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Apport de l'imagerie dans le bilan d' extension ganglionnaire des tumeurs du pelvis
W EL BENDADI, R LATIB, L JROUNDI, I CHAMI, M BOUJIDA - RABAT – MAROC
Service d’Imagerie Médicale
Institut national d’oncologie ,Rabat ,Maroc
INTRODUCTION
•L’atteinte ganglionnaire est un facteur pronostique majeur des
cancers pelviens.
•Cancers sont très lymphophiles avec une dissémination
ganglionnaire fréquente dès les premiers stades.
-TDM , pet scan et surtout IRM sont la base d’un bilan d’extension précis afin de choisir le traitement adéquat.
But du bilan d’extension ganglionnaire:
Adopter le protocole thérapeutique adéquat:
-En cas d’adénopathie métastatique, éviter une chirurgie chez des patients nécessitant un traitement néoadjuvant.
-Eviter les curages ganglionnaires étendues si chirurgie initiale.
RAPPEL ANATOMIQUE
Le drainage lymphatique des organes pelviens se fait par :
les voies iliaques externes et surtout internes
↓
la voie latéro-aortique droite et gauche
↓
qui aboutissent à la citerne de chyle
chaine iliaque externe
Subdivisée en 3 groupes :
latéral : en dehors de l'artère iliaque externe. moyen : entre l'artère et la veine iliaques externes .
Médial: en dedans et en arrière de la veine iliaque externe , appelée dans la littérature anglosaxonne :chaine obturatrice car elle accompagne les vaisseaux obturateurs.
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Colm J. McMahon , MB Neil M. Rofsky , MD Ivan Pedrosa , MD Radiology: 2010
2 groupes ganglionnaires principaux :
ganglions sacrés latéraux : le long de l’ artère sacrée latérale en avant du 1° et 2° trous sacrés .
Ganglions iliaques antéro-internes: au niveau de l’origine des artères ombilicale et obturatrice
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- - Disposés en demi-cercle à concavité supérieure le long des rameaux de l’artère iliaque interne.
- -Drainent la circulation lymphatique de tout le pelvis.
- il ya beaucoup de subdivisions, nommés selon le vx adjacent.
CHAINE ILIAQUE INTERNE
Colm J. McMahon , MB Neil M. Rofsky , MD Ivan Pedrosa , MD Radiology: 2010
chaine iliaque commune
logée d’une part entre muscle psoas et L5, devant l’aile du sacrum, derrière les vaisseaux iliaques communs, d’autre part devant le promontoire, dans l’angle de constitution de la VCI.
Subdivisée en 3 groupes selon la localisation anatomique.
1-Latéral : situé en dehors des vaisseaux iliaques externes
2 -médial : en dedans des vx iliaques internes
3 - Moyen : situé dans la région lombo-sacré .
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ganglions jonctionnels
à la jonction des vaisseaux iliaques externes et internes .
Latéro-aortiques droits : enveloppent la VCI
En bas: rétro-caves,
à la partie moyenne latéro-caves
En haut: pré-caves
Latéo-aortiques gauches disposés le long du flanc de l’aorte.
Aboutissent à la corne correspondante de la citerne du chyle.
Les noeuds lymphatiques aortiques latéraux
Ganglions inguinaux se répartissent au dessous du ligament inguinal, et des
noeuds iliaques externes .
subdivisés en 2 groupes :
Superficiel
en avant du ligament inguinal ,vaisseaux fémoraux superficiels,
et la veine saphène
draine la superficie des membres inférieurs , de la paroi
abdominale et le périnée
Ils se drainent dans les ganglions inguinaux profonds et iliaques
externes.
profond
en dedans de la veine fémorale commune
reçoit le drainage lymphatique des ganglions
inguinaux superficiels et poplités
se draine dans la chaîne iliaque externe
Colm J. McMahon , MB Neil M. Rofsky , MD Ivan Pedrosa , MD Radiology: 2010
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Chaine périviscérale
ganglions péri-rectaux : situés dans la graisse du mésorectum et drainent les vx hémorroïdaires supérieures.
ganglions mésentériques inférieures.
ganglions perivesicaux (autour de la vessie).
ganglions périprostatique.
COMMENT RECHERCHER UN GANGLION TUMORAL ?
TOMODENSITOMETRIE:
- Largement utilisé comme examen de base pour le bilan d’extension des tumeurs pelviennes
- Sensibilité 70%, spécificité 85 % pour la recherche d’adp pelviennes tumorales.
- TDM multibarettes avec injection de contraste +++
- Critères: taille, morphologie, nécrose+++ (VPP≈ 100)
IMAGERIE PAR RESONACE MAGNETIQUE : +++
-Technique la plus performante pour l’étude de la tumeur primitive et de son extension ganglionnaire.
Séquences classiques:
- T1, T2 et après injection de gadolinium
- coupes axiales
- coupes frontales arrivant aux hiles rénaux
- Critères de malignité similaires qu’en TDM
- Sensibilité proche de la TDM
Nouvelles Séquences : améliore les performances de l’IRM +++ Lymphangio-IRM:
- Injection d’agents paramagnétqiues (USPIO) à base de microparticules d’oxyde de fer. - Les USPIO: agents de contraste négatif Ganglions normaux fixants: signal abaissé en T2 , Adénopathies tumorales non fixantes : signal peu ou pas abaissé - Sensibilité et spécificité > 90% Diffusion :
- Acquisition rapide
- Ganglions tumoraux en hypersignal avec un coefficient de diffusion abaissé
ECHOGRAPHIE DOPPLER:
-Critères de malignité:
Taille,
Morphologie( forme ronde; perte du hile graisseux, contours irréguliers), doppler(vx périphérique, indice de résistance élevé)
-Limites:
sensibilité variable selon l’opérateur et le morphotype du patient ; pelvis et rétropéritoine difficiles à explorer
bénin suspect(hile excentré;
contours irreguliers) ganglions inguinaux
La TDM et IRM sont le plus couramment utilisées pour la stadification des tumeurs malignes pelviennes .
Plusieurs critères permettent le diagnostic des ganglions métastatiques : taille, forme, structure interne…
Cependant , la sensibilité et la spécificité de ces caractéristiques sur l’imagerie en coupe est variable.
Critères de diagnostic des adénopathies métastatiques
TAILLE +++: Principal critère
Petit axe > 10 mm au niveau lomboaortique > 8 mm au niveau pelvien Mais
•parfois des ganglions métastatiques sont infracentimétriques. •Ganglions petits mais multiples sont considérés comme suspects.
• En outre, les critères de taille peuvent être différents en fonction de la localisation de la tumeur primitive
Ganglion latéroaortique < 1 cm Grosse adénopathie latéroaortique
Forme : Ronde
Contours : irréguliers .
Structure : nécrose centrale, mais pas spécifique
Effraction capsulaire: témoignant d’une Infiltration de la graisse adjacente
Perte du hile graisseux
adénopathies latéroaortiques rondes nécrosées
Un seul critère reste insuffisant pour le diagnostic d’adénopathie tumorale.
Donc , il faut rassembler tous ces critères de taille, forme, et de structure pour rapprocher le diagnostic.
la stadification des métastases ganglionnaires des cancers pelviens est basée sur la classification TNM.
L’extension ganglionnaire peut être régionale ou non régionale.
Les ganglions lymphatiques régionaux sont décrits dans le stade N .
Les ganglions lymphatiques non régionaux sont décrits par le stade M (généralement M 1) de la maladie .
Impact direct sur la stadification tumorale globale.
Mais le terme régional et non régional diffère en fonction
du type du cancer.
Ainsi, la connaissance des ganglions régionaux et non régionaux pour chaque cancer est essentielle pour la
stadification .
les groupes de ganglions lymphatiques régionaux sont définis pour chaque tumeur
ganglions anus vessie col endometre ovaire penis prostate rectum testicule vagin vulve
periviscerale regional regional
regional
regional
regional
regional
regional regional regional
regional
regional
inguinal regional
Non Non
Non
Non
regional
Non
Non
regional
regional
regional
Iliaque interne
regional
regional
regional
regional
regional
regional
regional
regional
Non
regional
Non
Iliaque externe
Non
regional
regional
regional
regional
regional
regional
Non
regional
regional
Non
Iliaque commune
Non
Non
regional
regional
regional
Non
Non
Non
Non
Non
Non
lateroaortique
Non
Non
Non
regional
regional
Non
Non
Non
regional
Non
Non
Colm J. McMahon , MB Neil M. Rofsky , MD Ivan Pedrosa , MD Radiology: 2010
Cancer du col
Atteinte lymphatique non incluse dans la stadification FIGO Mais a un grand intérêt pronostique.
Le drainage lymphatique du col se fait par quatre voies :
• le pédicule supérieur : vers les ganglions iliaques externes
• le pédicule moyen : vers les ganglions iliaques internes .
le pédicule postérieur : vers les ganglions présacrés
le pédicule inférieur : vers les ganglions inguinaux
Adénopathies iliaques externes et internes bilatérales() dans un cancer du col
Grosses adénopathies iliaques externes bilatérales() dans un cancer du col
IRM en séquence pondérée T2 coupe axiale: Adénopathie métastatique
iliaque externe gauche, tumeur du col
Cancer de l’endomètre • Drainage lymphatique du corps utérin est variable:
- Partie supérieure : ganglions suivent les vx ovariens puis les lomboaortiques
- Partie inférieure : drainage identique au col.
L’extension ganglionnaire se voie particulièrement chez les patients atteints de stade IIIC de la maladie .
Traitement repose sur chimiothérapie et radiothérapie
En cas de récidive ganglionnaire, la radiothérapie peut être utilisée avec ou sans chimiothérapie
IRM en séquence pondérée T2 coupes axiales: Adénopathie
métastique gauche
ganglions inguinaux bilatéraux non suspects
Ganglion interaorticocave dans une tumeur endométriale
Cancer de l’ovaire Le drainage lymphatique se fait par 3 voies :
– –1ère : Le long des veines ovariennes jusqu’au chaines latéro-aortiques: ++++ surtout si tumeur séreuse ou indifférenciée
– 2ème passe à travers le ligament large vers les ganglions du pelvis : iliaques externe, hypogastriques et la chaine obturatrice
– 3ème le long du ligament rond vers la chaine inguinale.
On trouve parfois une atteinte ganglionnaire prédominante sur l’atteinte péritonéale dans les cas d’adénocarcinomes ou de dysgerminomes très peu
différenciés .
se voie particulièrement chez les patients atteints de la maladie de stade III avec une incidence de 35%
Prise en charge chirurgicale : hystérectomie totale+
annexectomie bilatérale + curage lombo-aortique initiale de l'ovaire + chimiothérapie supplémentaire
la chimiothérapie est également envisagé après rémission
Multiples ganglions latéroaortiques droits et gauches dans un adénocarcinome séreux de
l’ovaire
ganglion iliaque primitif gauche
carcinome vaginal
Les deux tiers supérieurs du vagin se drainent vers les chaines iliaques interne et externe et obturatrice .
Le drainage du 1/ 3 inférieur vers la chaine inguinale e t fémorale .
Atteinte Ganglionnaire se voie particulièrement chez les patients atteints de la maladie stade III ou IVA : radiothérapie
TDM pelvienne: Adénopathies inguinales bilatérales, noter la nécrose importante à
gauche
IRM coupe axiale, séquence pondérée T1 gado: Processus vaginal antérieur rehaussé
Cancer de la vulve
L’extension ganglionnaire se fait vers la chaine inguinale .
L’extension aux ganglions iliaques externes est considérée comme une métastase à distance .
L’atteinte ganglionnaire :
o unilatérale N1 se voie particulièrement au stade III de la maladie.
o bilatérale N2 au stadeIV : mauvais pc.
+ radiothérapie
cancer du rectum
ADP tumorales sont à rechercher au sein du : - mésoretum
- le long de l’artère rectale moyenne - la chaîne iliaque interne
- la chaine obturatrice - la chaine sacrée médiane
- l’ iliaque externe ou commune - les ganglions para-aortiques et inguinaux sont non régionaux ,constituent le M1 (stade IV) =(mauvais pc )
les métastases inguinales sont plus fréquentes dans les cancers localisés dans le tiers inférieur du rectum
En cas d’ extension ganglionnaire (ou si la tumeur est T3) : chimiothérapie et radiothérapie néoadjuvants sont recommandées .
IRM coupe axiales, séquence pondérée T2: Adénopathies du mésorectum , cancer du rectum
Cancer du canal anal : Extension aux ganglions régionaux est la plus fréquente
dans le cancer du canal anal et de la marge anale.
Fréquente dans les tumeurs volumineuses ou peu différencié.
les ganglions sont recherchés en:
péri rectal : suspect s’il mesure plus de 5 mm de petit axe.
iliaque interne et inguinal :plus de 10 mm
le traitement en cas d’extension ganglionnaire repose sur l’ association radiothérapie-chimiothérapie .
IRM , séquence T2, coupe axiale: Adénopathie inguinale gauche d’une tumeur du canal anal
carcinome de la vessie
Le drainage lymphatique de la vessie se fait par plusieurs voies :
–la face antérieure et le trigone : vers les ganglions intermédiaires et antérieurs de la chaîne iliaque externe .
– les faces latérales vers les ganglions sous-veineux de la chaîne iliaque externe et plus accessoirement vers ceux de la chaîne iliaque interne
la face postérieure se draine par trois voies :
• la supérieure suit l’artère ombilicale et aboutit à la chaîne
iliaque externe .
• la moyenne suit l’axe vasculaire génitovésical qui aboutit au relais iliaque interne.
• la voie inférieure draine le col vésical et le trigone et aboutit
au ganglion du promontoire et de la bifurcation aortique. Cette dernière voie explique la possibilité d’envahissement
lombo-aortique sans atteinte pelvienne .
Enfin, l’extension ganglionnaire se propage aux chaînes lombo-aortiques
Adénopathie latéro aortique gauche()
CARCINOME PROSTATIQUE
Le drainage lymphatique de la prostate se fait depuis la glande vers les angles postéro-latéraux de la prostate principalement.
Le drainage de la base prostatique se fait vers la chaîne
iliaque externe .
Le drainage de la partie moyenne de la glande se fait vers la chaine ombilicale , vésico-prostatique et rectale.
L’apex prostatique : se draine vers les ganglions sacrés
latéraux et présacrés.
Carcinome testiculaire
Extension lymphatique : fonction du côté de la tumeur et de la présence d’un envahissement des structures paratesticulaires.
À droite, le relais ganglionnaire primitif est classiquement rétropéritoneal, inter aortico-cave au niveau de L2. Plus rarement, les ganglions sont précaves voire latéro-caves droits
À gauche : les premiers relais ganglionnaires sont situés toujours en rétro-péritonéal , latéro-aortique dans une région comprise entre l’uretère gauche en dehors , la veine rénale en haut et l’origine de l’artère mésentérique inférieure en bas
conclusion
Les techniques d'imagerie sont multiples, mais l'examen tomodensitométrique est le plus utilisé.
- L’extension ganglionnaire est un facteur pronostic des cancers pelviens.
- Elle est étroitement liée à l’extension tumorale locale
- La connaissance des voies de drainage est nécessaire pour réaliser un bilan d’extension précis .
References
1 –Colm J. McMahon , MB Neil M. Rofsky , MD Ivan Pedrosa , MD Lymphatic Metastases from Pelvic Tumors: AnatomicClassifi cation, Characterization, and Staging , Radiology: Volume 254: Number 1—January 2010
2- Gombos Z , Xu X , Chu CS , Zhang PJ , Acs G . Peritumoral lymphatic vessel density and vascular endothelial growth factor C expression in early-stage squamous cell carcinoma of the uterine cervix . Clin Cancer Res 2005 ; 11 : 8364 – 8371
3- Brown G, Richards CJ, Bourne MW, et al. Morphologic predictors of lymph node status in rectal cancer with use of high-spatial-resolution MR imaging with histopathologic comparison. Radiology 2003; 227:371-377.
4- Kawamoto S, Urban BA, Fishman EK. CT of epithelial ovarian tumors. Radiographics 1999;
5- Spec No:S85-102; quiz S263-104. 5 - Koh DM , Hughes M , Husband JE . Crosssectional imaging of nodal metastases in the abdomen and pelvis . Abdom Imagin 2006 ; 31 : 632 – 643
6- Park JM , Charnsangavej C , Yoshimitsu K , Herron DH , Robinson TJ , Wallace S . Pathways of nodal metastasis from pelvic tumors: CT demonstration . RadioGraphics 1994 ; 14 : 1309 – 1321 .
QCM Le principal critère de diagnostic des adénopathies tumorales est :
- La Taille .
- La Forme .
- La Structure
- L’ association de tous ces critères .
La Technique d’imagerie la plus performante pour l’etude de l’extension ganglionnaire des tumeurs pelviens:
- Echographie
- TDM
- IRM
- Pet –scan
Le bilan d’extension ganglionnaire des tumeurs pelviennes est nécessaire pour :
- la stadification TNM
- Le bilan préthérapeutique
- éviter une chirurgie inutile
-éviter un curage ganglionnaire si chirurgie initiale
Réponses: Le principal critère de diagnostic des adénopathies tumorales est :
- L’ association de tous ces critères .
La Technique d’imagerie la plus performante pour l’etude de l’extension ganglionnaire des tumeurs pelviens:
- IRM
Le bilan d’extension ganglionnaire des tumeurs pelviennes est nécessaire pour :
- Le bilan préthérapeutique
- éviter une chirurgie inutile
-éviter un curage ganglionnaire si chirurgie initiale
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