troubles de la déglutition chez le sujet âgé · unité de la voix et de la déglutition service...
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Unité de la voix et de la déglutition Service ORL et CCF
Hôpital LARREY CHU de TOULOUSEFrance
V. Woisard-Bassols
VW+SCoM
Troubles de la déglutition chez le
sujet âgé
?
1. La problématique des troubles de la déglutition
2. A l’échelle individuelle
3. A l ’échelle d’une institution
Troubles de la déglutition chez le sujet âgé
Pour un langage commun
PROTECTION DES VOIES AERIENNES
Fermeture antérieure de la cavité buccale
Fermeture postérieure de la cavité buccale
Fermeture du cavum
Fermeture du larynx
DESCRIPTION SYNTHETIQUE
Impossible d’afficher l’image.
TRANSPORT DES ALIMENTS
Initiation du temps oral
Contrôle et propulsion orale
Déclenchement du temps pharyngé
Propulsion dans le pharynx
Ouverture du sphincter supérieur de l’oesophageMécanismes d’expulsion
VW SCoM
HYPOPHARYNX
PHARYNGO-LARYNX
SPHINCTER SUPERIEURDE L’OESOPHAGE
La problématique des troubles de la déglutition
71% de fausses routes silencieuses ont été mises en évidence chez des sujets âgés hospitalisés dans un long séjour présentant une pneumopathie communautaire acquise contre 10% pour une population témoin sans pneumopathie dans une étude cas témoin (Marik 2003).
Dans une étude rétrospective concernant 40 patients dysphagiques séjournant dans un secteur gériatrique, Croghan JE et al 1994 décrivent la survenue d’une pneumonie dans 43% dans un délai de un an par rapport au premier examen vidéoradioscopique de la déglutition et à 30% les décès liés à ces pneumonies.
POURQUOI ?
Complications des
troubles de la
déglutition
ou troubles de la
déglutition ?
Dysphagie oropharyngée
Fausses routes
Pneumonies Dénutrition
Stases
Décès
Mécanisme d’expulsion
Pt
FVC (L) %Pred
PEF (L/min) %Pred
FEV1 (L)% FEV1/FVC% CPF (L/min)PaCO2
(mmHg) PaO2
(mmHg) SpO2 (%) BMI
T0 T1 T0 T1 T0 T1 T0 T1 T0 T1 T0 T1 T0 T1 T0 T1 T0 T1
13.8 (100)
3.0 (86)
490 (100)
300 (70)
2.3 (78)
1.65 (63)
61 (79)
55 (73)
400 370 32.7 33.8 81 86 96 94 22 21.5
22.6 (92)
2.13 (82)
273 (70)
269 (72)
1.85 (86)
1.40 (75)
71 (95)
66 (90)
280 300 37.4 33.9 72 70 95 93 18.5 18.5
T0 time of the first evaluation, T1 follow-up at 12 years after laryngeal resection for patient 1 and 9 years for patient 2
Marilia Simonelli et al
Quantitative Aspiration During Sleep in Normal SubjectsKevin Gleeson, et al. CHEST 1997;111:1266-1272
Pulmonary Histopathology in an Experimental Model of Chronic Aspiration Is Independent of AcidityTacy E. Downing et al Experimental biology 2008
EF: Left lungs treated with food suspension showing multi-nucleated giant cells, chronic inflammatory infiltrates, and effacement of lung architecture.
Fausses routes chroniques de solution saline, de liquide gastrique, de liquide gastrique neutralisé et d’une suspension d’aliments pendant 9 semaines.
Le contexteImpossible d’afficher l’image.
DYSPHAGIE
Fausses routes
PNEUMONIEQuand ?
Mécanismes d’expulsion
Système muco-ciliaire
Système immunologique du poumon
RR 6.95 Holas an.d al Arch Neurology 1994
Nakajoh K and al. J Int Med 2000
BESOIN D’UNE PRISE EN CHARGE +++
Deux situations
AVCGériatrie…
Organisation dépistage ou diagnostic de masseet organisation du dispositif de prise en charge
Echelle individuelle
TROUBLES DE LA DEGLUTITION
TOLERANCE ? CAUSE ?
BILAN FONCTIONNEL BILAN ETIOLOGIQUE
MODALITES DE LA PRISE EN CHARGE THERAPEUTIQUE
EVOLUTION
TRAITEMENTS
DEGRE D'URGENCE
MECANISMES
Tolérance Diagnostic
MODE D’ALIMENTATION- Orale/non orale- Essais alimentaires ou non- Restrictions
TRAITEMENTSchirurgicaux
médicauxprothétiquesrééducatifs
Symptômatiques Etiologiques
Réhabilitation fonctionnelle
�Ostéoporose et infections dentaires,
perte de dents, mycoses sur dentier,
prothèse mal adaptée
�Syndrome inflammatoire / Salive-Goût-
Appétit
�Arthrose cervicale et attitude globale en
cyphose, autres anomalies du squelette
�Troubles de la motricité de l’œsophage,
Diverticule de Zenker
Causes structurelles
Aging, the gastrointestinal tract, and risk of acid-related disease , American Journal of Medicine Supplement
Volume 117, Issue 5, Supplement 1, 6 September 2004, Pages 8-13, David A. Greenwald
spéciques
�Des fausses routes
intermittentes
Desynchronisation avec la respiration
Pathologies communes
� Les médicaments� Neurologiques
�AVC�Syndromes pseudo bulbaires, les démences� Les syndromes parkinsoniens�….
� Les troubles cognitfs
� Métaboliques…
Dysfonctionnement du tube digestif
Potulska A, Friedman A, Krolicki L, Spychala A. Swallowing disorders in Parkinson's disease. Parkinsonism Relat Disord 2003;9:349-53.
Gastroparésie
Troubles du transit intestinal
Troubles du transit oesophagien 65%
Dysphagie oropharyngée quasi systématique
Reflux gastro-oesophagien 25%
Evaluation
Stratégies d'adaptation
ACTION SUR LE DEROULEMENT
DE LA DEGLUTITION
ENVIRONNEMENT
COMPORTEMENT
Régression ou disparition des symptômes
Pas de modification neuronale mais
modifications comportementales par l’utilisation répétée
DIETETIQUE
MECANISMEPHYSIOPATHOLOGIQUE
DU TROUBLE
ANOMALIES ANATOMIQUESET
NEUROMUSCULAIRES
EXERCICES et PROTOCOLES
ANALYTIQUES
EXERCICES FONCTIONNELS
Outils rééducatifs spécifiques
Diverticule de Zenker
Posture fondamentale
Adaptation de l'environnement
� Eviter les distractions� Réguler le geste de mise en bouche� Eviter temps de repas > 40 min� Fractionner les prises alimentaires� Concentrer l'énergie sous un faible volume�Enrichissement des préparations�Suppléments Nutritinnels Oraux
Adaptation des boissons
Adaptation des aliments
� Consistance homogène = non dispersible� Texture lisse, +/- fluidifiée = non collante� �Bol alimentaire homogène
� Alterner liquides et solides� Alimentation molle si défaut de mastication
Salade verte � Pointes d'asperges mayonnaiseEntrecôte - Frites � Hachis ParmentierEmmenthal � râpé dans platPomme � Pomme au four
LES ADAPTATIONS
INFORMATION EDUCATION
SOUTIENACCOMPAGNEMENT
ALIMENTATION
POSTURE
PATIENT FAMILLE
PERSONNEL SOIGNANT
ENVIRONNEMENT
•consistances = mixés, moulinés, liquides épaissis
•quantités + goûts + aspects
•compléments nutritionnels
•position dans le lit, à table
•posture de tête
•positionnement du soignant qui aide à manger
•choix des couverts
•port du dentier pendant les repas (mettre la colle)
•supprimer les distracteurs sonores et visuels
DIFFICULTES DE LA REEDUCATION
LE TYPE DE POPULATION
L’ENVIRONNEMENT
•TB sensoriels
•TB de l’habileté motrice
•Humeur labile
•Santé fragile
•Emotivité exacerbée
•Domicile
•Maison de retraite
Famille à gérer selon investissement
Personnel à informer, mobiliser et motiver
Adaptation constante des exercices et du matériel
Se contenter du degré de réussite des exercices
Savoir contourner l’obstacle
Reconnaître l’hypochondrie de la maladie
Devancer ++ et calmer angoisses et larmes
Echelle collective
Le dépistage : de quoi ?
Dépistage du trouble de la déglutition ?Des fausses routes ?De la qualité des mécanismes d’expulsion ?
Dépistage des complications Nutritionnelles ?Pulmonaires ?
Le dépistage
Surveillance de l’état nutritionnelMesures dans des conditions fiables et reproductiblesLe MNA
Surveillance pulmonaireToux chroniqueEncombrement
Situations de dépistage� Observation des repas
� Qualité de la déglutition pendant et après le repas� Type de repas� Geste alimentaire� Durée du repas
� Surveillance du patient� Poids� Température
� Surveillance de l’alimentation� Ingestas� État nutitionnel
� Les soins auprès du patient� DG spontanée� Toux-bruits anomaux
Michèle Puech-Hôpital Larrey
Fausses routes Stasis
Mécanismes d’expulsino
5O ml d’eau fractionné en 10 ml+ saturation en O2 (2%) pendant la prise de 10 ml
+ 10 spoons of paste
Episodes d’encombrement,Toux en dehors des repas
Episodes fébriles inexpliquéesRadiotherapie cervicale
Toux Modification de la voix
Nb d’effort de déglutition, durée de la prise d’une gorgée
Situations de dépistage
Eating difficulties, assisted eating and nutritional status in elderly (65 years) patients in hospital rehabilitationInternational Journal of Nursing Studies, Volume 39, Issue 3, March 2002, Pages 341-351Albert Westergren, Mitra Unosson, Ola Ohlsson, Birgitta Lorefält, Ingalill R. Hallberg
Exemple de l’AVC
Conclusions
Fréquents
Potentiellement graves
MAISCela n’est pas une fatalité
Troubles de la déglutition chez le sujet âgé
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