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Traumatisme crânien légerRecommandations SFMU (publiées 2012)Didier HONNART, Département de Médecine d’Urgence SAMU-SMUR-SRAU-UHCD
CHU de Dijon 2012
DH 2015
Le traumatisme crânien Le traumatisme crânien llééger (TCL)ger (TCL)
� Définitions multiples : TC bénin, TC mineur, TC léger, commotion cérébrale
� Critère retenu : GCS 13 à 15
� 150 à 300 cas /100 000 hab / an
DH 2015
Score de Glasgow (1)Score de Glasgow (1)���� Réponse oculaire
�E1 = pas d ’ouverture
�E2 = ouverture à la douleur
�E3 = ouverture au bruit
�E4 = ouverture spontan ée
DH 2015
Score de Glasgow (2)Score de Glasgow (2)
� Réponse verbale
�V1 = pas de réponse
�V2 = réponse incompréhensible
�V3 = réponse inappropriée
�V4 = réponse confuse
�V5 = réponse orientée
DH 2015
Score de Glasgow (3)Score de Glasgow (3)���� Réponse motrice
�M1 = pas de réponse
�M2 = Décérébration
�M3 = Décortication
�M4 = Evitement
�M5 = Réponse orientée, adaptée
�M6 = Réponse à l’ordre
Coma = GCS<8 M5E1V1
DH 2015
DDééfinition du TC lfinition du TC léégerger
� traumatisé dont le score de Glasgow est de 13, 14 ou 15
� sans signe focal
� sans fistule de LCR
� sans embarrure
DH 2015
DH 2015
GGéénnééralitralitééss
� Tout traumatisme crânien (TC) même bénin peut se compliquer dans les premières heures
� par la survenue d’un hématome (extra- ou sous-dural)
� ou l’aggravation de contusions ou d’un œdème cérébral
� Problème de l’HSD chronique à distance
� Recos SFMU 2012
DH 2015
ImpImpéératifsratifs� Ces TC légers sont les plus nombreux
� Il convient à la fois
� d’éviter les hospitalisations inutiles (en raison de leur coût et des disponibilités en lits)
� de détecter les patients à risque car les complications sont souvent curables si elles sont prises à temps avec un transfert en milieu neurochirurgical
� d’orienter la prise en charge du syndrome post-commotionnel
DH 2015
Prise en chargePrise en charge
� L’examen clinique initial est essentiel pour détecter les patients à risque et décider de l’indication du scanner et de l’hospitalisation
� La non-hospitalisation n’exclut pas totalement un risque secondaire
� Pour des impératifs médico-légaux, le patient doit en être informé par la remise d’un document écrit
DH 2015
InterrogatoireInterrogatoire
� circonstances du traumatisme (choc violent, impact direct)
� notion de perte de connaissance initiale (PCI) et d’amnésie post-traumatique
� antécédents et médicaments pris (AVK, aspirine, toxiques)
� signes fonctionnels : céphalées, vertiges, nausées, vomissements, troubles visuels
DH 2015
Facteurs de risqueFacteurs de risque ààrechercherrechercher
� alcoolisme
� prise de drogue� anticoagulants
� épilepsie� entourage non fiable ou absent (personne
âgée)
� interdisent le retour à domicile
DH 2015
Examen physique initial (1)Examen physique initial (1)
� niveau de conscience et de vigilance par le score de Glasgow
� éventuels signes de localisation : déficit moteur, asymétrie de réflexes (ROT, RCP)
� état et réactivité pupillaires, oculo-motricité
� mimique faciale (manœuvre de Pierre Marie et Foix)
DH 2015
Examen physique initial (2)Examen physique initial (2)
� constantes vitales : PA, Fc et Fr
� présence éventuelle d’une otorragie, d’une otorrhée, d’une rhinorrhée
� palpation systématique du crâne : toute plaie du cuir chevelu doit être explorée avant fermeture à la recherche d’une embarrure
DH 2015
Examens Examens complcompléémentairesmentaires (1)(1)
� radiographie du crâne inutile (et toujours d’interprétation difficile)
� en absence de signe clinique d’appel chez un blessé à interrogatoire fiable, les radiographies systématiques du rachis cervical ne sont pas indiquées
DH 2015
Examens Examens complcompléémentairesmentaires (2)(2)
� le scanner cérébral sans injection est l’élément-clé : ses indications sont codifiées
�Scanner en urgence�Scanner différé
DH 2015
Bilan biologique Bilan biologique àà fairefaire
� aucun en règle générale
� si patient GCS 14 ou présence d’une lésion au scanner : au minimum groupage sanguin 2 déterminations + ACI, plaquettes, TP et TCA
� INR si AVK
DH 2015
� GCS <15 après TDM, quel que soit le résultat� Anomalies tomodensitométriques� Patient avec critères de réalisation d’une TDM
cérébrale si scanner indisponible ou patient non coopérant�persistance de vomissements, céphalées
importantes � intoxication (drogues, alcool)
� Suspicion de maltraitance� Patient de remplissant pas l’ensemble des conditions
de sortie
CritCritèères dres d’’hospitalisation hospitalisation (UHCD)(UHCD)
DH 2015
� Patients avec scanner cérébral normal
� CGS égal à 15 après surveillance minimale jusqu’à H2
� Absence d’autres facteurs justifiant une hospitalisation
� Possibilité d’une surveillance adaptée (pas de retour personne isolée)
� Consultation du médecin généraliste pour un suivi dans la semaine si hospitalisation ou TDM
� Consignes de sortie écrites (et comprises)
Conditions de sortie de la Conditions de sortie de la SUSU
DH 2015
� Score de Glasgow� Taille et réactivité pupillaire� Motricité des membres� Fréquence respiratoire� Fréquence cardiaque� Pression artérielle� Température� Saturation en oxygène du sang
� Les données doivent être effectuées et enregistrées toutes les demi-heures jusqu'à ce que le score de Glasgow ait atteint 15
Surveillance des patients Surveillance des patients admis en hospitalisationadmis en hospitalisation
DH 2015
Recommandations Recommandations éécritescritesRecommandations écrites signées à remettre au patient victime
d’un TC léger Madame, Monsieur,
Vous avez été victime d’un traumatisme crânien léger dont l’évolution sera favorable. Afin d’éviter une hospitalisation inutile, votre sortie a été autori sée ; cependant une surveillance s’impose dans les 24 heures qui suivent et il est nécessaire que vous ne restiez pas seul. Voici la liste des symptômes qui doivent conduire votre entourage à rappeler le service :
- somnolence excessive : s’il est normal de ressentir une certaine fatigue après l’accident, la personne doit rester réveillable
- vomissements persistants : il est habituel de vomir après un traumatisme crânien mais les vomissements ne doivent pas se répéter plus de deux ou trois fois ni reprendre après avoir cessé
- troubles visuels : l’apparition d’une vision double avec des yeux qui ne se déplacent pas de façon symétrique, une pupille qui devient plus large que l’autre sont des signes anormaux
- difficulté à bouger un membre : le blessé n’arrive plus à utiliser un bras ou une jambe ou éprouve des difficultés à marcher
- troubles de la parole : les paroles deviennent incompréhensibles ou le blessé n’arrive plus à parler
- mal de tête : fréquent après un traumatisme crânien il ne doit pas augmenter d’intensité et doit s’atténuer avec le traitement prescrit ; vous ne devez pas prendre d’aspirine
- convulsions : une crise d’épilepsie peut parfois se produire après un traumatisme crânien même bénin ; il faut veiller à ce que le malade ne se blesse pas (l’allonger sur le sol, veiller à ce que la tête ne heurte rien) et appeler le SAMU. En cas d’apparition des symptômes ci-dessus, vous devez :
- appeler votre médecin traitant ou le service % 03 80 29 37 46 - soit appeler le SAMU (% 15) en cas de signes de gravité
Je soussigné, _______________________________, déclare avoir pris connaissance des recommandations écrites ci-dessus dont je garde un exemplaire. A Dijon, le
Signature
DH 2015
� éviter les hospitalisations inutiles
� détecter les patients à risque
� importance de l’interrogatoire, de l’examen clinique simple
� place du scanner et de la surveillance
� intérêt d ’un protocole et de recommandations écrites
CONCLUSIONSCONCLUSIONS
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