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APPLICATION FORM
Formulaire de demande pour les dlgus/dlgues souhaitant obtenir une subvention pour assister la 9me Assemble Gnrale de l'UMA en aot 2016 Orlando, Floride (USA)
Instructions :
Sil vous plat, veuillez consulter les rgles pour les informations concernant lligibilit et les procds pour lapprobation des sponsorisations pour lAssemble Gnrale.
Veuillez renseigner toutes les informations requises dans le formulaire et lexpdier au bureau de lUMA avant le 30 novembre 2015. Les coordonnes sont inscrites au bas du formulaire.
Pour des raisons d'accessibilit, tous les formulaires sont remplir sous format Word et envoyer par courrier lectronique. Les formulaires remplis la main, scanns ou envoys par fax ou courrier postal seront refuss. Seule la page contenant la signature du Prsident peut tre scanne.
Si votre organisation demande la sponsorisation de deux dlgus/dlgues, vous pouvez inclure toutes les informations ncessaires dans un mme formulaire. Sil y a plus dune organisation appartenant un membre national qui demande la sponsorisation de dlgus/dlgues, veuillez utiliser un formulaire spar. Il est important de prendre en compte quun maximum de deux dlgus par membre national sera sponsoris, devant provenir d'un pays en dveloppement.
Remarque: L'UMA possde des ressources financires limites pour la sponsorisation. Un deuxime dlgu ne sera sponsoris que si les fonds ncessaires sont disponibles et si sa participation va nous aider atteindre nos objectifs de diversit de la reprsentation, en particulier en termes de genre et de jeunesse.
COORDONNES DU MEMBRE NATIONAL
Organisation :
Prsident :
Adresse :
Ville :
tat / Province :
Pays et Code postal :
Adresse e-mail :
Tlphone (avec le code pays) :
Fax :
quelle catgorie de revenu votre pays appartient-il ?
Votre pays a-t-il rgl ses cotisations d'adhsion l'UMA pour 2013___ 2014___, 2015___, 2016___ ? Veuillez noter que les cotisations 2016 sont verser avant le 31 mars 2016.
COORDONNES DLGUS:
(un maximum de 2 dlgus pourra tre sponsoris selon les fonds disponibles ; il doit y avoir un homme et une femme. De plus, pour la sponsorisation d'un deuxime dlgu, nous donnerons la priorit aux jeunes et aux femmes et ceux qui n'ont jamais assist une Assemble.)
DLGU/DLGUE # 1
Premire partie :
Nom :
Prnom :
Adresse :
Ville :
tat / Province :
Pays et Code postal :
Adresse e-mail :
Tlphone (avec le code pays) :
Fax :
Genre : Homme :Femme :
Date de naissance [AAAA/MM/JJ] :
Nom de l'organisation nationale que vous reprsentez :
Sponsorisation demande :
Complte :Partielle :
Deuxime partie :
Avez-vous dj assist une Assemble Gnrale de l'UMA ?
Oui :Non :
Si oui, laquelle/lesquelles ?
Si vous tiez l la 8me AG Bangkok, veuillez indiquer comment vous avez tir parti de l'exprience et des informations recueillies votre retour dans votre pays / organisation.
Veuillez indiquer comment vous comptez, votre retour, mettre profit l'exprience et les informations recueillies lors de votre participation la prochaine AG. Le bureau de l'UMA vous demandera votre avis sur la question dans les 6 mois suivant l'Assemble.
DLGU/DLGUE # 2
Premire partie :
Nom :
Prnom :
Adresse :
Ville :
tat / Province :
Pays et Code postal :
Adresse e-mail :
Tlphone (avec le code pays) :
Fax :
Genre : Homme :Femme :
Date de naissance [AAAA/MM/JJ] :
Nom de l'organisation nationale que vous reprsentez :
Sponsorisation demande :
Complte :Partielle :
Deuxime partie :
Avez-vous dj assist une Assemble Gnrale de l'UMA ?
Oui :Non :
Si oui, laquelle/lesquelles ?
Si vous tiez l la 8me AG Bangkok, veuillez indiquer comment vous avez tir parti de l'exprience et des informations recueillies votre retour dans votre pays / organisation.
Veuillez indiquer comment vous comptez, votre retour, mettre profit l'exprience et les informations recueillies lors de votre participation la prochaine AG. Le bureau de l'UMA vous demandera votre avis sur la question dans les 6 mois suivant l'Assemble.
REMARQUE :
Les guides ne seront soutenus quen cas de circonstances exceptionnelles. Si vous demandez un guide, veuillez renseigner les informations suivantes :
Vos raisons pour demander un guide :
Nom du guide :
CONFIRMATION DU/DE LA DLGUE
EN REPRSENTATION DE
(Nom de l'organisation)
NOUS CONFIRMONS QUE
(nom du dlgu 1)
(nom du dlgu 2)
SERA NOTRE DLGU/DLGUE LA 9ME ASSEMBLE GNRALE EN AOT 2016 ORLANDO, FLORIDE (USA)
Prsident/Prsidente de lOrganisationDate
(Signature lectronique acceptable)
VEUILLEZ RETOURNER LE FORMULAIRE PAR E-MAIL AVANT LE 30 NOVEMBRE 2016 :
Penny Hartin
Directrice
Union Mondiale des Aveugles
E-mail : [email protected]; [email protected]
1929 Bayview Avenue
Toronto Ontario Canada M4G 3E8
Tl : 1-416-486-9698
Fax : 1-416-486-8107
Veuillez noter qu'un e-mail de confirmation vous sera envoy sur rception de votre formulaire de demande et de toute correspondance lie l'Assemble Gnrale. Si vous ne recevez pas d'e-mail de confirmation, veuillez renvoyer votre courrier. Au cas o vous ne recevriez aucun e-mail de confirmation vos messages, vous pouvez les renvoyer notre adresse de courrier lectronique alternative : [email protected]