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Urgences ostéoarticulaires infectieuses

Dr. MOREL Vincent

Service d’imagerie musculosquelettique CHRU de Lille (Pr A. COTTEN)

Ostéomyélite, Arthrite septique,

Ostéoarthrite

1-Ostéomyélite aiguë et subaiguë

2-Ostéoarthrite du nourrisson

3-Arthrite septique

Complications:

aiguës, liées à l’extension: arthrite, fractures

pathologiques, sepsis général…

séquelles: épiphysiodèse, séquelles de nécrose

épiphysaire ou d’arthrite

URGENCE THERAPEUTIQUE

Avant 12-18 mois Après 12-18 mois

Cartilage de croissance: barrière (relative)

à l’extension épiphysaire

Artères diaphysaires traversent

le cartilage de croissance

arthrites associées plus fréquentes

Ostéomyélite

ou ostéoarthrite nourrissonOstéomyélite

Ostéomyélite définition: infection de la moelle osseuse d’origine hématogène

1-Ostéomyélite

Métaphyses intra-articulaires Certaines articulations ont une métaphyse intra-articulaire:

Hanche

Epaule

Poignet

Arthrites associées++

Extension plus rapide du germe en intra-

articulaire

Bactériologie: micro-organismes

en fonction de l’âge et du terrainÂge Micro-organismes les plus fréquents

< 3 mois Staphylocoque aureusStreptocoque agalactiaeEntérobactériesHaemophilus influenzae b

3 mois à 3-5 ans Kingella KingaeStaphylococcus aureusStreptococcus pneumoniaeStreptocoque du groupe A (S.pyogenes)

> 5ans Staphylocoque aureus

Drépanocytaire Salmonelles

Staphylocoque doré: possibilité toxine membranaire Panton-Vanlentine facteur

de virulence. Pandiaphysite de l’enfant.

Kingella Kingae: enfant < 3-5 ans . Tableau clinique parfois frustre,

CRP peu ou pas augmentée. Nécessite technique PCR++

Cas particulier de la Tuberculose

L’ostéomyélite aiguë < 1 mois

Ostéomyélite définition: infection de la moelle osseuse d’origine hématogène

Terrain: Enfant (moyenne 6 ans)

Plus rarement l’adulte

Topographie: Enfant: métaphyse des os longs « près du genou » , « loin du

coude »

Unifocal ou plurifocal

Adulte: bassin, os courts

Clinique et biologie: Début brutal, impotence fonctionnelle

Altération de l’état général

Syndrome inflammatoire

Ostéomyélite aiguë: modalités d’extension

Extension de l’infection:

-sous périostée++

-épiphysaire

-intra-articulaire

-diaphysaire

L’ostéomyélite aiguë < 1 mois

Radiographies systématiques:

début, souvent normales

2-3 jours: réactions peu spécifiques des parties molles

(épaississement, décollement plan graisseux)

7-10 jours: signes tardifs:

-Ostéolyse mal limitée floue, lacune

-Appositions périostées

-Atteinte corticale

Echographie:-épanchement

-recherche abcès sous-périosté

-permet ponction++

-systématique, à répéter si besoin

Nourrisson de 15 jours

suspicion d’ostéoarthrite ou ostéomyélite cheville droite

Bilan radiographique normale

Fille de 6 ans

Suspicion d’ostéomyélite, échographie initiale normale…contrôle à J3

Savoir répéter les échographies

Indication de l’IRM: Dans l’ostéomyélite aiguë:

Non systématique, mais souvent réalisée en pratique

Indications:

Résistance antibiothérapie 48 heures

Suspicion d’atteinte épiphysaire

Localisation au rachis ou bassin

Bilan ostéomyélite récurrente multifocale (IRM corps

entier)

Dans l’ostéomyélite subaiguë:

Systématique, bilan d’extension

Bilan par IRM:Protocole:Séquence T1. Séquences STIR T2 ou équivalent dans le plan couvrant le mieux la zone suspecte,

sagittal ou coronal le plus souvent.

• Coupes axiales (orthogonales au grand axe du décollement périosté pour apprécier atteinte

Des parties molles) séquences T2 avec saturation de graisse ou STIR.

• 2 plans T1 Gadolinium fat-sat dont au moins un axial

Extension de l’infection:-sous périostée++

-épiphysaire

-intra-articulaire

-diaphysaire

Ostéomyélite non compliquée:

Ostéomyélite abcès sous-périosté:

Abcès sous périosté:

Analyse de l’extension à l’épiphyse

Excellent signe en faveur d’une ostéomyélite aiguë

Extension épiphysaire:

Extension diaphysaire:

Topographie particulière nécessitant une IRM

L’ostéomyélite subaiguë:

quelques semaines

Terrain/physiopatholgie:

Ostéomyélite aiguë mal traitée/ antibiothérapie inadaptée

Germe peu virulent

Clinique:

Tableau clinico-biologique peu marqué

Radiographies: systématiques

Abcès de Brodie:

Ostéolyse centro-métaphysaire

Bien limitée +/- liseré ostéocondensation

périphérique

+/-Réaction périostée

+/- séquestre

IRM systématique bilan d’extension

Abcès de Brodie:

-œdème périphérique

-signe de la pénombre

-centre liquidien

Recherche fistule, collection

Indication du scanner: notion de

séquestre

Recherche de séquestre++

Fragment osseux d’os dévitalisé

Isolé du reste de l’os vivant par un tissu vascularisé

Corps étrangers à l’abri du système immunitaire

Toujours suspect de contenir des germes vivants

Incite à un nettoyage chirurgical

Pas d’indication dans l’ostéomyélite aiguë

Indiqué dans:

Éventuellement dans l’ostéomyélite subaiguë

Infection et drépanocytose:

Infections:

sensibilité aux germes encapsulées liée à

l’hyposplénisme

ostéomyélite aiguë:

Salmonella sp, S. Auréus,BGN

arthrite septique:

H. Innfluenzae, S. pneumoniae

abcès:

Infection ou infarctus?Infarctus Ostéomyélite

Atteinte osseuse synchrone et multifocale

++ Rare

Hypersignal T1 spontané (avec réduction du signal de la graisse)

+++ Non

Collection intra-osseuses Non, mais possible rehaussement périphérique

+/-

Atteinte périostéeEt parties molles

Possible sans collection

+/-abcès sous-périosté, collections

Infarctus osseux Ostéomyélite

2-Ostéoarthrite du nourrisson

Définition: infection simultanée de la métaphyse et de la

synoviale articulaire adjacente

Rare, terrain réanimation, iatrogène

Avant 12-18 mois

Hanche, épaule; parfois multifocale

Certaines articulations ont une métaphyse

intra-articulaire:

Hanche

Epaule

poignet

Ostéoarthrite:

Radiographies:

-le plus souvent normales initialement

ou épanchement articulaire

-signe osseux tardifs

Echographie: en urgence

-épanchement et synovite

-collection

-ponction++

IRM non systématique

3-arthrite septique:

Arthrite septique: infection primitive de la synoviale articulaire par voie hématogène ou inoculation

Séquelles d’arthrite septique+++Et donc urgence devant être diagnostiquer et traiter avant tout signe radiographique

Séquelles d’arthrite septique de l’épaule gauche

Radiographies systématiques:

-au début : normales ou épanchement

-éliminer diagnostic différentiel:

-Signes précoces:

-épanchement

-puis raréfaction osseuse

Signes tardifs:

-pincement

-érosions

-appositions périostées

Au stade de séquelle:

-ankylose

-destruction articulation

Echographie systématique, en urgence:

-confirme l’épanchement(+/-échogène) et synovite : non spécifiques

-ponction en urgence+++

IRM non systématique

Indiquée si mauvaise réponse au traitement

Retrouve de façon non spécifique:

-épanchement (70%)

-épaississement synovial (20%)

-rehaussement synovial (98%)

-érosions ou œdème pré-érosif

-abcès et collections adjacentes

Urgence car pronostic fonctionnel

Radiographies initialement normale

Modalités d’extension

Rôle échographie: épanchement, collection sous-périostée, prélèvements urgents

IRM non systématique, examen référence pour l’extension

Conclusion:

Spondylodiscite:

-physiopathologie:-bactériologie:-sémiologie en imagerie:

radiographies standardIRM+++ protocole, délai réalisation, sémiologiescanner

-sémiologie BK vs germes pyogènes classiques-prélèvements bactériologiques: indications, modalités techniques-suivi imagerie

Physiopathologie: arrivée du germe par voie

-Iatrogène: chirurgie discale,…

-Artérielle+++ après porte entre digestive, urinaire, cutanée,…

-Veineuse: rare-Par continuité: rare

Adulte disque avasculaire (sauf discopathie)Enfant disque vascularisé

10% cervical

30% thoracique

60% lombaire

Topographie:

et 5 à 25 % multifocale

Staphylocoque auréus++: 15 à 56%Staphylocoque à coagulase négative: 5 à 16%Streptocoque spp: 3 à 30%Enterococcus spp: 1 à 5%BGN : Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella spp

Tuberculose: environ 40% des spondylodiscites dans le monde

Terrain particulier:-drépanocytose: salmonelle-enfant < 4 ans : staphylocoque++, Kingella kingae > 25% des cas (PCR , germe peu virulent)-polypose ou néoplasme colique : Streptococcus gallolyticus (ex. bovis) et

Bactériologie:

Sources: Société de Pathologie Infectieuse de Langue Française ; Imagerie musculosquelettique pathologies générales Pr Cotten.A

Sémiologie en imagerie: radiographies standard

Retard radio-clinique > 2-3 semaines: normales initialement

Pincement discal…peu spécifique sauf si évolution rapide

Erosions floues, aspect estompé de la lame osseuse sous-chondrale

Sémiologie en imagerie: radiographies standard

Urgence car mise en jeu du pronostic fonctionnel

Retard radio-clinique > 2-3 semaines: normales initialement

Pincement discal…peu spécifique sauf si évolution rapide

Erosions floues, aspect estompé de la lame osseuse sous-chondraleEpaississement des parties molles

Evolution vers ostéolyse vertébrale, tassementSéquelles+++: bloc vertébral, analyse statique cyphose, scoliose,…

Sémiologie en imagerie: IRM

• Atteinte des corps vertébraux

• Atteinte du disque

• Atteinte des parties molles

Sémiologie en imagerie: IRM

• Atteinte des corps vertébrauxŒdème des coins antérieurs ou plateauxEstompement de la lame osseuse sous-chondrale, érosions floues (T1 ou scanner)

Sémiologie en imagerie: IRM

• Atteinte du disquePincement non spécifique (discopathie) sauf si rapideŒdèmePrise de gadolinium : variable (en motte, linéaire,…voire absente)

Sémiologie en imagerie: IRM

• Atteinte des parties molles

Parties molles antérieures signe précoce

Sémiologie en imagerie: IRM

• Atteinte des parties molles

Parties molles antérieures signe précoce

Collections paravertébrales

Epidurite

J1-J2 J3-J4 J5………………………………………..complications

IRM normale

J1-J2 J3-J4 J5………………………………………..complications

IRM normaleSignes débutants

Spondylodiscite « avérée »

J1-J2 J3-J4 J5………………………………………..complications

IRM normale Signes débutants Spondylodiscite « avérée »

Sémiologie en imagerie:IRM+++ protocole, délai réalisation

Recommandations de la SPILF (Société Pathologie Infectieuse de Langue Française)

IRM rachis dorso-lombaire ou cervical Sagittales T1,T2 saturation graisse,T1 gado saturation graisseAxiales T2 si moelle, T1 gado saturation graisseCoronale T2 ou T1 gado saturation graisse si collections

et 5 à 25 % multifocale

Sémiologie en imagerie:IRM+++ protocole, délai réalisation

Recommandations de la SPILF (Société Pathologie Infectieuse de Langue Française)

48-72 heures< 6 heures si signes neurologiques

être attentif au signes précoces: parties molles antérieures

Sémiologie en imagerie: IRM+++ protocole, délai réalisation

Recommandations de la SPILF (Société Pathologie Infectieuse de Langue Française)

48-72 heures< 6 heures si signes neurologiques

Savoir répéter l’examen si normal ou douteux

Sémiologie BK vs germes pyogènes classiquesEn faveur de la tuberculose En faveur d’une infection à germes banals

Abcès péri-vertébraux à limites, régulières nettes, de

grande taille, sans réaction inflammatoire adjacente

(abcès froids)

Abcès péri-vertébraux à limites, irrégulières nettes, de

grande taille, sans réaction inflammatoire adjacente

(abcès froids)

Épidurite respectant le LLP (1/3 des cas) Épidurite ne respectant pas le LLP

Calcifications/séquestres au sein des abcès Pas de calcifications/séquestres au sein des abcès

Erosions de grandes tailles, en miroir (« macrogéodes ») Petites érosions sous-chrondrales

Anomalie de signal et rehaussement homogène des

plateaux

Anomalie de signal et rehaussement hétérogène des

plateaux

Disque longtemps préservé, abcès discal rare Atteinte discale sévère, abcès discal fréquent

Abcès des corps vertébraux fréquents Abcès des corps vertébraux rares

En faveur de la tuberculose En faveur d’une infection à germes banals

Abcès péri-vertébraux à limites, régulières nettes, de

grande taille, sans réaction inflammatoire adjacente

(abcès froids)

Abcès péri-vertébraux à limites, irrégulières nettes, de

grande taille, sans réaction inflammatoire adjacente (abcès

froids)

Épidurite respectant le LLP (1/3 des cas) Épidurite ne respectant pas le LLP

Calcifications/séquestres au sein des abcès Pas de calcifications/séquestres au sein des abcès

Erosions de grandes tailles, en miroir (« macrogéodes ») Petites érosions sous-chrondrales

Anomalie de signal et rehaussement homogène des

plateaux

Anomalie de signal et rehaussement hétérogène des

plateaux

Disque longtemps préservé, abcès discal rare Atteinte discale sévère, abcès discal fréquent

Abcès des corps vertébraux fréquents Abcès des corps vertébraux rares

En faveur de la tuberculose En faveur d’une infection à germes banals

Abcès péri-vertébraux à limites, régulières nettes, de

grande taille, sans réaction inflammatoire adjacente

(abcès froids)

Abcès péri-vertébraux à limites, irrégulières nettes, de

grande taille, sans réaction inflammatoire adjacente (abcès

froids)

Épidurite respectant le LLP (1/3 des cas) Épidurite ne respectant pas le LLP

Calcifications/séquestres au sein des abcès Pas de calcifications/séquestres au sein des abcès

Erosions de grandes tailles, en miroir (« macrogéodes ») Petites érosions sous-chrondrales

Anomalie de signal et rehaussement homogène des

plateaux

Anomalie de signal et rehaussement hétérogène des

plateaux

Disque longtemps préservé, abcès discal rare Atteinte discale sévère, abcès discal fréquent

Abcès des corps vertébraux fréquents Abcès des corps vertébraux rares

En faveur de la tuberculose En faveur d’une infection à germes banals

Abcès péri-vertébraux à limites, régulières nettes, de

grande taille, sans réaction inflammatoire adjacente

(abcès froids)

Abcès péri-vertébraux à limites, irrégulières nettes, de

grande taille, sans réaction inflammatoire adjacente (abcès

froids)

Épidurite respectant le LLP (1/3 des cas) Épidurite ne respectant pas le LLP

Calcifications/séquestres au sein des abcès Pas de calcifications/séquestres au sein des abcès

Erosions de grandes tailles, en miroir

(« macrogéodes »)

Petites érosions sous-chrondrales

Anomalie de signal et rehaussement homogène des

plateaux

Anomalie de signal et rehaussement hétérogène des

plateaux

Disque longtemps préservé, abcès discal rare Atteinte discale sévère, abcès discal fréquent

Abcès des corps vertébraux fréquents Abcès des corps vertébraux rares

En faveur de la tuberculose En faveur d’une infection à germes banals

Abcès péri-vertébraux à limites, régulières nettes, de

grande taille, sans réaction inflammatoire adjacente

(abcès froids)

Abcès péri-vertébraux à limites, irrégulières nettes, de

grande taille, sans réaction inflammatoire adjacente (abcès

froids)

Épidurite respectant le LLP (1/3 des cas) Épidurite ne respectant pas le LLP

Calcifications/séquestres au sein des abcès Pas de calcifications/séquestres au sein des abcès

Erosions de grandes tailles, en miroir (« macrogéodes ») Petites érosions sous-chrondrales

Anomalie de signal et rehaussement homogène des

plateaux

Anomalie de signal et rehaussement hétérogène des

plateaux

Disque longtemps préservé, abcès discal rare Atteinte discale sévère, abcès discal fréquent

Abcès des corps vertébraux fréquents Abcès des corps vertébraux rares

L'atteinte osseuse de l'arc postérieur est rare et doit plutôt faire évoquer une tuberculose (Cotten, pathologies générales)

Problématique fréquente: devant un œdème des plateaux vertébraux…

Infectieux (spondylodisdite) ou discopathie dégénérative en phase inflammatoire (Modic 1)

?

Comment s’en sortir?

Sémiologie infectieux vs ModicDiagnostic différentiel entre spondylodiscite infectieuse et discopathie dégénérative érosive

Journal de radiologie2000; 81: 516-522

Sémiologie infectieux vs ModicDiagnostic différentiel entre spondylodiscite infectieuse et discopathie dégénérative érosive

Journal de radiologie2000; 81: 516-522

+++

En radiographie ou scanner+ difficile à apprécier en IRM, parfois comblé par liquide (déclivité)

Vide discal: discopathie dégénérative

Sémiologie infectieux vs ModicDiagnostic différentiel entre spondylodiscite infectieuse et discopathie dégénérative érosive

Journal de radiologie2000; 81: 516-522

Prise de gadolinium du disque: non discriminant

Sémiologie infectieux vs ModicDiagnostic différentiel entre spondylodiscite infectieuse et discopathie dégénérative érosive

Journal de radiologie2000; 81: 516-522

Spondylodiscite

Discopathies à CPP et dégénératives

Sémiologie infectieux vs ModicDiagnostic différentiel entre spondylodiscite infectieuse et discopathie dégénérative érosive

Journal de radiologie2000; 81: 516-522

Discopathie dégénérative Spondylodiscite

Sémiologie infectieux vs ModicDiagnostic différentiel entre spondylodiscite infectieuse et discopathie dégénérative érosive

Journal de radiologie2000; 81: 516-522

Prélèvements bactériologiques: indications, modalités techniques

Prélèvements ≥ 2 semaines après arrêt ABSi hémocultures négatives

Ponction biopsie disco-vertébrale:• Conditions chirurgicales• Contrôle scopique ou scanner• Trocard > 18 Gauges• 6 prélèvements dont au moins -3 prélèvements osseux (plateau vertébral supérieur et plateau vertébral inférieur)-et 3 prélèvements de disque, le dernier geste de la PBDV consistant en un rinçage de l’espace discal à l’aide de sérum physiologique, réaspiré pour analyse bactériologique,

• Pour analyse microbiologique (3 prlvts), histologique (2 prlvts), PCR éventuelle (1 prlvt)

• 2 – 3 Hémocultures dans les 4h suivant la biopsie

Histologie• Fixation immédiate formol 10%• Pas d’examen extemporané

Recommandation de la SPILF

Suivi imagerie-radiographies standard avant verticalisation: statique++

-Pas d’IRM de contrôle si évolution favorableSi évolution non favorable , discuter IRM

Initialement: on attend régression collection, épiduriteAggravation habituelle des images par ailleurs même si favorable

Signe IRM guérison: progressif > 15 semaines

Conclusion:

Urgence diagnostique++

IRM 48-72 heures: attention signes précoces

savoir répéter si normal ou doute

Diagnostic différentiel : DDR (gaz discal, signes chronicité,…),

aide du scanner

Prélèvements

{

Courtoisie Dr E Parmentier

Fasciite nécrosante

Infection profonde rapidement progressive

Toxicité systémique sévère

Germes variés

Nécrose: thrombose des vx circulants à proximité des fascias

Traitement chirurgical en urgence

Mortalité # 30 %

Points clefs

Courtoisie Dr E Parmentier

Fasciite nécrosante : diagnostic en imagerie et ses limitesJ. Malghem et al. / Revue du rhumatisme 80 (2013)

Localisation aux membres (inférieurs++++)

Facteurs favorisants: diabète, immunodépression, AINS,

plaie…

Epidémiologie

Critères diagnostiques• Cliniques ++++

- Absence de réponse à l’antibiothérapie

Fasciite nécrosante : diagnostic en imagerie et ses limitesJ. Malghem et al. / Revue du rhumatisme 80 (2013)

- Fascia superficialis E hypoderme

- Fascia profond = fascia musculaire

Problématique de la terminologie

Fascia superficiel; fascia superficialis, fascia profond; septum intermusculaire ?

F. Superficialis

F. profond péri-musculaire

Septums inter-musculaires

Conférence de consensus*, classant les infections cutanés en trois catégories:

Dermohypodermite bactérienne simple (qui n’atteint pas le fascia profond

traitement médical

Dermohypodermite bactérienne nécrosante = nécrose du tissu cutané et hypodermique sans atteinte du

fascia profond!

traitement chirurgical local

Fasciite nécrosante: la nécrose atteint et dépasse le fascia profond (musculaire!)

traitement chirurgical étendu….

*Conférence de consensus. Érysipèle et fasciite nécrosante : prise en charge. Ann Dermatol Venereol 2001

Epiderme

Derme

Hypoderme

Aponévrose profonde

Muscle

Fascia superficialis

Dermohypodermite

Fasciite

• Place de l’imagerie ?

Clinique +++

MAIS… Formes torpides, subaiguës (diabétique)

Signes cutanés sont souvent pauvres

Intérêt ++++ de différencier, en cas de doute atteintes superficielles (dermo-hypodermiques) de

traitement médical atteintes profondes de traitement chirurgical

Imagerie

IRM +++

•Fasciite nécrosante - Critères classiques :

- Epaississement des fascias profonds et des septums

intermusculaires, Hyper T2 (mieux avec Fatsat) et en T1

Gd+

- Infiltration réticulée de la graisse Hypo T1, Hyper T2, T1

Gd +

IRM +++-Spécificité+++ (critères de Kim (Radiology 2011)) :

Epaississement des septums intermusculaires ≥ 3mm T2

Présence de gaz en hyposignal T2

Atteinte des septums intermusculaires à distance du fascia

profond

Atteinte des septums de trois compartiments musculaires

Absence focale ou diffuse de rehaussement après injection

au sein des fascias anormaux en T2FS

Muscles hyper T2 et C+ GD en T1 MODEREE

(anomalies moins importantes que les fascias ≠ pyomyosite)

T1

STIR

T1 GD Fat Sat

Imagerie musculosquelettique. Pathologies générales . A COTTEN - Masson

Faire , le bilan d’extension en hauteur+++

Le gaz……?

Signe très spécifique mais peu sensible (43 % ; Kim, Radiology )

J Malghem

STIR

T1

Hypersensibilité de l’IRM et manque de spécificité (infections

non nécrosantes et pathologies non infectieuses……)

IRM

Sensibilité Spécificité

Fascias interMHyper T2 ≥ 3mm

86 % 70 %

Atteinte extensive des Fascias intermusculaires 100 % 61 %

Larges plages hypoS (gaz) 43 % 100 %

Absence de C+Fascias Anx T2 86 % 74 %

D’après Kim Radiology 2011

Fasciite nécrosante : diagnostic en imagerie et ses limitesJ. Malghem et al. / Revue du rhumatisme 80

- Infiltration des parties molles : autres infections des PM…,

radiothérapie, kyste poplité rompu, myopathies

inflammatoires, fasciite de Schulman (à éosinophiles),

lymphœdème…..

Diagnostic différentiel en imagerie

Pyomyosite

Diagnostics différentiels

T1 STIR T1FS C+

T1FS C+

Dermo-hypodermite

Infiltration dermo-hypodermique sans nécrose, sans atteinte du

fascia profond.

Rehaussement de l’infiltration après injection de GD

(≠ œdème de stase)

T1 STIR T1 FS C+

CONCLUSION

FN: Urgence Chirurgicale absolue

Imagerie:

- Doute

- Evaluation de l’étendue de l’atteinte chez un

patient stable

- IRM+++: très sensible, mais faible spécificité:

critères de Kim/ (Gaz TDM+++)

- Contexte clinique++++