet (annexe 8) Elles sont codées et saisies manuellement. Un masque de saisie est établi selon le logiciel Epi info.6 version française.

1-23-1 Les tests appliqués

Selon nos objectifs, Pour l’objectif principal, le critère d’évaluation de l’efficacité du scellement des sillons, consiste à calculer le nombre de faces occlusales atteintes par la carie en comparant un groupe scellé (Sujet ou dent) à un groupe contrôle non scellé [14] - Test du de comparaison de 2 pourcentages (test du Khi deux) Pourcentage de caries observées sur dents scellées = = = sur dents non scellées - Représentation graphique de courbes de survie. Courbes représentant le taux de patients présentant des caries en fonction du temps. -Histogramme de répartition des caries selon les dents -Calcul du taux de réduction des caries=Pourcentage d’efficacité [83; 86 ; 174] Nombre de surfaces témoins cariées - Nombre de surfaces scellées cariées X100 Nombre de surfaces témoins cariées - Calcul du gain obtenu pour 100 surfaces observées [86] Nombre de surfaces témoins cariées - Nombre de surfaces scellées cariées X 100 Nombre de surfaces scellées

- Calcul du risque relatif = Effectif exposés Effectif non exposés

Pour l’étude des objectifs secondaires Concernant la rétention La durée moyenne de rétention des scellements en fonction du temps avec les intervalles de confiance - Estimation des moyennes par intervalles de confiance -Le taux de survie des résines en bouche -Le taux de rétention totale Concernant l’étude du coût et comparaison avec les procédés habituels,les prix pris en compte représentent une moyenne entre les prix officiels de la CASNOS et ceux


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appliqués par les privés ; quant au prix taxé par les hôpitaux, il est de 100 DA la dent quelque soit la thérapeutique effectuée.

1-23-2 Logiciel utilisé :

Le but de l’analyse statistique est de répondre aux questions formulées au début du travail sous forme d’objectifs (principal et secondaires). Dans le cas de cette étude, le logiciel utilisé est l’EPI-INFO diffusé par le centre for Disease control of ATLANTA (CDC d’Atlanta) (2000), en collaboration avec the Global programme de l’organisation Mondiale de la santé (OMS, Genève, Suisse). EPI-INFO est un logiciel conçu pour la surveillance des maladies transmissibles. La version utilisée pour l’étude est 6.04fr.

1-23-3 Le masque de saisie et codage des variables [208 ; 209]

La première étape de l’étude statistique a été de réaliser un masque de saisie qui nous a permis d’effectuer une translation des données cliniques pré-opératatoires, per-opératoires et post- opératoires sur micro - ordinateur. Tous les renseignements recueillis sur les différentes fiches ont été transférés sur le masque de saisie alors que quelques variables ont été codées pour faciliter le traitement ultérieur des données. La saisie des données a été effectuée comme suit : Lieu -Ecole Douibi Madani [1] -Ecole El Annassers 800 [2] Les dents scellées = [1] Les dents non scellées =contrôles [2] Nom Prénom Sexe -masculin [1] -féminin [2] Date de naissance Etat général – bon [0] -présentant une maladie chronique [1] N.S.E -bas [1] -intermédiaire [2] -élevé [3]


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O.H.I.S > 0,75 [1] ≤ 0,75 [2] Brossage – régulier [1] -irrégulier [2] -absent [0] Dentifrice fluoré -oui [1] -non [0] Fluorose dentaire -oui [1] -non [0] C.A.O > 2 [1] ≤ 2 [2] R.C.I - Faible [1] - Élevé [2] Date début du traitement Date fin du traitement Les résultats des contrôles ont été codés comme suit : Pour la date du contrôle

- 1er contrôle à 3 mois = M3 - 2ème contrôle à 6 mois = M6

- 3ème contrôle à 9 mois =M9 Etc ……….. Pour la dent concernée : - D16, D26, D36, D46 ;


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Ce qui nous donne ; M3 D 16 M6 D16 M9 D16 M12 D16 M3 D 26 M6 D26 M9 D 26 M12 D 26 M3 D 46 M6 D 46 M9 D 46 M12 D 46 M3 D 36 M6 D 36 M9 D 36 M12 D 36 M18 D16 M24 D16 M30 D16 M36 D16 M18 D 26 M24 D 26 M30 D 26 M36 D26 M18 D 46 M24 D 46 M30 D 46 M36 D 46 M18 D 36 M24 D 36 M30 D 36 M36 D 36 Pour l’étude de l’objectif principal : Présence de carie -oui [1] -non [0] Scellement en place [6] Ainsi on obtient : Tableau I Nom Prénom D16 D36 D26 D46 M3D16 M3D36 M3D26 M3D46 X Y 1 1 2 2 6 6 0 0 M6D16 M6D36 M6D26 M6D46 M9D16 M9D36 M9D26 M9D 46 6 6 0 0 6 6 1 0 Jusqu’à la fin des contrôles c'est-à-dire M 36 Interprétation : Jusqu'à 9 mois les 16-36 étaient toujours scellées Apparition d’une carie à 9 mois au niveau de la 26. Pour l’étude de l’objectif secondaire : -Perte partielle [1]

-Perte totale [0] - Scellement en place [6]

On obtient :


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Tableau II Nom Prénom DT16 DT36 DT26 DT46 RM3D16 RM3D36 RM3D26 RM3D46 1 1 2 2 0 0 0 1 La répartition des pertes de résine a été calculée selon : - Les patients : patients présentant au moins une perte et patients n’en présentant aucune. - Les dents : les dents présentant au moins une perte et les dents n’en présentant aucune. - Concernant les dents qui n’ont présenté aucune perte : calcul du taux de dents qui n’ont présenté aucune perte - Concernant les dents ayant présenté des pertes : calcul de la répartition des pertes selon le temps et calcul de la durée moyenne de rétention de la résine. Ainsi, pour chaque dent la perte de résine est comptabilisée une fois (date de première perte) Une nouvelle variable a été créée : Perte, pour les dents maxillaires 16 et 26. Perte 1, pour les dents mandibulaires 36 et 46. Ce qui nous permet de tracer les courbes de survie des patients selon les pertes de résine et de calculer la durée moyenne de rétention de celle-ci selon la topographie mais ceci, uniquement pour les dents qui ont subi l’événement c'est-à-dire la perte. La répartition des pertes a été calculée également, selon la fréquence (toutes les pertes sont répertoriées pour chaque dent) et en fonction du temps. Les taux de rétention de la résine selon les dents et en fonction du temps sont calculés et représentés selon un diagramme.

1-23-4 L'apurement du fichier

C’est une phase indispensable qui nous a permis de corriger les écarts avant de commencer le croisement des variables.

1-23-5 Stratégie de l’analyse statistique

Elle a été effectuée à la fin du travail, avec la collaboration des Drs ABROUK .S, et BENKADDOUR. M, avec l’aide de Monsieur MEZIANE. A (département méthodologie de l’INSP). Les variables étudiées dans cette étude sont tant qualitatives (présence ou absence de scellement ou de carie…. ) que quantitatives ( OHIS ; CAO mixte ) Pour les variables prenant plusieurs valeurs, nous avons procédé au regroupement par classes (exemple âge, valeurs du C.A.O et de l’O.H.I.S) Tous les résultats sont donnés avec un risque d’erreur α=0, 05, déjà pris en considération lors du calcul de la taille échantillonnale. Les répartitions ont été faites selon le nombre de patients en ce qui concerne les valeurs d’ordre général, alors que les résultas selon les objectifs ont été établis par


118

rapport au nombre de dents et ce du fait que pour chaque patient deux molaires ont été scellées et les deux autres laissées en observation. Les résultats sont donnés sous forme de tableaux, et ou de représentations graphiques sous formes d’histogrammes de fréquences ou de secteurs (diagrammes en camemberts). Les résultats sont donnés avec un intervalle de confiance(IC). La taille de l’échantillon est supérieure à 30, par ailleurs NP et NQ>5, L’intervalle de confiance s’écrit avec n=taille échantillonnale, comme suit : Pour les pourcentages (P- Zα/2√PQ/n ; P+ Zα/2√PQ/n) Pour les moyennes ( m - Zα/2√S/n ; m + Zα/2√S/n) Zα/2 est lu sur la table de la loi normale centrée réduite. Les tests statistiques utilisés pour la comparaison des résultats des groupes sont : Le test du Khi deux et la comparaison de pourcentages

2ème partie Chapitre 2ème : Protocole opératoire et suivi

119

CHAPITRE 2ème : PROTOCOLE OPERATOIRE ET SUIVI

Protocole opératoire du scellement prophylactique

Scellement prophylactique au niveau d’une 16 présentant des sillons anfractueux :enfant âgé de 7ans

Champ opératoire Rouleaux de coton +pompe à salive

Nettoyage de la surface occlusale à l’aide d’une cupule sans pâte


120

Mordançage du réseau de sillons

Rinçage –Séchage Isolation à nouveau


121

Mise en place de la résine de Scellement Attendre 15s, puis, photo polymériser

Contrôle de l’étanchéité du scellement, Contrôle de l’occlusion


122

Contrôle de l’occlusion

Contrôles post-opératoires -Contrôle de l’étanchéité -Évaluation du RCI déterminant au besoin la réfection


123

Évolution de quelques cas de dents scellées : Les photographies ont été réalisées après les

8 contrôles.


124

Fillette âgée de 12 ans avec 36 toujours scellée et 46 obturée à l’amalgame.

Patient âgé de 14 ans présentant une perte partielle au niveau d’une 46 scellée et absence de carie au niveau de la 36 non scellée (d’où l’importance de la détermination du R.C.I au préalable.)


125

Fillette âgée de 11 ans dont le R.C.I est élevé Avec 26 toujours scellée et 16 présentant un Réseau de sillons comblé de plaque bactérienne (hygiène défectueuse).

Jeune garçon âgé de 13 ans avec 46 encore scellée (5ans après) et 36 non scellée présentant une atteinte carieuse superficielle.


126

Enfant âgé de 12 ans avec perte totale du scellement au niveau de la 46 (absence d’effraction des sillons ) et cavité de carie de Si/Sta1.3 (perte de l’amalgame ) au niveau de la 36.

Fillette âgée de 12 ans avec une perte totale du scellement- au bout de 3 ans -au niveau de la 36 et atteinte carieuse superficielle au niveau de la 46 non scellée.

2ème partie Chapitre 3ème : Résultats

127

CHAPITRE 3ème : RESULTATS 3-1 ETUDE DESCRIPTIVE

3-1-1 L’échantillon de l’étude

Tableau I: Effectif des élèves examinés au niveau des deux U.D.S

Lieu Classe

1AF 2AF 3AF Total

U.D.S DM 66 70 60 196

U.D.S E800 65 52 58 175

Total

131

122

118

371

Les élèves des classes de 1ère AF, 2ème AF et 3ème AF des deux écoles ont été examinés.

Tableau II: Effectif des élèves inclus dans l’essai

(Répondant aux critères d’inclusion)

Lieu Effectif

U.D.S DM 98

U.D.S E800 88

Total 186

Au total 186 élèves ont été concernés par la pose de résines de scellement.


128

Tableau III: Répartition des sillons occlusaux scellés et non scellés selon les dents

Dent Scellées Non Scellées Total

16 87 99 186

26 99 87 186

36 87 99 186

46 99 87 186

Total 372 372 744

La répartition de l’effectif au cours de l’essai. L’échantillon de départ était constitué de 186 patients avec 372 dents scellées et 372 dents non scellées. En effet le patient constitue son propre témoin. Le total des dents scellées : 87Paires (16-36) + 99 Paires (26-46) =186 paires de dents scellées =372 dents Le total des dents non scellées 99 Paires (16-36) + 87 Paires (26-46) =186paires de dents non scellées=372dents Ainsi, au total 744 dents ont été sélectionnées pour notre essai.


129

Tableau IV: Effectif des patients non assidus aux contrôles

Ainsi, au terme de l’étude, - Huit (8) patients n’avaient répondu à aucun contrôle alors que - Huit (8) autres patients n’ont répondu qu’à un contrôle sur les huit prévus, (Changement de domicile et d’école). -Sept patients ont présenté des écarts au protocole .Après avoir raté un ou deux rendez-vous, nous avons pu les contrôler de nouveau avant la fin de l’essai. Cependant, ces patients ne peuvent faire partie de notre étude, car en plus de l’écart du protocole prévu, il y a eu perte du matériau de scellement au niveau d’une dent au moins qui n’a pas été remplacé à temps vu l’absence au rendez- vous. Les patients qui été absents à un contrôle et qui n’ont pas présenté de perte de résine au contrôle suivant, ont été réintégrés normalement à l’essai.

Contrôle perdus de vue Patients non assidus Total

3 mois 8 0 8

6 mois 8 0 8

9 mois 0 2 2

12 mois 0 3 3

18 mois 0 2 2

24 mois 0 0 0

30 mois 0 0 0

36 mois 0 0 0

TOTAL 16 7 23


130

Tableau V : Effectif des patients assidus

Ainsi ,163 patients constituent l’effectif de l’essai clinique.

Tableau VI: Effectif des dents de l’Etude (patients assidus):

Dents Scellées Non scellées Total

16 74 89 163 26 89 74 163 36 74 89 163 46 89 74 163

Total 326 326 652

Au total, 326 dents scellées soit 89 paires 26-46 et 74 paires 16-36, et 326 dents contrôles soit ,89paires de 16-36 et 74 paires de 26-46 ont fait l’objet de l’essai clinique.

Effectif total

Perdus de vue

Patients assidus

186 23 163


131

3-1-2 Les critères d’inclusion

Tableau VII : Répartition des patients selon le sexe

SEXE Nb Pourcentage (%)

Masculin 89 54 .6

Féminin 74 45.4

TOTAL 163 100

L’échantillon était composé de plus de garçons que de filles avec un Sexe ratio : 89 /74= 1,20

Tableau VIII : Répartition des patients selon l’âge au début du traitement

Age (Année) Nb Pourcentage (%)

6 32 19.6

7 75 46

8 56 34.4

Total 163 100

Le pourcentage de patients âgés de 7 ans est plus important. Cet âge a été calculé en faisant la soustraction entre la date de prise en charge (Mise en place du scellement) et la date de naissance.


132

TABLEAU IX : Répartition des patients selon l’âge à la fin du

traitement

Age (Années)

Nb Pourcentage (%)

9 4 2,5

10 34 20,9

11 71 43,6

12 54 33,1

Total 163 100

Cet âge a été calculé en faisant la soustraction entre la date de fin de prise en charge (8 contrôles effectués) et la date de naissance.

Tableau X : Répartition des patients suivant les antécédents

médicaux

Dix de nos petits enfants présentaient des pathologies chroniques plus ou moins graves (1 cas de diabète, 2 cas de souffle au cœur, 7 cas d’allergie dont 4cas d’asthme avéré)

Maladie chronique

Nb Pourcentage (%)

oui 10 6,7

Non 153 93,3

Total 163

100


133

Tableau XI : Répartition des patients suivant le niveau socio-

économique

Nombre Pourcentage (%)

Bas 27 16,6

Intermédiaire 105 64,4

élevé 31 19

TOTAL 163 100

Près des 2/3 des élèves qui constituent l’échantillon vivent dans un milieu socio-économique intermédiaire.

Tableau XII : Répartition des patients selon l’existence ou non de fluorose

Fluorose dentaire Nombre Fréquence (%)

Oui 2 1,2

NON 161 98,8

Total 163 100

Seulement deux enfants présentaient une fluorose dentaire discrète. Il s’agit d’un garçon originaire de la région du Souf où il passe régulièrement ses vacances (Code 3 de Dean) et d’une fillette supplémentée en fluor par sa maman, chirurgienne dentiste, depuis l’âge d’un an (code 1de Dean)


134

TABLEAU XIII : Répartition des patients selon la fréquence du

brossage

Brossage Nombre Pourcentage (%)

Absent 28 17,2

Irrégulier 127 77,9

régulier 8 4,9

Total 163 100

Plus des deux tiers de nos patients se brossent irrégulièrement les dents et seulement 5% se brossent régulièrement alors que 17% ne se brossent pas du tout.

Tableau XIV : Répartition des patients selon l’utilisation de dentifrice

Dentifrice fluoré

Oui Non

Effectif 135 28

Pourcentage (%)

82,8 17,2

Tous les patients qui déclarent se brosser les dents, utilisent un dentifrice fluoré.


135

Tableau XV : Valeurs de l’O.H.I.S de l’ensemble de l’échantillon

O.H.I.S Nombre Fréquence (%)

0,00

0,16

0 ,33

0,50

0,66

0,83

0,86

1,00

1,16

1, 33

1,50

1,66

6 1

20 8

38 4 1

52 5

18 3 7

3,7

0,6

12,3

4,9

23,3

2,5

0,6

31,9

3,1

11,0

1,8

4,3

Total 163 100

La valeur moyenne de l’O.H.I.S =0,846 avec un intervalle de confiance de ±0,06 [0,786 ; 0,906] L’ensemble de l’échantillon présente un O.H.I.S= D.I.S puisque aucun des patients examinés ne présentait de tartre. La valeur moyenne du DIS du groupe est au dessus de la valeur maximale acceptable qui est de 0,75.


136

Tableau XVI : Répartition des patients selon la qualité de l’hygiène

Hygiène Nombre

Fréquence %

Acceptable ≤ 0,75

73 44,8

Non acceptable

>0,75 90 55,2

Total 163 100,0

Ainsi nous remarquons que plus de la moitié des élèves ont une hygiène non acceptable avec un OHIS > 0,75

Tableau XVII : Répartition des patients selon la qualité de l’hygiène et le niveau socio-économique = N.S.E

N.S.E Hygiène non acceptable

Hygiène acceptable

Nb Nb % Nb %

Bas 27 20

74,1

7 25,9

Intermédiaire 105 59

56,2

46 43,8

Elevé 31 11

35,5

20 64,5

Total 163 90 73

Plus des deux –tiers des élèves dont le N.S.E est bas présentent une hygiène non acceptable contre à peine le tiers de ceux présentant un N.S.E élevé. Plus de la moitié des patients dont le N.S.E est élevé présentent une hygiène acceptable contre à peine le quart pour ceux dont le N.S.E est élevé. khi-deux = 8,80 (2d.d.l) avec P= 0,0122 La différence est significative avec P<10-², en faveur d’une hygiène non acceptable lorsque le N.S.E est bas.


137

Tableau XVIII : les valeurs du c.a.o/ dent de l’échantillon

Indice cao

Effectif Fréquence (%)

0 1 2 3 4 5 6 7 8

10

11

12

53

19

14

15

22 7

15 7 7 1 1 2

32,5

11,7

8,6

9,2

13,5

4,3

9,2

4,3

4,3

0,6

0,6

1,2

Total 163 100

L’indice cod moyen est de 2,8 avec un IC à 95% de [2,36 - 3,23] L’indice CAOD moyen est de 0.


138

Tableau XIX: Répartition des patients selon que le cao soit

≤ ou > 2

cao Nombre Fréquence (%)

> 2 77 47,24

≤ 2 86 52,76

total

163

100

Prés de la moitié des patients présentaient plus de deux caries lors de leur inclusion à l’essai (ces caries concernent exclusivement les dents temporaires)

Tableau XX : Répartition des patients suivant le R.C.I

R.C.I Effectif Fréquence (%)

Elevé 126 18

Faible 37 82

Total 163 100

L’échantillon était composé de plus de 3 sur 4 élèves présentant un risque carieux individuel élevé selon les critères de sélection qui ont été adoptés pour cette étude.


139

3–2 ETUDE DE LA PATHOLOGIE CARIEUSE

3-2-1 Au niveau des dents contrôles

TABLEAU XXI : Effectif des patients présentant au moins une carie en fonction du temps

Durée du suivi Patients avec au moins une carie (Mois)

Nombre Pourcentage (%)

[0 3[ 0 0

[3 6[ 0 0

[6 9 [ 3 1,84

[9 12[ 10 8

[12 18[ 19 20

[18 24[ 12 27

[24 30[ 14 35,5

[30 36[ 14 44,17

Total 72 44,17

Soixante douze patients sur les 163 de l’échantillon, ont présenté des caries occlusales au niveau des dents contrôles au cours des 3années de l’essai, soit une prévalence carieuse de 44,2%.

Figure 1 : Courbe de survie des patients par rapport à l’apparition de caries (Groupe contrôle)

0%

20%

40%

60%

80%

100%

120%

0-6 6-12 12-18 18-24 24-30 30-36 36-42

INTERVALLES DE TEMPS(mois )

TA

UX

DE

SU

RV

IE

Le taux de patients indemne de carie ne cesse de diminuer au cours du temps .


140

TABLEAU XXII : Effectif des dents contrôles cariées, en fonction du temps

Durée du suivi (mois)

Dents cariées

Effectif Pourcentage (%)

[0-3 [ 0 0

[3-6 [ 0 0

[6-9[ 4 1,22

[9-12 [ 11 4,6

[12-18[ 25 12,26

[18-24[ 22 19

[24-30 [ 22 25,76

[30-36 [ 27 34

Total 111 34

*Cent onze caries ont été enregistrées au total au cours des 3 années de l’essai au niveau des dents contrôles, soit 34 % des dents témoins.


141

Figure 2 : Courbe de répartition des dents contrôles cariées en fonction du temps

EVOLUTION CARIEUSE EN FONCTION DU TEMPS

0

5

10

15

20

25

30

0-3 3-6 6-9 9-12 12-18 18-24 24-30 30-36

INTERVALLES DE CONTRÖLES

NO

MB

RE

DE

DE

NT

S C

AR

IEE

S

L’évolution carieuse augmente avec le temps dans l’intervalle correspondant à 0-18 mois particulièrement, puis, se stabilise l’année suivante pour reprendre son évolution exponentielle lors du dernier contrôle.


142

Tableau XXIII : Répartition des caries observées selon les dents, en fonction du temps

L’effectif des dents cariées mandibulaires est plus élevé que celui des dents maxillaires.

Durée de suivi (mois)

16 36 26 46 Total

[0-3[ 0 0 0 0 0

[3-6[ 0 0 0 0 0

[6-9[ 0 1 1 2 4

[9-12[ 1 5 0 5 11

[12-18[ 5 9 5 6 25

[18-24[ 7 10 2 3 22

[24-30[ 8 8 2 4 22

[30-36[ 6 9 8 4 27

Total 27 42 18 24 111


143

Tableau XXIV : Répartition des dents contrôles cariees selon les dents

Le nombre de dents cariées est significativement plus important : -Au niveau des dents mandibulaires par rapport aux dents maxillaires,

Tableau XXV : Répartition des dents contrôles cariées selon le sexe

Khi-Deux =11,69 avec P< 6x10-4 Le nombre de caries est significativement plus élevé dans la population féminine.

Dents scellées Dents cariées

Effectif Effectif Pourcentage %

16 89 27 30,33 27,6

26 74 18 24,32

36 89 42 47,2

40,4

46 74 24 32,43

Total 326 111 34,04

Dts (16-26) et (36-46) 16 et 26 36-46 (16-46) et (26-36) X2 6,02 0,73 3,65 1,11

p <1,4.10-2 <39.10-2 <5,5.10-2 <29,2.10-2

Sexe Effectif

Pourcentage (%) de caries

Féminin 148 59,5

Masculin 178 40,5

Total 326 100


144

Tableau XXVI: Répartition des dents contrôles cariées selon l’âge

Khi-Deux =15,14 avec P<10-3 Il existe une différence significative entre le nombre de carie en fonction de l’âge. Le taux de dents contrôles cariées est plus important par rapport à un âge plus jeune.

Tableau XXVII : Répartition des dents contrôles cariées selon le RCI des patients

Plus des 3/4 des patients atteints de carie, présentent un R.C.I élevé. Cependant le Khi-Deux est non significatif, attestant l’absence de lien entre l’apparition de carie et le RCI pour cette étude.

Age

Effectif dents

contrôles

Pourcentage (%) de caries

9

8 87,5

10 68 41,2

11 142

26,8

12 108

35,2

Total 326

R.C.I Nb Pourcentage (%)

Faible 13 18,1

Elevé 59 81,9

Total 72 100


145

3-2-2 Au niveau des dents scellées

Tableau XXVIII : Répartition des patients selon la perte de résine

Soixante cinq patients n’ont présenté aucune perte de résine durant toute la période de l’essai, alors que 98 patients ont présenté au moins une perte de résine.

Tableau XXIX: Répartition des caries observées sur les dents scellées selon la perte de résine

Perte de résine

dents

Carie

Nb

Nb

%

Aucune

184 0 0

Au moins une

142 4 2,81

Total

326 4 1,22

Aucune carie n’a été observée sur les dents scellées ayant gardées leurs résines pendant toute la durée de l’essai. Quatre dents ont présenté des caries parmi celles qui ont perdu leurs résines partiellement. Deux caries ont été observées sur des pertes partielles localisées au niveau du sillon lingual de molaires inférieures et deux autres caries ont été observées au niveau de pertes partielles de fossettes marginales de molaires inférieures.

Nb Pourcentage (%)

Aucune

65 39,9

Au moins une

98 60,1

Total

163 100


146

Figure 3 : Courbe de survie des patients par rapport à l’apparition des caries (groupe scéllé)

97

97,5

98

98,5

99

99,5

100

100,5

0-6 6-12 12-18 18-24 24-30 30-36

Taux de survie

Quatre patients ont présenté des caries sur dents scellées, la prévalence carieuse dans ce cas est de 4/163= 2,45%

Tableau XXX: Répartition des caries observées au niveau des dents scellées en fonction du temps

Les quatre caries ont été notées lors du dernier contrôle.

Durée du suivi Nb Taux %

[0 30[

0 0

[30 36[

4 1,22


147

Figure 4 : Courbe représentant l’évolution carieuse en fonction du temps

EVOLUTION DE LA CARIE AU NIVEAU DES DENTS SCELLEES

0

0,5

1

1,5

2

2,5

3

3,5

4

4,5

mois 0-3 3-6 6-9 9-12 12-18 18-24 24-30 30-36

Eff

ecti

f d

es c

ari

es

L’évolution carieuse est nulle durant toute la période de vulnérabilité de la première molaire permanente

Tableau XXXI : Répartition des caries des dents scellées selon le sexe et la dent

Dent Nb de carie sexe

Masculin Féminin

16 0 0 0

26 0 0 0

36 1 1 0

46 3 1 2

Total 4 2 2

La répartition de l’effectif des dents scellées cariées est égale entre les enfants des deux sexes.Par ailleurs ce nombre est trop petit pour espérer déceler une quelconque différence selon le sexe ou selon la dent.


148

Figure 5 : Histogramme de la répartition des caries observées parmi les dents Contrôles

326

111

215

0

50

100

150

200

250

300

350

Total dents contrôles Dents cariées Dents non cariées

Prés d’un tiers des dents contrôles se sont cariées en 3 ans.

Figure 6: Histogramme de la répartition des caries selon les patients (groupe contrôle)

Prés de la moitié des patients ont présenté des caries sur dents contrôles.

163

0

20

40

60

80

100

120

140

160

180

Patients groupe contrôle Patients avec carie Patients sans carie

(44,77%)

72

163

(55,33%) 91


149

Figure 7 : Répartition des caries observées /aux dents scellées

326 322

4

0

50

100

150

200

250

300

350

Dents scellées Dents scellées

saines

Dents scellées

cariées

Répartition des dents scellées cariées par rapport aux

dents scellées saines

Près de la totalité des dents scellées étaient indemnes de carie (critères O.M.S) au bout des 3 années de l’essai.

Figure 8 : Histogramme de la répartition des caries selon les patients (groupe scellé)

0

20

40

60

80

100

120

140

160

180

Patients groupe

scellé

Patients avec carie patients sans carie

A peine 4 patients sur les 163 ont présenté des caries sur les dents scellées.

163

72 91

(2,45%)

4

163 (97,55%) 159


150

TABLEAU XXXII: Taux de réduction de carie entre dents scellées et dents contrôles

LE TAUX DE REDUCTION DES CARIES PAR RAPPORT AUX DENTS 111-4 =

111 La différence entre le taux de caries apparues au niveau des dents scellées et le taux de caries apparues au niveau des dents contrôles au terme de l’étude est significative avec p<10-3.

LE TAUX DE REDUCTION DE CARIE PAR RAPPORT AUX PATIENTS

72 -4 =

72

Ce taux est plus précis lorsqu’il est calculé par rapport aux dents car chaque patient présente deux dents scellées et deux dents contrôles.

saines Cariées total

Dents scellées

322

4

326

Dents contrôles

215

111 326

96,4%

94,44%


151

FIGURE 9 : Répartition des dents cariées par rapport aux dents

scellées et aux dents contrôles

Calcul du gain obtenu pour 100 surfaces scellées 111-_4 X 100 =32,82% 326

322

4

215

111 107 (96, 4 %)

0

50

100

150

200

250

300

350

Dents scellées Dents contrôles Gain

Fissures saines Fissures cariées

N=652

(1,23 %)

(34,04%)


152

3- 3 ETUDE DE LA RETENTION DE LA RESINE

Figure 10 : Répartition des patients selon les pertes de résines

- Aucune perte =65 -Au moins une perte =98

N=163

39, 90% 60, 10 %

Aucune perte

Au moins une perte


153

TABLEAU XXXIII : Effectif des patients presentant au moins une

perte de resine en fonction du temps


Nombre Taux %

[0 3[ 10 6,13

[3 6[ 7 4,29

[6 9[ 11 6,74

[9 12[ 20 12,26

[12 18[ 10 6,13

[18 24[ 10 6,13

[24 30[ 4 2,45

[30 36[ 26 15,95

Total 98 60

L’effectif des patients présentant au moins une perte de résine varie d’un contrôle à l’autre. Il est cependant, plus important lors du dernier contrôle.


154

Figure 11: Courbe représentant la survie des patients en fonction des pertes de résines

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

0-6 6-12 12-18 18-24 24-30 30-36 36-42

INTERVALLES DE TEMPS(mois)

TA

UX

DE

SU

RV

IE

Le taux de survie diminue avec le temps. La baisse est plus importante la 1ère année suivant la pose et la 3ème année.


155

3- 3-1 Etude concernant les dents avec perte de resine

Tableau XXXIV: Effectif des dents avec et sans perte de résine en fonction du temps


Au moins une Aucune Taux

T=0 0 326 100

[0 3[ 10 316 97

[3 6[ 11 305 93,5

[6 9[ 12 293 90

[9 12[ 28 265 81,3

[12 18[ 11 254 78

[18 24[ 15 239 73,3

[24 30[ 9 230 70,5

[30 36[ 46 184 56,44

Total 142 184 56,44

Cent quarante deux dents ont perdues leurs résine au moins une fois durant l’essai, sur les 326 dents scellées .Elles concernent 98 patients qui ont présenté au moins une perte de résine sur une des deux dents scellées. La durée moyenne de rétention de la résine au niveau des dents est de 21,29 mois avec un IC = [19,29 23,30]95%


156

Figure 12 : Evolution de la rétention totale en fonction du temps

0

50

100

150

200

250

300

350

Inte

rvalles de

tem

ps

t=0

0-3

3-6

6-9

9-1

2

12-

18

18-2

4

24-3

0

30-3

6

Le nombre de dents présentant une rétention de la résine ne cesse de diminuer au fil du temps.

Effectif

des dents avec résines


157

Tableau XXXV: Répartition selon la topographie, des dents présentant des pertes de résine en fonction du temps

Durée du suivi molaires molaires Total (Mois) supérieures inférieures

Nb Nb Taux %

[0 3[ 6 4 3 [3- 6[ 8 3 6,44 [6 - 9[ 7 5 10,2 [9 -12[ 16 12 18,7 [12 -18[ 7 4 22 [18-24[ 7 8 26,7 [24-30[ 5 4 29, 5 [30-36[ 25 21 43,56

Total 81 61 43,56

La durée moyenne de rétention est calculée par rapport aux dents qui ont subi l’événement c'est-à-dire la perte de résine, pendant la durée de l’essai soit, QUATRE VINGT UNE dents maxillaires et SOIXANTE ET UNE dents mandibulaires La durée moyenne de rétention au niveau maxillaire est de 20,65 mois avec un IC =[17,92 – 23,39]95%

La durée moyenne de rétention au niveau mandibulaire est de 22,27 mois avec un IC=[19,25 -25,30]95% Le taux de rétention totale au bout d’un an est de Au niveau mandibulaire= 85,27% Au niveau maxillaire= 77,30%


158

Figure 13 : Courbe représentant l’évolution des pertes en fonction du temps

EVOLUTION DE L'EFFECTIF DES DENTS PRESENTANT DES

PERTES EN FONCTION DU TEMPS

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

50

0-3 3-6 6-9 9-12 12-18 18-24 24-30 30-36

INTERVALLES DE TEMPS

EF

FE

CT

IF D

ES

PE

RT

ES

L’évolution des pertes de résines semble minime le premier semestre, elle évolue de façon importante dans l’intervalle 6 à12 mois pour régresser ensuite et rester minime jusqu’à 2ans. Enfin, elle évolue de façon importante à partir de la deuxième année.


159

Figure 14: Effectif des résines perdues /aux résines placées

42

74

30

74

39

89

31

89

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

EFFECTIF DES

DENTS

DT16 DT36 DT26 DT46

LES DENTS SCELLEES

REPARTITION DES PERTES DE RESINES SELON LES DENTS

Dents scellées avec pertes

Dents scellées

L’effectif des résines perdues est plus plus important au niveau maxillaire.

Tableau XXXVI : Répartition des pertes de résine selon les dents scellées

Dents scellées

Nb Au

moins une

Taux %

16

74

42

57

49,69

26

89

39

44

36

74

30

40,5

37,4

46

89

31

35

Total 326 142 43,5

Dts (16-26) et (36-46) 16 et 26 36-46 (16-46) et (26-36) X2 4,99 2,70 0,56 0,2 p <2,5.10-2 <10-2 <10-2 <65.10-2


160

L’effectif des résines perdues est significativement plus important : - Au niveau des dents maxillaires par rapport aux dents mandibulaires.

3- 3-2 Etude concernant les resines perdues

Tableau XXXVII : Effectif des résines perdues en fonction du temps

Au total 162 résines ont été perdues, elles concernent 142 dents. Certaines dents ont perdu leurs résines 2, voir même 3 fois après qu’elle ait été remise.

Durée de suivi (mois)

Résines perdues

T=0 0

[0 -3[ 10

[3- 6[ 11

[6-9[ 13

[9-12[ 30

[12-18[ 15

[18-24[ 18

[24-30[ 12

[30-36[ 53

Total 162


161

Tableau XXXVIII : Répartition des dents selon le nombre de pertes de résines

Dents Perte

Unique Multiple Total

16 36 6 42

26 36 3 39

36 25 5 30

46 28 3 31

Total 125 17 142

Khi-Deux =1,95 La différence entre le nombre de pertes uniques et multiples n’est pas significative au risque 5%, selon la dent.

Tableau XXXIX: Répartition des pertes multiples selon les dents

Dents unique Double Triple Multiple Total

16 36 4 2 6 50

26 36 2 1 3 43

36 25 5 0 5 35

46 28 3 0 3 34

Total 125 14 3 17 162

Les dents concernées par les pertes de résines =125+17 = 142 - Cent vingt cinq dents ont eu une perte unique. - Dix sept dents ont présentées des pertes multiples. Cent quarante deux dents ont cumulé 162 pertes. Quatorze dents ont eu des pertes doubles, soit 28 pertes. - Trois dents ont eu des pertes triples, soit 9 pertes.


162

Trente sept pertes (28+9) sont des pertes multiples, soit doubles, soit triples, elles ont concernées 17 dents : 125+37=162

Tableau XL: Répartition des pertes de résine selon l’importance de la perte

Dent Effectif

Dents scellées

Pertes partielles

Pertes totales

Total

16

74 35 15 50

26

89 25 18 43

36

74 26 9 35

46

89 16 18 34

Total 326 102 60 162

Les pertes partielles sont nettement plus importantes que les pertes totales Khi-Deux = 6,78 La différence est significative avec P<7.10-2


163

Tableau XLI: Répartition des pertes partielles et des pertes totales selon la topographie de la dent (maxillaire, mandibule)

Dents

Dents scellées

Pertes partielles

Pertes totales

Total Taux %

Maxillaires

163 60 33 93 57,40

Mandibulaires

163 42 27 69 42,60

Total 326 102 60 162 100

La répartition des pertes partielles et des pertes totales selon la topographie de la dent (maxillaire ou mandibulaire) n’est pas significative au risque α =5%.

Figure 15 : histogramme de la répartition des pertes selon l’importance en

fonction des dents

pertes totales

pertes partielles

Dents scellées

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

pertes totales

pertes partielles

Dents scellées

Les pertes de résine restent minimes par rapport aux dents scellées, excépté pour la dent 16 qui totalise le plus grand nombre de pertes.

16 36

26 46


164

Tableau XLII: Répartition des patients présentant des dents contrôles cariées par rapport à l’état des dents scellées

Dents scellées

Dents contrôles cariées Total

Nb %

Aucune perte

38 29,23 65

Au moins une perte

73 37,24 98

Total 111 163

Trente huit caries ont concerné 29,23% des dents contrôles des patients qui n’ont présenté aucune perte de résine durant l’essai, alors que 37,24% de ceux qui ont eu au moins une perte de résine sur dents scellées ont présenté des dents contrôles cariées. La différence n’est cependant, pas significative entre les patients présentant des dents contrôles cariées et des dents scellées avec et sans perte de résine.

Tableau XLIII : Etat des dents scellées à la fin de l’essai

Début de l’essai Fin de l’essai

Résines posées Résines perdues Résines en place

326

53

273

Parmi les 273 résines toujours en place à la fin de l’essai, 67,4 % n’ont subi aucune correction.


165

3-3 EVALUATION DES DIFFERENTS PROCEDES DE PRISE EN CHARGE DE LA 1ère MOLAIRE PERMANENTE

Tableau XLIV: Facteurs de comparaison des différentes thérapeutiques

Intervention Coût* durée Risque

d’évolution vers

Pronostic de conservation

Vitalité dent

Scellement 650 à 800 DA 15mn Carie de l’émail certain Certain

Coiffage Dentinaire

Coiffage Pulpaire

1000 DA à 1200 DA

״

30mn

״

Les atteintes pulpaires

״

Bon

Incertain

Bon

Certain

Pulpectomie 1500 DA à 5000 DA si

reconstitution

3H voir plusieurs séances

Atteintes infectieuses

Bon

Désinfection canalaire avec ou sans chirurgie apicale

2000 DA à 8000 DA si

reconstitution

4H voir plusieurs séances pour la

reconstitution

Complications locales régionales

et générales

Incertain Dent à

tenon ou couronne

Dent implantaire

60.000 DA

Plusieurs séances étalées

au cours de

l’année

Perte de la dent

Organe perdu

*il s’agit de tarifs forfaitaires établis à partir d’une moyenne pratiquée par des praticiens exerçant en pratique privée. A l’hôital, quelque soit l’acte (que la thérapeutique soit dentinogène, cémentogène, ostéo-cémentogène ou radicale), le tarif est de 100 DA la dent.

2ème Partie Chapitre 4ème /Analyse et discussion

166

CHAPITRE 4ème = ANALYSE DES RESULTATS ET DISCUSSION

4-1 CONCERNANT LA TAILLE ECHANTILLONNALE

Le but d’un essai clinique est d’établir la causalité avec le traitement attribué.Les deux groupes auxquels est appliqué le traitement doivent être semblables en tout point. Ainsi, si on observe une différence entre les deux groupes elle sera imputée automatiquement au traitement administré. La méthode de la bouche fragmentée satisfait à ce principe. La plupart des essais cliniques [98, 100,109] ont adopté ce type de design. Dans tous les cas, l’échantillon de l’étude est plus grand. Ainsi, il n’ y a pas eu de problèmes de recrutement des patients, (Tab I). Cependant, nous avons eu des problèmes à effectuer les huit contrôles chez tous les patients, puisque d’année en année le nombre de perdus de vue, a atteint au bout de 3 ans, le chiffre de 23. En effet, les changements de domicile, même de classe ont quelque peu perturbé le déroulement de l’essai. La répartition de l’effectif des patients au cours de l’essai, (Tableaux I; II; III; IV) nous a donné sur un effectif de 186 élèves inclus dans l’échantillon d’étude au départ ,08 élèves qui n’avaient répondu à aucun contrôle. Huit autres élèves n’ont répondu qu’au premier contrôle et ne se sont plus jamais présentés (changement d’école). Ainsi, seize patients étaient des perdus de vue définitifs, alors que sept patients ont constitué des perdus de vue temporaires car ils ont été contrôlés après un ou plusieurs contrôles non effectués. Concernant ces 07 patients, l’examen clinique ne nous a pas permis de nous assurer de l’absence de carie sur dent ayant perdu son scellement, qui, de ce fait n’a pas été remplacé. Du fait qu’ils avaient constitué un écart au protocole défini, ils ont été éliminés de l’étude. L’essai a concerné donc 163 patients pour, d’une part évaluer l’efficacité du procédé de scellement dans la prévention de la carie et d’autre part calculer la durée moyenne de rétention de la résine. La répartition de l’effectif des dents de l’étude (Tableaux V ; VI) nous avait donné sur un total de 372 sillons qui avaient été scellés, seulement 326 sillons ont pu être contrôlés suivant le protocole jusqu’au terme de l’étude.

4-2 CONCERNANT LES CRITERES D’INCLUSION DE LA POPULATION ETUDIEE

4-2-1 Le sexe

Les garçons sont un peu plus nombreux que les filles (Tab VII): Le sexe ratio est de 1,20. En effet, l’effectif des garçons est plus important par rapport à celui des filles au niveau de l’école DM alors qu’il est pratiquement égal au niveau de l’école E800.


167

4-2-2 L’âge

(Tableaux VIII ; IX) - Pour l’âge des patients à l’inclusion, le pourcentage de patients âgés de 7ans est plus important par rapport à ceux âgés de 6ans et de 8ans ; nous avons en effet remarqué qu’à l’âge de 6 ans la 1ère molaire permanente n’était pas toujours sur l’arcade et qu’à l’âge de 8 ans elle etait déjà cariée. La période 6-8 ans, représente l’âge de plus grande vulnérabilité de la première molaire permanente, celle-ci n’ayant pas encore atteint le plan d’occlusion [10]. La période de prise en charge s’est étalée sur 3 ans et 3 mois au moins, pour chaque patient. Ainsi, les patients qui étaient âgés de 6, 7 et 8 ans au début de l’essai avaient 10, 11 et 12 ans pour la plupart, à la fin de l’essai, alors que 4 élèves étaient âgés de 9 ans. L’âge à la fin du traitement, a été calculé en fonction de la date du dernier contrôle et de la date de naissance. La durée de l’essai a été de 5 années puisque la période d’inclusion des patients s’est étalée sur prés de 18 mois pour l’école E800 et de 16 mois pour l’école DM.

4-2-3 Les antécédents médicaux

Il a été noté dans l’étude, que 10 des 163 patients pris en charge avaient des antécédents médicaux (Tab X) Ainsi, ces patients doivent être pris en charge en priorité en ce qui concerne les mesures de prévention. En effet, les patients présentant une maladie générale, un handicap ou autre sont classées automatiquement parmi les patients à risque carieux individuel élevé : R.C.I élevé [14, 81] pour bénéficier d’un suivi rapproché.

4-2-4 Le niveau socio-économique

C’est un indicateur externe du risque carieux individuel. En effet, lorsque les parents ont un niveau intellectuel suffisant et sont économiquement aisés, ils s’occupent de leurs progéniture.Ils incitent ainsi leurs enfants à aller se brosser les dents au moins le soir au coucher et veillent régulièrement à l’achat de la brosse à dent et du dentifrice. Ils participent ainsi activement à la prévention de la carie chez leurs enfants. Cependant, les études épidémiologiques ont montré que dans les familles ou le niveau intellectuel était bas, associé à un revenu mensuel insuffisant, le plus fréquemment la prévalence carieuse était la plus élevée [35, 84]. C’est également sur cette base que la plupart des études sont effectuées à travers le monde [14]. Les patients dont le N.S.E est bas ou même moyen sont automatiquement classés parmi ceux présentant un R.C.I élevé [84] pour bénéficier d’un contrôle rapproché et régulier. La détermination du RCI lors de l’étude a été faite en tenant compte de cet élément. Cette répartition est tout à fait représentative de la population algérienne car, Il semble d’après les statisticiens que le fosset se creuse entre les différentes catégories au profit de la catégorie moyenne qui devient plus importante(Tabl. XI).


168

4-2-5 L’existence d’une fluorose dentaire

Deux (2) cas de fluorose dentaire ont été notés (Tableau XII) A ce jour, tous les cas de fluorose rencontrés chez la population algéroise avaient des éxplications claires et précises, à savoir : séjours réguliers ou longs dans des régions connues riches en fluor/ le sud du pays [75,76], ou alors supplémentation par les parents dans un but de prophylaxie contre la carie. Les deux cas de fluorose qui ont été notés correspondent à cette analyse. L’essai a donc été effectué chez une population non fluorée excepté les deux cas particuliers.

4-2-6 Brossage -Dentifrice et O.H.I.S

(Tableaux XIII, XIV, XV, XVI, XVII) Seulement 8 enfants se brossent les dents régulièrement. L’introduction de la méthode de brossage dans les habitudes quotidiennes d’un individu, semble difficile mais aussi insuffisante pour une prévention optimale, d’où la nécessité de recourir à d’autres moyens [35]. De nos jours, un enfant qui se brosse, utilise nécessairement du dentifrice fluoré, seul produit disponible à grande échelle sur le marché, c’est ce qu’a révélé cette étude. L’ O.H.I.S représente l’indice d’évaluation du brossage dans cette étude. Les élèves déclarent tous se brosser les dents ; alors que l’évaluation de l’hygiène nous permet de penser le contraire. Ainsi, 6 enfants se brossent les dents efficacement : O.H.I.S = 0 Il est à noter l’absence de tartre chez les enfants examinés, l’O.H.I.S se résume au D.I.S (Indice de débris) d’où l’hygiène est considérée comme acceptable lorsque Le D.I.S ≤ 0,75. Moins de la moitié des patients de l’échantillon, soit 45 % ont une hygiène acceptable alors que plus de la moitié, soit 55% des enfants ont une hygiène non acceptable (D.I.S > 0,75) (Tab XVI). C’est par ailleurs, ce qui est retrouvé au niveau des statistiques du ministère de la santé (annexe 1). Les enfants étaient motivés au brossage, suivant le programme du MSPRH, cependant, le délai entre 2 contrôles était assez long ce qui permettait donc avec le temps un certain relachement des bonnes habitudes acquises lors des séances de motivation. L’absence de tartre s’explique par le jeune âge des patients et surtout des dents qui n’ont pas eu assez de temps pour permettre à la plaque de se calcifier. La qualité du brossage et son évaluation objective par l’OHIS sont déterminants dans l’évaluation du RCI pour chaque patient [14]. Les patients dont le DIS est > 0,75 sont classés parmi ceux présentant un RCI élevé, de même que ceux qui n’utilisent pas de dentifrice. Nous avons remarqué que lors de la récréation , 9H30mm - 9H45mm, les élèves consomment leur goûter (friandises, pain, biscuits……….) et rentrent directement en classe avec les restes sur les dents . Ce point a attiré notre attention et sera soulevé lors des propositions. La concordance entre le niveau socio-économique et la qualité de l’hygiène est flagrante (Tab XVII), c’est ce qui est retrouvé dans la littérature [14].


169

En effet, l’implication des parents pour le brossage du soir au moins est indispensable, particulièrement pour les plus jeunes.

4-2-7 L’indice de carie

Tous les patients étaient en denture mixte. L’indice cod moyen de la population d’étude est égal à 2,8 (Tab XVIII) Il est compris entre 2,7 ≤ cao ≤ 4,4 ; la population d’étude est considérée comme présentant un niveau de carie moyen, selon la classification de l’OMS [in 218]. En effet, les résultats des laboratoires de l’ADE et de toxicologie (annexes 2) indiquent une teneur en fluor des eaux de distribution, à Alger, inférieure à la teneur optimum pour une carioprophylaxie. L’indice CAO/D = 0 ; en effet, les critères d’inclusion étaient que les quatre dents de 6 ans soient saines, par ailleurs, les dents antérieures présentes à cet âge (6-7et 8ans) ne présentaient pas de caries. On retrouve dans la littérature qu’un indice cod élevé est un indicateur de RCI élevé [14,84]. Un nombre supérieur à 2 caries représente le maximum au delà duquel le patient est considéré comme présentant un R.C.I élevé [139]. La répartition des patients selon le nombre de caries, supérieur à 2, et inférieur ou égal à 2, nous donne une répartition de plus de la moitié en faveur de ceux présentant au moins 2 caries en denture temporaire (Tab XIX). L’indice SIC (OMS) [50]=5,85 ; avec n=62=effectif du 1/3 des patients possédant le cao le plus élevé. Ainsi, notre éspoir est d’atteindre les objectifs de l’OMS pour l’an 2015 [in 203] en ramenant l’indice CAO moyen à une valeur réelle bien inférieure à 1,5 à l’âge de douze ans chez notre population. Avec le scellement des puits et sillons des premières molaires permanentes chez la population à risque élevé de carie, le taux de carie pourrait baisser de façon notable. L’introduction « réfléchie » du fluor, associée au scellement des puits et sillons occlusaux des premières molaires permanentes apportera, sans nul doute la solution aux problèmes rencontrés actuellement.

4-2-8 Le risque carieux individuel (RCI)

De nos jours un programme de prévention doit tenir compte du R.C.I afin qu’il soit bénéfique et effectif, mais aussi rentable, puisque toute la population est concernée par la pathologie carieuse à un moment ou à un autre de la vie alors que les coûts de la prise en charge sont élevés. Selon les dernières recommandations de la HAS [14] et de la SFOP [81], les patients sont répartis en deux catégories ; RCI élevé et RCI faible. En tenant compte des réalités locales, la population d’étude a été répartie en deux catégories de risques : élevé et faible (Tab XX). La répartition a été établie suivant les critères figurant sur le tab II page 108.

4-2-9 Les dents de l’étude

Il s’agit des premières molaires permanentes sélectionnées selon les critères précis définis lors de la méthodologie qui ont été incluses dans l’essai. En effet , cette dent est le plus souvent cariée du fait des conditions inhérentes à son anatomie, à sa


170

structure,à l’âge auquel elle fait son éruption ….comme l’ont déjà montré les différents travaux [52, 56, 59].

4-2-10 La topographie des dents

Les molaires scellées sont au nombre de 326, dont 163 molaires supérieures et 163 molaires inférieures. Les molaires contrôles sont également au nombre de 326, dont 163 molaires supérieures et 163 molaires inférieures. 4-3 CONCERNANT LE MATERIAU UTILISE Le matériau utilisé est une résine de type BIS-GMA chargée à 19%, fluoré (annexe 10). 4-4 CONCERNANT L’OPERATEUR Tous les scellements ont été posés par le même opérateur de même que l’évaluation réalisée lors des differents contrôles. 4-5 ETUDE DE L’OBJECTIF PRINCIPAL L’objectif principal de l’étude est de démontrer l’efficacité du scellement chez notre population. Pour cela, nous devons calculer le taux d’efficacité= taux de réduction des caries [83,86].

4-5-1 Etude de la pathologie carieuse au niveau des dents contrôles

L’effectif des patients indemnes de caries diminue au fur et à mesure que le temps passe (Tab XXI ; Fig 1), et que la maladie carieuse apparait. La prévalence carieuse (44,17%) est moins importante que celle calculée lors de l’étude pilote (62,14%). En effet, le suivi continu (8 contrôles) constitue un biais inévitable pour l’évaluation de la pathologie carieuse. Du fait qu’ils soient contrôlés régulièrement, les enfants ont tendance à renforcer leur hygiène. Par ailleurs, la méthode de la bouche fragmentée (S.M.D) qui permet de réunir les mêmes conditions pour les deux groupes, scellé et contrôle, élimine cet inconvénient et justifie plus, la nécessité de sélectionner au préalable le groupe à risque élevé à même de justifier du scellement précoce. Au terme des 3 années d’études 111 dents cariées sur les 326 dents contrôles (Tab XXII) ont été notées. Le pourcentage de dents contrôles cariées a dépassé le tiers des dents de l’étude à la fin de l’essai, bien que la répartition des enfants selon le RCI n’ait pas été effectuée avant leur l’intégration à l’essai. Dés qu’un diagnostic de carie était posé le patient était, soit pris en charge sur place par l’investigateur ou les chirurgiens dentistes de l’hygiène scolaire, soit orienté en polyclinique lors des périodes où le fauteuil n’était pas fonctionnel. La courbe d ’évolution des caries nous montre que l’apparition des caries évolue de façon exponentielle la première année de l’étude, correspondant à l’âge de 7-8-9 ans de nos petits patients, pour atteindre un seuil et rester stationnaire les deux années suivantes (Fig. 2). En effet, l’accumulation de plaque est favorisée au cours des 12 à 18 premiers mois suivant l’éruption, alors que la dent est en dessous du plan d’occlusion


171

Cette précocité de l’atteinte carieuse, rapportée dans la littérature [10, 52, 83,86, ,184] et retrouvée dans cette étude, justifie une intervention précoce au niveau de la première molaire permanente de la part de tous les professionnels de santé et particulièrement de l’équipe de l’hygiène scolaire. Un programme adéquat doit être mis en œuvre dés l’inscription des enfants à l’école donc dès l’âge de 6 ans, et même lors de la première dentition pour ne pas laisser les mauvaises habitudes s’installer. Un carnet de santé dentaire justifiant un suivi régulier est indispensable. Les dents les plus touchées par la carie sont les dents mandibulaires comme il est rapporté dans la littérature [3] , probablement à cause du nombre de croisements plus important au niveau de cette dent favorisant une rétention plus importante de plaque bactérienne. L’action de la brosse à dents est plus facilitée du côté gauche de la cavité buccale combien même l’individu est sensé brosser toutes ses dents et donc les 4 secteurs , le secteur supérieur droit plus particulièrement, semble être défavorisé par rapport au secteur gauche. Ce point pourrait expliquer l’effectif plus important de caries au niveau du secteur droit par rapport au secteur gauche (tab XXIV),bien que la différence reste non significative. Les taux de caries obtenus par Rajic [135] de 27% la première année et 59% la seconde année au niveau des dents contrôles, sont nettement supérieurs aux taux obtenus lors de cette étude : 4,6% la première année et 19%, la seconde année. Il est vrai que l’efficacité d’une mesure de prévention dépend de l’incidence carieuse dans la population d’étude [86,171].

4-5-2 Etude de la pathologie carieuse au niveau des dents scellées

L’échantillon d’étude a été réparti selon que le patient ait présenté au cours de l’essai, une perte de résine ou pas (Tab XXVIII). Ainsi, toute perte constatée lors d’un contrôle est corrigée sur place. Cependant on ne peut affirmer avec certitude le moment de survenue de cette perte. Plus le délai entre la perte et sa réfection est long, plus le risque de carie sera important, particulièrement en cas de perte précoce. Par conséquent il semble qu’un contrôle trimestriel la première année, période de plus grande vulnérabilité de la dent de 6 ans est une bonne solution [14,81].

4-5-2-1 Avec rétention totale de la résine durant les 3 années

Aucune carie n’a été enregistrée dans le groupe de dents qui n’a subi aucune perte de résine durant les 3 années (Tab XXIX). L’efficacité est parfaite et de 100% en présence de la résine comme cela est d’ailleurs rapporté dans la littérature [3, 83,98]. En effet, le scellement joue le rôle de barrière privant les microorganismes de substrat alimentaire, empéchant par la même occasion la fabrication d’acide et donc la déminéralisation en profondeur. Lorsque le matériau de scellement est fluoré, il contribue à reminéraliser les lésions débutantes [138], par ailleurs, l’efficacité des scellements est plus importante dans les régipons fluorées [99, 100, 109].

4-5-2-2 Avec perte de résine corrigée

Nous déplorons 4 caries aux abords du MS au niveau de quatre molaires inférieures, chez quatre patients.


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Plusieurs explications sont possibles : - La première est que, l’évolution carieuse est passée inaperçue lors de la période où la dent était sans scellement ; -La seconde est, l’existence d’un défaut d’étanchéité marginale du matériau de scellement ; en effet, l’étude de Koch [181], au niveau des molaires inférieures a montré une différence significative dans le sens d’un défaut marginal plus marqué lorsque le matériau de scellement est plus chargé (Hélioseal F) par rapport au matériau non chargé utilisé lors de son étude (Delton). Ainsi, la présence de charges augmente la viscosité du matériau diminuant par la même occasion la mouillabilité. - La troisième explication est la présence de parafonction qui aurait pu déloger le MSR au niveau du joint et entraîner la rétention de plaque permettant avec le temps, l’apparition de caries. Ainsi, dans son étude comparative sur l’étanchéité marginale entre deux matériaux, Koch [181] a retenu comme critère d’inclusion l’absence de malocclusion et de parafonction qui auraient constitués un biais pour son étude. Le taux de patients présentant des dents scellées indemnes de caries est néanmoins très important. Il est de 100% durant les premiers 30 mois qui ont suivi la pose de la résine (Fig 4). Les patients ont été ainsi protégés durant toute la période de vulnérabilité de la dent. La répartition selon les dents nous montre que les caries notées ont concerné exclusivement les dents mandibulaires. Au total, sur 326 dents scellées, 4 caries ont été enregistrées au bout de 3ans d’étude chez quatre patients différents. La prévalence carieuse au niveau des dents scellées est de 0,0245 = 2,45 %

4-5-3 Considérations particulières

- Par rapport à la topographie des dents Ce sont en effet, les dents mandibulaires (tab XXIII, tab XXIV) qui sont le plus touchées par la carie comme il est rapporté dans la littérature [4, 82, 83, 87,153 ,184] Par ailleurs, les caries des dents scellées concernent toutes des molaires inférieures de par l’existence de nombreux croisements favorisant la rétention de plus de plaque. - Par rapport au sexe La répartition selon le sexe des patients présentant des dents contrôles cariées (Tab XXV) est significative en faveur du sexe féminin. La fréquence de la carie augmente avec le temps qui s’écoule après l’éruption des dents [35]. Les dents des filles font leur éruption plutôt que celles des garçons [17] ce qui explique un taux de carie plus important chez les filles. - Par rapport à l’âge

La répartition des patients présentant des dents contrôles cariées est significative en fonction de l’âge [Tab XXVI], en faveur d’une atteinte carieuse plus importante chez les plus jeunes.


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En effet, la rétention de plaque est plus importante chez les plus jeunes, la dent venant de faire son éruption, vu les difficultés pour obtenir un brossage efficace en rapport avec une surface occlusale encore en dessous du plan d’occlusion, associé à une anatomie occlusale des plus rétentives [10] . Il convient par conséquent d’effectuer le scellement le plutôt possible afin de ne pas permettre au processus carieux de s’installer et de ne pas prendre le risque de sceller une lésion carieuse sous jacente. - Par rapport au RCI La répartition selon le risque carieux individuel est non significative (Tab XXVII). Il convient d’effectuer la répartition des patients selon le RCI avant l’application d’un quelconque procédé de prévention. Par ailleurs, les essais cliniques sur les MSRP effectués jusqu’à aujourd’hui n’ont pas tenu compte du RCI [14]. Ainsi, on remarque que les patients sont protégés pendant toute la période de vulnérabilité de la 1ère molaire permanente c'est-à-dire au cours de la première et deuxième années suivant l’éruption, puisque aucune carie ne s’est développée durant cette période sur les dents scellées, contrairement aux dents contrôles. D’après l’étude, le risque relatif pour les patients présentant des dents non scellées est égal à : 72/4=18 avec IC [6,73 48,11]95% Le risque de développer une carie est 18 fois plus important pour le groupe de patients ne présentant pas de dents scellées que pour celui des patients présentant des dents scellées. D’après cette étude, le risque relatif pour les dents non scellées est égal à : 111/4 = 27,75 avec IC [10,36 74,36]95%

Le risque de developper une carie est 27 fois plus important pour une dent non scellée que pour une dent scellée.

4-5–4 Evaluation du procédé

4-5-4-1 Sur le plan prophylactique

Au terme de l’étude, 111 premières molaires permanentes sur les 326, soit 1/3 des dents contrôles, se sont cariées, pour seulement 4, sur les 326 dents scellées (Fig 5-8). Le taux de réduction des caries obtenu est de 96,4% (TabXXXII). Il s’agit d’un taux supérieur à ceux rapportés dans la littérature s’il est comparé aux taux obtenus lorsque la résine n’est posée qu’une fois et non renouvellée après sa chute. Cependant, il doit être comparé au taux de 100% rapporté par certains auteurs dont Picard [3,83,98] lorsque la résine est restée en place, c'est-à-dire dans le cas d’une protection continue durant trois années consécutives puisque dans cette étude tout sealant perdu est remplacé. L’efficacité d’une mesure de prévention dépend de la fréquence de la carie dans une population donnée [86,171]. Au cours des essais effectués il n’a pas été procédé au remplacement de la résine perdue [86]. C’est ce qui est à l’origine d’une efficacité moindre, cependant tous les auteurs [81, 83,86, 98, 100,109], ont conseillé le remplacement de la résine perdue afin d’augmenter l’efficacité du procédé.


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Pour Rajik et coll [135], le taux de réduction des caries est de 100% la première année puisque aucune carie n’est apparue sur les dents scellées, et de 69,5% la deuxième année. En effet, plus le taux de rétention de la résine baisse, plus le taux de caries augmente au niveau des dents scellées qui ont perdu leur résine et qui ne sont donc plus protégées. Ainsi, le taux de réduction des caries par rapport aux dents contrôles diminue. Le taux obtenu lors de cette étude est lié d’une part, aux séances de suivi régulières et rapprochées surtout la première année et d’autre part, au fait que la résine est remise après sa perte assurant la pérennité de la protection. Les contrôles effectués tous les trois mois la première année ont permis de corriger 61 résines perdues (Tab XXXIII) soit, prés de la moitié des dents qui ont présenté des pertes au cours de l’essai. La première année suivant l’éruption de la première molaire permanente représente, par ailleurs, la période de grande vulnérabilité, l’accumulation de plaque et l’apparition des caries sont facilités sur les faces des dents sans contact avec les antagonistes [10] ce qui justifie un suivi plus rapproché. La fig.9 nous montre clairement que la procédure de scellement est efficace dans la prévention de la carie des puits et sillons occlusaux. Le taux de caries apparues sur les dents contrôles est nettement plus important que celui des dents scellés avec une différence significative au risque 5% et p<10-3(tab XXXII). Il apparaît aussi, que les études sont toutes différentes les unes des autres sur plusieurs points en même temps .Ces différences sont liées aux matériaux utilisés, à la durée de l’étude , aux critères d’inclusion des populations étudiées, au protocole opératoire utilisé. Les conclusions des métaanalyses effectuées, [14,84, 86,99, 100,109] ont fait ressortir la notion de baisse d’efficacité avec le temps c'est-à-dire avec l’augmentation du taux de pertes, particulièrement si elles ne sont pas corrigées. Pour cela la pose de scellement nécessite un suivi continu et ne peut qu’être intégrée dans un programme de prévention avec des consultations régulières à vie.

4-5-4-2 Sur le plan efficacité- côut

Le taux d’efficacité par rapport au côut est calculé sur la base du nombre de dents qui se sont cariées par rapport au nombre de dents scellées. Ainsi, au bout de 3 années d’essai, 107 caries ont pu être évitées pour 326 dents scellées sur les 652 dents de l’étude, soit, prés de 33% des dents qui auraient pu se carier si elles n’avaient pas été scellées. Il a fallu sceller 326 dents pour empêcher la formation de caries occlusales sur 107 dents, ce qui constitue 107 = 1/3, soit 1 dent cariée pour 3 dents scellées. 326 Le gain obtenu est donc de 1dent cariée pour 3 dents scellées et ceci sans que la répartition des dents contrôles cariées selon le RCI de la population d’étude ne soit significative. Horowitz (1980) [in 86] dans son étude effectuée au Montana a obtenu un rapport éfficacité –coût de 1 :7. Le rapport est également de 1 pour 7 dans le canton de Zurich [in 171] sur une période de 4 ans.


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Tout ceci nous montre que le scellement intempestif, juste pour sceller, pourrait ne pas apporter les résultats escomptés. Par conséquent, il convient de définir la population à risque élevé de carie à même de justifier efficacement de la procédure, mais également afin que la procédure soit rentable. L’importance de la première molaire permanente, la fréquence de son atteinte pathologique, imposent une intervention en urgence. L’efficience cependant, recommande pour une efficacité optimale, la sélection préalable de la population à risque. 4-6 ETUDE DE LA RETENTION DU MATERIAU Parmi les 163 patients pris en charge, 65, soit prés de 40% n’ont présenté aucune perte de résine durant les trois années (Fig 10). Le taux de patients qui ont présenté des pertes de résine est plus important la première année suivant la pose et la 3ème année. Le pourcentage de patients présentant toujours des dents scellées chute de façon très importante, particulièrement lors de ces deux périodes (Tab XXXIII ; Fig.11).

4-6-1 Les facteurs influençant la rétention

La rétention du matériau varie avec la technique d’emploi et le matériau utilisé. Le protocole opératoire utilisé est le plus simple. Ainsi, aucune étape du protocole n’a subi d’amélioration contrairement à la plupart des études effectuées.

4-6-1-1 Facteurs relatifs au protocole opératoire

- Les conditions du champ opératoire Toutes les résines ont été placées après une isolation à l’aide de rouleaux de coton et d’aspiration tout en bénéficiant , de l’aide de l’assistante dentaire ou du chirurgien dentiste de l’U.D.S . Cette condition est celle qui serait appliquée dans le cas ou la technique venait à être généralisée à la population algérienne. L’étude, effectuée par le CCTD de Casablanca [in15], a montré un taux de rétention totale (51%) inférieur, au taux obtenu lors de cette étude (73,3%) au bout de deux ans, malgré une isolation à l’aide de la digue. Ce qui confirme, les conclusions de l’étude d’Eidelman et coll [151] que l’importance est le maintien du champ opératoire sec même si d’autres moyens que la digue sont utilisés. - Le nettoyage des puits et fissures : Cette phase du traitement a été effectuée à l’aide de cupule sans pâte, c'est-à-dire de la manière la plus simple permettant d’éliminer la plaque et les débris accumulés au niveau des sillons, potentialisant ainsi le conditionnement de l’émail [15]. Avec un nettoyage à l’aide de Katérol, Tanguy et coll [184] ont obtenu sur une durée de 3 années un taux de rétention important (77%).Cependant ce taux plus élévé, peut également être attribué aux qualités de la résine non chargée utilisée, possédant une plus grande mouillabilité. Le mordançage : Il a été effectué à l’aide du produit fourni dans le coffret du fabricant pendant 40s Il s’agit d’un acide ortho phosphorique à 37% (annexe 10).


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Cette durée pourrait être abaissée à 20s afin de gagner du temps sans incidence sur la rétention comme il a été montré dans plusieurs études [86, 151, 189,194]. Le produit le plus utilisé étant l’acide phosphorique 30 à 40% [80] sous sa forme gel ou liquide [179]. - La préparation mécanique Le scellement prophylactique de sillons sains ne nécessite pas de préparation mécanique ; il s’agit juste de fermer les anfractuosités pour empêcher l’apport de substrats aux microorganismes, empêchant par la même occasion le développement d’une lésion carieuse. Cependant, elle serait d’une importance considérable en présence d’un sillon suspect ce qui oblige l’opérateur à être certain de l’absence de carie. De plus, cette préparation mécanique permet selon plusieurs auteurs d’augmenter la rétention et d’améliorer l’étanchéité [14-16,84- 85,87]. Ainsi, deux options thérapeutiques se présentent à nous selon l’examen clinique : - Si l’absence de lésion carieuse est certaine, on procède à un scellement prophylactique à l’aide d’une résine de scellement fluide sans ouverture des sillons. Par contre, en cas d’équivoque il faut - Ouvrir le réseau de sillons pour s’assurer de l’absence de carie et procéder à sa fermeture à l’aide d’un composite fluide= flow : c’est un matériau composite dont la charge est réduite, ce qui permet son étalement dans les petites cavités telles que celles des fissures. Dans le cas où il existe une carie, procéder à la restauration selon les procédés mixtes (technique de Simonsen). -L’emploi d’adhésif L’utilisation d’un adhésif n’est pas décrite dans le protocole du fabricant du produit utilisé.

4-6-1-2 Facteurs relatifs au matériau de scellement

L’utilisation d’un MSR permet d’espérer les meilleurs résultats sur le plan de la rétention et de la prévention [14]. L’utilisation de l’helioseal F nous permet d’esperer un relarguage continu de fluor. En effet, l’étude réalisée in vitro par Angeletakis en 1992 (annexe 10) a montré que les sels fluorés libérés par Helioseal F sont moins solubles dans l’eau que le fluorure de sodium couramment utilisé.Ils ont tendance donc à rester à proximité du sealant et à reminéraliser l’émail adjacent.

4-6-1-3 Facteurs relatifs à l’opérateur

Dans le cadre de cette étude tous les sealants ont été placés par le même opérateur.

4-6-1-4 Facteurs relatifs aux dents scellées

Il s’agit de premières molaires permanentes supérieures et inférieures.

4-6-2 Etude concernant les dents avec rétention totale

- Le taux de rétention totale obtenu au bout d’un an (Tab XXXIV) : 81,3%, est inférieur à celui obtenu par Koch et coll [181] qui ont utilisé le même matériau et qui ont obtenu un taux de rétention totale = 90,3% au bout d’un an. Ce taux de rétention totale plus élevé, est en rapport, d’une part avec les critères d’inclusion. En effet, les patients recrutés pour l’étude de Koch ne présentaient ni


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parafonction, ni malocclusion, ils étaient plus âgés pour certains et bénéficiaient de procédés de prévention optimaux. D’autre part, ce taux plus élevé est en relation avec les dents scellées et le protocole opératoire différent. En effet, le nettoyage prophylactique de la surface occlusale a été réalisé au moyen d’un appareil d’aéroabrasion (prophy-jet 25) alors que le scellement n’a interessé que les molaires mandibulaires connues pour avoir une meilleure rétention par rapport aux molaires maxillaires [83]. - Le taux obtenu lors de cette étude est par contre, en accord avec celui observé par le « NIH» [in 3], qui constate après un an, un nombre inférieur ou égal à 85% d’obturations intactes. -Le taux de rétention totale pour Tanguy et coll [184], est supérieur par rapport à l’étude effectuée, pour chacune des trois années (86% la première année, de 81% la deuxième année pour atteindre 77% la 3ème année). Ainsi, l’étude de Tanguy et cette étude s’accordent seulement sur le fait que le taux de rétention totale ne cesse de diminuer au fur et à mesure que les années passent (Fig.12). Tous les auteurs [3, 83,84, 86, 99, 100,109] s’accordent sur ce point quelque soit le matériau utilisé, la technique de mise en place et les critères d’inclusion des populations d’études. - Pour l’étude de Rajik et coll [135], le taux obtenu à un an est de 100% pour les dents maxillaires et de 97% pour les dents mandibulaires. Au bout de 2 ans, il est de 79% pour les dents maxillaires et de 80% pour les dents mandibulaires. - Rajik [135] et Koch [181] ont utilisé le même matériau de scellement (Hélioseal R), sauf que dans l’étude de Koch, il était fluoré. Les résultats obtenus concernant la rétention totale au niveau des molaires mandibulaires au bout d’une année étaient de 97% pour Rajik et 90,3% pour Koch. Ainsi, ce taux est plus élevé en présence d’un matériau non fluoré comme il a déjà été montré par certaines études dans la littérature [127,183]. Par ailleurs, le taux obtenu par la section de pédodontie de l’université de chirurgie dentaire de Paris V qui est de 39,2 % [8] est inférieur au taux obtenu par l’étude effectuée, au bout de 3 ans qui est de 56,4%. Cette différence serait attribuée aux critères d’inclusion, au protocole opératoire, de même qu’au matériau utilisé ainsi qu’au type d’étude.

4-6-3 Etude concernant les dents avec perte de résine

Ainsi, 61 dents ont perdu leurs résines la 1ère année ,55 dents la 3ème année, contre 26 dents la 2ème année (Tab XXXIV). L’évolution des pertes de résines semble minime à la fin du premier semestre (Fig. 13) ce qui nous permet d’écarter une erreur dans l’application du protocole [83] puisque, si cela était le cas, le taux de pertes aurait été plus important durant cette période. Le taux de pertes obtenu au fil des 3 années, est de (18,7%, 26,7%, 43,5%) (TabXXXV), contre (14%,19%,23%) pour Tanguy [184].


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Deux points diffèrent avec l’étude de Tanguy : le premier concerne le matériau utilisé.Il s’agit d’un MSR non chargé, présentant une plus grande mouillabilité. Le second concerne un point opératoire : le nettoyage de la surface occlusale a été effectué à l’aide de Katérol*. Par contre, même pour Tanguy, l’isolation a été effectuée à l’aide de rouleaux de coton maintenus à l’aide d’un automaton. La répartition des pertes selon les dents nous montre que les dents maxillaires totalisent le plus grand nombre de pertes (Fig. 14). Ce taux atteint 50% des molaires supérieures scellées à la fin de l’essai (Tab XXXV,XXXVI), avec une différence significative p <10-2 par rapport aux molaires mandibulaires, ce qui atteste que l’anatomie de la dent, a son importance dans la rétention . De toutes les dents, le nombre de pertes est plus important au niveau de la dent 16 (Tab.XXXVI, Fig 15), probablement en rapport avec des difficultés plus importantes d’isolation et de maintien d’un champ opératoire sec, liés à la position de la dent. En effet, le maintien du rouleau de coton en place tout en écartant la joue pour une meilleure visibilité nous avait semblé plus difficile du côté droit. L’action de la brosse à dents ne semble pas jouer un rôle dans le descellement de la résine. Les études s’accordent sur le fait que ce sont les dents maxillaires qui sont le plus touchées par les pertes [3, 83,86]. Les étiologies évoquées sont essentiellement la gravité et la surobturation, en plus d’un défaut dans le protocole opératoire qui serait plutôt à l’origine d’une perte précoce, ce qui n’est pas le cas pour cette étude. Il est à noter que quelques dents ont présenté plusieurs pertes au cours de l’essai. Ainsi, le total des pertes est de 162(Tab XXXVII). Les dents concernées sont au nombre de 17 sur les 142 dents qui ont présenté au moins une perte au cours de l’essai (Tab XXXVIII). Ces pertes sont remplacées au fur et à mesure des différents contrôles, excepté pour les 53 résines perdues à la fin de l’essai (Tab XLII) qui n’ont donc pas été remplacées. La différence entre les dents qui ont présenté des pertes multiples n’est pas significative par rapport aux dents qui ont présenté une perte unique. Il est important de rechercher dans ce cas un trouble occlusal ou une parafonction chez ces patients. De même, ce sont les dents maxillaires qui totalisent le plus grand nombre de pertes multiples. C’est par ailleurs, la dent 16 qui reste en tête des pertes (Tab XXXIX) toujours pour les mêmes raisons, nous semble t-il : difficultés dans l’isolation et le maintien du champ opératoire sec constatés lors de l’étude . Les résines perdues dans les différentes études ne sont pas remises, cependant, il est toujours conseillé de les remettre pour une meilleure efficacité [81, 83,86]. Dans la répartition des pertes selon l’importance (Tab XL ; Fig15), les pertes totales sont nettement moins importantes que les pertes partielles. La différence est significative (p<7x10-2), c’est ce qui est d’ailleurs confirmé par la littérature [3].

* Katérol=mélange d’acide chlorhydrique officinal +iode +chloroforme


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La répartition selon la topographie des dents (mandibulaire ou maxillaire) concernant les pertes partielles et totales n’est cependant pas significative (Tab XLI).Il n’ya donc pas de relation entre la topographie de la dent et l’importance de la perte. - Quel est l’état des dents contrôles des patients selon l’état des dents scellées ? - Est-ce que les patients qui ont présenté des caries sur les dents contrôles sont ceux qui ont présenté des pertes de scellement ? Ainsi, plus d’un tiers des patients qui ont présenté des caries sur les dents contrôles ont présenté des pertes de résines; cependant, cette différence n’est pas significative au risque 5% (Tab XLII).Il n’ya donc pas de relation entre la perte de scellement et l’apparition de carie sur dent contrôle, pour cette étude.

4-6-4 Calcul de la durée moyenne de rétention totale

Le calcul de la durée moyenne de rétention du matériau est effectué par rapport aux dents qui ont perdu leurs résines, mais ne peut être calculée pour l’ensemble puisque toutes les dents n’ont pas subi l’événement à savoir la perte du matériau. Ainsi, sur les 326 dents scellées, 184 scellements, soit 56,44 %, plus de la moitié des résines, ont présenté une durée de vie supérieure à 3 ans ou 36 mois (Tab XXXII). Par conséquent, la durée moyenne de rétention de la résine est calculée, pour les 142 dents qui ont perdu leurs résines, au moins une fois durant la période de l’essai. Elle nous permet d’établir également le nombre de fois ou il sera nécessaire de remplacer la résine au cours d’un suivi de 3 années. Par ailleurs, puisque la différence entre le taux de pertes des molaires maxillaires et mandibulaires est significative, le calcul de la durée moyenne de rétention a été fait pour chacun des deux groupes de dents (Tab XXXVI). Ainsi, cette durée est plus importante pour les molaires mandibulaires comme cela est rapporté dans la littérature [144,147, 153, 172,180], probablement du fait de la présence de plus de croisements par rapport à la molaire maxillaire favorisant une meilleure rétention . Cependant, puisque la différence n’est pas significative entre les pertes multiples et les pertes uniques (Tab XXXVIII), on pourrait considérer que les pertes multiples ne sont pas importantes.

4-7 COMPARAISON PAR RAPPORT AUX PROCEDES DE RESTAURATION DEFINITIFS

Le tableau XLII, de comparaison des differents paramétres nous montre que la méthode de scellement est plus avantageuse. En effet, sur le plan économique elle revient moins cher, sur le plan pronostic elle permet plus d’espoir. Par ailleurs, sur le plan de l’économie de tissu dentaire et de son caractére indolore particulièrement apprécié des enfants, elle est plus appréciée. Une boite de sealant contenant 5 tubes de 1,25 g coûte, 77 Euros * Un tube de 1,25 g nous permet de sceller 25 dents et revient au prix de 15,4 Euros Nous devons sceller les 4 premières molaires, uniquement chez les patients à risque carieux élevé, pour une efficacité optimale. Le prix de revient d’une dent scellée revient à l’état de 600 à 850 DA. Une boite de 5 tubes sera utilisée pour sceller les quatre premières molaires de 25 élèves ; avec le 5ème tube qui servira pour les éventuelles corrections.


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Une boite d’amalgame contenant 50 capsules à 2 doses; coûte= 57 Є1* Elle permet de restaurer 25 dents en moyenne. Le prix de revient d’une restauration simple à l’amalgame revient à l’état de 900 à 1200 DA. Quelle est la durée de survie d’un amalgame ? Cinq années d’après Tanguy [184]. La comparaison entre la procédure de scellement (conservation de l’intégrité de la dent) et une thérapeutique avec restauration (perte de substance de la dent) s’avére totalement infondée. Il est indéniable que la procédure de scellement est la plus économique sur tous les plans (Tab XLII), et devrait être priviligiée dans tous les cas. Tous les auteurs [81,84, 86, 171,197] s’accordent sur le fait que le scellement précoce est plus efficace sur tous les plans. La pratique du scellement durant 3 années de suivi et de réfection, si necessaire, permet à la dent de traverser la période de grande vulnérabilté et de lui éviter à coup sûr les grands délabrements de même que les importants coûts relatifs à sa prise en charge. 4-8 La pratique du scellement dans l’hygiène scolaire Dans le cadre de l’intégration de la procédure dans la pratique quotidienne des chirurgiens-dentistes, nombreuses communications sur le thème du scellement ont été présentées. Ainsi, une préparation et présentation de plusieurs communications orales lors de journées pédagogiques ont été effectuées. Des démonstrations pratiques aux chirurgiens-dentistes ont été réalisées lors de journées organisées par L’INSP,par l’équipe d’hygiène scolaire du secteur sanitaire d’El biar sous la responsabilité du DR Tabet, de même que par l’équipe d’hygiène scolaire du secteur sanitaire de Blida sous la responsabilité du DR Touil

Des démonstrations pratiques ont également été effectuées pour les chirurgins –dentistes des UDS Douibi-Madani et El-Annassers 800.

4-9 Constatations notées lors de l‘étude : - La première molaire permanente se carie dés son éruption. - Les dents scellées acquièrent une certaine résistance vis-à-vis de la carie après la perte du matériau de scellement. -Le scellement est plus stable dans les bouches propres. -Les pertes de résines surviennent surtout la première année ce qui justifie un suivi plus rapproché durant cette période. -les pertes touchent plus fréquemment les molaires supérieures. -Les pertes partielles sont plus importantes que les pertes totales.

* Promodentaire 2004-2005 pp 323 1*Promodentaire 2004-2005 pp 360-365

2ème Partie Chapitre 5ème / Propositions

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CHAPITRE 5ème : PROPOSITIONS 5-1 PROPOSITIONS GENERALES

Le chapitre propositions comprend plusieurs axes de la prévention et permettra d’établir un programme adéquat selon les réalités du terrain.

Le premier axe concerne la vulgarisation des moyens de prévention.

Pour cela nous disposons de deux champs d’actions :

Le premier champ d’action concerne la formation d’enseignants dans le domaine. Ainsi au même titre que le médecin pédiatre, il semble plus que jamais nécessaire de former des chirurgiens dentistes pédodontistes.

Les praticiens qui bénéficient d’un enseignement sur les nouveaux concepts de dentisterie prophylactique pourraient les appliquer à l’echelle de la population générale.

La dentisterie prophylactique représente la base de la dentisterie moderne.Son enseignement devrait être généralisé. De nouvelles notions sont introduites dans la pratique de la dentisterie moderne au quotidien. Ainsi, lorsqu’un enfant échappe au programme de prophylaxie générale et qu’il arrive à l’adolescence ou à l’âge adulte avec des dégats installés, le praticien aura à établir un programme de prophylaxie individuel suite à un bilan carieux individuel. Cette prise en charge lourde, bien que répondant aux concepts de la dentisterie moderne, reste coûteuse en argent et en temps. Ainsi, un programme de prophylaxie générale à la base, représente la meilleure solution.

Le deuxième champ d’action est représenté par les moyens médiatiques. L’implication des parents est désormais indispensable. Afin de sensibiliser les masses et de les mettre au courant des différentes procédures prophylactiques, de même que d’insister et de rappeler la population au quotidien, des spots publicitaires à la télévision, à la radio, au moyen d’affiches dans les salles d’attentes, ainsi que l’instauration d’un carnet de santé dentaire, à exiger au même titre que le carnet de vaccination lors de l’inscription à l’école, représentent des moyens persuasifs à mettre en œuvre le plus tôt possible.

En effet, les organismes concernés (INSP, MSPRH, Ministère de l’éducation nationale ….) doivent s’impliquer totalement dans le processus, par l’élaboration de manuels scolaires et ou parascolaires, afin d’attirer par tous les moyens l’attention des enfants et de leurs parents.

Le deuxième axe concerne la procédure d’application des moyens de prévention. L’hygiène bucco-dentaire par le brossage, constitue le pilier de tout programme de santé bucco-dentaire. Le brossage des dents après chaque repas est indispensable.

Un programme national est mis sur pied par la direction de la prévention du MSPRH. Il est indispensable cependant de compléter les mesures d’hygiène bucco-dentaire pour les zones dentaires, difficilement accessibles au brossage. En effet, les poils de la brosse à dent ne peuvent nettoyer les zones inter-proximales et les zones anfractueuses.


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Ainsi, deux autres mesures d’une importance considérable viennent compléter l’hygiène selon le risque carieux de chaque individu : - Il s’agit de la fluoration, dont l’effet bénéfique a été universellement remarqué dans la réduction des caries au niveau des surfaces lisses. -Il s’agit également du scellement des puits et sillons dentaires. Ce dernier moyen de prévention a constitué l’objet de cette étude. Lorsque ces deux mesures, qui sont complémentaires entre elles, viennent renforcer un brossage régulier et une alimentation équilibrée, le résultat préventif est de 100%. L’application d’un programme de prévention basé sur le contrôle de tous les facteurs étio-pathogéniques est donc indispensable. A l’échelle nationale, le programme de prévention basé sur l’hygiène bucco-dentaire doit donc être complété. Recemment, la tutelle a également introduit le fluor en comprimés chez les enfants de plus de 20 Kg de poids corporel dans les régions du nord du pays. Nous devons profiter de l’expérience des autres pays dans ce domaine, puisqu’ils disposent d’une bonne longueur d’avance sur nous, pour éviter les inconvénients qui pourraient découler de l’utilisation du fluor. Ainsi, un bilan alimentaire est indispensable avant toute administation de fluor, particulièrement par voie générale. Le dossier du patient pour un programme de prophylaxie (annexe 11) tient compte à notre sens des réalités locales. Ce dossier qui propose l’application d’un programme de prophylaxie suivant le risque carieux individuel, répartit les patients en deux catégories : Risque carieux élevé et risque carieux faible. Il s’agit d’un programme de prévention primaire collective de masse ciblée concernant la population d’enfants scolarisés âgés de 5 ans au plus (avant l’éruption de la dent de 6 ans), inscrits en préscolaire de préférence. Ce programme complète le programme national déjà en cours. Le protocole d’intervention est le suivant : d’abord déterminer le risque carieux de chaque patient (dossier annexe 11), et répartir ces patients en deux groupes. GROUPE A= RISQUE CARIEUX FAIBLE GROUPE B = RISQUE CARIEUX ELEVE L’application du programme s’effectue comme suit : 1ère VISITE : pour tous les élèves - Etablir un dossier (voir dossier du malade annexe 11) - Effectuer une enquête alimentaire - Appliquer le programme selon le risque carieux individuel de chaque élève. PROGRAMME GROUPE A = RISQUE CARIEUX FAIBLE Les visites périodiques sont organisées 2 ×/an au cours desquelles, on effectuera un contrôle de la qualité du brossage et on prodiguera des conseils d’hygiène si nécessaire. 2ème VISITE Un examen clinique est effectué dans le but d’une réévaluation du risque carieux: S’il est toujours faible : RDV dans 6 mois S’il est élevé : RDV dans 3 mois


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Il faut situer et définir la défaillance qui existe éventuellement pour corriger et rééquilibrer suivant le programme standard. La majorité des patients conservent leur position dans le groupe du risque carieux faible. PROGRAMME GROUPE B= RISQUE CARIEUX ELEVE -Visites périodiques 4×/an : 2ème visite٭- Réception des parents. - Enseignement des méthodes d’hygiène. - Conseils diététiques et d’hygiène avec implication des parents. - Distribution de la brosse à dent et dentifrice pour ceux qui n’en disposent pas. - Passage dans la salle d’eau pour des séances de brossage sous l’oeil vigilant du chirurgien –dentiste. - Distribution de fluor si besoin est. *3ème visite - Contrôle de l’hygiène -Traitement des foyers infectieux. -Scellement des puits et sillons des 1ères molaires permanentes. -Prévoir des rendez-vous pour scellement de 1ère et 2ème prémolaires dès leurs éruptions. *4ème visite - Appréciation de l’évolution des soins d’hygiène. - Interception pour soins de carie, correction des scellements défectueux. - Réévaluation du risque carieux qui doit avoir baissé. S’il est encore élevé : RDV dans 3 mois S’il y a une amélioration RDV dans 4 mois pour réévaluer et resituer l’enfant par rapport au risque carieux. Dans le cas d’une amélioration nette l’enfant passe au groupe A sinon il réintègre son groupe d’origine. APPLICATION DU PROGRAMME AU COURS DE L’ANNEE SCOLAIRE FORMATION DU PERSONNEL ET VULGARISATION DU PROCEDE : Un seminaire d’une journee est suffisant. Une demi journée pour expliquer l’utilisation des dossiers et des fiches d’évaluation du risque carieux individuel avec des réponses aux questions des seminaristes. La demi journée de l’après midi, sera résérvée à la projection de la technique du scellement sur cassette vidéo et aux réponses aux questions des séminaristes. Le troisième axe concerne les propositions relatives à l’étude réalisée. Il est donc nécessaire de déterminer la population à risque avant la généralisation de la procédure, alors que l’implication des parents est indispensable et primordiale. Les quatre premières molaires doivent être scellées pour une efficacité optimale, et l’utilisation des résines fluorées plus efficaces contre la carie, particulièrement en absence de thérapie fluorée, est souhaitable.


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L’utilisation des résines colorées est préférable pour faciliter le contrôle et pouvoir impliquer les parents dans le suivi. Il est important de procéder précocement au scellement étant donné la précocité de l’atteinte carieuse. L’éfficacité du procédé est tributaire de la rétention totale du matériau, laquelle dépend des possibilités d’isolation de la dent ; il faut penser aux CVI pour les dents en cours d’éruption chez les patients à haut risque carieux. La préparation de la surface amélaire est recommandée en présence de sillons colorés ou douteux. Il est important d’effectuer des contrôles réguliers, trimestriels la première année pour corriger les pertes le plutôt possible et garantir le maximum de résultats positifs. La systématisation de l’acte ne peut être que la conséquence d’un besoin de santé, déterminé par une enquête épidémiologique dans le but d’évaluer le CAO/F au niveau des surfaces masticatrices des premières molaires permanentes chez les enfants âgés de 10-11-12 ans L’assise de cette enquête existe, il suffit de répertorier le CAO/F chez les enfants scolarisés. IMPORTANT : Lors de la récréation, le goûter pose le problème de l’hygiène bucco-dentaire . Ainsi, une séance de brossage après le gôuter peut être programmée dans toutes les écoles .Cependant, en absence d’infrastructures adéquates, la distribution organisée de chewing-gum sans sucre après le goûter, pour tous les élèves, pourrait représenter une alternative en attendant l’aménagement de salles d’eau.


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5-2 Proposition d’une brosse à dents adaptée aux surfaces masticatrices 1er modèle Etant donné l’étroitesse des sillons, une brosse à dents disposant d’une seule rangée de poils, cependant plus rigides que ceux d’une brosse ordinaire pourrait permettre à ces derniers de nettoyer l’entrée des sillons plus efficacement qu’une brosse à plusieurs touffes de poils. La brosse à dents est maintenue entre pouce et indexe effectuant des mouvements dans le sens mésio-distal sur les surfaces masticatrices mandibulaires et des mouvements dans le sens vestibulo-lingual sur les surfaces masticatrices maxillaires. 2ème modèle Les poils de devant de la brosse à dents, sont plus longs atteignant ainsi la face occlusale de la première molaire située en dessous du plan d’occlusion. Brosse à dent pour les enfants âgés de 5 à 8 ans. Lors de la période où la 1ère molaire permanente est en dessous du plan d’occlusion, les poils de devant de cette brosse qui sont plus longs, pourront aller plus bas et nettoyer la surface occlusale de la dent n’ayant pas encore atteint le plan d’occlusion.

2 cm 5cm 5cm

Brosse à dent à rangée unique de poils, pour faces occlusales

2 cm 5cm 5cm

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CONCLUSION

La pratique de l’odontologie pédiatrique plus particulièrement, connaît de nos jours un essor considérable, lié au fait que l’enfant d’aujourd’hui représente l’adulte de demain d’une part et que les bonnes habitudes s’incrustent d’autant plus facilement qu’elles sont le plus tôt introduites dans les mœurs, d’autre part . Aussi, l’application de procédures prophylactiques représente le meilleur moyen garantissant le rapport côut-efficacité dans le domaine de la santé dentaire.

La santé dentaire repose sur le contrôle de chacun des facteurs qui concourent ensemble à l’apparition de la carie. De nos jours, ces facteurs étio-pathogéniques sont clairement définis, de même que les moyens qui nous permettent de les contrôler. Le problème posé par la première molaire permanente a suscité, depuis plus d’un siècle l’attention de nombreux cliniciens et chercheurs dans le domaine de la santé dentaire. La problèmatique à l’origine du processus carieux des surfaces occlusales, plus particulièrement des premières molaires permanentes, semble cernée déjà depuis longtemps. Cependant, les solutions proposées n’étaient pas sans inconvenients. Depuis 1967, Cueto et Buonocore ont effectué les premiers scellements à l’aide d’une résine fluide après un mordançage de l’émail à l’acide phosphorique. Ainsi, de nos jours, la fermeture biomécanique des niches à plaque à l’aide d’un sealant, privant les microorganismes de substrat alimentaire et empéchant par la même occasion la formation d’acide, trouve sa place parmi l’arsenal des thérapeutiques préventives depuis plus de quarante années. De nombreux essais cliniques ont été effectués avec des résultats positifs variables à travers le monde. Les résultats sont variables et dépendent de l’incidence de la carie dans la population d’étude, du MS utilisé, de la procédure clinique effectuée et de bien d’autres facteurs. Au terme de l’étude effectuée, il ressort que le scellement des puits et sillons de la première molaire permanente, s’est révélé efficace dans la prévention de la carie au niveau de ces surfaces masticatrices chez notre population. Pour une rentabilité maximale, il ressort de l’étude que la détérmination de la population à risque élevé constitue un préalable incontournable à l’application du procédé. En effet, dans ce cas le gain de surfaces non cariées serait plus important et le rapport coût efficacité meilleur. Il est recommandé donc, de procéder au préalable à la détermination de la population à risque élevé. L’intervention doit par ailleurs intervenir le plus précocément, évitant ainsi, le risque d’enfermer une lésion carieuse préexistante. La rétention de la résine joue un rôle prépondérant dans la prévention de la carie. Un suivi régulier et rigoureux est indispensable pour des résultas optimaux. Les parents doivent adhérer et participer aux contrôles. Le suivi continu permettra par ailleurs, de contrôler l’hygiène et finira par conditionner l’enfant à renforcer son hygiène bucco-dentaire. En plus des conseils d’hygiène buccale, des conseils diététiques et de la fluoration, cette procédure trouve sa place dans l’arsenal des thérapies préventives, en vue de

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la diminution puis, pourquoi pas, de l’éradication de la pathologie carieuse dans notre pays. La thérapeutique préventive en vue de la santé bucco-dentaire se conçoit de nos jours comme suit : * un brossage efficace et régulier après chaque repas à l’aide d’un dentifrice fluoré en dehors des zones d’endémie de fluorose, pour tous les patients âgés de 6 ans et plus. Les parents doivent brosser les dents de leurs enfants jusqu’à l’âge de 2ans et contrôler leur brossage jusqu’à l’âge de 6 -8 ans. Ils pourront ainsi contrôler la quantité de dentifrice utilisée, qui ne doit pas dépasser la taille d’un petit pois, de même que d’éviter le risque d’ingestion du dentifrice chez leur enfant. *le scellement des puits et sillons dentaires est nécessaire chez la population à risque élevé de carie, de même qu’un apport de fluor par voie générale et ce, uniquement dans ce cas, après avoir écarté le risque d’intoxication fluorée suite à un bilan alimentaire pour chaque individu. Un travail de recherche sur la dose optimale efficace de fluor chez notre population reste indispensable. Il est également nécessaire d’évaluer le rôle du fluor contenu dans les résines de scellement fluorées, dans la prévention de la carie dentaire. Des visites régulières doivent être instaurées pour rapprocher le patient du praticien, afin que ce dernier puisse le conseiller, corriger un régime alimentaire jugé déséquilibré ou cariogène et enfin évaluer le rôle de chacun des facteurs étiopathogéniques. Les contrôles périodiques permettent également d’intercepter toute lésion carieuse, ce qui permet l’applicaton des techniques thérapeutiques à minima. Il est indéniable que l’application d’un programme adéquat aura des répercussions notablement positives sur la santé bucco-dentaire de la population.

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Annexe 1 Statistiques du MSPRH

204

ANNEXES


205


206

Annexe 2 : Evaluation du taux de fluor dans les eaux de distribution

de la Wilaya d’Alger

207



208



209

Annexe 3 : Accords de la direction de la prévention et de la DSP

210

Annexe 3 : Accords de la direction de la prévention et de la DSP

211

Annexe 4 : La fiche d’identification du patient

212

REPUBLIQUE ALGERIENNE DEMOCRATIQUE ET POPULAIRE Ministère De L’enseignement Supérieur Et De La Recherche Scientifique

Faculté de médecine d’Alger

FICHE D’IDENTIFICATION DU PATIENT

ENQUETEUR : Lieu : - Ecole Douibi Madani – KOUBA - Ecole El Annasser 800 - KOUBA Nom : ...................................................... Date : ……………………………………… Prénom : .................................................. classe : …………………………………….. Date de naissance : ................................... Tél. : ……………………………………….. Adresse : ................................................. Fratrie : ……………………………………. ANTECEDENTS MEDICAUX Père Profession des parents : Mère Niveau socio-économique EXAMEN CLINIQUE Hygiène bucco-dentaire : OHIS = DIS + CIS

Indice de débris = DIS - Indice de tartre = CIS CODIFICATION : 0 : Pas de débris ni de coloration extrinsèque de l’email ni de tartre. 1 : Débris mous ou tartre couvrant moins de 1/3 de la surface ; ou coloration exogène sur l’email. 2 : débris mous ou tartre recouvrant plus de 2/3 de la dent. 3 : débris mous ou tartre recouvrant plus de 2/3 de la dent.

Faces vestibulaires

16 11 31 26 Faces linguales

36 46 Total

DIS

CIS

............6

CISDISOHIS

Brossage régulier oui non Absent Dentifrice fluoré oui non

Annexe 4 : La fiche d’identification du patient

213

BILAN DENTAIRE : Fluorose dentaire oui non BILAN CARIEUX

Dents DT DP

Saine A 0

Cariée B 1

Obturée et cariée C 2

Obturée sans cariée D 3

Absente (carie) E 4

Agent de scellement pour sillon dentaire

F 6

Traumatisme (fracture) T T

Donnée non enregistrée 9 9

Age Dentaire :

Nombre de dent T présentes

Nombre de dent P présentes

C c

A a

O o

CAO DP cao DT

Indice CAO = ……… Indice cao = ……… Etat de la 1ere molaire permanente au dernier contrôle :

Annexe 5 : La fiche de contrôle des dents scellées

214

DENT SCELLEE Fiche de contrôle N° : 02

Date Observation

1er c 2eme c 3eme c 4eme c 5eme c 6eme c 7eme c 8eme c

Scellement en place

M SUP

M INF

Perte Partielle

M SUP

M INF

Parte Totale

M SUP

M INF

Carie

M SUP

M INF

Intervention

Annexe 6 : La fiche de contrôle des dents non scellées

215

DENT NON SCELLEE Nom : ......................................................................................................... Prénom : .................................................................................................... Fiche de contrôle N° : 01

Date Observation

1er c 2eme c 3eme c 4eme c 5eme c 6eme c 7eme c 8eme c

Absence de carie

M SUP

M INF

présence de carie

M SUP

M INF

Traitement

M SUP

M INF

Remarque

Annexe 7 : L’avis aux parents

216

3 AF

Annexe 8 : Fiche de transcription des données

217

FICHE DE TRANSCRIPTION Nom : ......................................................................................................... Prénom : .................................................................................................... Date de début de traitement : ...................................................................... Date de fin de traitement : .......................................................................... Durée du traitement : .................................................................................. Etat des molaires au bout de :

Durée Dents scellées Dents non scellées

3 Mois

6 Mois

9 Mois

1 an

18 Mois

2 ans

30 Mois

3 ans

42 Mois

4 ans

Annexe 9 : Avis à la DSP de la Wilaya d’Alger de la fin de l’étude

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Annexe10 Dossier helioseal F, division prévention de Vivadent

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5. HELIOSEAL F A la suite du matériau de scellement de sillons HELIOSEAL, Vivadent a développé un nouveau matériau libérant du fluor: HELIOSEAL F.

5.1. Indication: Scellement des puits et sillons sur les zones suivantes: * puits et sillons des molaires et prémolaires * foramen face palatine des incisives supérieures Le scellement doit être fait le plus tôt possible après l'éruption de la dent dès Qu’1 une bonne procédure clinique peut être réalisée. Ce scellement est indiqué chez les enfants, adolescents et adultes exposés à la carie.

t'

Cette mesure préventive non-invasive est recommandée, entre autres, par le National Health Institute des Etats-Unis pour réduire le taux de caries occ1usales en complément des fluorations et autres mesures préventives (National Institutes

of Health - 1984) HELIOSEAL F

La libération d'ions fluorés par HELIOSEAL F a été mesurée in vitro (fig. 4) Fig. 4 : Libération cumulée d'ions fluorés Valeurs moyennes sur 20 échantillons in vitro (Angeletakis - 1992)

Libération cumulée d'ions fluorés (ng/cm2) Immersion dans de l'eau distillée à 37°C La densité des liaisons du polymère de la résine empêche la libération trop rapide de fluor en trop grande concentration. (Toumba et Curzon.. 1993).

Annexe10 Dossier helioseal F, division prévention de Vivadent

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De plus les sels fluorés libérés par HELIOSEAL F sont moins solubles dans l'eau que le fluorure de Sodium NaF couramment utilisé. Ils ont donc tendance à rester à proximité du sealant et à reminéraliser l'émail adjacent.

5.2. Viscosité:

La viscosité de HELIOSEAL F a été exactement adaptée aux besoins d'un matériau de scellement efficace : * suffisamment élevée pour assurer l'homogénéité: pas de démélange et bonne tenue (ne coule pas). * suffisamment basse (fluide) pour son écoulement rapide dans les micro-enfractuosités de l'émail mordançé.

5.3. Teinte: La teinte blanche d' HELIOSEAL F permet une parfaite visualisation lors de sa mise en place et lors des contrôles périodiques. L'intérêt d'une teinte blanche marquée a été souvent démontré (Liethe 1988 ; GranB et Klimek 1993). Le pigment blanc utilisé est du dioxyde de titane 5.4. Procédure clinique: 1- Nettoyage des surfaces dentaires:

C'est un préliminaire indispensable pour supprimer les résidus de plaque dentaire

2- Séchage: La zone traitée est isolée avec rouleaux de coton et aspiration, ou mieux avec une digue.

3-Mordançage : Acide phosphorique à 37 % (Email Preparator/Vivadent) pendant 30 à 60 secondes.

4- Rinçage: D'une durée équivalente à celle du mordançage : 30 à 60 secondes. 5-Isolation et séchage: L'émail mordançé et rincé doit être séché et isolé de toute contamination. 6- Application et photo polymérisation :

Application facile grâce aux canules orientables; laisser reposer l5 secondes pour une bonne pénétration du sealant dans l'émail mordançé, photopolymériser 10 secondes.

.Annexe11 Dossier patient : programme de prévention

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REPUBLIQUE ALGERIENNE DEMOCRATIQUE ET POPULAIRE

MINISTERE DE LA SANTE DE LA POPULATION ET DE LA REFORME HOSPITALIERE

DOSSIER N° ……….. ENQUETEUR : Date : _NOM : _PRENOM : _DATE DE NAISSANCE : LIEU : _ADRESSE : _TEL _ETAT GENERAL: _ANTECEDANTS PATHOLOGIQUES : _MEDICATION : _NOMBRE D’ENFANTS : _PROFESSION DES PARENTS : - Père - Mère _NIVEAU SOCIO_ ECONOMIQUE : FAIBLE INTER MEDIAIRE ELEVE BILAN ALIMENTAIRE : NOMBRE DE REPAS /J : 3 4 Plus GRIGNOTAGES : Oui Non


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ALI MENTATION CONTENANT DU FLUOR _CONSOMATION DE THE QUOTIDIENNE ======== FREQUENTE A L’OCCASION =========RARE _ CONSOMMATION DE DATTES REGULIERE ======== PENDANT L’ANNEE PENDANT LA SAISON A L’OCCASION - CONSO MMATION DE TOMATES Fréquente Normale -PRODUITS ALIMENTAIRES EN PROVENANCE DU SUD OUI NON LESQUELS ? -EAU DE BOISSON AU COURS DE L’ANNEE OCCASIONNELLEMENT EAU DU ROBINET EAUX EMBOUTTEILLEES Lesquelles QUANTITE/JOUR DENTIFRICE FLUORE LEQUEL ? AUTRE SOURCE FLUOREE LAQUELLE ?


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BILAN FLUORE Suffisant insuffisant

-CONSOMMATION DE FRIANDISES : FREQUENTE RARE -CONSOMMATION DE CHEWING-GUMS REGULIERE IRREGILIERE LEQUEL ? BILAN ALIMENTAIRE EQUILIBRE DESEQUILIBRE HIGIENNE BUCCO- DENTAIRE -BROSSAGE OUI NON REGULIER OUI NON (quotidien) INDICE D’EVALUATION RETENU =Indice d’Hygiène Orale Simplifié C’est la somme de l’indice de débris et de l’indice de tartre OHI-S=DI-S+CI-S 0=pas de débris mous ni de tartre 1=1/3 ou moins de la hauteur coronaire de la dent est recouvert par des débris mous ou du tartre. 2=Entre 1/3et 2/3 de la hauteur coronaire de la dent sont recouverts par des débris mous ou du tartre. 3=Entre 2/3 et la totalité de la hauteur coronaire de la dent sont recouverts par des débris mous ou du tartre.

FACES VESTIBULAIRES FACES LINGUALES

TOTAL /6

16 31 21 26 37 47

DI-S

CI-S

OHI-S= TOTAL DI-S+ TOTAL CI-S = EVALUATION DE L’HYGIENE ACCEPTABLE NON ACCEPTABLE OHI-S ≤ 1,5 OHI-S >1,5


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BILAN DENTAIRE. -FLUOROSE DENTAIRE OUI NON CODIFICATION [25]: A : code 0 (normal) B : code 1(douteuse) C : code 2(très légère) D : code 3 (légère) E : code 4(modérée) F : code 5(grave) Examen de la denture

INDICE DE CARIE :

Dent Temporaire Permanente

Saine A 0

Cariée B 1

Obturée et cariée C 2

Obturée sans carie D 3

Absente (carie) E 4

Agent de scellement pour sillons dentaires

F 6

Traumatisme (fracture)

T T

Donnée non enregistrée

9 9

PUITS ET SILLONS Profonds Superficiels NIVEAU D’ERUPTION DES 1ères MOLAIRES 1=1/3 2=2/3 3=complète APPARITION DES DERNIERES CARIES MOINS D’UN AN PLUS D’UN AN

cao =

CAO=


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NOMBRE VISITES CHEZ LE DENTISTE Régulières En cas de douleurs Exceptionnelle Autres CRITERES PERMETTANT LA REPARTITION SELON LE RISQUE CARIEUX GROUPE A= RISQUE CARIEUX FAIBLE -Dossier médical sans gravité -conditions socio économiques favorables -Alimentation équilibrée - Puits et sillons superficiels -hygiène bucco-dentaire acceptable -brossage à l’aide de dentifrice fluoré -absence de plaque -OHIS = 0 -fluorose stade 0à3 -c .a .o . C.A.O ≤ 2 - Pas de nouvelles lésions carieuses depuis un an - respect des visites de contrôle GROUPE B = RISQUE CARIEUX ELEVE -Etat général :( présence d’une hémophilie, diabète, handicap psychologique ou moteur, cardiopathie etc………) -Conditions socio économiques défavorables -Alimentation déséquilibrée (grignotages, consommation fréquente de bonbons) -hygiène non acceptable : -présence de plaque -brossage irrégulier voir inexistant -indices c.a.o, C.A.O >2 - l’enfant qui présente de nombreuses caries sur les dents temporaires. -fluorose stade avancé -traitement orthodontique avec multi attaches. -Non respect des visites de contrôles LE RISQUE CARIEUX DE CET ENFANT EST FAIBLE ELEVE

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ABSTRACT

Resin-based sealant contribution in tooth-decay prevention

Prophylaxis is the carious disease choice therapeutic. Epidemiologic studies have schown that each procedure was specific to a dental site. Thus the use of fluid resin for sealing seems to be the best way of solving the problems of the teeth surface irregularities. A clinical trial complying with an SMD design, on the first permanent molars, applied to schoolchildren.What would be the result after 3-years follow-up for each patient. Objectives (goals)

-Procedure- efficiensy demonstration among the Algerian child -Last average retention calculation -Method introducing in daily practice -Comparison to old practices Materials and Methode:

An open sky clinical trial has been undertook upon 186 patients of two different schools in Kouba, following the SMD design. At the trial end, only 163 patients have satisfied to the eight controls. The result of 326 sealed teeth and those of the 326 controL- teeth are as following: Results:

-The number of caries is 111 in controled teeth, and 4 among sealed ones. -The decrease in the caries rate was 96.4 % -The total retention rate was after one year control: 81.3 % Two years control: 73.3 % Three years control: 56.4 % The missing sealant rate is higher in superior molars. The partial loss is higher than total loss. After 3 years, 273 resin-based sealant were still in place, among them 67.4% did not submit any loss. The retention average-last calculated for lost resin- based sealant was: 19.25 months. Conclusion:

The rate of tooth decay reduce obtained was important. Moreover, it is clear that the procedure efficiency depends upon the incidence of tooth-decay among the population sample. Therefore, it is important to determine in advance a high risk tooth –decay among the sample population for a better efficiency.

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Conclusion

Cette analyse nous aura permis de remarquer qu’Il existe une multitude de facteurs pouvant influencer les résultas .Il sont intimemment liés -Al’incidence de la carie dans la population d’étude. -Aux critères d’inclusion des populations d’étude. -Aux propriétés du matériau utilisé. -A la procédure appliquée à chaque étape du protocole. -Aux dents auxquelles est appliqué le scellement. Tout ce ci justifie le nombre important d’essais cliniques.

Fillette âgée 14 ans présentant les dents 36-46 toujours scellées. Les scellements ont été effectués à l’âge de 8 ans.

Enfant âgé de 10 ans avec scellement prophylactique au niveau des 36-46 sur insistance des parents chirurgiens –dentistes au niveau de l’U.D.S Les scellements ont été effectués à l’âge de 7ans.

apports des resines de scellement dans la...

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