tumeurs des glandes salivaires: stratégie et protocoles d’exploration sophie espinoza philippe...

Tumeurs des glandes salivaires:stratégie et protocoles

d’exploration

Sophie EspinozaSophie Espinoza

Philippe HalimiPhilippe Halimi

Sophie CouchonSophie Couchon

Service de Radiologie, HEGP

Glandes salivaires

• Principales:Principales:• Parotide ++ Parotide ++ 90% des tumeurs salivaires• SubmandibulaireSubmandibulaire• SublingualeSublinguale

• Accessoires:Accessoires:• Espace parapharyngé (5-8 %)Espace parapharyngé (5-8 %)• Muqueuse de la sphère ORL (pharynx, Muqueuse de la sphère ORL (pharynx,

voile, sinus, etc.)voile, sinus, etc.)

• Veines rétrocondyliennesVeines rétrocondyliennes• Ganglion intraparotidienGanglion intraparotidien

• < 1cm< 1cm• Pôle sup/pôle infPôle sup/pôle inf• SuperficielSuperficiel

• Canaux intra-glandulairesCanaux intra-glandulaires

Techniques d’imagerie

• EchographieEchographie• IRMIRM

• Le meilleur examen, Le meilleur examen, • En pratique premier et le seul +++En pratique premier et le seul +++

• Antenne multiéléments NV-H&N (gg) Antenne multiéléments NV-H&N (gg)

Cytoponction

• Largement pratiquée systématiquement Largement pratiquée systématiquement • Performances diagnostiques discutées:Performances diagnostiques discutées:

• Bénin/malin possible dans 82à 91% des casBénin/malin possible dans 82à 91% des cas• Type histologique dans 25 à 40% des casType histologique dans 25 à 40% des cas• Prbl du LNH?Prbl du LNH?

• Chirurgie indispensable si matériel insuffisantChirurgie indispensable si matériel insuffisant• Limite: cytopathologiste entraînéLimite: cytopathologiste entraîné

• Seulement 2 équipes performantes à ParisSeulement 2 équipes performantes à Paris

Echographie• Pas d’indication en première intentionPas d’indication en première intention

• Lésion très superficielle• Siège intraparotidien vs sous-cutané• Ganglion normal (architecture)

• Nature kystique/tissulaire• En dehors du kyste simple, non remanié ++• Technique très perfectible:

• Kystes complexes plus hypoéchogènes qu’anéchogènes• Tumeurs solides myxoïdes avec composantes anéchog.

• Exploration incomplète (portion profonde, EPP)• Pas de caractérisation

• Guidage de cytoponction +++Guidage de cytoponction +++

IRM• Avantages:Avantages:

• Topographie exacte, extension profondeTopographie exacte, extension profonde• Kystique-nécrotique: Gd SET1 > SE T2Kystique-nécrotique: Gd SET1 > SE T2• Caractérisation:Caractérisation: facile dans 70-80% facile dans 70-80%

• unique/multiple, uni/bilatérale unique/multiple, uni/bilatérale • limites, signal, homogénéité de la lésion limites, signal, homogénéité de la lésion • Bénin vs malin: Bénin vs malin:

• 1. signal 1. signal • 2. courbe de perfusion en T12. courbe de perfusion en T1• 3. cartographie de CDA avec calcul 3. cartographie de CDA avec calcul

rCDArCDA• Limites:Limites:

• Topographie / N. Facial (+/-)Topographie / N. Facial (+/-)• Tumeur parotide vs EPPTumeur parotide vs EPP

(limite de toute imagerie en coupe)(limite de toute imagerie en coupe)

CAT actuelle

• Tumeur parotidienne affirmée par l’imagerie Tumeur parotidienne affirmée par l’imagerie (IRM) qui guide aussi la conduite thérapeutique(IRM) qui guide aussi la conduite thérapeutique

• N’opérer que les lésions chirurgicalesN’opérer que les lésions chirurgicales• Eviter de laisser évoluer une lésion maligne ou à Eviter de laisser évoluer une lésion maligne ou à

potentiel malinpotentiel malin• ---------->Fiabiliser le dgc de nature:---------->Fiabiliser le dgc de nature:

• Séquences classiquesSéquences classiques• Séquences de perfusion et de diffusion Séquences de perfusion et de diffusion • Cytoponction à l’aiguille fineCytoponction à l’aiguille fine

Objectifs

• Caractérisation tumorale avant chirurgieCaractérisation tumorale avant chirurgie• Information patient / pronostic (bénin/malin)Information patient / pronostic (bénin/malin)• Risque pour le nerf facial (bénin/malin)Risque pour le nerf facial (bénin/malin)

• Sursoir à l’interventionSursoir à l’intervention• tumeurs non chirurgicales tumeurs non chirurgicales à priori:à priori:

• Tumeur de WarthinTumeur de Warthin• Kyste épidermoïdeKyste épidermoïde• LNHLNH

IRM: séquences constantes

• Axial FSE T1 : • 4mm/0,4mm ; FOV17 ; 256x256

• Axial FSE T2 sans FS : • 4mm/0,4mm ; FOV17 ; 288x224 ;

• Axial diffusion : b1000, b0• FOV 24, épaisseur 5mm , 96x128. • Si tumeur solide : cartographie d’ADC,• calcul rCDA: tumeur/glande saine

• Séquence de perfusion: • centrée sur lésion; SPGR 3D; 8 coupes de 4mm;• 40 phases; 2-3 s entre chaque phase ; 192x192

• Axial FSE T1 Fat Sat après injection• Coronal FSE T1 Fat Sat après injection

IRM: séquences constantesT1 axial FSE

2/ Signal

Hypersignal T1 spontané1. Composante protidique

(Warthin)

2. Composante hémorragique

spontanée (Warthin)

ou post cytoponction?

Douleur?

1/ Anatomie

Profonde ou superficiellePar rapport au ramus mandibulaire

De l’espace parapharyngé

Lésion postérieureIntraglandulaire vs adp sous digastrique:

s’aider des coupes coronalesEspace carotidien en dehors du ventre

postérieur du digastrique

IRM: séquences constantesAxial T2 sans FS

Signal T2 sans Fat Sat

signal lésion / signal parenchyme sain

Sans Sat Graisse Avec Sat Graisse

IRM: séquences constantesAxial T2 sans FS

Signal• signal lésion / signal parenchyme sain• franc hypersignal T2:

• tumeur bénigne• adénome pléomorphe

• franc hyposignal T2: • tumeur maligne

• Signal T2 intermédiaire • adénome pléomorphe cellulaire• tumeur de malignité intermédiaire

IRM: séquences constantesDiffusion b1000

A/ Importance du choix de la ROI:

1. dans portion solide seulement:

à vérifier sur T1 gado FS: rehaussement de la lésion par rapport au T1

2. hors des zones hémorragiques

absence d’hypersignal T1 spontané

IRM: séquences constantesDiffusion b1000

A/ Importance du choix de la ROI:

1. dans tumeur solide seulement:

à vérifier sur T1 gado FS: rehaussement de la lésion par rapport au T1

2. hors des zones hémorragiques

absence d’hypersignal T1 spontané

B/ Cartographie d’ADC:Calcul du rCDA: tumeur/glande saine

DIFFUSION et TUMEURS SOLIDES • Objectif: caractérisation bénin/malin• Différence significative :

rCDA moyen adénome pléomorphe (2,06)

rCDA des tumeurs malignes (0,83)• Absence de recouvrement des valeurs

Plus le rCDA est élevé, moins le risque de malignité existe

rCDA < 1: Tumeur malignerCDA > 1,3 :Adénome pléomorpherCDA entre 1 et 1,3: Adénome pléomorphe cellulaire outumeur de malignité intermédiairerCDA autour de 0,5: lymphome

Une exception,

la tumeur de Warthin:

rCDA autour de 1

IRM: séquences constantesLa perfusion en T1

A/ Importance du choix de la ROI:

1. dans tumeur solide seulement:

zone en hyposignal T2

2. hors des zones hémorragiques

absence d’hypersignal T1 spontané

B/ Courbe de perfusion T1

IRM: séquences constantesLa perfusion en T1

Courbe de perfusion T1:

a) Plateau ascendant:

adénome pléomorphe

cellulaire ou non

b) Prise de contraste rapide et wash out > 30%:

tumeur de Warthin

IRM: séquences constantesLa perfusion en T1

Courbe de perfusion T1:

a) Plateau ascendant:

adénome pléomorphe

cellulaire ou non

b) Prise de contraste rapide et wash out > 30%:

tumeur de Warthin

c) Prise de contraste avec plateau: horizontal

ou descendant et wash out < 30%

tumeur maligne

Grille de lecture de l’IRM

Hypersignal T1?

Non Oui

Perfusion : Wash out > 30%

Tumeur de Warthin

T2 (sans Fat Sat)

Hypersignal franc?

Oui

Diffusion: rCDA >1.3

Perfusion: Plateau ascendant

Adénome

Pléomorphe

Non

Diffusion: rCDA: 1 à 1.3

Perfusion: Plateau descendant

Perfusion: Plateau ascendant

Adénome Pléomorphe

cellulaire

Tumeur de malignité

intermédiaire

Diffusion: rCDA: <1

Perfusion: Plateau descendant

Tumeur de haut grade

de malignité

Tumeur parotidienne

Non kystique, Bien limitée, N0*

Douleur? Cytoponction avant IRM?

Non

Oui

Tumeur de Warthin

Saignement: Refaire l’IRM

à 1 mois

Perfusion : Wash out > 30%

Grille de lecture de l’IRM

Grille de lecture de l’IRM

T2Rapport

de CDAPerfusion Autres

Tumeur de Warthin

Hypo ou Iso Autour de 1Wash-out

> 30%

HyperT1

Bilatérale

Pôle inférieur

Homme > 50 ans

Tabac

Adénome Pléomorphe

Hyper >1,3Plateau

ascendant

Adénome pléomorphe

cellulaireIso 1 à 1,3

Plateau ascendant

Tumeur de malignité

intermédiaireIso ou Hypo 1 à 1,3

Wash-out

< 30%

Tumeur de haut grade de malignité

Hypo <1Plateau

descendantMal limitée

IRM: séquences optionnelles

• 1/ Contrôle d’adénome pléomorphe déjà opéré :• Axial FSE T2 Fat Sat en substitution de la séquence axiale FSE T2. • Coronal FSE T2 Fat Sat pour rechercher des récidives qui peuvent

sièger très à distance de la zone opératoire (supérieures vers le scalp ou au contraire inférieures dans le SCM)

• 2/ Suspicion de tumeur maligne :• séquence FSE T2 axiale sur les aires ganglionnaires

cervicales• 3/ Tumeurs kystiques multiples et bilatérales ou patient

HIV connu: • séquence FSE T2 axiale sur les aires ganglionnaires

cervicales (kystes lympho-épithéliaux)• 4/ Suspicion de lésion “vasculaire”

• séquence angio-dynamique (type TRICKS)

rCDA 0,8

rCDA 1,44

rCDA 0,5

IRM: séquences optionnelles

• 1/ Contrôle d’adénome pléomorphe déjà opéré :• Axial FSE T2 Fat Sat en substitution de la séquence axiale

FSE T2. • Coronal FSE T2 Fat Sat pour rechercher des récidives qui

peuvent sièger très à distance de la zone opératoire (supérieures vers le scalp ou au contraire inférieures dans le SCM)

• 2/ Suspicion de tumeur maligne :• séquence FSE T2 axiale sur les aires ganglionnaires

cervicales• 3/ Tumeurs kystiques multiples et bilatérales ou

patient HIV connu: • séquence FSE T2 axiale sur les aires ganglionnaires

cervicales (kystes lympho-épithéliaux)

Compte-rendu

Indication: IRM avant ou après cytoponction?

Technique:T2, Diffusion, Perfusion

Résultats:Forme, topographie, T1, T2, prise de contraste, adénopathiesrCDACourbe de perfusion

Conclusion:Lésion typique: adénome pléomorphe, adénome pléomorphe cellulaire

tumeur de Warthin, tumeur maligneLésion atypique avec discordances

Conclusions• L’IRM est au premier plan:L’IRM est au premier plan:

• Bilan topographique loco-régionalBilan topographique loco-régional• Caractérisation dans 80% des cas: AP, AL, tumeur Caractérisation dans 80% des cas: AP, AL, tumeur

malignemaligne• CAD si tumeurs solides pour caractériser t.malignes CAD si tumeurs solides pour caractériser t.malignes

d’apparence bénignes (-----> cytoponction)d’apparence bénignes (-----> cytoponction)• Résultats de l’IRM comparables à la cytoponctionRésultats de l’IRM comparables à la cytoponction

• Grâce à l’IRM, Grâce à l’IRM, la parotidectomie totale de principe est la parotidectomie totale de principe est remise en causeremise en cause +++ (abstention et surveillance, geste +++ (abstention et surveillance, geste limité dans les AL; dgc de kyste épidermoïde)limité dans les AL; dgc de kyste épidermoïde)

• Suivi IRM systématique après chirurgie Suivi IRM systématique après chirurgie (AP +++)(AP +++)