andré denault md phd frcpc, abim-ccm, fase … · rôle de la capnographie. 2 inspiration-fin...

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André Denault MD PhD FRCPC, ABIM-CCM, FASE Professeur titulaire de clinique

Département d’anesthésiologie et soins intensifs chirurgicauxInstitut de Cardiologie de Montréal

Service des soins intensifsCentre Hospitalier Universitaire de Montréal

Octobre 2014

Magritte

CapnométrieCapnométrie CapnographieCapnographie Références

ISBN:9780521540346

CapnographyEdited by J. S. Gravenstein, Michael B. Jaffe, David A. Paulus

www.capnography.comA: « Airway » ou détecteur du le positionnement du TET

B: « Breathing » ou détecte la présence d’une ventilation, sa fréquence, le type de ventilation, les anomalies V/Q, estime la PaCO2 et la profondeur de l’anesthésie

C: Circulation sanguine pulmonaire et systémique

D: Diagnostique

E: Espérance de survie

Rôle de la capnographie

2

Inspiration-fin

Inspiration-débutExpiration-début

Expiration-fin

Tracé capnographique

Phase I

Phase II

Phase III

Phase IV

CO

2ex

piré

(mm

Hg)


CO

2ex

piré

(mm

Hg)

Valeur de CO2

Phase I

CO

2ex

piré

(mm

Hg)


Phase II

CO

2ex

piré

(mm

Hg)


Phase III

CO

2ex

piré

(mm

Hg)


3

Phase IV

CO

2ex

piré

(mm

Hg)


CO

2ex

piré

(mm

Hg)

Tracé capnographique versus

CO

2ex

piré

(mm

Hg)

Tracé capnographiqueC

O2

expi

ré (m

mH

g)

Valeur de CO2

4

ETCO2 normal?

PaCO2 = Pb X ( Production en CO2 +FiCO2)Élimination de CO2

PaCO2 = Production en CO2

Élimination de CO2

PaCO2 = VCO2

Ventilation (totale - espace mort)

PaCO2 = VCO2

Vt X FR (1 - Vd/Vt)

Déterminants de la PaCO2

Trachée

PCO2 veineuse

PCO2 artérielle

Ratio V/Q %

1.7 16

0.9 28

0.7 36

0 10

∞ 10

CO2 expiré = 36 mmHg

PCO2 alvéolaire44 mmHg

41 mmHg

Physiologie CO2: Anomalies ventilation/perfusion

41

0

35

40

Anomalies ventilation-perfusion

Ventilation sans perfusion Ventilation et hypoperfusion

Échange gazeux: espace mort

Vd/Vt = PaCO2 - PECO2PaCO2

≈ PaCO2 - ETCO2PaCO2

= 25% + 0.17(âge)%1-L’optimisation du PEEP se mesure par l’absence

d’augmentation significative de l’espace mort

2-L’espace mort est un facteur pronostique dans l’ARDS

5

Zones de West simplifiées

Zone I: Palv > Pvasc

Zone III: Palv < Pvasc

Que se passe-t-il?

Pourquoi pas de désaturation? Échange gazeux: saturation artérielle1- Capacité résiduelle fonctionnelle = 30 ml/kg2- Consommation d’oxygène au repos = 2-3 ml/kg/min3- FiO2

CRFRéservoirVO2Calcul

Durée

30 ml/kg21%2-3 ml/min21% X (30ml/kg)2-3 ml/kg/min= 2-3 minutes

Air ambiant Pré-O2

30 ml/kg100%2-3 ml/min100% X (30ml/kg)2-3 ml/kg/min= 10-15 minutes

Femme enceinte

15 ml/kg100%5 ml/min100% X (15ml/kg)5 ml/kg/min= 3 minutes

Obésité et MPOC

• Airway: difficile et dangereux

• Pulmonaire: CRF diminuée, brochospame

• Cardiaque: HTP? MCAS?

Considérations médicalesSellick

Positionnement de la têtePositionnement de la patiente

6

Post-op d’appendicectomie

Différence PaCO2-ETCO2: 1.5 mmHg / décade

Post-op laparotomie (85 ans)

Inquiétant? Hypotension?

Hypotension? Hypotension?

7

Hypotension. Quelle procédure?Inhaled Epoprostenol Treatment of Pulmonary Hypertension Secondary to Carbon Dioxide Embolism During Minimally Invasive Saphenous Vein Harvesting Diagnosed by Transesophageal Echocardiography

Martineau et al Anesth Anal 2001

Hypotension?

Avant Après pourquoi?

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Capnographie et débit cardiaque

Maslow et al Anesth Analg 2001;92:306-313

Moniteur de débit cardiaque

Pa 130 mmHgComment expliquer? ECMO

Quel patient est le plus inquiétant?

1-ETCO2 = 20 PaCO2 = 26 PvCO2 = 32

2-ETCO2 = 20 PaCO2 = 28 PvCO2 = 34

3-ETCO2 = 20 PaCO2 = 28 PvCO2 = 38

9

Un prélèvement au niveau de l’oreillette droite serait suffisantUn prélèvement au niveau de l’oreillette droite serait suffisant

Hypothèse circulatoire

PCO2veineuse

VentilationPerfusion

PCO2

artérielle

PCO2veineuse

PCO2

artérielle

Baisse du débit cardiaque Ventilation

Perfusion

Wolfgang Peterson 2004

10

Phase I

CO

2ex

piré

(mm

Hg)

Tracé capnographique Quel est le problème et conséquence?

Résultat

Invos™ 5100

Oximétrie cérébrale

Equanox™

Fore-Sight™

INVOS 5100 Covidien

ForesightCAS Medical

EquanoxNonin

11

Mode de fonctionnement• Une diode envoies des photons IR avec 2

longueurs d’onde captées par 2 récepteurs

• Le signal pénètre les tissus superficiels et profonds de la peau jusqu’au cortex frontal

• Le signal superficiel obtenu par le récepteur proximal est soustrait du processus final (“Spatially resolved NIRS”)

• Par conséquent, le signal final: rSO2provient des régions plus profondes du tissu cérébral

Monitoring de la saturation en oxygènedans les régions entre l’ACA et l’ACM (watershed)

Light SourceLight SourceShallow Detector

DeepDetector

Shallow Detector

DeepDetector

PeriostealDura Matter

Skin TissueBone

SuperiorSagittal Sinus

Brain

Trajet des photons

ANTERIORCEREBRAL ARTERY

MIDDLECEREBRAL ARTERY

ANTERIORCHOROIDALARTERY

POSTERIORCEREBRAL ARTERY

INVOS

THÉORIE D’OPÉRATION

Masque laryngé.Où est le problème? Que faire?

12

Phase II

CO

2ex

piré

(mm

Hg)


Instable aux soins intensifs.Pourquoi?

Femme de 56 ans encéphalopathie hypercapnique ethypotendue après introduction de la ventilation

mécanique. Pourquoi? Que faire?


mécanique


mécanique

13

Au début Post bronchodilatation et scopie


mécaniqueHomme de 69 ans MPOC

Pas de MPOC ni wheezing.Quel est le problème?

Cause du tracé anormal:revoir

Mécanisme? Dans branche inspiratoire

14

Phase III

CO

2ex

piré

(mm

Hg)

Tracé capnographique Inquiet?

Ballonnet dégonflé ou TET au niveau cordes vocales

On vous demande votre opinion!

Je suis très inquiet! Exemple: que s’est-il passé et pourquoi le CO2 expiré augmente?

15

"Curare cleft“ danger!!!

• Hypercapnie• Douleur• Pousser sur thorax• Hocquet

Quel type de chirurgie?

Quel type de chirurgie?Pré-transplantation Post-transplantation

Gazométrie: pH : 7.26 PCO2: 54 PO2 : 166

RX poumons

Autre application: ♂ 70 ans redo plastie mitrale et CIA: fin du cas

23 Février 2005

♂ 70 ans redo plastie mitrale et CIA

16

Duotube pulmonaire

Pourquoi avons-nous un problème de saturation?

Avant

Après

Exemple: que s ’est-il passé?

Débit d’échantillonage trop rapide

Exemple: que s’est-il passé?

17

Administration de flolan par inhalation par débit secondaire Mécanisme?

Changement de tubulure

Phase IV

CO

2ex

piré

(mm

Hg)


Mécanisme? Dans branche expiratoire

18

CO

2ex

piré

(mm

Hg)

Tracé capnographique versus

CO

2ex

piré

(mm

Hg)


Mécanique du système respiratoire Pourquoi la pression artérielle et le CO2 expiré sont plus basses?

Quel est le diagnostique: preuve?

19

Oscillations cardiaques ♂ 45 ans après greffe pulmonaire.

Autre exemple:♂ 37 ans redo plastie tricuspide

100 bpm

Hypotension. Que faire?

♂ 76 ans post-op RVA

Cardiostimulateur temporaire

100 bpm

80 bpm

60 bpm

Noradrénaline 4ug/min

♂ de 70 ans instable post RVA

100 mmHg100 mmHg

Noradrénaline 0.5 ug/min

100 mmHg100 mmHg

20

Effet de FC sur ETCO2 et ScO2 r

10:23 10:27 10:32+ volume

Quelle médication?Avant Après

Lopressor 2.5 mg IV

Quelle médication?Avant Après

Quel est le droit versus gauche?

21

Homme de 68 ans ARDS Que s’est-il passé?

Homme de 68 ans ARDS Effet hémodynamique de l’hypercapnie

Avant le retrait de ventilation 2re

Après le retrait de ventilation 2re

Début de l’apnée 10 minutes d’apnée

10 minutes d’apnée Ventilation reprise

7 minutes8 minutes

10 minutes

Resume mechanicalventilation

Beginning apnea

9.5 10.0 10.5 11.0 11.5 12.0 12.5 13.010.5

11.5

12.5

13.5

14.5

15.5

16.5

17.5

18.5

TVC

3 minutes

Pra

Rig

ht a

trial

are

a

Effet de la ventilation haute fréquence: avant Ventilation haute fréquence

22

Quel type de choc? Sevrage de la CEC

Effet neurologique de l’hypercapnie sur le cerveau?

A B

Ventilation et saturation cérébrale

Yao et al Anesthesiology 2000

Cer

ebra

l sat

urat

ion

(%)

End-tidal CO2 (mmHg)

During hyperventilationFrom hyperventilation to normal ventilation

Circulation-extracorporelle

23

♀ de 82 ans RVA

pH 7.45PCO2 32PO2 375

Per désaturation

Après âventilation

pH 7.35 ↓PCO2 42 ↑PO2 294 ↓

Cerebral desaturation during single lung ventilation

Unchanged minute ventilation?

100%

80%

Single lung ventilation

Systemic saturation

Effet neurologique de CO2

55:55:35 - Lovell: « Houston, we've had a problem. We've had a main B bus undervolt. …a warning light showed that the carbon dioxide had built up to a dangerous level. »

Apollo XIII Ron Howard 1995

Intubation difficile. Pourquoi?

♂ de 24 ans: fermeture CIA Hyperventilation éveillée

24

Intubation difficile Homme de 47 ans obèse morbide

pH = 7.37PCO2 = 98 mmHg

Jour 2

pH = 7.34PCO2 = 83 mmHg

Jour 3Gaz artériels

Jour 1

Jour 2

Jour 3

Homme de 59 ans MPOC décompensé

Homme de 49 ans: EPS flutterAgitation en fin de procédure

25

Hypothèse unifiante?

Évolution post-opératoire typique

Monitoring de la ventilation mécanique: notions de base

André Denault MD PhD FRCPC, CSPQ, ABIM-CCM, FASE Professeur titulaire de clinique

Département d’anesthésiologieInstitut de Cardiologie de Montréal

Service des soins intensifsCentre Hospitalier Universitaire de Montréal

Octobre 2014

Capnographie et gradient AV PCO2

ETCO2 = 30 mmHg

PaCO2 = 34 mmHg PaCO2 = 40 mmHg

PvCO2 = 44 mmHg

Hyperventilation Vd/Vt pulmonaire Vd/Vt cardiaque

PvCO2 = 50 mmHg

26

Inspiration-fin


Expiration-fin

↓ ETCO2: ↑ ventilation↓débit cardiaque

Inspiration-fin


Expiration-fin

↑ ETCO2: ↓ ventilation↑débit cardiaque, T⁰

Inspiration-fin


Expiration-fin

Tracé capnographique: phase Iré-inspiration

Inspiration-fin


Expiration-fin

Tracé capnographique: phase IIBronchospasme

Inspiration-fin


Expiration-fin

Tracé capnographique: phase III fuite de gaz, « cleft »

Inspiration-fin


Expiration-fin

Tracé capnographique IV:fuite de gaz expiré

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A: « Airway » ou détecteur du le positionnement du TET

B: « Breathing » ou détecte la présence d’une ventilation, sa fréquence, le type de ventilation, les anomalies V/Q, estime la PaCO2 et la profondeur de l’anesthésie ou de la sédation

C: Circulation sanguine pulmonaire et systémique: moniteur de débit cardiaque et des interventions hémodynamiques

D: Diagnostique: MPOC, le CO2 dans le circuit d’anesthésie (intrinsèque ou extrinsèque), fuite du ballonet, fistule broncho-pleurale, extubation imminente, duotube pulmonaire

E: Espérance de survie dans l’ARDS et arrêt cardiaque

Résumé: Rôle de la capnographie

Denis Babin MSc Inh

andré denault md phd frcpc, abim-ccm, fase … · rôle de la capnographie. 2 inspiration-fin...

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