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Dr Stéphanie LECLERCQISCO. Pédopsychiatrie CH la Chartreuse. Maternité du CHU
Troubles des interactions prTroubles des interactions préécocescoces
A. Le Concept
�Interaction mère-bébé:« Processus par lequel la m ère entre en communication
avec son enfant et réciproquement »
�Outils verbaux et non verbaux
�Temporalité très réduite
�Sa bonne mise en œuvre conditionne les relations interpersonnelles futures
Ex: l’allaitement
�Mère détendue, confortablement installée, au calme, téléphone éteint
�Bébé lové dans ses bras�Mère souriante qui regarde son bébé�Le bébé la regarde�La mère se sent gratifiée, valorisée�Elle continue à fixer son bébé ce qui augmente la
tendance de ce dernier à la fixer�Le nrs est a ce moment là une personne déjà bien
individualisée�Il s’endort repu et la mère se sent une bonne mère,
comparable à toutes les mères de sa famille
B. Interactions précoces:1.interactions foeto-maternelles
Capacités et apprentissages sensoriels et cognitifs:
Développement des structures �Somesthésiques�Chimio sensorielles orales et nasales�Suivies des structures vestibulaires et auditives�Et enfin le système visuel
Interactions foeto-maternelles
A la naissance:
�Le bébé tourne la tête /yeux dans la direction d’un son�Préférence pour la voix maternelle�Reconnaît l’odeur du sein de sa mère�Capable de discriminer 4 saveurs�Préférence pour les visages humains
→ Arguments en faveur de l’existence de traces mnésiques intra utérines
Interactions foeto-maternelles: impact des émotions maternelles
Sensibilité et réactivité démontrées aux états affectifs de la mère:
�« Interactions biologiques »
�Modifications motrices et CV�Impact sur le fonctionnement de l’axe
corticotrope du bébé
Interactions foeto-maternelles: impact des émotions maternelles
�Importance de l’équilibre psychoaffectif de la mère sur le bon déroulement de la grossesse et le comportement ultérieur de l’enfant
�Donc lien entre vie fantasmatique et imaginaire de la mère et la relation ultérieure avec l’enfant
�F° de sa vie affective, des relations avec son conjoint et de sa propre histoire familiale
�Impact des échographies, amniocentèse…
Au moment de l’accouchement
�Vécu de l’accouchement:�Modification de l’image du corps chez la mère�Travail de deuil et de séparation: rôle du PPB�Passage de l’enfant imaginaire à l’enfant réel
�Phase d’attachement réciproque, « bonding », peau à peau
�« Préoccupation maternelle primaire »
2. Interactions parents-nrs
Dès la 1ère rencontre: �découverte du corps, �regard mutuel…
Caractère cyclique de l’interaction: �moments où mère et bébé sont ensemble et �moments où l’interaction est suspendue
Mère tend à s’adapter au rythme de son bbAugmentation de la disponibilité du bébé aux
interactions au cours du 1er semestre
Compétences du nourrisson
�Compétences sensorielles
�Compétences motrices: grasping, réflexe de succion→ support aux parents pour se forger leur représentation de l’enfant
�Compétences sociales: �dès la 12ème heure, le bébé bouge selon des rythmes précis,
coordonnés par la voix humaine�réagit aux stimuli extérieurs�Capable d’imiter autrui à qqs heures de vie
→ Facilitent la mise en place des interactions et de l’attachement précoce
3. Particularité de l’interaction père-bébé
Le père intervient de 2 manières: directe / indirecte
Réciprocité de l’interaction mais:�Caractère + physique → distinction de ses parents
�Bcp + stimulant avec leur garçon → rôle dans la différenciation psychosexuelle
� Influence sur la capacité du nrs à entrer en relation avec le monde extérieur
4. Frs de risque & de vulnérabilité
�Maladie ou handicap maternel
�Maladie psy maternelle++�Déni de grossesse�Mère adolescente�Isolement social, �contexte d’immigration, �conditions
socioéconomiques défavorables
�PMA
�Gémellité�Prématurité,
hospitalisation du bébé�Malformation, handicap,
maladie somatique du bébé, décès
A frs de risque équivalent, développement différent des enfants !
5. Interactions précoces: intérêt ?
Dépister les troubles interactifs de façon précoce permet de:
�Prévenir les troubles du développement de l’enfant�Prévenir l’apparition de troubles
psychopathologiques chez le bébé�Prévenir la survenue de troubles somatiques
Ex. de troubles somatiques
�Troubles du sommeil�Asthme, rhino,
bronchites�Eczéma, urticaire…�Dystonie, dyspraxie,�syncopes,
hyper/parasomnies, convulsions
�Anorexie, potomanie�Vomissements,
coliques, mérycisme�Énurésie, encoprésie�Colères, pleurs�Absence d’objet
transitionnel
Evaluation des interactions précoces:
Se fait de façon simultanée dans x domaines�Croissance staturo-pondérale�Progrès moteurs et perceptifs�Développement des fonctions cognitives�Développement du langage et de la communication�Développement de la vie affective
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La prématurité
�Blessure narcissique parentale�Réactivité particulière des bébés prématurés:
�Bébés hyperréactifs�Bébés apathiques
�Capacités d’interaction et de régulation diminuées globalement en cas de prématurité
�Simple fr de risque…
�Tenir compte des répercussions familiales
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Troubles somatiques
�Maladie physique ou anomalie congénitale�Affection engendrant une douleur physique�Infection ORL�Troubles nutritionnels
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Troubles psychopathologiques : dépression du bébé
�Atonie thymique�Inertie motrice�Pauvreté interactive et repli:
�Fixité du regard sans clignement de paupières�Lenteur gestuelle et corporelle�Détournement fugitif à l’approche des bras�Expression glaciale étrange et inquiétante
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Troubles autistiques précoces:recherche de signes annonciateurs
�Attitude de sagesse dès la 1ère année�Absence de pleurs à la séparation�Absence de babillages
�Troubles toniques posturaux�Absence d’attitude anticipatrice à l’approche de la mère�Défaut d’ajustement postural�Hypotonie
�Visuel�Absence de poursuite oculaire�Évitement du regard
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Troubles autistiques précoces:recherche de signes annonciateurs
�Non apparition des organisateurs de Spitz �Troubles oroalimentaires: défaut de succion�Trouble des engagements interactifs�Caractère incompréhensible des émotions�Evitement insistant de l’interaction
→ interactions paradoxales
Généralités
La période périnatale est une période à haut risque de troubles psychiques
�chez la mère:�2 fois plus de risque d’être hospitalisée en milieu
psychiatrique dans les 2 ans qui suivent la naissan ce !
�Risque de troubles psychiques dont 80% dans le post partum !!!
• Oui mais…• Pic de prévalence à J10 pour la PP• Pic de prévalence à 6 semaines pour la DPN…
�chez le nouveau père également ! Pb du repérage
Environnement socio-démographique
�> 4 000 naissances environ pour la population dijonnaise
�Psychoses puerpérales → 2/1000 naissances (statistiques nationales)
�Troubles dépressifs périnataux → 13% des femmes (statistiques internationales)
�Troubles de personnalité maternels à risque de décompensation en période périnatale → 5% (statistiques internationales)
Soit potentiellement :
� 8 épisodes de PP par an
� > 500 DPN
� > 80 situations a risque:
décompensation d’un trouble de personnalitématernel:
�Borderline ou antisociaux
�Etats limites
�…
Un enjeu de santé publique
→ accompagner la mise en place du lien mère-bébé
→ prévenir l’apparition de trouble chez l’enfant
l'altération de la santé mentale des femmesà cette période de la vie met en cause le
pronostic dpronostic dééveloppemental de l'enfant !veloppemental de l'enfant !
Naissance de....la psychiatrie périnatale
�HIPPOCRATE: « folie des parturientes »
�MARCE, 1858: « traité de la folie des femmes enceintes, des nouvelles accouchées et des nourrices »
-> naissance de la psychiatrie périobstétricale
Histoire de …la psychiatrie périnatale
�PITT, 1968: « dépression postnatale atypique »
�YALOM, 1970: « postpartum blues »
�RACAMIER, 1969: �hospitalisation conjointe mère-bb à visée
expérimentale�concept de « maternalité »
Pathologies psychiatriques survenant au cours de la grossesse
mère (ou parents) confrontée à
→1. l’ANGOISSE !!!Ce qui ne signifie pas l’anxiété
Situations à risque
Tout cas de grossesse pathologique:
� suspicion de malformation fœtale
� amniocentèse
� décès néonatal
� MAP
Tout cas d’interruption de grossesse (IVG, FC, IMG)
Manifestations de l’angoisse
Les + fréquentes
� Irritabilité, troubles du sommeil
� grignotage, boulimie et prise de poids+++
� Manifestations psychosomatiques:vomissements, douleurs invalidantes, consommation excessive d’antalgiques, vertiges de cause inexpliquée
� Phobies, TOC…
Pathologies psychiatriques survenant au cours de la grossesse
mère (ou parents) confrontée à
→ 2. la dépression !!!
Dépression de la grossesse
�Jusqu’à 15% des grossesses +++
�App° au cours du
� 1er trimestre �qqs semaines précédant l’accouchement
Dépression de la grossesse
Tableau clinique atypique
�Dysphorie�Asthénie majeure�Plaintes somatiques multiples +++�Inquiétudes disproportionnées quant au devenir
de l’enfant�Aggravation vespérale de l’angoisse
Psychiatrie périnatale:les indications
Y penser aussi devant:
� Suivi aléatoire de grossesse
� Des consultations multiples et non justifiées
� Une consommation excessive d’antalgiques
� Une prise de poids excessivement faible
Problèmes…
�Effet de la dépression sur le développement fœtal?
�Effet de l ’anxiété: augmentation du taux de cortisol fœtal mais
�Effet des toxiques: alcool (SAF), tabac�Lien dépression anténatale et postnatale
3.Cas particulier du déni de grossesse
�Notion récente (1970)
�Symptôme assez fréquent
�> chez des femmes qui ne présentent aucun trouble psychiatrique +++
�Tous les milieux sociaux, toutes les tranches d’âge…
Cas particulier du déni de grossesse
�Il s’agit d’un mécanisme de défense contre l’angoisse=
TROUBLE GRAVE DE LA REPRESENTATION
�Ce n’est pas de la dissimulation !!!
Cas particulier du déni de grossesse
�Distinguer déni partiel et déni total
�C’est une complication de la grossesse qui peut avoir des incidences sur�la naissance�la santé du bébé�la capacité d’adaptation de la mère à la présence
du bébé
Cas particulier du déni de grossesse
�Absence de prise de conscience des manifestations du corps se transformant: absence de ressenti éprouvable et formulablesRéversible à l’annonce du diagnostic
�Absence de représentation de l’enfant: prive l’enfant de sa réalité
�Le déni est contagieux
Cas particulier du déni de grossesse
�Dans la grande majorité des cas:�Naissance sans problème�Poids de naissance dans la moyenne
�Répercussion sur le lien mère-bébé ?
�Quelques très rares cas d’infanticides en cas de déni massif
Psychiatrie périnatale:les indications
… En postnatal, mère (ou parents) confrontée à :
�Un accouchement traumatique
�Une dépression post natale
�Une psychose puerpérale
1.Accouchement traumatique ?
Du point de vue du soignant→ complications obstétricales→ risque vital pour la mère ou l’enfant
Du point de vue de la patiente→ douleur→ urgence→Sentiment plus ou moins fondé d’avoir failli mourir
ou de ne plus avoir existé
Cas particulier des accouchements traumatiques
→Etat de stress aigu: immédiat
�Sidération psychique�Anxiété�Difficultés d’endormissement�Plaintes somatiques
« disproportionnées »
Cas particulier des accouchements traumatiques
→ Syndrome de stress post traumatique
�Tableau clinique marqué par• Cauchemars• Reviviscence perpétuel du traumatisme• Réaction de sursaut• Répercussions possibles sur le lien mère-bb
�A distance de l’accouchement mais persistant
�PEC psy: AD + Thérapie
Cas particulier des accouchements traumatiques
→ Névrose traumatique post obstétricale
Reviviscence des éléments traumatiques àl’occasion d’une grossesse ultérieure
2.Présentation clinique
�Melle M, 29 ans, vivant maritalement, ayant accouché il y’a 3 jours d’une petite fille de 3200g, bien portante, après une 1ère grossesse désirée, menée à terme et sans particularité. Melle M n’a pas souhaité allaiter.
�Celle-ci a des crises de larme sans raison apparente, se montre irritable et anxieuse.Elle se plaint d’insomnie, vous confie « sa crainte de ne pas être à la hauteur »
�Melle M n’a aucun ATCD psychiatrique personnel ou familial
Quel est votre Dg ?
Post partum blues Post partum blues
(syndrome du 3(syndrome du 3èèmeme jour)jour)
�50% des accouchements�72h après l’accouchement
Post partum bluesPost partum blues
�Clinique:�Thymie dépressive, troubles du sommeil, larmes
et irritabilité, pendant qqs jours, �Anxiété, pessimisme quant à ses capacités à
être mère�Plaintes hypochondriaques
Origine ?
�Biologique : modifications hormonales�Psychologique: stress, adaptation, privation de
sommeil
Guedeney et al, 1989�« On peut imaginer qu'il existe un dispositif
biologique, dont la mise en oeuvre dans le post-partum immédiat viserait à favoriser l'échange affectif précoce entre la mère et l'enfant»
Prise en charge ?
�Trouble banal sans aucune gravité
�Épisode transitoire de 1 à qqs jours, spontanément résolutif
�Réassurance, soutien de l’entourage familial
Présentation clinique
�Vous revoyez Melle M. 10 jours plus tard, amenée aux urgences par son concubin. Ce dernier est très inquiet car elle néglige son bébé et tient des propos incohérents.
�Melle M. apparaît hagarde, désorientée. Les moments d’abattement alternent avec des périodes d’excitation euphorique. Elle se sent « bizarre, transformée » et accuse sa belle famille d’avoir dérobé son enfant et de lui avoir remis « un débile mental malformé juste bon à jeter àla poubelle ».
�Elle aurait à 2 reprises « vu des malfrats se cacher dans sa propre salle de bain » et les entend dans l’appartement surtout la nuit.
Quel est votre Dg ?
Psychose puerpPsychose puerpééralerale:
�Début entre J5 et J30�1 à 2/1000 �Phase prodromique similaire au post-
partum blues (cauchemars, agitation, ruminations)
Psychose puerpérale
État confuso délirant aigu avec délire riche:�hallucinations, �à thème de persécution, �de négation ou de substitution de l’enfant
�risque d’infanticide�Fluctuation thymique: risque suicidaire
Quels facteurs de risque ?
�ATCD fam de troubles psychotiques�ATCD pers de BDA�Primipare, âgée de >30 ans�Situation socioéconomique précaire�Complications obstétricales�Absence de préparation à la naissance
Impact sur les interactions
�Extrême difficulté pour ces mères de voir l’enfant réel → objet narcissique
�Réactivation des angoisses�Bébé perçu tantôt comme réparateur ou
persécuteur�Risque de négligence, maternage incohérent�Mvts violents et imprévisibles de captation et de
rejet
PEC ?
�Hospitalisation en urgence, sous contrainte�dans un service de psychiatrie fermé�Unité mère-enfant si possible…�Chimiothérapie / ECT�Psychothérapie de soutien centrée sur la relation
mère-enfant
Évolution ?
�Guérison possible�Évolution vers un trouble psychiatrique
chronique:�trouble bipolaire (80%)�Schizophrénie
�Récidive isolée lors d’une prochaine grossesse
3. Dépression du post-partum
�1 femme sur 10 +++�dans les 4 à 6 semaines �Jusqu’à 9 mois
�se différencie du baby blues par son intensité et sa durée
�Y penser devant une mère qui consulte en pédiatrie pour toutes sortes de motifs
Dépression du post-partum
�Humeur triste, asthénie et ralentissement�Phobies d’impulsion �Attitude d’évitement
�Évolution traînante
�ATCD de dépression personnel ou fam
Dépression maternelle
�mère déprimée = bébé déprimé ? FAUX !!!�Retentissement au niveau des interactions, de la
communication et de la régulation émotionnelle
�Impact du tempérament du bébé: irritabilité, pbs de contrôle moteur, difficultés à s’engager dans la relation
→ favoriserait la survenue d’une DPN
Dépression maternelle
�Interactions moins fréquentes�moins de mutualité et de réciprocité�Moins d’interactions affectives�Microruptures
→ interactions pauvres et dysharmoniques
Dépression maternelle
Mère:�Évitement du regard�Rapprochement
corporel / distance�Tolérance / activité
motrice diminuée�Interactions vocales
diminuées�Ludisme absent
Nrs:�Hypovigilance visuelle�Hypotonie
�Activités motrices diminuées
�Absence de vocalisation
�Baisse du ludisme
Dépression maternelle
�Impact sur le développement psychomoteur:�À 18 mois, hyperinvestissement de la fonction motrice //
langage (Mazet)
�Impact sur le développement cognitif:�Qualité des interactions à 2 mois serait corrélée au
niveau intellectuel à 5 ans (Murray):�Jeu moins créatif�Moins engagé dans les relations avec les enseignants…
�Impact sur le développement affectif�Attachement insécurisant +++
Dépression maternelle
Lien démontré avec la survenue chez l’enfant et l’adolescent de:
�Troubles de l’humeur (fréquence ?)�Troubles anxieux et phobiques�Hyperactivité, instabilité�Troubles des apprentissages�Conduites addictives�Personnalité pathologique
La périnatalité à Dijon
�le réseau Périnat
�les maternités publiques et privées� CHU de Dijon,
� Clinique sainte marthe
� Hôpital de Beaune,
�Le foyer maternel de la croix rouge
�PMI, services Petite Enfance Départementaux, lieux d'accueil municipaux
La périnatalité à Dijon
� réseau de psychologues des maternités
�L’amarine: lieu d’écoute et de réassurance
�Le centre d’action médico social précoce
�Consultation de psychiatrie périnatale au sein de la maternité du CHU
Intérêt de la psychoprophylaxie
�Importance de la préparation à l’acc.
�Réseau de surveillance clinique (sage-femme, généraliste, gynéco, PMI…)
�Intérêt de la consultation du 4ème mois de grossesse+++
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