traitement du reflux profond et ulcere

L’Indication du traitement du L’Indication du traitement du reflux veineux profond: limitée reflux veineux profond: limitée

aux ulcères rebelles?aux ulcères rebelles?

Oscar Maleti

Hesperia Hospital - Modena

Dipartimento Chirurgia Cardio-Toraco-Vascolare

www.chirurgiavascolaremodena.it

Università degli Studi di Ferrara

Scuola di Specializzazione in Chirurgia Vascolare

Les indications codifiées à la Les indications codifiées à la Chirurgie du reflux veineux profondChirurgie du reflux veineux profond

reposent sur reposent sur des critères des critères

Maleti O., Lugli M., Perrin M. Chirurgie du reflux veineux profond. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Techniques chirurgicales - Chirurgie vasculaire, 43-163, 2009.

reposent sur reposent sur des critèresdes critères

- cliniques

Maleti O., Lugli M., Perrin M. Chirurgie du reflux veineux profond. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Techniques chirurgicales - Chirurgie vasculaire, 43-163, 2009.

Les indications codifiées à la Les indications codifiées à la Chirurgie du reflux veineux profondChirurgie du reflux veineux profond

reposent sur reposent sur des critèresdes critères

- cliniqueclinique

- hémodynamiques

Maleti O., Lugli M., Perrin M. Chirurgie du reflux veineux profond. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Techniques chirurgicales - Chirurgie vasculaire, 43-163, 2009.

Les indications codifiées à la Les indications codifiées à la Chirurgie du reflux veineux profondChirurgie du reflux veineux profond

reposent sur reposent sur des critèresdes critères

- cliniqueclinique

- hémodynamiqueshémodynamiques

- d’imagerie

Maleti O., Lugli M., Perrin M. Chirurgie du reflux veineux profond. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Techniques chirurgicales - Chirurgie vasculaire, 43-163, 2009.

Les indications codifiées à la Les indications codifiées à la Chirurgie du reflux veineux profondChirurgie du reflux veineux profond

reposent sur reposent sur des critèresdes critères

- cliniqueclinique

- hémodynamiqueshémodynamiques

- d’imageried’imagerie

- étiologiques

Maleti O., Lugli M., Perrin M. Chirurgie du reflux veineux profond. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Techniques chirurgicales - Chirurgie vasculaire, 43-163, 2009.

SPTSPT

IVPPIVPP

Les indications codifiées à la Les indications codifiées à la Chirurgie du reflux veineux profondChirurgie du reflux veineux profond

Données cliniquesDonnées cliniques

- Patients symptomatiques

Données cliniquesDonnées cliniques

- Patients symptomatiquesPatients symptomatiques

+ Insuffisance veineuse chronique sévère

C 6 syndrome post-thrombotique

Données cliniquesDonnées cliniques

- Patients symptomatiquesPatients symptomatiques

+ Insuffisance veineuse chronique sévère+ Insuffisance veineuse chronique sévère

+ Non contrôlée par le traitement conservateur

(compression)

Données cliniquesDonnées cliniques

CC 6 syndrome post-thrombotique 6 syndrome post-thrombotique

Données hémodynamiquesDonnées hémodynamiques

- Reflux veineux profond de IV degré

Données hémodynamiquesDonnées hémodynamiques

- Reflux veineux profond de IV degréReflux veineux profond de IV degré

+ Exclusion d’une insuffisance veineuse superficielle ou des perforantes

Données hémodynamiquesDonnées hémodynamiques

- Reflux veineux profond de IV degréReflux veineux profond de IV degré

+ Exclusion d’une insuffisance veineuse + Exclusion d’une insuffisance veineuse superficielle ou des perforantessuperficielle ou des perforantes

+ Altérations pléthysmographiques (VFI - VFT - RV)

Augmentation de la pression veineuse ambulatoire

ou

Données hémodynamiquesDonnées hémodynamiques

- Exclusion d’occlusions ségmentaires

+ Confirmation du reflux profond

Données d’imagerieDonnées d’imagerie

- Exclusion d’occlusions ségmentaires Exclusion d’occlusions ségmentaires

+ Confirmation du reflux profond+ Confirmation du reflux profond

Données d’imagerieDonnées d’imagerie

+ Critères anatomiques

- Distinction entre la forme primitive et celle post-thrombotique en fonction du résultat

Données étiologiquesDonnées étiologiques

Après exclusion desAprès exclusion descontre-indicationscontre-indications

absolues limitation sévère de la limitation sévère de la mobilité de la chevillemobilité de la cheville

Après exclusion desAprès exclusion descontre-indicationscontre-indications

absolues limitation sévère de la limitation sévère de la mobilité de la chevillemobilité de la cheville

relatives thrombophiliesthrombophilies

Essais contrôlés randomisés: Essais contrôlés randomisés: association d’une valvuloplastie association d’une valvuloplastie

au traitement chirurgical des au traitement chirurgical des varices.varices.

Makarova NP, Lurie F, Hmelniker SM. Does surgical correction of the superficial femoral vein valve change the course of varicose disease. J Vasc Surg 2001;33:361-8.

Wang SM, Hu ZJ, Li SQ, Huang XL, Ye CS. Effect of external valvuloplasty of the deep vein in the treatment of chronic venous insufficiency of the lower extremity. J Vasc Surg 2006;44:1296-300.

Nous ne disposons que d’études Nous ne disposons que d’études observationnellesobservationnelles

Perrin M. Classification clinique, étiologique, anatomique et physiopathologique (CEAP) et scores de sévérité des affections veineuses chroniques. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Techniqueschirurgicales - Chirurgie vasculaire, 43-159, 2005.

(cependant ils permettent des (cependant ils permettent des reccomandations fortes)reccomandations fortes)

1. Ni la chirurgie veineuse superficielle

Mais il faut souligner que Mais il faut souligner que

Stuart WP,Adam DJ, Allan PL, Ruckley VC, Bradbury AW. Saphenoussurgery does not correct perforator incompetence in the presence ofdeep vein reflux. J Vasc Surg 1998;28:834-8.

1. Ni la chirurgie veineuse superficielle1. Ni la chirurgie veineuse superficielle

Mais il faut souligner que Mais il faut souligner que

2. Ni la sclérothérapie suppriment le reflux dans les perforantes

Stuart WP,Adam DJ, Allan PL, Ruckley VC, Bradbury AW. Saphenoussurgery does not correct perforator incompetence in the presence ofdeep vein reflux. J Vasc Surg 1998;28:834-8.

3. La ligature 3. La ligature des perforantes des perforantes n’a pas fourni n’a pas fourni les résultats les résultats espérésespérés

4. Le traitement compressif efficace pour traiter une insuffisance veineuse sévère n’est pas bien toléré

Masuda EM, Kistner RL. Long-term results of venous valve reconstruction: a four to twenty-one year follow-up. J Vasc Surg 1994;19:391-403.

Perrin M. Reconstructive surgery for deep venous reflux. A report on 144 cases. Cardiovasc Surg 2000;8:246-55.

4. Le traitement compressif efficace pour 4. Le traitement compressif efficace pour traiter une insuffisance veineuse sévère traiter une insuffisance veineuse sévère n’est pas bien tolérén’est pas bien toléré

5. Le reflux axial est le responsable de la maladie veineuse chronique sévère

Danielsson G, Eklof B, Grandinetti A, Kistner RL, Masuda EM, Sato DT. Reflux from thigh to calf, the major pathology in chronic venous ulcer disease: surgery indicated in the majority of patients. Vasc Endovasc Surg 2004;39:218.

Masuda EM, Kistner RL. Long-term results of venous valve reconstruction: a four to twenty-one year follow-up. J Vasc Surg 1994;19:391-403.

Perrin M. Reconstructive surgery for deep venous reflux. A report on 144 cases. Cardiovasc Surg 2000;8:246-55.

La chirurgie du RVP reste La chirurgie du RVP reste l’apanage de quelques centres l’apanage de quelques centres spécialisés.spécialisés.

Pourquoi y’a t-il tant de réticence Pourquoi y’a t-il tant de réticence à soumettre le patient à la à soumettre le patient à la

chirurgie du système veineux chirurgie du système veineux profond?profond?

- La chirurgie du système profond est-elle dangereuse?

- La chirurgie du système profond est-elle dangereuse?

- Elle ne présente aucune mortalité et donc elle n’est pas dangereuse

- Est-ce que la chirurgie du système veineux profond est lourde pour le patient ?

- Est-ce que la chirurgie du système veineux profond est lourde ?

- Elle n’est pas comparable à la chirurgie des varices mais bien tolerée par le patient

- Est-ce que les résultats à long terme ne sont pas satisfaisants?

- Les résultats à long terme sont partiellement détériorables mais il faut souligner que l’indication est posée au stade C 6 avancé.

- Est-ce que les résultats à long terme ne sont pas satisfaisants?

Résultats des valvuloplasties (%)

PerrinPerrin

RajuRaju

SottiuraiSottiurai

RajuRaju

20002000

20002000

1996199619961996

12-9612-96

1-421-42

9-1689-16812-14412-144

29

37

21

26

7777

5959

75754242

Suivi en Suivi en moismois

Ulcère non cicatrisé ou

récidivé

Valve Valve compétentecompétente

TriphatiTriphati 20042004 2424 32 79,879,8

LehtolaLehtola 20082008 24-7824-78 / 5555

MasudaMasuda 19941994 48-25248-252 28 7777

Résultats des transplantations (%)

EriksonErikson

MackiewiczMackiewicz

BryBry

PerrinPerrin

SottiuraiSottiurai

19881988

19951995

19951995

20002000

19881988

6-606-60

43-6943-69

15-13215-132

12-12412-124

7-1447-144

/

36

21

41

67

3131

//

8787

2525

3333

Suivi en Suivi en moismois

Ulcère non cicatrisé ou

récidivé

Valve Valve compétentecompétente

RajuRaju 19991999 12-18012-180 41 2525

TriphatiTriphati 20042004 2424 45 4141

LehtolaLehtola 20082008 24-7824-78 / 1616

Suivi en Suivi en moismois

Ulcère non cicatrisé ou

récidivé

Valve Valve compétentecompétente

Résultats des transpositions (%)

JohnsonJohnson 19811981 1212 33 //

MasudaMasuda 19941994 48-25248-252 50 7777

SottiuraiSottiurai 19961996 9-1499-149 54 4040

CardonCardon 19991999 24-12024-120 44 7575

PerrinPerrin 20002000 12-16812-168 25 5353

LehtolaLehtola 20082008 24-7824-78 / 4343

Première Première sèriesèrie

2000-2000-20042004

2005-2005-20082008

48-9648-96

1-471-47

16

7

6868

9797Seconde Seconde sériesérie

Résultats des nèovalves (%)

Suivi en Suivi en moismois

Ulcère non cicatrisé ou

récidivé

Valve Valve compétentecompétente

La réticence à La réticence à soumettre le patient soumettre le patient à la chirurgie du à la chirurgie du système veineux système veineux profond a contaminé profond a contaminé le stenting veineux.le stenting veineux.

Stenting de la veine iliaque dans les Stenting de la veine iliaque dans les patients avec reflux veineux profondpatients avec reflux veineux profond

CEAP 2

3

4 a

4 b

5

6

4%

44%

14%

6%

7%

25%

Raju S, Darcey R, Neglen P. Unexpected major role for venous stenting in deep reflux disease. J Vasc Surg 2009 (Article in Press)

Raju S, Darcey R, Neglen P. Unexpected major role for venous stenting in deep reflux disease. J Vasc Surg 2009 (Article in Press)

Les résultats sont beaucoup plus Les résultats sont beaucoup plus favorables dans les stades C 3-C 4, favorables dans les stades C 3-C 4,

mais au contraire ils sont moins mais au contraire ils sont moins favorables dans les patients avec favorables dans les patients avec

ulcères (C 6) surtout dans les ulcères (C 6) surtout dans les formes qui persistent depuis formes qui persistent depuis

plusieurs années. plusieurs années.

L’indication devrait donc être L’indication devrait donc être posée plus précocement dans de posée plus précocement dans de

jeunes patients ou dans les jeunes patients ou dans les patients avec une activité socialepatients avec une activité sociale

Donc l’indication au traitement ne devrait pas être limitée aux ulcères rebels mais, au contraire, il faut informer le patient que, dans ce cas-là, la reconstruction veineuse pourrait être inefficace.

Plateau diagnostiqueCLINIQUE

- Douleur significative VAS ≥ 5

- Oedème important

QoL questionnaireavec altération de

- sommeil- travail- humeur- activité sociale

Plateau diagnostiqueCLINIQUE

- Douleur significative VAS ≥ 5

- Oedème important

QoL questionnaireavec altération de

- sommeil- travail- humeur- activité sociale

INSTRUMENTAL

- Échodoppler- A.V.P. - V.F.T.- V.F.I. (90, mL/sec)

- Phlébographie ascendante

- Phlébographie transfemorale

- IVUS- TC scan

- R.V.

Reflux detailsReflux details

Raju S, Darcey R, Neglen P. Unexpected major role for venous stenting in deep reflux disease. J Vasc Surg 2009 (Article in Press)

Deep reflux alone 33%

65%

24%

42%

+ superficial

+ perforator

Axial deep reflux

Il faut considerér le système veineux du Il faut considerér le système veineux du membre inferieur comme un système uniquemembre inferieur comme un système unique

À ce point là il faut prédisposer un plan À ce point là il faut prédisposer un plan stratégique afin de traiterstratégique afin de traiter

Reflux superficiels

Reflux profonds

Sténo-obstructions profondes

de la veine principale

des axes paralléles

Il faut admettre que:

- les connaissances hémodynamiques sont très limitées

Il faut admettre que:

- les connaissances hémodynamiques sont très limitées

- les sténoses et le reflux sont souvent associés mais il est difficile d’apprécier la signification de chacun.

- la corrélation entre le reflux et les symptômes cliniques est encore peu connue

- les sténoses et le reflux sont souvent associés mais il est difficile d’apprécier la signification de chacun.

Il faut admettre que:

- les connaissances hémodynamiques sont très limitées

Pour ces raisons le plan stratégique doit être redéfini après chaque action thérapeutique

Le réticence envers la correction d’un système veineux profond se base sur des racines tenaces.

que phlébologues et chirurgiens devraient combattre ensemble

Le réticence envers la correction d’un système veineux profond se base sur des racines tenaces.

Merci de votre attention