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Traumatismes artériels des membres

Dr. Amine HADJ KACEM

Service de chirurgie thoracique et cardio vasculaire

Introduction:

Parmi les traumatismes vasculaires, ceux des membres sont les plus prédominants (90%)

Les circonstances étiologiques se sont modifiées ces dernières années en temps de paix (accidents de la voie publique, traumatismes iatrogènes…)

Traumatismes vasculaires dans un contexte lésionnel multiple (difficultés diagnostiques et hiérarchisation de la prise en charge)

Circonstances étiologiques

Pratique militaire: balistique, guerres…

Pratique civile: Accidents de la voie

publique (traumatismes ostéovasculaires)

Objets tranchants, pointus…

Iatrogènes

Mécanismes lésionnels

Traumatismes pénétrants mécanisme direct Section partielle ou complète de l’artère ou de la veine

Traumatismes fermés Mécanisme indirect étirement, compression souvent secondaire à un traumatisme ostéoarticulaire de voisinage

Etude anatomique

Plaies artérielles franches 3 tuniques: intima, média, adventice Circonférentielle rétraction hémostase Latérale hématome faux anévrisme

Plaies artérielles contuses Étirement, dilacération, cavitation Limitées étendues

Plaie artérielle franche avec section complète Et rétraction des extrémités artérielles

Plaies artérielles franches

Obstruction de la lumière et hémostase temporaire

Plaies artérielles franches

Plaie artérielle latérale sans perte de substance

Plaie béante

Hématome pulsatile

Faux anévrysme

Plaies artérielles franches

Plaie artérielle iatrogène par ponction artérielle

Plaies artérielles franches: plaie artérielle transfixiante

Plaie artérielle transfixiante:Constitution d’une fistule artério-veineuse

Plaie artérielle transfixiante:Plaie iatrogène par cathétérisme artériel

Plaies artérielles franches

Plaies artérielles contuses:

Contusion artérielle par étirement1. Média

2. Thrombus

3. Adventice

4. Intima

Contusion artérielle par étirement

Contusion de l’artère fémorale commune par étirement: rupture sous adventitielle de l’intima et de la média

Conséquences physiopathologiques Hémorragie extériorisée ou non:

Hématome: rarement pulsatile. Peut être compressif.

Hémorragie externe: jet pulsatile

Ischémie (sujets jeunes, circulation collatérale )

Topographie des lésions vasculaires Sites préférentiels:

Membres inférieurs plus que les membres supérieurs

Territoires dangereux: médiocrité du réseau anastomotique (artère fémorale commune, artère poplitée, artère humérale haute)

Membres inférieurs 60%:Artère fémorale superficielle et artère poplitée

Membres supérieurs 30%:Artère humérale

Topographie des lésions:

Territoires artériels dangereux:

Art. humérale haute

Art. fémorale commune

Art. poplitée

diagnostic

Examen clinique+reconstitution de l’histoire du traumatisme

Examen vasculaire de tout membre traumatisé

Surveillance de l’évolution des pouls!!!

Signes cliniques: Plus ou moins évidents

Signe hémorragiques Ischémie plus ou moins complète

Place des examens complémentaires Doppler continu: dépistage Echo-Doppler pulsé avec couleur: oui mais

opérateur dépendant Artériographie préopératoire+++ Angioscanner, angio-IRM

ARTERIOGRAPHIE

Occlusion

Faux anévrisme

Fistule artério-veineuse

Spasme

Image d’addition

Artériographie: image d’arrêt au niveau de l’artère poplitée

Artériographie: faux anévrisme

Facteurs de gravité Nature du traumatisme

Iatrogènes : les moins graves Plaie par arme blanche moins grave que

traumatismes fermés

Siège de la lésion: circulation collatérale

Délai thérapeutique: urgence!!!

Lésions associées De voisinage

Muscles Artères Veines Nerfs

A distance: polytraumatisme

Membre traumatisé = examen vasculaire

Plaie sur trajet vasculaire = exploration

Traumatisme fermé à grand déplacement = artériographie au moindre doute

Retenir:

traitement

Urgence Corriger une hypovolémie (hémostase, remplissage

vasculaire) Hiérarchie de prise en charge par rapport aux

lésions vitales qui sont prioritaires Prévention de l’infection Séquence de réparation avec le lésions ostéo-

ligamentaires

Réparation artérielle

Suture: sans tension, en tissu artériel sain Suture latérale Suture termino-terminale Pontages anatomiques Pontages extra anatomiques

Traitement chirurgical:

Suture latérale

Suture termino-terminale

Pontage: interposition d’un greffon veineux

Pontage: interposition d’un greffon veineux (vue opératoire)

Pontage: interposition d’un greffon prothétique (vue opératoire)

Pontage extra-anatomique entre l’artère poplitée haute et basse. Le greffon veineux est tunnélisé en sous cutané

Traitement chirurgical associé

Ostéosynthèse Intra focale: déconseillée Extra-focale+++: fixateur externe

Aponévrotomies

Couverture tissulaire

Ostéosynthèse intra-focale par une lame-plaque

Ostéo-synthèse extra-focale par fixateur externe

P↑

Traitement chirurgical: aponévrotomies

Aponévrotomie

Amputations

Décision parfois difficile: il faut évaluer la réversibilité des lésions et le degré de contusion tissulaire associée

Lésions tissulaires associées importantes: amputation d’emblée