Anesthésie Anesthésie en chirurgie orthopédiqueen chirurgie orthopédique

Chrystelle SOLA

Département d’Anesthésie-Réanimation CHRU Lapeyronie - MONTPELLIER

DIU Perfectionnement en Anesthésie Pédiatrique 2013-2014

• Localisations multiples– Membres– Ceintures– Rachis…

Du plus simple…au plus complexeDu plus simple…au plus complexe

• Ages et terrains multiples…-du NN à l’ado-IMC, polyhandicapés-Maladies génétiques(muscle, os, collagène, métaboliques…)

• Pathogénies multiples- Traumatiques- Congénitales- Tumorales- Infectieuses…

• Anesthésie multiples- AG- ALR centrale, ALR périph- AG + ALR…

• Installation multiples-DD, DV, DL, 3/4-Table ortho, traction-Plusieurs pour une même chir …

URGENCE !!! URGENCE !!!

Vacuité gastrique ????Vacuité gastrique ????

• Positionnement Protection des points d’appui+++Accès VAS et abords vasculairesPlace des Billots!!!

Généralités …Généralités …

Place des Billots!!!

• Garrot– � Pa CO2, lactates, K+, T°…– Measurement of the Limb Occlusion Pressures(LOPs) of individual patients

–– Max Max 75 mn !75 mn !– CI : Drépanocytose, ostéogénèse imparfaite

• Bilan pré opératoire :

- Constatation : Hb de référence + Coagulation

Augmenter la masse sanguine

Gestion des pertes sanguines …Gestion des pertes sanguines …

- Préparation : Fer (6 à 10 mg/kg/j)EPO (600 UI/kg pdt 2 à 3 sem)Transfusion autologue programmée ??

- Anticipation: Gp I et II + RAI, commande PSL

Sécurité : éviter anémie + hypotensionSécurité : éviter anémie + hypotension

• Per- op :

• Monitorage: VVP,VVC, KtA,DTO…• Récupération (Cell saver, Dideco, CATS..)

• Ac Tranéxamique � posologie??(10 à 50 mg/kg puis 1 à 10mg/kg/h)

Gestion des pertes sanguines …Gestion des pertes sanguines …

• Stratégie TransfusionnelleStarter 8-9 g/dL < 6 mois; 7 g/dL > 6-12 moisFct° du terrain et des co-morbiditésCGR/PFC/CPA/Fg

• Indications :– Scoliose, ostéotomie de bassin, …– Chirurgie carcinologique (sans récupération)

Réchauffement

AntibioprophylaxieAntibioprophylaxie ……

Peu ou pas de consensus en pédiatrieINTERVENTION MOLECULE POSOLOGIE

INITIALEPER OPERATOIRE POST

OPERATOIRE

•Arthroscopie•Ténotomies•AMO

Cf Présentation Dr Gaudet-Ferrand séminaire 1

•AMO

•Mise en place de matériel•Greffe osseuse•Chirurgie osseuse/articulaire

Céfamandole 25 mg/kg 12,5 mg/kg/2h

•Prothèses articulaires•Rachis sans fixation sacrée

Céfamandole 25 mg/kg 12,5 mg/kg/2h 12,5 mg/kg/6hDurée: 24h

•Rachis avec fixation sacrée(Luque Galveston)

Céfamandole+

Métronidazole

25 mg/kg

10 mg/kg

12,5 mg/kg/2h 12,5 mg/kg/6hDurée: 24 h10mg/kg/8hDurée: 24 h

AntibioprophylaxieAntibioprophylaxie ……

Peu ou pas de consensus en pédiatrie

Allergie β-lactamines: En fonction de l’âge

< 3 ans Vancomycine 20 mg/kg ± 40 mg/kg/jourDurée: 24 h

Adaptation posologique en période néonataleAdaptation posologique en période néonatale

≥ 3ans Clindamycine+

Gentamycine

15 mg/kg

5 mg/kg

± 10 mg/kg/6hDurée: 24 h ± 5 mg/kg/jDurée: 24 h

•BLSE + Imipénème 30 mg/kg ± 15 mg/kg/6hDurée: 24 h

•SARM +•Reprise chirurgicale précoce sur matériel

Vancomycine 20 mg/kg ± 40 mg/kg/jourDurée: 24 h

Adaptation posologique en période néonatale

Cf Présentation Dr Gaudet-Ferrand séminaire 1

AntibioprophylaxieAntibioprophylaxie ……

TRAUMATOINTERVENTION MOLECULE POSOLOGIE

INITIALEPER OPERATOIRE

POST OPERATOIRE

•Fracture fermée avec ostéosynthèse

Céfamandole 25 mg/kg 12,5 mg/kg/2h

si allergie β-lactamines Cf. « chirurgie orthopédique »

•Fracture ouverteGrade 1

Céfamandole 25 mg/kg 12,5 mg/kg/2h 12,5 mg/kg/6hDurée: 24 h

si allergie β-lactamines ≥ 3ans

Clindamycine 15 mg/kg ± 10 mg/kg/6h Durée: 24 h

•Fracture ouverteGrade 2 et 3

(Amoxicilline +Ac. Clavulanique)

+Gentamycine

50 mg/kg

5 mg/kg/j monodose

25 mg/kg/4 h 25 mg/kg/6hDurée : 48 h

Cf Présentation Dr Gaudet-Ferrand séminaire 1

PolyhandicapesPolyhandicapes……

• Indication : spasticité, rétraction, déformation os, luxation …

�douleur, perte d’autonomie, difficulté d’installation…�Toxine botulique, Lioresal, Baclofène (intrathécale)�Ténotomie, transfert musculaire, ostéotomie, arthrodèse…

• Évaluation préop +++• Évaluation préop +++– Communication/comprehension/déficit sensitivo-moteur…– Fct° cardiaque et respiratoire, encombrement bronchique, – RGO+++, Trble déglutition– État nutritionnel, escares– Epilepsie

Installation, T °, Saignement, Analgésie

Multidisciplinaire +++

• QQ pathologies fréquentes:Pieds bots

Inégalité de longueur des mbresLuxation congénitale de hanche

Scoliose

QQ Pathologies…QQ Pathologies…

Scoliose

• Mais aussi…Marfan, Pectus excavatumArthrite chronique juvénileOstéogénèse imparfaite

Arthrogrypose

• Congénital , prédominance masculine (2/1)– Idiopathique– Sd polymalformatif– Patho neuro-musculaires (Arthrogrypose, myopathie…)

• PEC précoce dès la naissance �Fonctionnel : Kiné, strapping… � Ponseti : plâtres X 6sem

Ponseti J Bone Joint Surg Am. 1992

Le Pied bot…Le Pied bot…

• Ténotomie Achille à 2-3 mois + plâtre cruro pédieux 3 sem

• TTT Chirurgical avant la marche – DD et/ou DV– AG + ALR (KT sciatique, APD)– ATB– Garrot

! Surveillance +++Plâtre et ALR ! ! + Bloc saphène !

• Constitutionnelle ou acquise (trauma-infection…)

• Chir si estimée >2 cm en fin de croissance– Épiphysiodèse : percutanée, simple et rapide

Inégalité de longueur…Inégalité de longueur…

Geste court, simple et peu douloureux

Agraphes de Blount Vissage selon Métaizeau Plaque en 8 de Stevens

– Allongement : cpx, risqué et TRES douloureux

Inégalité de longueur…Inégalité de longueur…

Fixateur externe d’Ilizarov

ALR Continue +++

Orthofix®

Taylor Spatial Frame (TSF®)

Clou d’allongement Albizzia

Luxation congénitale de hanche…Luxation congénitale de hanche…Indication de réduction sanglante

Après échec des autres techniques

Découverte tardive après l’âge de la marche

Réalisée vers l’âge de de la marche

Harnais

de Pavlik

Reposition chirurgicale de hancheCapsulorraphie

Ostéotomie du bassin+/- Ostéotomie du fémur

Plâtre pendant 45 Plâtre pendant 45 joursjours

Traction au zénith

ALRALRBLP ou APDBLP ou APD

Luxation congénitale de hanche…Luxation congénitale de hanche…

Ostéotomie

Capsulorraphie

Ostéotomie dérotation fémorales

• Idiopatiques (70 - 75%)• Scolioses neuromusculaires

- IMC- Dégénérescence spino-cérébelleuse- Amyotrophie spinale infantile- Dystrophie musculaire- Syringomyélie

ScolioseScoliose ……

�

• Congénitales �Hémivertèbres, barre vertébrale

• Scolioses génétiques � Sd de Marfan, d’Ehlers-Danlos

• Neurofibromatoses

- Syringomyélie

Traitement chirurgical si angle de Cobb> 35° lombaire> 45° thoracique

• Fct° Respiratoire- Evaluation : EFR- Optimisation :

Kiné respiratoireVNI nocturne/diurne

ScolioseScoliose ……

• État nutritionnel : évaluation et optimisation

- Suppléments, gastrotomie, nutrition parentérale

• Évaluation neurologique- Comitialité, état de conscience/ capacité à communiquer, - tonus et déficits neurologiques sensitivomoteurs PRÉ OP

• Fct° Cardiaque : Myopathie +++ (FEVG, HTAP)

• Monitorage +++– Standard + VVC + Kt A (PP médullaire +++) + SU + BIS…– Neurologique : PES/PEM (! Effet des agents anesth.)

• Éviter N2O/hallogénés � Préférer entretient IV

• Curare à la demande si PES (artefact musculaire)

• Installation ! DV, Billot, protection oculaire, réchauffement…• Anesthésie : IVSE/AIVOC, gestion volémie…• Analgésie +++ : Douleur sévère et complexe, accrue chez l’ado.

Scoliose …Scoliose …

• Analgésie +++ : Douleur sévère et complexe, accrue chez l’ado.

Place de l’ ALR +++: Morphine intrathécale (5 à 10µg/kg) APD X 2 (mise en place par le chir)

Luque - GalvestonFixation du bassin

Cotrel Dubousset

Scoliose …Scoliose …

• Post opératoire :– Idéalement en soins continus ou réa si VM– Optimisation analgésiques : Paracétamol +/-AINS +

PCA Morphine + Kétamine + Neurontin….+/- APD (! Thromboprophylaxie )+/- APD (! Thromboprophylaxie )

– Optimisation respiratoire: Kiné, VNI…– Optimisation nutritionnelle : iléus post op +++ (IMC)

• Pas d’immobilisation stricte• Levé précoce• Réhabilitation en centre +++

Maladie de MarfanMaladie de Marfan ……

• De 1/5 000 à 1/10 000 naissances• Autosomique dominant (mutat° gène fibrilline 1)

• ! Associée

�Anévrisme Aortique

IAO, prolapsus mitral

Echo CœurLimiter à-coups hypertensifs

ATB Endocardite

IAO, prolapsus mitral

� Ectasie durale lombosacrée

� Instabilité atlas/axis

� Fragilité pulmonaire = PNTX péri-opératoire

Indications chirurgicales :– Scoliose– Thorax en entonnoir, hyperlaxité articulaires

TDM rachis

Positionnement!!

Airway

Pectus Excavatum Pectus Excavatum … … (Thorax en entonnoir)(Thorax en entonnoir)

• 1 / 1 000 naissances , prédominance masculine– Idiopathique 50 %– Héréditaire 40 %– Marfan 5%

• Peu de retentissement respi (sauf Marfan)• Technique chirurgicale : Nuss (Mini invasive)

Spécificités anesthésiques :- EFR, écho cœur, TDM thorax préop- EFR, écho cœur, TDM thorax préop- Exclusion pulmonaire droiteSonde double lumière (Ø 6.5 min) ou bloqueur bronchique- Analgésie +++ Pallier III systématique (PCA morphine)

Idéalement, APD thoracique Futagawa J Anesth. 2006

1 an

Ostéogénèse imparfaite …Ostéogénèse imparfaite …

« Maladie des os de verre » � 1/30 000 naissances

• Défaut du collagène � Ostéoporose, laxité lgmt, cyphoscoliose (IRC), dents fragiles (dentinogénèse), petit menton, surdité progressive, sclérotiques bleues…

• ! Associée à thrombopathie, anévrysme cavités cardiaques,aortique ou des vx cérébraux. Prolapsus mitral, IAo.

•Indications : Fracture spontanées multiples, Déformation, pseudarthrose, …

! Garrot et PNI Installation !

Arthrite chronique juvénile …Arthrite chronique juvénile …

� « Sorte de PR » du jeune• Airway très difficile et évolutif avec l’ âge

•Indications :

! Sub luxation cervicale Atteinte ATM +/- Trismus !

•Indications :– Déformations multiples– Prothèses articulaires, …

• Installation douce : douleur, déformation

• ALR : Parfois « délicate » ! Aspirine au long cour !

ArthrogrgyposeArthrogrgypose ……• De 1/3 000 à 1/10 000 naissances• ! Associée à plus de 150 syndromes+/- atteinte SNC +/- atteinte viscérale

Articulation temporo mandibulaireArticulation temporo mandibulaire : gène à l’ouverture buccale

Intubation difficile

RAIDEUR articulaires (MS, MI, thorax, rachis, ATM)

� rétraction musculaire� déformation

Abord vasculaire difficile

� ! évolutif avec l’âge

ChirurgieChirurgie :– PBVE (traitement orthopédique inefficace)– luxation de hanche– Allongements tendineux, transferts tendineux, arthrolyse– Ostéotomie (correction axe osseux)– Scoliose

Positionnement difficile

Abord vasculaire difficile

2 cas d’hyper thermie maligne Succinylcholine ?

… … SdSd des logesdes loges

Supra-condylienne, 2 os avt bras: Déplacement +++Jambe : fracture, ostéotomie de dérotationFracture /écrasement de membresBruluresPlâtre trop serré

Syndrome des logesSyndrome des loges ……

! Quid de l’ALR ! ! Surveillance +++ !

Diagnostique précoce essentielDiagnostique précoce essentiel

• < 1an• Adolescent 70%

Patho « thrombophiliques »SAPL, déficit AT, mutat° FII, FV Leiden, Hyperhomocystéinémie, � Lp a, déficit Prot C/S, Drépano, polycythémie…

Substances activesTTT contraceptif déficit Prot C/S, Drépano, polycythémie…

Patho médicales:Inflammatoires (Kawasaki, Crohn, sd néphrotique)Connectivites (Lupus , PR…)ATCD de TVP, thrombose portale, Purpura Fulminans

Patho intercurrentesNéoplasie,leucoseSepsis actif (Meningitis/Varicella/HIV)Traumatisme ou brulures majeursImmobilisation , grossesse, obésitéTIH

TTT contraceptif (STOP 4sem)

AsparaginaseCorticothérapieNutrition parentérale totaleTabagisme

IatrogènesStent, Picc-line, VVC

Puberté ?????Puberté ?????

Dvpt mammaire - cycles menstruellesMue de la voix - Pilosité pubienne

ALR continue …ALR continue …