Presse Med. 2013; 42: 197–201� 2012 Elsevier Masson SAS.Tous droits réservés.

en ligne sur / on line onwww.em-consulte.com/revue/lpmwww.sciencedirect.com Medicaments et personnes agees

Dossier thématique int

Mis

ea

up

o

Key points

Anesthesia in the elderly

A growing number of old or versurgical procedure.Age is an independent risk factand postoperative complicationtion. The choice of anesthetic temodify this risk.Preventive strategies and preoimplemented. A multidisciplinall care providers around the pthe risk of dependence after supopulation.Early postoperative rehabilitatelderly to improve the prognosi

tome 42 > n82 > février 2013http://dx.doi.org/10.1016/j.lpm.2012.07.040

Anesthésie de la personne âgée

Anthony Mézière1, Elena Paillaud1,2, Benoît Plaud3

1. Assistance publique–Hôpitaux de Paris, groupe hospitalier et universitaire Albert-Chenevier-Henri-Mondor, université Paris-Est Créteil, département de gériatrie,94010 Créteil, France

2. Université Paris-Est Créteil, faculté de médecine, LIC EA 4393, 94010 Créteil, France3. Assistance publique–Hôpitaux de Paris, groupe hospitalier et universitaire Albert-

Chenevier-Henri-Mondor, université Paris-Est Créteil, service d’anesthésie,réanimation chirurgicale, 94010 Créteil, France

Correspondance :Benoît Plaud, Assistance publique–Hôpitaux de Paris, groupe hospitalier etuniversitaire Albert-Chenevier-Henri-Mondor, université Paris-Est Créteil, serviced’anesthésie, réanimation chirurgicale, 51, avenue du Maréchal-de-Lattre-de-Tassigny, 94010 Créteil cedex, France.benoit.plaud@hmn.aphp.fr

Disponible sur internet le :27 décembre 2012

y old patients benefits from a

or of postoperative mortalitys including cognitive dysfunc-chnique does not significantly

perative procedures can beary management involvingatient is essential to reducergery which is higher in this

ion is recommended in thes.

197

Points essentiels

Un nombre croissant de sujets âgés, voire très âgés, bénéficientd’une procédure opératoire réglée ou en urgence.L’âge est un facteur de risque indépendant de mortalitépostopératoire et de complications postopératoires, notam-ment de dysfonction cognitive. Le choix de la techniqued’anesthésie ne modifie pas significativement ce risque.Des stratégies préventives préopératoires et opératoires peu-vent être mise en place. Une prise en charge pluridisciplinaireimpliquant l’ensemble des acteurs de soins et l’entourage dupatient est indispensable pour réduire le risque de dépendancepostopératoire qui est élevé dans cette population.La réhabilitation postopératoire précoce est une nécessitéchez le sujet âgé afin d’améliorer le pronostic.

198

A Mézière, E Paillaud, B Plaud

Les données démographiques actuelles montrent un vieil-lissement de la population lié à l’allongement de l’espérance devie. De plus en plus de sujets âgés sont opérés. Cette populationbien spécifique est à risque de complications graves nécessitantune prise en charge spécifique. Nous abordons ainsi dans cechapitre l’épidémiologie des sujets âgés en anesthésie, nousdétaillons l’évaluation préopératoire ainsi que la prise encharge per- et postopératoire des complications liées à l’an-esthésie notamment les troubles cognitifs postopératoires enraison de leur fréquence.

Épidémiologie de la prise en charge de lapersonne âgée en anesthésie, réanimationLe vieillissement de la population associé aux progrès destechniques opératoires de ces vingt dernières années amè-nent à une augmentation du nombre de sujets âgés candidatsà une procédure interventionnelle réalisée sous anesthésie,quelle que soit la technique (générale ou régionale). Il estdésormais courant d’opérer des sujets de plus de 80 ans [1,2].Il n’existe pas de données récentes chiffrées récentesconcernant les patients âgés opérés en France. Les dernièresdatent de 1996 et trouvaient un accroissement du nombred’actes opératoires concernant la population âgée avec untaux annuel d’anesthésie chez les hommes de 75 à 84 ansatteignant 30 %, concernant principalement la chirurgie oph-talmologique, orthopédique et digestive [3]. La chirurgie étaitréalisée en urgence dans plus de 20 % des cas chez les 85 anset plus [4]. A contrario, l’anesthésie ambulatoire concernaitmoins de 20 % des patients de plus de 75 ans [5]. Uneanesthésie régionale était préférée chez près de 30 % des85 ans et plus [6], même si aucune étude n’a démontré debénéfice sur la morbi-mortalité entre cette technique etl’anesthésie générale [7].En opérant de plus en plus de sujets âgés voire très âgés, il estconstaté un nombre croissant de complications chez cespatients à haut risque avec 50 % des patients de plus de85 ans classés ASA 3-4-5 [8,9]. L’acte interventionnel est àrisque élevé chez l’individu âgé. L’âge est en effet un facteur derisque indépendant. La morbidité postopératoire augmentede façon linéaire avec l’âge (+ 0,71 %/an) avec un taux demorbidité de 51 % chez les plus de 80 ans. La mortalité post-opératoire augmente de façon exponentielle avec l’âge avec untaux de mortalité de 7 % chez les plus de 80 ans et de près de12 % chez les plus de 90 ans [10]. De plus, le sujet âgé estexposé à des complications cardiovasculaires, neurologiques etpulmonaires et également à un risque accru de décès [11–13].L’avancée en âge s’accompagne d’une augmentation du nom-bre de facteurs de risque de complications postopératoires. Cesfacteurs périopératoires de morbi-mortalité identifiés chez lespatients âgés sont : la chirurgie réalisée en urgence, la durée de

l’intervention, la dénutrition, la transfusion peropératoire, lamaladie coronaire, les valvulopathies, un score ASA élevé et laperte d’autonomie [10,14,15].

Évaluation préopératoireAu-delà de son caractère obligatoire, cette étape est essentiellepour définir la stratégie anesthésique. Elle est la clé de voûte duprocessus opératoire et vise notamment à caractériser leniveau de risque périopératoire et à minimiser le risque demortalité et de morbidité postopératoires. Elle correspond aumoment privilégié pour délivrer l’information au patient, danscertains cas à sa famille ou son représentant légal (curateur oututeur), d’autant plus que le patient est très âgé ou dépendant.À l’issue de cette consultation préanesthésique, une stratégiede prise en charge est définie en informant les intervenants surune programmation ou un mode de prise en charge spécifique(ambulatoire notamment), une éventuelle méthode d’épargnesanguine et le maintien ou l’arrêt de certains médicaments,notamment ceux interférant avec l’hémostase (antiagrégantsplaquettaires notamment).Dans le contexte de la personne âgée, son niveau d’autonomiecomme son statut neuropsychologique sont à prendre enconsidération afin de définir une modalité de prise en chargeadaptée pour les suites de soins, notamment en cas de chi-rurgie lourde (recours à la réanimation ou à une unité desurveillance continue). Dans le même ordre d’idée, cetteconsultation peut également aborder les directives anticipéesdu patient en lien avec son entourage. Ainsi est défini leconcept d’évaluation gérontologique standardisée qui permetpar exemple de dépister les facteurs prédictifs de perted’autonomie, de dysfonctions cognitives pour éventuellementenvisager des stratégies préventives dites de préhabilitation.Cela passe notamment par l’utilisation d’outils validés commele COgnitive Disorders EXamination (CODEX) [16] le test Abbre-viated Mental tTst (AMT) afin de prédire le risque de confusionpostopératoire [17].La personne âgée est ainsi caractérisée par un déclin physio-logique des grandes fonctions d’organe. C’est la notion deréserve fonctionnelle. Une maladie aiguë motivant l’actechirurgical peut accélérer ce déclin. Les conséquences en sontune résistance plus limitée au stress de l’intervention, unrisque de bascule de la personne âgée dans la dépendancealors qu’elle ne l’était pas auparavant, et au total entraînerdes hospitalisations itératives à distance de l’acte [18,19].Pourtant avant l’intervention tout semblait « aller pas si mal ».En prenant l’exemple de la fracture de l’extrémité supérieuredu fémur, Rosencher et al., ont analysé la qualité de vie à unan après une ostéosynthèse. Dans la population étudiée 40 %ne marchaient plus, 50 % n’effectuaient plus d’activité de lavie quotidienne et enfin 15 à 25 % des personnes autonomespréalablement restaient en institution [20]. Les personnesâgées avec des comorbidités associées pour lesquelles

tome 42 > n82 > février 2013

Mis

ea

up

oin

t

Anesthésie de la personne âgéeMedicaments et personnes agees

une chirurgie à risque est programmée représentent lapopulation cible qui devrait bénéficier d’une évaluationgérontologique. L’acte opératoire est en soi une situation àrisque d’événements indésirables graves liés aux soins chez lesujet âgé. En effet, Michel et al. dans leur première enquêtesur les événements indésirables graves liés aux soins notaientque les patients concernés étaient des patients âgés, fragilesavec des comorbidités significatives. Par ailleurs ces événe-ments survenaient plus fréquemment en contexte chirurgical[21].

Prise en charge per- et postopératoireLe débat sur le choix d’une technique d’anesthésie générale ourégionale pour réduire le risque n’en est pas un. La stratégierepose avant tout sur une analyse bénéfice–risque au cas parcas, adaptée à chaque patient, pour la procédure considérée.Retenons qu’en cas de troubles cognitifs sévères, la réalisationd’une anesthésie régionale peut poser des problèmes pratiquescompte tenu du degré de coopération faible du patient dans cecontexte. Parker et al. dans une revue systématique montraientque le choix de la technique anesthésique retenue (généraleversus régionale), pour une chirurgie de correction de la frac-ture de l’extrémité supérieure du fémur, n’influait pas sur lamortalité ou la morbidité sévère. Toutefois, les études sontdiscordantes concernant le risque de confusion postopératoireen fonction du type d’anesthésie. L’une trouvait une moindrefréquence de la confusion postopératoire immédiate avecl’anesthésie régionale [22]. A contrario, deux autres étudesmontraient un risque identique quelle que soit la techniqueanesthésique choisie [23,24].Pour ce qui est du choix des agents anesthésiques chez le sujetâgé, tous subissent des modifications de leur pharmacologiedans cette population spéciale. La réduction de la massegrasse, des capacités d’élimination, notamment rénale, etune plus grande sensibilité à leur action, aboutissent dansla plupart des cas à une majoration et à une prolongation deseffets des agents anesthésiques. Ces différences ne sont pashomogènes pour tous les agents et au sein de la population despatients âgés ou très âgés. Ainsi sont privilégiés les agents dedurée d’action courte (rémifentanil) et de faible solubilité(desflurane). Leur administration est conduite selon laméthode de la titration, c’est-à-dire sous un contrôle strictde leurs effets pharmacodynamiques, notamment hémody-namiques, à l’aide des données du monitorage (cardiovascu-laire, profondeur d’anesthésie par exemple). En effet,l’objectif primordial est d’assurer une stabilité hémodynami-que durant toute l’anesthésie.À côté de ces précautions d’emploi propres aux agents del’anesthésie, d’autres mesures concourent à minimiser le risqued’événements ou de complications peranesthésiques telles quela correction d’une anémie, le maintien de l’équilibre hémo-dynamique et thermique, le traitement d’une curarisation

tome 42 > n82 > février 2013

résiduelle éventuelle et la réalisation d’une antibioprophylaxiequand celle-ci est indiquée.Une question reste souvent posée par les patients ou leurentourage. L’anesthésie générale est-elle en soi un facteurde risque de survenue ou d’aggravation d’un syndromedémentiel ? Une étude cas-témoins, conduite il y a plusieursannées, montrait que pour des durées d’anesthésie cumuléesvariables (dix heures et plus) ainsi qu’un nombre d’anesthésiesgénérales supérieur à six, le rapport de côte était proche de undans la population ayant une maladie d’Alzheimer par rapport àune population témoin [25].En postopératoire, la prise en charge de la douleur a égale-ment des particularités. La douleur chez la personne âgéen’est pas toujours correctement évaluée et prise en compte,notamment en cas de dysfonction cognitive. Les opiacés sontutilisables par titration et en évaluant leurs effets. Lafréquence de la dysfonction rénale, souvent sous-estimée,peut conduire à une accumulation des métabolites actifs.Ainsi, la sédation peut survenir précocement alors mêmeque la douleur n’est pas suffisamment soulagée. L’adminis-tration autocontrôlée de la morphine n’est pas toujours biencomprise en raison de troubles cognitifs. La prudence est demise dans les associations comme celle du paracétamol etdes opiacés. Le néfopam est utilisable. Les anti-inflamma-toires non stéroïdiens et la kétamine sont peu maniablesdans cette population et sont souvent contre-indiqués. L’an-esthésie régionale a ainsi une place de choix pour le contrôlede la douleur aiguë postopératoire en tenant compte desdifficultés éventuelles de coopération pour sa réalisationpratique [26].La fréquence de la maladie thromboembolique veineuse estaugmentée chez le sujet âgé. À cela s’ajoute une margethérapeutique des anticoagulants réduite du fait de lafréquence de la dysfonction rénale dans cette population.Les agents à élimination rénale sont à éviter, la dose estréduite, et il souhaitable de prescrire un anticoagulant pourlequel un monitorage biologique est disponible [27].

Confusion et dysfonction cérébralepostopératoiresLa classification nosologique distingue la confusion simplesouvent observée en salle de surveillance postintervention-nelle, la confusion postopératoire retardée survenant entre unet trois jours postopératoires et enfin la dysfonction cognitivepostopératoire tardive. La confusion postopératoire peut êtreprécoce et se caractérise par un dysfonctionnement cérébraltransitoire. À l’inverse, la dysfonction cognitive postopératoireprolongée peut durer plusieurs mois, voire années et n’est pastoujours réversible [28].La confusion simple est mal évaluée, sa fréquence variede 5 à 70 % selon les études. Les facteurs favorisants sontl’âge supérieur à 80 ans, l’existence de troubles cognitifs

199

200

A Mézière, E Paillaud, B Plaud

préopératoires, un score d’autonomie (ADL) bas et la présencede comorbidités [29].Des mesures postopératoires simples telles que la lutte contrel’altération cognitive (orientation temporo-spatiale, emploidu temps respecté, qualité relationnelle du personnel soi-gnant), le respect du rythme veille sommeil (fréquence de lasurveillance des paramètres vitaux, environnement sonore),une mobilisation précoce, un retour à l’autonomie visuelle(port des lunettes) et auditive (port des prothèses) ainsiqu’une assistance nutritionnelle et une hydratation régulière,pourraient contribuer à en réduire la survenue, la sévérité etla durée des troubles cognitifs postopératoires [28]. Uneétude a testé une stratégie multimodale de ce type sur852 patients âgés de plus de 70 ans et répartis par tirageau sort en deux groupes (intervention versus soin courant). Legroupe intervention comprenait un contrôle de la détériora-tion cognitive, un respect du sommeil, une mobilisationprécoce, une hydratation correcte, le port des lunettes etdes prothèses auditives. Il existait une réduction significative(9 % versus 15 %) de la fréquence et de la durée des épisodes

Références[1] Source Insee. Évolution 1993–1999 du re-

cours des personnes âgées de 65 ans ouplus à la chirurgie fonctionnelle.

[2] Monson K, Litvak DA, Bold RJ. Surgery inthe aged population. Arch Surg 2003;138:1061-7.

[3] Clergue F, Auroy Y, Pequignot F, Jougla E,Lienhart A, Laxenaire MC. Evolution of theanaesthetic workload – the French experi-ence. Best Pract Res Clin Anaesthesiol2002;16:459-73.

[4] Laxenaire MC, Auroy Y, Clergue F, PéquignotF, Jougla E, Lienhart A. Anesthésies enurgence. Ann Fr Anesth Reanim 1998;17:1352-62.

[5] Laxenaire MC, Auroy Y, Clergue F, PéquignotF, Jougla E, Lienhart A. Anesthésies despatients ambulatoires. Ann Fr Anesth Re-anim 1998;17:1363-73.

[6] Auroy Y, Clergue F, Laxenaire MC, Lienhart A,Péquignot F, Jougla E. Anesthésies enchirurgie. Ann Fr Anesth Reanim 1998;17:1324-41.

[7] Roy RC. Choosing general versus regionalanesthesia for the elderly. Anesthesiol ClinNorth America 2000;18:91-104.

[8] Clergue F, Auroy Y, Péquignot F, Jougla E,Lienhart A, Laxenaire MC. French survey ofanesthesia in 1996. Anesthesiology1999;91:1509-20.

[9] Klopfenstein CE, Herrmann FR, Michel JP,Clergue F, Forster A. The influence of anaging surgical population on the anesthesiaworkload: a ten-year survey. Anesth Analg1998;86:1165-70.

[10] Turrentine FE, WangRS. Surgical risk famortality in elderly p2006;203:865-77.

[11] Leung JM, Dzankic S.

preoperative health

perative factors in padverse outcomes intients. J Am Geriatr S

[12] Li G, Warner M, LangEpidemiology of aneity in the United Stesthesiology 2009;11

[13] Hamel MB, HendersoSurgical outcomes foolder: morbidity andnon-cardiac surgery.

53:424-9.[14] Machado AN, Sitta

Garcez-Leme LE. Protality among patientsundergoing non-cardclinical assessment asurgical patients).

2008;63:152-6.[15] Jin F, Chung F. Mi

adverse events in th2001;87:608-24.

[16] Belmin J, Pariel-MadjC, Feteanu D, LefebvThe cognitive disorddex) is a reliable 3-mof dementia in thstudy on 323 sub2007;36:1183-90.

de confusion postopératoire [30]. Par ailleurs, une stratégiepréopératoire serait également souhaitable. Cela a été réaliséen chirurgie de la prothèse de hanche. Les auteurs démon-traient qu’une prévention spécialisée basée sur une consulta-tion de gériatrie en préopératoire entraînait une réductiond’un tiers de la fréquence de la confusion postopératoire et dela moitié des formes sévères [31]. Cela préfigure d’unestratégie plus globale regroupée sous le terme de réhabilita-tion opératoire débutant en préopératoire avec un supportnutritionnel, un entraînement physique et psychique calibréset poursuivie en postopératoire avec en complément unrespect du sommeil, une prévention de la maladie throm-boembolique veineuse et une prise en charge de la douleur[32]. Cette stratégie pluridisciplinaire mobilise nombre desoignants (infirmière, aide-soignante, kinésithérapeute), demédecins (anesthésiste réanimateur, gériatre, chirurgien,médecin de médecine physique et de réadaptation) et bienentendu l’entourage familial.

H, Sctoratien

Relastat

redic geoc 2

BHstheates0:75n WGr pat

moJ Am

Mdo

nosti aboiac

nd rClin

nimize el

lessire deers

inutee eject

Déclaration d’intérêts : les auteurs déclarent ne pas avoir de conflitsd’intérêts en relation avec cet article.

impson VB, Joness, morbidity andts. J Am Coll Surg

tive importance ofus versus intrao-ting postoperativeriatric surgical pa-001;49:1080-5., Huang L, Sun LS.sia-related mortal-: 1996–2005. An-9-65., Khuri SF, Daley J.ients aged 80 andrtality from major

Geriatr Soc 2005;

C, Jacob Filho W,c factors for mor-ve the 6th decadesurgery (cares –

esearch in elderlyics (Sao Paulo)

ing perioperativederly. Br J Anesth

S, Surun P, Bentots Noettes V et al.examination (Co-

test for detectionlderly [validations]. Presse Med

[17] Ni Chonchubhair A, Valacio R, Kelly J,O’Keeffe S. Use of the abbreviated mentaltest to detect postoperative delirium inelderly people. Br J of Anaesth 1995;75:481-2.

[18] Cook DJ, Rooke GA. Priorities in perioperativegeriatrics. Anesth Analg 2003;96:1823-36.

[19] Rivera R, Antognini JF. Perioperative drugtherapy in elderly patients. Anesthesiology2009;110:1176-81.

[20] Rosencher N, Vielpeau C, Emmerich J,Fagnani F, Samama CM, ESCORTE group.Venous thromboembolism and mortalityafter hip fracture surgery: the ESCORTE study.J Thromb Haemost 2005;3:2006-14.

[21] Michel P, Quenon JL, Djihoud A, Tricaud-Vialle S, de Sarasqueta AM. French nationalsurvey of inpatient adverse events prospec-tively assessed with ward staff. Qual SafHealth Care 2007;16:369-77.

[22] Parker MJ, Handoll HH, Griffiths R. Anaes-thesia for hip fracture surgery in adults.C o c h r a n e D a t a b a s e S y s t R e v2004;4:CD000521.

[23] Rasmussen LS, Johnson T, Kuipers HM,Kristensen D, Siersma VD, Vila P et al.International Study of post-operative cogni-tive dysfunction 2 investigators: does anaes-thesia cause postoperative cognitivedysfunction? A randomized study of regionalversus general anaesthesia in 438 elderlypatients. Acta Anaesthesiol Scand2003;47:260-6.

[24] Gregory L, Bryson MSc, Anna Wyand MD.Evidence-based clinical update: general an-

tome 42 > n82 > février 2013

Mis

ea

up

oin

t

esthesia and the risk of delirium and post-operative cognitive dysfunction. Can J Anesth2006;53:669-77.

[25] Bohnen NI, Warner MA, Kokmen E, Beard CM,Kurland LT. Alzheimer’s disease and cumula-tive exposure to anesthesia: a case-controlstudy. J Am Geriatr Soc 1994;42:198-201.

[26] Aubrun F. Management of postoperativeanalgesia in elderly patients. Reg AnesthPain Med 2005;30:363-79.

[27] Geerts WH, Bergqvist D, Pineo GF, Heit JA,Samama CM, Lassen MR et al. AmericanCollege of chest physicians. Prevention of

venous thromboembolism: American Collegeof chest physicians evidence-based clinicalpractice guidelines (8th Edition). Chest2008;133:381S-453S.

[28] Silverstein JH, Timberger M, Reich DL, UysalS. Central nervous system dysfunction afternon-cardiac surgery and anesthesia in theelderly. Anesthesiology 2007;106:622-8.

[29] Marcantonio ER, Flacker JM, Michaels M,Resnick NM. Delirium is independentlyassociated with poor functional recoveryafter hip fracture. J Am Geriatr Soc2000;48:618-24.

[30] Inouye SK, Bogardus STJr, Charpentier PA,Leo-Summers L, Acampora D, Holford TRet al. A multicomponent interventionto prevent delir ium in hospitalizedolder patients. N Engl J Med 1999;340:669-76.

[31] Marcantonio ER, Flacker JM, Wright RJ,Resnick NM. Reducing delirium after hipfracture: a randomized trial. J Am Geriatr Soc2001;49:516-22.

[32] Kehlet H. Multimodal approach to post-operative recovery. Curr Opin Crit Care2009;15:355-8.

Anesthésie de la personne âgéeMedicaments et personnes agees

tome

201

42 > n82 > février 2013