Annales de pathologie (2010) 30, 439—447

MISE AU POINT

Apport de l’immunohistochimie dans le diagnosticdes tumeurs hépatocellulaires bénignes

Interest of immunohistochemistry for the diagnosis of benign hepatocellulartumors

Paulette Bioulac-Sagea,∗,b, Charles Balabaudb,c,Jessica Zucman-Rossid

a Service de pathologie, hôpital Pellegrin, CHU de Bordeaux, place Amélie-Raba-Léon,33076 Bordeaux, Franceb echerche pour l’étude du foie, université Bordeaux 2,

Inserm U889, groupe de r 33076 Bordeaux, Francec Service d’hépatologie, hôpital Saint-André, 1, rue Jean-Burguet, 33075 Bordeaux, Franced Inserm U674, génomique fonctionnelle des tumeurs solides, 27, rue Juliette-Dodu,75010 Paris, France

Accepté pour publication le 20 octobre 2010Disponible sur Internet le 27 novembre 2010

MOTS CLÉSHyperplasie nodulairefocale ;Adénomehépatocellulaire ;Immunohistochimie ;Glutaminesynthétase ;�-caténine ;LFABP ;C réactive protéine ;Sérum amyloïde A

Résumé Dans cette revue, nous décrivons l’intérêt de l’immunohistochimie qui permet, d’unepart, de différencier les deux types de nodules hépatocytaires bénins : hyperplasie nodulairefocale (HNF) et adénome hépatocellulaire (AHC) et, d’autre part, d’identifier les sous-typesd’adénome : AHC avec inactivation HNF1�, AHC avec activation �-caténine et AHC inflamma-toire. Cette classification pathomoléculaire des adénomes fait suite à l’étude des corrélationsgénotype/phénotype ayant permis d’identifier des critères immunohistochimiques propres àchaque sous-type. Les caractéristiques immunohistochimiques décrites sur les pièces de résec-tion d’HNF et d’AHC sont applicables aux biopsies de ces tumeurs, facilitant ainsi leur diagnosticet qui permet d’adapter au mieux la prise en charge des patients.© 2010 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

∗ Auteur correspondant.Adresses e-mail : paulette.bioulac-sage@chu-bordeaux.fr (P. Bioulac-Sage), charles.balabaud@chu-bordeaux.fr (C. Balabaud),

zucman@cephb.fr (J. Zucman-Rossi).

0242-6498/$ — see front matter © 2010 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.doi:10.1016/j.annpat.2010.10.005

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KEYWORDSFocal nodularhyperplasia;Hepatocellularadenoma;Immunohistochemistry;Glutaminesynthetase;�-catenin;LFABP;C reactive protein;Serum amyloid A

Summary In this review,rentiate the two types of bhepatocellular adenoma (HCinactivated HCA, �-catenincation followed the study oof immunohistochemical dateristics described on resectheir diagnosis and therefor© 2010 Elsevier Masson SAS

’approche diagnostique et la classification des tumeursépatocellulaires bénignes (hyperplasie nodulaire focaleHNF] et adénome hépatocellulaire [AHC]) a beau-oup bénéficié ces dernières années de l’apport de’immunohistochimie, faisant suite aux avancées considé-ables de la biologie moléculaire dans ce domaine [1—4].

Même s’il s’agit de tumeurs bénignes, le diagnostic deertitude et la distinction entre HNF et AHC est importante,ar elle conditionne une prise en charge adaptée à chaqueype lésionnel, chez des patientes le plus souvent jeunes.

Malgré les progrès considérables de l’imagerie, le diag-ostic de ces deux types lésionnels peut encore, dansertains cas, poser des problèmes justifiant une confirma-ion histologique, au minimum par biopsie et/ou sur piècee résection.

Aux caractéristiques histologiques classiques des HNFt des AHC [5—8], il faut ajouter aujourd’hui les donnéesmmunohistochimiques, dites « spécifiques » [9], faisantuite à la caractérisation génotypique de ces tumeurs [2].ous les anticorps mentionnés (Tableau 1) sont facilementtilisables en routine sur coupe en paraffine et leur iden-

ification immunohistochimique a un double intérêt : d’uneart, elle facilite grandement le diagnostic des formes nonypiques d’HNF ou d’AHC et, d’autre part, elle a permis derogresser dans le démembrement de ces différentes enti-és.

Le but ultime pour le pathologiste est de différencierNF et AHC et d’identifier les sous-types d’AHC sur biop-ie avant de prendre ou non une décision d’exérèse. Pourela, il est indispensable de connaître les différents aspectsmmunohistochimiques sur pièces de résection, vrai goldtandard, en les confrontant aux données de l’imagerie, dea macroscopie (nombre, taille des nodules) et en collectant’ensemble des données cliniques (sexe, âge, index de masseorporelle, contraception orale. . .) et biologiques.

Dans cette revue, nous décrirons les aspects immuno-istochimiques des deux types de nodules hépatocytairesénins, particulièrement utiles pour le diagnostic de cer-aines formes « non typiques » susceptibles de poser desroblèmes d’interprétation au pathologiste sur les seulesolorations standard ; les avantages de l’immunohistochimietant sa simplicité (utilisable sur coupes en paraffine), saeproductibilité et dans la majorité des cas sa facilité deecture. Toutefois, l’interprétation immunohistochimiqueeut, dans certains cas, être plus délicate et il est égalementmportant d’en connaître les difficultés d’interprétationt les limites ; la biologie moléculaire restant alors le

lsqnlppoder

léh1sti

adfLut

P. Bioulac-Sage et al.

ocus on the interest of immunohistochemistry first, to diffe-hepatocellular nodules: focal nodular hyperplasia (FNH) and

nd second, to recognize the different subtypes of HCA: HNF1�

ated HCA and inflammatory HCA. This pathomolecular classi-otype/phenotype correlations which led to the identificationaracteristic of each subgroup. Immunohistochemical charac-

specimen are suitable on biopies of these tumors, facilitatingowing a better management of the patients.rights reserved.

old standard pour l’identification formelle de certains cas’interprétation délicate en immunohistochimie.

Un diagnostic de certitude est in fine, essentiel du fait’une part, d’une approche thérapeutique différente poures deux types de tumeurs et d’autre part, des liens entreHC et carcinome hépatocellulaire (CHC).

’hyperplasie nodulaire focale

ême s’il est bien admis que l’HNF n’est pas une véri-able tumeur, mais un processus régénératif secondaire àes anomalies vasculaires localisées, elle pose en pratiquee problème d’une formation tumorale découverte habituel-ement de facon fortuite chez une femme jeune, et dont leiagnostic de certitude va permettre de rassurer la patiente,ébouchant le plus souvent sur une abstention thérapeu-ique, en dehors de quelques cas rares symptomatiques quieront réséqués.

En dehors de cette situation clinique la plus fréquente,e diagnostic d’HNF peut, plus rarement, être posé chez

’homme et à tout âge, bien qu’exceptionnelle chez leujet âgé. Quelle que soit sa taille, très variable (deuelques millimètres à plus de dix centimètres), le diag-ostic en est habituellement facile, même sur biopsieorsque tous les éléments diagnostiques cardinaux sontrésents [6,7] : prolifération d’hépatocytes subnormaux,arfois focalement stéatosiques, fibrose stellaire centraleu excentrée et bandes fibreuses contenant des vaisseauxystrophiques à paroi épaisse, avec une réaction ductulairet un infiltrat inflammatoire mononucléé d’intensité modé-ée à l’interface fibrose/parenchyme.

Des colorations classiques (HES, trichrome) permettente plus souvent un diagnostic de certitude sans ambiguïté,ventuellement complété par la mise en évidence immuno-istochimique des cytokératines (CK) de type biliaire (CK7 et9) soulignant la réaction ductulaire caractéristique. Lesinusoïdes adjacents à la vascularisation artérielle sont habi-uellement capillarisés expliquant la positivité en nappesrrégulières du CD34, inutile au diagnostic.

Les caractéristiques moléculaires de l’HNF sontujourd’hui bien connues et ont permis de reclasser,ans le cadre des AHC, certaines lésions antérieurementaussement étiquetées « HNF télangectasique » [10,11].’HNF est en effet une lésion polyclonale [12] ; il existene augmentation du rapport angiopoiétine 1/angiopoié-ine 2 [13], soutenant le concept d’une physiopathologie

urs h

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Apport de l’immunohistochimie dans le diagnostic des tume

Tableau 1 Marqueurs immunohistochimiquesa pour l’ideImmunohistochemical markers for the identification of benign he

GS

HNF +b

AHC inactivés HNF1� ±e

AHC activés �-cat +f

AHC inflammatoire ±e

AHC inflammatoire et �-cat +f

a Anticorps utilisables en routine sur coupes en paraffine. GS : gluprotein ; SAA : sérum amyloïde A ; CRP : C réactive protéine ; HNF

marquage normal ; + : positif ; — : négatif.b Larges nappes en « cartes de géographie ».c Marquage hépatocytaire membranaire normal.d Marquage hépatocytaire normal (intensité variable).e Marquage focal périveinulaire, souvent en bordure (inconstant).f Marquage fort, diffus et homogène ; rarement hétérogène.g Marquage cytoplasmique et/ou nucléaire aberrant.h Marquage diffus, avec démarcation nette du parenchyme hépatique

vasculaire de l’HNF ; plus récemment, il a été mis enévidence une activation de la voie Wnt/�-caténine, maissans mutation du gène [14].

La surexpression du gène GLUL, gène cible de �-caténine,est mise à profit pour la caractérisation immunohisto-chimique de l’HNF [14]. En effet, la surexpression dela glutamine synthétase (GS) dessine de larges nappesanastomotiques irrégulières réalisant un aspect très carac-téristique en « carte de géographie », « cérébriforme » [15],très typique sur pièce de résection mais aussi sur biopsie(Fig. 1). Ces plages GS positives sont souvent centrées pardes veines restant habituellement à distance des bandesfibreuses. Cet aspect d’élargissement irrégulier de la zoned’expression de GS dans l’HNF tranche nettement sur le

Figure 1. Hyperplasie nodulaire focale. a,b : pièce de résection; c : pon(GS). Aspect typique de l’immunomarquage GS en larges plages, irréguliFocal nodular hyperplasia. a,b: resected specimen; c: liver biopsy. a: HEof GS immunostaining: large, irregular areas, at distance of fibro-vascu

épatocellulaires bénignes 441

ation des tumeurs hépatocellulaires bénignes.cellular tumors.

at LFABP SAA/CRP

Nd — —— — —Nd — —Nd +h +h

Nd +h +h

e synthétase ; �-cat : �-caténine ; LFABP : liver fatty acid bindingperplasie nodulaire focale ; AHC : adénome hépatocellulaire ; N :

adjacent.

foie adjacent où l’expression normale de GS se limite àune ou deux travées d’hépatocytes régulièrement répar-ties autour des veines centrolobulaires. Il n’y a pas demarquage aberrant de �-caténine qui reste purement mem-branaire dans l’HNF comme dans le foie adjacent [14]. Cetteétude immunohistochimique n’est pas justifiée en routinelorsque le diagnostic d’HNF est évident sur les colorationsstandard (biopsie ou éventuellement pièce de résection).En revanche, cet aspect caractéristique, décrit dans lesformes typiques d’HNF [15], peut être très utile pour lediagnostic des formes « non typiques » où manquent cer-tains ou tous les éléments diagnostiques cardinaux de l’HNFou lorsqu’existent des aspects trompeurs (stéatose plus oumoins diffuse, plages de dilatation sinusoidale. . .).

ction biopsie. a : HES ; b,c : immunomarquage glutamine synthétaseères, restant à distance des axes fibrovasculaires (astérisque).S; b,c: glutamine synthetase (GS) immunostaining. Typical aspect

lar axis (asterisk).

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42

En pratique, la mise en évidence d’une surexpression deS dans un nodule sur foie non cirrhotique peut être trèstile dans certaines situations où le diagnostic d’HNF estlus ou moins difficile ; par exemple :un nodule hépatocytaire bénin diffusément stéatosique(sur un foie par ailleurs normal ou stéatosique), peutêtre une HNF, difficile à diagnostiquer s’il manque lessignes cardinaux habituels (fibrose stellaire, artères dys-trophiques, réaction ductulaire). En effet, le pathologistedoit avoir à l’esprit qu’un nodule stéatosique n’est pasforcément un adénome (même si ce diagnostic est évoquéen première hypothèse) ;un nodule hépatocytaire bénin avec de larges plagesde dilatation sinusoïdale n’est pas forcément un adé-nome ; cet aspect peut se voir dans certaines HNF [16]témoignant de remaniements vasculaires (phénomènes deprogression ou régression).

es adénomes hépatocellulaires

l est bien admis aujourd’hui que les AHC représentent unentité hétérogène aux plans clinique, pathologique et géné-ique, récemment démembrée par la biologie moléculairen différents sous-types ayant des caractéristiques anato-ocliniques propres [1—3] (Tableau 2).L’identification de différents gènes mutés [1,3,4] et

’analyse des corrélations génotype/phénotype [2] sont àa base d’une nouvelle classification pathomoléculaire enifférents sous-groupes avec des corrélations cliniques etes implications pronostiques [17,18]. La description patho-ogique classique des adénomes est supplantée aujourd’huiar les critères particuliers en fonction du sous-type, étayéear des critères immunohistochimiques propres dérivantirectement de la classification génotypique.

es adénomes avec inactivation du gèneNF1A

es mutations bialléliques inactivatrices du gène HNF1A sont

dentifiées dans 35 % des adénomes [1]. Les deux muta-ions sont d’origine somatique dans 90 % des cas ; rarementne mutation est constitutionnelle (10 %) et dans cette der-ière hypothèse, il faut rechercher une histoire familiale’adénomatose et/ou un diabète MODY 3 (où existe éga-ement une mutation constitutionnelle HNF1A) [19—21]. Leène HNF1A code pour le facteur de transcription HFN1�mpliqué dans la différenciation hépatocytaire. Il a été mon-ré récemment que la perte fonctionnelle d’HNF1� conduitune activation aberrante des voies de signalisation impli-

uées dans la tumorigenèse [22].Au plan pathologique, ce groupe d’adénome est très

omogène, caractéristique, souvent jaune chamois enacroscopie. Des zones nécrotico-hémorragiques sont pos-

ibles, avec éventuellement des remaniements fibreux,ouvent lâches. La prolifération tumorale est faite’hépatocytes stéatosiques et/ou clarifiés, mêlée à de nom-reuses sections vasculaires veineuses et artérielles, à paroine (Fig. 2a) ; la stéatose, le plus souvent diffuse et massiveermettant de suspecter ce type d’adénome en imagerie23]. La stéatose épargne habituellement de fines travéesépatocytaires autour des zones artérialisées, s’enfoncantrrégulièrement au sein de la masse hépatocytaire stéato-ique ; le réseau sinusoïdal est irrégulièrement capillarisé,xprimant le CD34 dans les zones artérialisées. Les limites de’adénome sont souvent irrégulières, lobulées, sans capsule,

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P. Bioulac-Sage et al.

solant parfois de petits amas d’hépatocytes adénomateuxans le parenchyme hépatique immédiatement adjacent.ans certains cas plus rares, la stéatose est modérée, voirebsente, et c’est l’immunohistochimie pour liver fatty acidinding protein (LFABP) qui permet alors le diagnostic de ceous-groupe.

En effet, quelle que soit l’intensité de la stéatose, laous-expression de LFABP1, gène cible de HNF1A codantour la protéine LFABP, est caractéristique de ce groupe’adénome. La sous-expression de LFABP en immunohisto-himie est très bien corrélée à la mutation inactivatrice’HNF1� et est spécifique de ce sous-type d’adénome9]. La nette diminution ou l’absence totale de marquageFABP dans les hépatocytes tumoraux stéatosiques ou nonontraste nettement avec l’expression normale de la pro-éine dans le parenchyme hépatique adjacent (Fig. 2b) ;’où l’importance de pouvoir comparer l’adénome au foieon tumoral adjacent et, pour une biopsie, de disposer d’unragment tissulaire prélevé en foie non tumoral (Fig. 2d).outefois, l’expression de LFABP dans le foie non tumo-al peut être faible rendant plus difficile l’appréciatione sa diminution d’expression dans la tumeur. Des hépa-ocytes exprimant normalement LFABP trappés à partir duarenchyme adjacent normal peuvent s’enfoncer de la péri-hérie au centre du nodule. Même si l’on peut voir dansertains cas quelques hépatocytes adénomateux disper-és exprimant LFABP au sein de l’adénome, le contrastevec le parenchyme hépatique adjacent est habituelle-ent net, permettant un diagnostic de certitude. Ainsi la

ous-expression de LFABP est un très bon argument diagnos-ique pour ce groupe d’adénomes mutés HNF1�, sensiblet spécifique, permettant également la mise en évidencee microadénomes souvent retrouvés dans le parenchymeépatique adjacent [24]. Dans les adénomatoses (plus deix adénomes) où il existe souvent une myriade de microa-énomes répartis dans tout le parenchyme hépatique,’absence de marquage LFABP met mieux en évidence cesicroadénomes (Fig. 2c), souvent stéatosiques, permettante les différencier d’une banale stéatose.

LFABP étant impliqué dans le trafic des acides gras intra-

épatocytaires, il a été montré que sa sous-expressionontribue au phénotype riche en lipides de ce sous-type’adénome [25]. D’autres facteurs de prédisposition géné-ique ont été mis en évidence comme les mutationsonstitutionnelles de CYP1B1 (15 %) [26].

Par ailleurs, dans ce groupe d’adénomes, il n’y a pas’expression des protéines de l’inflammation (sérum amy-oïde A et CRP). Le marquage de GS est habituellementntièrement négatif [27] ; toutefois, dans notre expérience,es hépatocytes adénomateux en bordure ou dispersésutour des veines au sein de la tumeur peuvent parfois expri-er GS.

es adénomes avec activation de la voie-caténine

es mutations activatrices de �-caténine sont retrouvéesans environ 10 à 15 % des AHC [2,27,28]. Ce sous-groupe’adénomes ne comporte pas d’aspect histologique spé-ifique ; ils ne sont pas habituellement stéatosiques ; enevanche, il existe souvent quelques atypies cytonucléaires,uelques formations en rosettes pouvant poser de difficilesroblèmes de diagnostic différentiel avec un CHC très bienifférencié, au minimum une forme frontière AHC/CHC.

Apport de l’immunohistochimie dans le diagnostic des tumeurs hépatocellulaires bénignes 443

c : pi: immion d

ecimBP ean a

Figure 2. Adénome hépatocellulaire (AHC) inactivé HNF1�. a,b,tranche nettement sur le foie non tumoral (NT) adjacent ; b,c,dcontrastant avec l’expression normale du foie NT : pièce de résect(c) et biopsies AHC et foie NT (d).HNF1� inactivated hepatocellular adenoma (HCA). a,b,c: resected spnon tumoral liver (NT); b,c,d: LFABP immunostaining — lack of LFAresected specimen of a large HCA (b), microadenomas (asterisk) in

La surexpression du gène cible GLUL codant pour GS estmise à profit dans la détection de ce type d’adénome. Ainsi,en immunohistochimie, le diagnostic est facilité, sur piècede résection comme sur biopsie, lorsqu’existe une expres-sion forte et diffuse de GS (contrastant nettement avecl’immunomarquage normal du foie non tumoral limité à uneà deux travées hépatocytaires autour des veines centrolobu-laires) (Fig. 3a,d), accompagnée d’une expression aberrantecytoplasmique et/ou nucléaire de �-caténine (Fig. 3b) ;

cette dernière étant toutefois d’intensité variable. Sil’interprétation est facile (rarement) lorsque les noyaux�-caténine positifs sont diffusément répartis au sein del’adénome, elle peut être beaucoup plus difficile lorsquele marquage nucléaire est focal, voire limité à quelquesnoyaux isolés, et pouvant donc manquer sur une biopsie.Dans notre expérience, la spécificité du marquage nucléairede �-caténine est très bonne, bien corrélée à l’existencede mutations de �-caténine en biologie moléculaire. Sasensibilité est moindre que la surexpression de GS qui,en revanche, est moins spécifique. De plus, dans certainscas, l’immunomarquage de GS peut être d’interprétationplus difficile, car hétérogène ; si, dans ces cas particuliers,l’expression nucléaire de �-caténine est absente ou limitéeà de rares noyaux hépatocytaires, la recherche de mutationsde �-caténine en biologie moléculaire est alors indispen-sable pour affirmer le diagnostic de ce sous-type d’AHC dontl’identification est primordiale du fait de leur risque plusélevé de transformation en CHC [2,18,29].

Les AHC mutés �-caténine sont le plus souvent retrouvésdans un contexte spécifique : prise d’androgènes ou mala-die métabolique, notamment glycogénose de type 1, où lerisque de transformation en CHC est plus grand. En dehorsde ce contexte spécifique, le risque exact de transformationdes adénomes mutés �-caténine reste mal connu.

èce de résection ; d : ponction biopsie. a : HES — l’AHC stéatosiqueunomarquage LFABP-absence d’expression de LFABP dans l’AHC

’un adénome (b), microadénomes (astérisque) d’une adénomatose

en; d: liver biopsy. a: HES — steatotic HCA contrasted with adjacentxpression in HCA, contrasting with normal expression in NT liver:denomatosis (c) and biopsies of HCA and NT liver (d).

De plus, la filiation AHC/CHC peut être très difficile àaffirmer (voir plus loin).

Quoi qu’il en soit, la détection d’une activation�-caténine est particulièrement importante dans unetumeur a priori bénigne mais à risque de transformationmaligne, et l’immunohistochimie a une place essentielledans cette démarche. Étant donné l’importance de cediagnostic et connaissant les difficultés et limites del’immunohistochimie, la congélation de matériel tissulaire

(tumeur et foie non tumoral) s’avère essentielle, afin derechercher en biologie moléculaire la mutation �-caténineet adapter ainsi au mieux la prise en charge du patient.

Les adénomes inflammatoires

C’est le groupe d’adénomes le plus fréquent : plus de 50 %de tous les adénomes, survenant chez des patients (essen-tiellement des femmes mais aussi des hommes), souventen surpoids [18,30,31]. Une augmentation de la gamma GTet parfois de la CRP est retrouvée dans le sang, et dansquelques cas plus rares, un syndrome inflammatoire, voireune anémie inflammatoire, peut dominer une symptomato-logie clinique et biologique déroutante, qui s’amende aprèsrésection de la tumeur hépatique [31,32]. Ces adénomesinflammatoires ont souvent des aspects macroscopiquesévocateurs avec de larges plages sombres irrégulières,plus ou moins hémorragiques et souvent des remanie-ments nécrotiques et fibreux. Leur aspect microscopique estégalement très évocateur. Au sein de la prolifération hépa-tocytaire, il existe des espaces vasculaires (pseudo-espacesportes) contenant des sections artérielles à paroi épaisse,au sein d’une matrice conjonctive, mêlée à un infiltratinflammatoire surtout mononucléé, d’intensité variable, etsouvent une réaction ductulaire plus ou moins marquée.

444 P. Bioulac-Sage et al.

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igure 3. Adénome hépatocellulaire (AHC) activé �-caténine etxpression forte et diffuse de GS dans l’AHC contrastant avec le foies veines centrolobulaires (flèches) ; b : expression aberrante cytRP (e) par les hépatocytes adénomateux contrastant avec la négae la zone encadrée.-catenin activated and inflammatory hepatocellular adenoma (HCxpression of GS in HCA, contrasting with NT liver where only a fewnd nuclear expression of �-catenin; c,e: SAA (c) and CRP (e) expriver (NT). Inset: high magnification of square area.

n retrouve souvent des amas inflammatoires, épars, auein de la prolifération hépatocytaire et souvent de largeslages de dilatation sinusoïdale, parfois congestive, voire deéliose d’intensité variable (Fig. 4a,c). Il peut exister éga-ement une stéatose plus ou moins marquée, mais rarementussi diffuse que dans les adénomes mutés HNF1�. Tous cesspects caractéristiques peuvent être plus ou moins mar-

ués, éventuellement dissociés (dilatation sinusoïdale ounflammation au premier plan) et l’immunohistochimie estlors essentielle pour affirmer le diagnostic de ce sous-type.ans ces AHC inflammatoires, il a été récemment montréu’il existait une surexpression des voies de l’interleukineet des interférons 1 et 2 aboutissant à l’activation deTAT3 et à la surexpression de l’ensemble des protéines dea phase aiguë de l’inflammation [3].

En immunohistochimie, la surexpression diffuse de SAAt CRP est caractéristique avec souvent une démarcationrès nette de la tumeur tranchant sur le parenchyme hépa-ique adjacent (Fig. 4b). Cette surexpression des protéinese l’inflammation est plus rarement dissociée (dans notrexpérience, la CRP est souvent un peu plus performante queAA), hétérogène ou plus faible. Mais la démarcation nettentre la tumeur et le foie adjacent facilite l’interprétationu marquage, sur pièce de résection comme sur biopsieFig. 3c,e) et permet aussi de détecter des microadénomesnflammatoires retrouvés sur la pièce de résection [33]Fig. 4a,b).

Toutefois, il faut connaître quelques difficultés’interprétation : les protéines de l’inflammation peuventarfois être exprimées de facon focale, rarement diffuse,ans le foie non tumoral dans certaines conditions commeprès saignement ou embolisation portale préalable à la

dlgl(ddcmeg[

s1cmmvp�

efp

mmatoire. a,b,c : pièce de résection ; d,e : ponction biopsie. a,d :tumoral (NT) où seuls sont marqués quelques hépatocytes autour

mique et nucléaire de �-caténine ; c,e : expression de SAA (c), dedu foie non tumoral (NT) adjacent. En encart : fort grossissement

,b,c: resected specimen; d,e: liver biopsy; a,d: strong and diffuseolobular hepatocytes are stained (arrows); b: aberrant cytoplasmicn by tumoral hepatocytes, contrasting with adjacent non tumoral

ésection ; dans ces cas, l’étude immunohistochimique’est pas contributive. La positivité de petits amas hépato-ytaires limités autour de foyers inflammatoires n’est paspécifique et ne doit pas être prise en compte.

Cette surexpression de SAA et CRP au sein de l’adénomest restreinte aux cellules tumorales, sans marquage des cel-ules non hépatocytaires et sans renforcement à proximité

es infiltrats inflammatoires, témoignant d’une dérégu-ation hépatocytaire primitive, résultant d’une altérationénétique des cellules tumorales, recrutant secondairementes éléments inflammatoires. L’activation de la voie de l’IL6Tableau 2) responsable de la surexpression des protéinese la phase aiguë de l’inflammation, est en rapport aveces mutations dans le gène IL6 signal transducer (IL6ST)odant pour gp130, co-récepteur de l’IL6 [3]. Il s’agit d’uneutation monoallélique, somatique, mise en évidence dans

nviron 60 % des adénomes inflammatoires. Les mutantsp130 activent la voie de l’IL6 indépendamment du ligand3].

Ces mutations activatrices somatiques de gp130 peuvent’associer à une activation de la voie �-caténine. Environ0 % des adénomes inflammatoires sont également mutés �-aténine (Fig. 3), et la moitié des tumeurs exprimant uneutation activatrice de �-caténine possède également uneutation gp130. Il existe ainsi une coopération entre les

oies de l’IL6 et �-caténine pour la transformation maligneossible de ce type d’adénome doublement muté gp130 et-caténine.

Dans les AHC inflammatoires, LFABP est normalementxprimé. GS est habituellement non exprimée (ou peu, deacon non significative), sauf dans les cas également mutésour �-caténine.

Apport de l’immunohistochimie dans le diagnostic des tumeurs hépatocellulaires bénignes 445

la piïdaleCRP

le, i

n, arateadjacild d

Figure 4. Microadénome (AHC) inflammatoire (a,b) découvert surmatoire de 4 cm (c). a : HES — aspect typique avec dilatations sinusoencart : grossissement de la zone encadrée ; b : expression forte dec : HES — aspect typique d’AHC inflammatoire : dilatation sinusoïdaautour d’une artère à paroi épaisse (A).Inflammatory microadenoma (a,b) discovered on resected specimeHES — typical aspect: sinusoidal dilatation and inflammatory infiltarea; b: strong expression of CRP in microadenoma contrasting withHCA: sinusoidal dilatation, inflammatory infiltrate (asterisk) and m

Les autres immunomarquages sont moins utiles au diag-nostic d’AHC inflammatoire : il existe souvent une positivitédu CD34, notamment autour des pseudo espaces portes et lacytokératine 7 met bien en évidence la réaction ductulaire,alors que la cytokératine 19 est habituellement négative.

L’immunomarquage actine-musculaire lisse met bien en évi-dence les grosses artères à paroi épaisse, et marque souventles cellules étoilées du foie en transformation myofibroblas-tique.

Les adénomes « inclassés »

Un quatrième sous-type d’adénomes, représentant moinsde 10 % de l’ensemble, se caractérise par l’absence desmarqueurs phénotypiques décrits ci-dessus. Dans notreexpérience, ces adénomes, dits « inclassés » à ce jour,expriment souvent de facon plus ou moins diffuse le CD34, etparfois GS de facon hétérogène, mais sans marquage aber-rant de �-caténine.

Diagnostic différentiel adénomehépatocellulaire/carcinomehépatocellulaire

Le « challenge » essentiel est de différencier un AHC d’unCHC très bien différencié. Même si le lien entre AHC etCHC est bien démontré, il est souvent difficile à prou-ver. Cependant, certains arguments suggèrent fortementcette association : prise d’hormones mâles (danazol en par-

èce de résection à distance d’un adénome hépatocellulaire inflam-s et infiltrat inflammatoire autour des axes vasculaires (flèche). Endans le AHC contrastant avec le foie non tumoral (NT) adjacent ;

nfiltrat inflammatoire (astérisque) et discrète réaction ductulaire

t distance of a 4 cm inflammatory hepatocellular adenoma (c). a:around vascular axis (arrow). Inset: high magnification of squareent non tumoral liver (NT); c: HES — typical aspect of inflammatoryuctular reaction (arrow) around a thick walled artery (A).

ticulier), glycogénoses ou autres maladies métaboliques.À côté de ces arguments étiologiques, l’évolutivité d’unadénome est un élément essentiel à prendre en compte ;la transformation maligne s’accompagne habituellementd’une augmentation de taille de l’adénome et se voit sur-

tout dans les tumeurs volumineuses, sauf dans le cadre desglycogénoses où la transformation maligne se voit pour depetites tumeurs.

La filiation adénome/CHC est également suggéréelorsqu’une bordure très bien différenciée, sans atypie,accompagne un CHC, par ailleurs évident au centre d’unetumeur développée sur foie non fibreux.

Enfin, comme indiqué plus haut, la transformationmaligne se voit surtout pour les AHC mutés �-caténine avecou sans association au caractère inflammatoire et la distinc-tion AHC, CHC ou forme frontière AHC/CHC peut être trèsdifficile.

De plus, on sait que 20 à 40 % des CHC sont mutés pour�-caténine avec un marquage immunohistochimique fort etdiffus de GS et une expression nucléaire de �-caténine plusou moins étendue. Ainsi, en l’absence de critères formelsde malignité, l’immunohistochimie GS/�-caténine ne per-met pas de différencier les deux entités. Il faut alors s’aiderd’autres marqueurs et notamment le glypican 3. La détec-tion de foyers glypican 3 positifs est un argument formelmais inconstant, car cet immunomarquage est négatif dansenviron 30 % des CHC développés sur foie non cirrhotique.Une augmentation même faible de l’index de proliférationhépatocytaire évalué sur le Mib1 est un bon argument demalignité. La positivité diffuse du CD34 est moins perfor-

4

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Tableau 2 Différents sous-types d’adénomes hépatocelluDifferent subtypes of hepatocellular adenoma (HCA) : molecular

AHC Gène muté (%) Mutation

HNF1� HNF1A 35 Biallélique (tumeu(mutation somatiqBiallélique (tumeu(constitutionnelle)Monoallélique (tum(rare)

Inflammatoire IL6ST > 50 gp130 (60 % des AH

�-cat CTNNB1 10—15 �-cat seul (10 %) aAHC infl. (10 %)

Inclassé < 10 % — (à ce jour)

LFABP : liver fatty acid binding protein ; SAA : sérum amyloïde A ;

ante pour le diagnostic différentiel, car possible dans lesdénomes.

ntérêt, pour le futur, des marqueursmmunohistochimiques sur biopsie

’intérêt ultime et essentiel pour le pathologiste est de dif-érencier les deux types de tumeurs hépatocytaires (HNFt AHC) et d’affirmer le sous-type d’adénome sur biopsie,ermettant ainsi d’éviter une résection inutile d’HNF et deuider la prise en charge d’un patient atteint d’adénome.es résultats préliminaires nous ont montré la faisabilitét la reproductibilité de l’immunohistochimie sur biopsieFig. 1c, 2d, 3d—e). Il convient d’insister sur l’importancee la biopsie en foie non tumoral permettant d’apprécier lesifférences d’immunomarquage avec la biopsie tumorale.

Une étude prospective multicentrique francaise est enours pour valider la performance diagnostique de ces immu-omarquages sur biopsie, en les comparant aux résultatsbtenus sur pièce de résection.

onclusion

es données de l’immunohistochimie appliquée aux tumeursépatocytaires bénignes découlant directement de leuraractérisation génotypique facilitent grandement le plusouvent la distinction entre HNF et AHC et permettent’identification des différents sous-types d’adénomes, surièce de résection mais aussi sur biopsie. L’identification desous-types d’AHC est importante pour évaluer les risques deransformation maligne indépendamment de la taille admiseui est supérieure à 5 cm et pour connaître leur histoireaturelle, en particulier à l’arrêt des contraceptifs oraux18].

onflit d’intérêt

as de conflit d’intéret.

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P. Bioulac-Sage et al.

s (AHC) : données moléculaires.

Chromosome Action Gène cible(immunohistochimie)

0 %) 12q inhibition LFABP

0 %)

)

fl.) 5q activation SAA/CRP

é à 3p activation GS

: C réactive protéine ; GS : glutamine synthétase.

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