Anesthésie pour neuroradiologieinterventionnelle

P. Gomis, Reims, déc.2006

INTRODUCTION

• Toutes les techniques radiologique sont susceptibles des’associer à un geste thérapeutique– R conventionnelle, tomodensitométrique, en IRM.

• Neuroradiologie interventionnelle basée sur les techniquesd’angiographie

• Procédures fréquentes– Embolisation Aa (traitement ou prévention des HSA)– Embolisation MAV (traitement ou prévention des hémorragies

cérébrales)

Prise en charge anesthésique nécessaire pour :

• Durée plus ou moins longue (3-6h), immobilité parfaite• Techniques spécifiques de contrôle de l’hémodynamique

cérébrale• Complications (hémorragie, thrombose…)

Traitement des anévrysmes intracrâniensEmbolisation sélective de l’anévrysme par coils

(Guglielmi detachable coils, Platinium microcoils)

images

Traitement des malformations arterioveineuses(angiome, MAV)Embolisation par injection de colle (type cyanoacrylate,

type Onyx®)

images

A voir

LES COILS

Embolisation d ’anévrysme :rompu (urgence), non rompu (réglée)

Embolisation d ’une MAV

Techniques anesthésiques spécifiquesqui consistent à adapter l’hémodynamique cérébrale au gesteinterventionnel en variant la PaCO2 et la PAM.

1 L’hypocapnie et l’hypotension contrôlée => diminuer le DSC– Réduire le débit d’une MAV et FAV avant injection de colle. Favorise la polymérisation

des colle et réduit le risque d’extension.– Utile pour sensibiliser un test d’occlusion– Ventilation artificielle (AG), hyperventilation, PETCO2 = 30 mmHg– Nicardipine 0.5-2 mg/mn (puis 2-4 mg/h)– Esmolol 0.5 mg/kg (puis 50-300 µg/kg/mn)– PAM = 50 mmHg

2 Hypertension et hypercapnie contrôlées => augmenter le DSC– En cas de vasospasme, favorise la circulation collatérale des communicantes– Améliore la suppléance dans les zones ischémiques– Diminue le risque de thrombose (si protrusion de coil ou spire intraluminale ; avant

endothelialisation), favorise la revascularisation en cas de thrombolyse– Aide la progression des microcathéters– Hypercapnie (dim Vt et FR) : PETCO2 = 50-60 mmHg– Phényléphrine (50-100 µg), dopamine, noradrenaline– Remplissage vasculaire (3H therapie)

3 Prévention du vasospasme si HSA : Nimodipine (1-2 mg/h)

Ces manipulations hemodynamiques sont à utiliser avec prudencePas HTA : si HIC et I coronarienneHypercapnie : augmente la PIC (HSA, Hématome cérébral)HTA : rupture anévrysme ou MAV non traités3H thérapie : IC et OAP

Médicaments de l ’hémostase utilisés en radio interventionnelle

• Héparine (obligatoire/Aa)– Bolus 3000-5000 UI (50-60 UI/kg), 1000 UI/h (50-60 UI/kg/3h)– Objectif : TCA 100-120s (300s)– Intérêt de monitorer le TCA par Hémocron®, Hémotec®– Après ponction fémorale et mise en place des guides et micro-cathéters

(hémostase d’urgence/HSA)• Antiagrégants plaquettaires (souhaitable)

– Aspirine, 250-500 mg IV, Clopidogrel Plavix ® (300mg puis 75mg/j)– Dépend des équipes, du geste, d’une intervention neurochir ultérieure

(évacuation d’hématome cérébral)

Thrombose (3.5%)Malgré l’héparineDistale, proximaleToutes les localisations sont possiblesImmédiatement visible par angiographie et des signes d’hypoperfusion

cérébrale (mydriase)Spasme associé favorisant, souvent en fin de procédure, avec ou sans

protrusion intraluminale des coils (pouvoir emboligène des coils ?,ralentissement de la circulation par les cathéters, par hypotension, parHIC ?, caillots intra sac anévrysmal)

Urgence :Augmenter la PPC,thrombolyse in situ : rt-PA Actilyse ® (50 mg/30mn)abciximab ReoPro® (0,25 mg/kg puis 0,125 µg/kg/mn) 12h

Pourquoi?

Désobstruction en 10 20 mn (90% des cas), entretienhéparine, aspirine, abciximab, HTA, 3H (si anévrysmeembolisé)

Surveillance neurologique indispensable chez un sujetéveillé est la meilleure situation pour diagnostiquer unereprise du processus thombogène

Protrusion du coil

Protrusion du coil

Remodeling

avant après

Rupture hémorragique (2.4%)

• Installation rapide (+++), pronostic neurologique et vitale,bonne collaboration entre NA et NR

• Gravissime• Sous AG : réflexe du Cushing immédiat (HTA brutale,

bradycardie, mydriase) et extravasation du PCI• Urgence : arrêt héparine, protamine, largage rapide de coils• Pronostic sévère malgré réanimation et chirurgie (si possible)

Type d ’anesthésie

• Les agents utilisés ne sont pas spécifiques• Il est usuel d’utiliser les agents à cinétique rapide donnant un réveil précoce et

de qualité– Narcotique de choix = propofol®

• Actes non douloureux qui ne requièrent que peu de morphinique– Sufentanil (à l’induction)

• Myorelaxant pour faciliter l’intubation– cisatracurium (nimbex®)

• Si HSA : licite de faire une induction plus lourde pour éviter HTA et toux àl’intubation et pour contrôler l’HIC et l’epileptogènèse de l’HSA.– Thiopental– Plus de morphinique

L’entretien peut se faire indifféremment avecPropofol en continu (3 à 5 mg/h) ou en mode AIVOCSevoflurane (ou Desflurane)

Type d ’anesthésie

H.E. Castagnini, F. Van Eijs, F.C.Salevsky and M.H. Nathanson,Sevoflurane for interventionalneuroradiology procedures isassociated with more rapid earlyrecovery than propofol, Can. J. Anesth.51 (2004), pp. 486–491

Group S (n = 53) Group P (n = 50)

Age (yr) 47.2 (14.4) 47.9 (14.8)

Male/female 18/35 25/25

Mean weight (kg) 69.4 (14.8) 72.1 (15.0)

ASA I/II/III 14/36/3 13/32/5

Duration of surgery (min) 142 (52) 129 (47)

Duration of anesthesia (min) 159 (53) 145 (50)

Data expressed as number or mean (± SD), as appropriate

Demographic characteristics and duration of surgery and anesthesia

Group S Group P P - value

Time to spontaneous ventilation 3 (0–11) 4 (0–16) 0.01

Time to extubation 5 (1–14) 6 (0–20) 0.015

Time to eye-opening 7 (0–14) 10 (3–20) < 0.001

Time to orientation 13 (5–115) 17 (6–69) 0.028

Time to discharge from recovery room 38 (1–115) 27 (9–95) 0.43

H.E. Castagnini, F. Van Eijs, F.C. Salevsky and M.H. Nathanson, Sevoflurane for interventionalneuroradiology procedures is associated with more rapid early recovery than propofol, Can. J.Anesth. 51 (2004), pp. 486–491

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Recovery times (minutes)

Visual analogue scale scores for sedation during recovery from sevoflurane and propofol anesthesia

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The more rapid early recovery with sevoflurane may be an advantage, but theclinical significance of this difference is unknown.

• Réveil rapide souhaitable : évaluation neurologique immédiateet de qualité

• Une évaluation scannographique immédiate peut êtrenécessaire (déplacement du patients sous AG, salled ’angiographie biplan capteurs-plans Siemens (numérisée,images scannographiques per-op)

Monitorage

• 1-2 voies veineuses (AG/AIVOC, médicaments vasoactifs)

• cathéter artériel (médicaments vasoactifs), ou voie latérale du désilet fémorale(PAM correcte, sous-estime la PASys, surestime la PAdia), prélèvementsrépétés (bilans coagulation, gaz du sang)

• Si programmée (Aa non rompu, MAV) le monitorage peut être moins invasif

• Si SAH : voie centrale (volémie ,3H thérapie), PVC (Insuffisancecardiaque/OAP neurogénique), Nimodipine (toxicité veineuse)

– avant l’héparine (de 24 à 72h) : hématomes volumineux

Monitorage

• Capnographie :– Hypocapnie contrôlée modérée 30-35 mmHg

• (contrôle de HIC et de l’ischémie cérébrale, en chirurgie cecontrôle se fait de visu, ici l’angiographie permetde’ ”visualiser/apprécier ” le DSC)

– Hypercapnie permissive transitoire 50-60 mmHg• Autres :

– SU (diurèse osmotique des PCI),– température (hypothermie.réchauffement),– cérébral à valider (BIS, réveil per-op, Doppler TC, EEG, potentiels

évoqués somesthésiques et moteurs, mesure du DSC)

Autres procédures de neuroradiologie interventionnelle

• Angioplastie du vasospasme cérébral• Angioplastie carotidienne• Embolisation préopératoire de tumeurs cérébrales

hypervascularisées• Thrombolyse in situ des AVC ischémiques• Wada test

L’organisation anesthésique générale (hors bloc opératoire)

• Elle ne peut déroger aux règles adoptées dans les blocs opératoires• Equipement anesthésique conformes de la salle interventionnelle, intégré et

adapté à l’environnement radiologique et SSPI• Organisation et programmation de l’hospitalisation• Consultation préanesthésique à distance d’un acte programmé, évaluation

préopératoire, examens complémentaires, protocole anesthésique,information et recueil du consentement du patient par le MAR sontsuperposables à l’activité de bloc opératoire

• Fonctionnement de l’équipe d’anesthésie identique

Merci

PatientNo./Sex/Age (y)

Abciximab(mg/Kg)

AneurysmLocation

AcutelyRuptured

CoilingTechnique

ThrombusLocation

VesselOcclusion

1/F/42 0.062 AcoA No Remodeling

A2 origin No

2/F/53 0.125 Basilar tip No Remodeling

P1 origin No

3/F/45 0.096 Supra ICA No NA MCA No

4/M/40 0.1 ICA Bif No Remodeling

MCA No

5/F/48 0.08 PcoA No Std PcoAorigin

No

6/M/46 0.061 AcoA No Remodeling

A2 origin No

7/F/56 0.071 AcoA No Std A2 origin No

8/M/48 0.06 AcoA Yes Std AcoA A2origin

Yes

9/M/61 0.053 MCABif

Yes Remodeling

A5 No

10/M/45 0.057 MCABif

Yes Remodeling

Uppertrunk ofMCA

Yes

11/M/47 0.065 AcoA Yes Remodeling

A2 origin No

12/M/55 0.057 ICA Bif No Remodeling

M1 origin No

13/M/51 0.054 MCABif

No Remodeling

Uppertrunk ofMCA

No

C. Mounayer, M. Piotin, S. Baldi, L. Spelle and J. Moret,Intra-arterial administration of abciximab forthromboembolic event occurring during aneurysm coilplacement, AJNR Am. J. Neuroradiol. 24 (2003), pp.2039–2043