antiagrégants et anticoagulants dans les sca st+ que doit faire l’urgentiste ?
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Antiagrégants et Anticoagulants dans les SCA ST+ Que doit faire l’urgentiste ?. Pr Alain FURBER Service de Cardiologie, CHU Angers UPRES EA 3860, Université d’Angers. Les progrès dans la prise en charge des SCA. Les progrès dans la compréhension des mécanismes physiopathologiques - PowerPoint PPT PresentationTRANSCRIPT
Antiagrégants et Anticoagulantsdans les SCA ST+
Que doit faire l’urgentiste ?
Pr Alain FURBER
Service de Cardiologie, CHU AngersUPRES EA 3860, Université d’Angers
Les progrès dans la prise en charge des SCA
• Les progrès dans la compréhension des mécanismes physiopathologiques
• Les progrès technologiques– Angioplastie coronaire et stent– Thrombo-aspiration
• La prise en charge du risque ischémique
• La prise de conscience du risque hémorragique
• La nécessité de travailler en réseau de soins– Time is muscle (golden hour)
Cocktail idéal dans l’ATC primaire ?
• Complications ischémiques– Thrombose aiguë de stent
• Complications hémorragiques
• Coût / Efficacité
• Les protocoles possibles sont nombreux– Clopidogrel, Prasugrel, Ticagrelor– HNF, HBPM, Bivalirudine– Abciximab
ASSENT IV-PCI
40 %
SCA ST + ≤ 12 heuresTransfert SAMU systématique
vers un centre d’ATC
ATC primaire
Délai ECG–Ballon > 2 h*Délai ECG–Ballon < 2 h
CI à la ThrombolyseChoc cardiogénique
oui non
Thrombolyse Pré-hospitalièreTransfert vers un centre d’ATC
Reperfusion à 60 mnRégression > 50% du sus-décalage ST
ouinon
Coronarographie dans les 3-24 hATC de sauvetage
Patient à domicilePrise en charge par SAMU
* Délai ECG-Inflation Ballon > 90 mn Infarctus antérieur , < 75 ans, Début douleur < 2h
Le risque ischémique SCA ST+
• Thrombose de stent pour les SCA ST+– Les nouveaux antiagrégants– L’effet pro-agrégant des thrombolytiques
• Réocclusion précoce après fibrinolyse– ATC précoce
• Arrêt des traitements anticoagulants ou antiagrégants plaquettaires– Complications hémorragiques majeures
Le risque hémorragique• Complications hémorragiques et SCA
– Fréquentes
– Facteurs prédictifs connus de longue date :• Age, sexe, IR, ATCD de saignement• Anti-GPIIbIIIa, erreurs de dosage des anti-thombotiques• Accès vasculaire
– C’est le prix à payer pour une prise en charge « efficace et moderne » des SCA
• Mais les complications hémorragiques sont associées à une augmentation de la mortalité !
Les traitements anti-thrombotiques
• Héparine non fractionnée (HNF)
• Héparine de bas poids moléculaire (HBPM)– Enoxaparine (Lovenox)
• Bivalirudine (Angiox)
• Fondaparinux (Arixtra)
• Rivaroxabam (Xarelto)
• Thombo-aspiration
3602 pts with STEMI with symptom onset ≤12 hours
UFH + GP IIb/IIIa inhibitor
(abciximab or eptifibatide)
Bivalirudin monotherapy(± provisional GP
IIb/IIIa)
Aspirin, thienopyridine R 1:1
Emergent angiography, followed by triage to primary PCI, CABG or medical therapy
3006 pts eligible for stent randomization
R 3:1
Bare metal EXPRESS stentPaclitaxel-eluting TAXUS stent
Clinical FU at 30 days, 6 months,1 year, and then yearly through 5 years
HORIZONS-AMI: Results
HORIZONS-AMI 3 ans
Saignements majeurs Bivalirudine
Les leçons de HORIZONS-AMI
• Augmentation du taux de thromboses aiguës de stent au cours de 24 premières heures
HORIZONS-AMI NEJM 2008
Cortese B et al. Am J Cardiol 2011; 108:1220Registre 5 centres d’ATC
Switching from UFH/Enox to Bivalirudin Results from the ACUITY trial
White HD et al. Am JACC 2008; 51:1734
30 mn après arrêt HNF8 h après arrêt HBPM
Traitement anti-thrombotique SCA ST+
Les limites du Clopidogrel
• Inhibiteur du récepteur P2Y12 plaquettaire– Prodrogue doit être métabolisée (cytochromes P450 hépatiques
et surtout le CYP2C19) pour être active– Délai d’action de plusieurs heures– Dose de charge de 600 mg : 2 h
• Niveau d’inhibition de l’agrégation plaquettaire– Faible avec variabilité inter-individuelle importante– Polymorphismes génétiques du cytochrome CYP2C19– Interaction des IPP qui inhibent le CYP2C19
Etude TRITON-TIMI 38
• Prasugrel inhibiteur des récepteurs plaquettaires à l’ADP P2Y12
• Les patients de l’étude :– SCA ST- à risque modéré à élevé
• Score de gravité TIMI ≥ 3• DT ≥ 10 mn dans les 72h• Déviation ST > 1 mm et/ou Augmentation des troponines
– SCA ST+• ATC primaire < 12h• SCA ST+ > 12h ATC dans les 14 jours
Wiviott SD et al. N Engl J Med 2007;357(20):2001-2015
0 30 60 90 120 150 180 210 240 270 300 330 360 390 420 450
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13E
nd
po
int
(%)
All ACS Cohort- Cumulative Incidence of Primary All ACS Cohort- Cumulative Incidence of Primary Endpoint and TIMI Major BleedsEndpoint and TIMI Major Bleeds
Clopidogrel
Prasugrel
12.1
9.9
ClopidogrelPrasugrel
Number at risk
67956813
61696305
60366177
58355951
50435119
30173085
43694445
Days after Randomization
Clopidogrel
Prasugrel
1.82.4Key Safety: Non-CABG
TIMI Major Bleed
Primary Efficacy: CV Death, Nonfatal MI,
Nonfatal Stroke
P = 0.03
P < 0.001
↓138 events
↑ 35 events
Wiviott SD et al. N Engl J Med 2007;357(20):2001-2015
All ACS Cohort- Prasugrel Benefit All ACS Cohort- Prasugrel Benefit for Stent Thrombosis Endpointsfor Stent Thrombosis Endpoints
Hazard ratio*
(95% CI) P value
Stent thrombosis- ARC definite or probable 18
0.48
(0.36-0.64)
<0.001
Stent type
Bare-metal 0.52
(0.35-0.77)
<0.001
Drug-eluting 0.43
(0.28-0.66)
<0.001
* Prasugrel versus clopidogrel
18 Mauri L et al. N Engl J Med 2007;356(10):1020-1029
Les patients à risque hémorragique
Prasugrel Clopidogrel
Montalescot G, et al. Prasugrel compared with Clopidogrel in Patients Undregoing Percutaneous Coronary Intervention for ST-Elevation Myocardial Infarction in TRITON-TIMI 38. ESC 2008 Eur Heart J . 2008: 29 :334.
RRR 21%
NNT 42
Age adjusted HR 0.81 (0.66-0.99)
SCA ST+ Critère primaire
Montalescot G, et al. Prasugrel compared with Clopidogrel in Patients Undregoing Percutaneous Coronary Intervention for ST-Elevation Myocardial Infarction in TRITON-TIMI 38. ESC 2008 Eur Heart J . 2008: 29 :334.
Thrombose de stentThrombose de stent
Etude PLATO
• Ticagrelor– inhibiteur réversible du récepteur P2Y12– ≠ prodrogue– Rapidité d’action– Demi-vie courte
sommairesommaire
sommairesommaire
sommairesommaire
sommairesommaire
Montalescot G et al. EHJ 2007; 28:443
61 évènements prévenus pour 1000 patients traitésDiabète : 347 évènements prévenus pour 1000 patients traités
AntiGP IIbIIIa et ST+
De Luca G et al. EHJ 2009; 30:2705
De Luca G et al. EHJ 2009; 30:2705
De Luca G et al. Heart 2008; 94:1548
TIMI 3
Délai Douleur Anti GP IIbIIIa 100 mn vs 197 mn
De Luca G et al. Heart 2008; 94:1548
NS
p = 0,026
AntiGP IIbIIIa et SCA ST+
• Patient à haut risque
• Délai d’apparition de la douleur thoracique– Les plaquettes disparaissent très vite du caillot
• Abciximab
• Il faudra réévaluer le bénéfice avec les nouveaux antiagrégants plaquettaires +++
Death/ MI/ IDR/ Stent Thrombosis within 48 Hours
Patient at Risk Hours from RandomizationCangrelor: 5472 5233 5229 5225 5223 5221 5220 5217 5213
Clopidogrel: 5470 5162 5159 5155 5152 5151 5151 5147 5147
cangrelor
clopidogrel 5.9%
4.7%
Log Rank P Value = 0.006
Eve
nt R
ate
(%)
Bhatt DL, Stone GW, Mahaffey KW, et al…. Harrington RA. NEJM 2013 at www.nejm.org
cangrelor
clopidogrel
Log Rank P Value = 0.01
Patient at Risk Hours from RandomizationCangrelor: 5472 5426 5421 5419 5419 5418 5417 5416 5414
Clopidogrel: 5470 5392 5389 5388 5386 5385 5385 5383 5383
1.4%
0.8%
Eve
nt R
ate
(%)
Stent Thrombosis within 48 Hours
Bhatt DL, Stone GW, Mahaffey KW, et al…. Harrington RA. NEJM 2013 at www.nejm.org
Conclusion : SCA ST+
• ECG le plus tôt possible• Reperfusion SCA < 12 h• ATC primaire (stent actif) > Thrombolyse• Ticagrelor ou Prasugrel > Clopidogrel• Bivalirudine > HBPM > HNF
– Euromax, Heat-PPCI
• Risque hémorragique• Schéma régional de prise en charge
– Raccourcir les délais