anatomie descriptive et fonctionnelle du carrefour aérodigestif pr sophie périé service dorl et...
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Anatomie descriptive et fonctionnelle du
carrefour aérodigestif
Pr Sophie PériéService d’ORL et Chirurgie Cervico-faciale
Université Pierre et Marie Curie
Anatomie descriptive et fonctionnelle du
carrefour aérodigestif
Pr Sophie PériéService d’ORL et Chirurgie Cervico-faciale
Université Pierre et Marie Curie
Carrefour aérodigestif
Nasopharynx
Oropharynx=carrefour
Hypopharynx
Œsophage
Larynx
Anatomie du larynx Embryologie
•Dérive du système branchial (5 arcs)
•4ème arc: • cartilage thyroïde• cricothyroïdiens, constricteurs inférieurs • nerf laryngé supérieur
•5ème arc: • cartilage cricoïde• aryténoïdes• TA, CAP, CAL, IA • Nerf laryngé inférieur
Anatomie du larynx Embryologie
Larynx identifiable: embryon de 4-5SMuscles laryngés vers 6-7SInnervation, individualisation larynx: 8SFoetogénèse
déglutition à 3Mmyélinisation à 4Mdéveloppement ligament vocal
123
12
3
lar
trachée
bronchespoumons
Développement arbre respiratoire
Descente du larynx et de la trachée après la naissance
Anatomie du larynx
•Armature cartilagineuse•Charpente fibro-élastique•Appareil musculaire•Contrôle neurologique
Armature cartilagineuse
• Cartilages laryngés•cartilage thyroïde•cartilage cricoïde•cartilages aryténoïdes•cartilage épiglottique
• Le cartilage cricoïde calibre le larynx
18mm
23mm
11cm, 18-22 anneaux
Articulations
• Articulations crico-thyroïdiennes– surfaces planes, diarthroses– mouvements de glissement et de
rotation: pincement espace CT, étirement CV
CT
glissement (pars obliqua), rotation (pars recta)
Articulations
• Articulations crico-aryténoïdiennes– surfaces cylindriques, trochoïdes– mouvements de translation et de rotation
Charpente fibro-élastique
• Membranes élastiques – Cône vestibulaire: base entre les bords
latéraux épiglotte et sommet aryténoïdes. Lts thyro-aryténoïdiens sup.
– Cône élastique: base au bord sup cricoïde. Lts vocaux.
– Ventricules entre les 2 cônes
Charpente fibro-élastique• Membranes
élastiques – Cône vestibulaire:
base entre les bords latéraux épiglotte et sommet aryténoïdes.
– Cône élastique: base au bord sup cricoïde. Ventricules entre les 2 cône
Lt. vocal
Lt. vestibulaireV
Division du larynx
• Margelle laryngée, oblique en bas, arr
• Etage supraglottique= vestibule• Etage glottique
• bord libre cordes vocales et périchondre:
• 2 mm ant, 5 mm latéral, 9 mm en arr
• Etage infraglottique• sous glotte antérieure (10 mm) • sous glotte postérolatérale (3 mm)
Rapports
2mm
5mm
9mm 3mm10mm
Glotte Sous glotte
Muscles intrinsèques
•CT• IA, TA, CAL•CAP• Innervation par le X + XI
bulbaire–NLS: CT–NLI: IA, TA, CAL, CAP
Muscle crico-thyroïdiens
CT: pars obliquaCT: pars tensa
CVCV
Muscles intrinsèques
IA TA
CAL CAP
Ap. voc
Ap. musc
Organisation neuromusculaire Centres moteurs
• Noyaux moteurs bulbaires: noyaux ambigu et rétrofacial
•arrangement somatotopique: partie ventrale (abd) et dorsale (add)
• Pied pédoncule, capsule interne • Projections corticonucléaires
bilatérales: pied de la FA (gyrus précentral)
Organisation neuromusculaire Centres sensitifs et végétatifs
• Centres sensitifs– ganglions plexiforme et jugulaire– noyaux sensitifs: noyaux du tractus
solitaire– projections corticales: gyrus post-central
• Centres végétatifs– noyau cardio-pneumo-gastrique
Faisceaux corticobulbaires directs +++ croisés (bulbe sup)
FA
Org
anis
ati
on
neuro
Org
anis
ati
on
neuro
.
cervelet
lobe occipital
bulbe
protub
pc
lobe frontal
III
IVIII
VIV1
V3V2
VII
IXXXIbXIsp
XII
moelle
VIII
Org
an
isati
on n
euro
-m
usc
.
gg jugulaire
gg plexiformenoyau ambigu
noyau rétrofacial
NLS
NLI
noyau faisceau solitaire
NApharynx, oeso
CT abd add
IXX
NRF
CAP et CT
Nerf laryngé supérieur
• Pas de somatotopie dans troncs nerveux• NLS:
– branche interne: sensitive– anse de Galien: anastomose avec le NLI– branche externe (sous le TH), à destinée
motrice (CT)– rapport avec vaisseaux thyroïdiens sup– anastomoses pour l'IA et le TA: rôle?
Nerf laryngé inférieur• Pas de somatotopie dans
troncs nerveux• Sous la crosse aorte à G• Sous la sous clavière à D• Angle trachéo-oesophagien• Rapports avec les vaisseaux
thyroïdiens inf et les PTH
•Branches pour la jonction pharyngo- oesophagienne
•Passe sous le constricteur inférieur•Pénètre le larynx en arr articulation crico-thyroïdienne
•Branches motrices: IA, TA, CAL, CAP•Branches sensitives: sous glotte, Galien
Nerf laryngé inférieur
Organisation neuromusculaire chez l’homme
• Muscles intrinsèques: striés• Caractérisations
– fibres à forte activité oxydative (ATP'ase)
– majorité de fibres de type II (rapides) sauf dans le CAP où prédomine fibres de type I (lentes)
Organisation neuromusculaire chez l’homme
• Distribution diffuse des JNMs• Innervation focale +++: 1 JNM/fibre• Innervation multiple: plusieurs
JNMs/fibre• Innervation unineuronale• Particularités des JNMs
» complexité» JNMs face à face
• Maturation et dégénérescence liée à lâge
• Unités motrices de petite taille: 2-250 fibres par unité
Innerv
ati
on lary
nx
Localisation JNM
Muscles striés squelettiques Muscles laryngés
Pattern innervation
Innervation focale Multinnervation
1 JNM/fibre >1JNM/fibre
Muscles striés squelettiques Muscles laryngés
Muscles laryngés
Pattern innervation
Mode unineuronal Mode polyneuronal 1 seul axone pour JNM(s) >1 axone pour JNM(s)
Pattern innervation
embryons, foetus, NRS adultes
Inn. unineuronale Inn. polyneuronale
Innerv
ati
on
lary
nx
Vascularisation larynx
• Vaisseaux laryngés sup, inf, post• ACE (ATS) et du tronc thyro-
bicervico-scapulaire (ATI)
Physiologie du larynx
• Rôle de protection des VA au cours de la déglutition
• Rôle au cours du cycle respiratoire• Rôle d'optimisation de la
phonation• Rôle au cours des efforts à glotte
fermée• Récepteurs et voies réflexes
Glo
tte
glotte antr
glotte postr
2/3
1/3
Larynx, organe sensoriel Récepteurs muqueux• Plexus sous épithéliaux• Corpuscules encapsulés, non
encapsulés: larynx supraglottique, 1/3 post CV
• Terminaisons nerveuses intra- épithéliales et sous épithéliales: larynx supraglottique et 1/3 post CV
• Présence des 3 types de récepteurs en région sous glottique
Larynx, organe sensoriel Récepteurs muqueux
• Réponse au "toucher"• Réponse aux stimuli
vibratoires• Réponse à la pression
aérienne• Réponse aux liquides
Larynx, organe sensoriel Récepteurs muqueux• Réponse au "toucher"
– larynx supraglottique, apophyses vocales, RAE...
• Réponse aux stimuli vibratoires– larynx sous glottique, supraglottique– engendre potentiel action
• Réponse à la pression aérienne– récepteurs pression négative >> pression positive
• Réponse aux liquides– épiglotte, aryténoïdes, CV, 1er anneaux trachée
Larynx, organe sensoriel Récepteurs articulaires
• Récepteurs articulaires et tendineux– articulations crico-thyroïdiennes – articulations crico-aryténoïdiennes
Larynx, organe sensoriel Récepteurs myotatiques
• Récepteurs musculaires (proprioceptifs)– fuseaux neuromusculaires,
terminaisons spirales– ligaments, périchondre, articulations– intervient dans régulation phonation
Réflexes
• Réflexe de fermeture• Réflexes respiratoires• Réflexe de la déglutition• Réflexe sécréto-moteur (via NLS)• Effets sur système autonome?
(via NLS)
Réflexe de fermeture
• Réflexe de protection– réflexe primaire, polysynaptique– boucle sensitivo-motrice– contraction bilat add. +
inhibition abd.
• Physiol: déglutition• Pathol: spasme laryngé
Réflexe de fermeture
•Réflexe de toux–élimination mucus et corps étrangers
– forces inspiratoire, compressive, puis expulsive (X)
•Occlusion d'effort
Inspiration Expiration Phonation Occlusion forcée d’effort
Pli vestibulaire
Pli vocal
Réflexes respiratoires • Réflexes respiratoires
– à l'inspiration, trachée s'abaisse, étirement du larynx, allongement LHTE. Déplacement aryténoïde en dehors, et bascule en arr si inspiration forcée. CAP synchronisés au diaphragme; rôle des CT
– en expiration, les forces élastiques ramènent aryténoïdes en dedans et en avant; la contraction des adducteurs contrôle le flux respiratoire
Réflexes respiratoires
Pivot crico-thyroïdien
Trachée
Sterno-thyroïdien
Thyro-hyoïdien
Réflexes respiratoires
Expiration Inspiration
Ouvert
ure
glo
ttiq
ue
CAP
CT
Réflexe d’inhibition respiratoire
• Réflexe d'inhibition de la respiration – pression négative sur VAS ou
stimulation NLS (++ liquides): baisse FR, ... apnée
• Physiologique: déglutition
Org
anis
ati
on
neuro
.
V, VII, IX, X, XI IX, X, XI, XIIV, VII, XII
Centre bulbaire de la déglutition
Centre cortical de la déglutition
Récepteurs sensitifs
Muscles face, hyoïdiens
Langue, palais, larynx, pharynx
Corticale
Sous corticale
Tronc cérébral
Médullaire
Décusation faisceau géniculé: niveau protubérance partie post capsuleDécusation faisceau pyramidal: niveau bulbe genou capsule
Org
anis
ati
on
neuro
.
Réflexe de la déglutition
Temps pharyngé de la déglutition: conduire bolus dans l'oesophage
• Protection des VA à la déglutition– apnée à l'inialisation– ascension antérieure du larynx– fermeture laryngée +++: CAL>TA– épiglotte
• Ouverture du SSO par l'élévation laryngée, qui libère le SSO du cricoïde
Déguti
tion
GH, MHDigastrique
SHDigastrique
TH
OHSHST
ascension et descente du larynx
Déglutition
Temps volontaire Temps réflexe pharyngo-laryngo- oesophagien Temps oesophagien
Déglutition
Déglutition
Constricteurs inférieurs
Cricopharyngien
Œsophage cervical
SS
O:
mu
scula
ture
st
riée
Constricteurs inférieurs
Muscle cricopharyngien
Œsophage cervical
Raphé médian
Triangle de Killian
Triangle de Laimer
SS
O:
mu
scula
ture
st
riée
* *
Larynx et déglutition
• Défaut de fermeture laryngée– troubles sensitifs– troubles moteurs: paralysie
récurrentielle– atteinte élévation laryngée– chirurgie
Autres réflexes
•Réflexe sécréto-moteur–stimulation NLS–sécrétion glandes pour fluidifier muqueuse
•Effets sur système autonome? –via NLS–cardio-inhibition, vasodilatation
Larynx et phonation
•Paramètres conditionnant la phonation–Force expiratoire: déterminée par force inspiratoire pré-phonatoire et par tension muscles expiratoires qui mobilisent le souffle pulmonaire
–Apposition des CV: compétence glottique –Capacité vibratoire des CV–Longueur et tension des CV: hauteur, intensité
Phonati
on
Physiologie de la phonation• Mise en position phonatoire (IA, CAL)• Fermeture des plis vocaux sous
l’action de la P sous glottique• Ouverture des CV lorsque la P sous
glottique est supérieure aux forces musculaires élastiques, de bas en haut
• Fermeture sous l’effet Bernouilli, de bas en haut