tih : un diagnostic et un traitement lourds de conséquences… expérience clinique f.bonhomme,...

TIH : un diagnostic et un TIH : un diagnostic et un traitement lourds de traitement lourds de

conséquences…conséquences…

Expérience cliniqueExpérience clinique

F.Bonhomme, CHU-LyonF.Bonhomme, CHU-Lyon

1er mars 20051er mars 2005

Vers un diagnostic objectif ?Vers un diagnostic objectif ?Exemple du post CECExemple du post CEC

Etablissement et validation de scoresEtablissement et validation de scores

Score de Warkentin : a priori inopérant en Score de Warkentin : a priori inopérant en chirurgie cardiaquechirurgie cardiaque

Score de Lillo - Le Louët dédié à la chirurgie Score de Lillo - Le Louët dédié à la chirurgie cardiaque avec CECcardiaque avec CEC

Comme tous les scores, sa transposition dans Comme tous les scores, sa transposition dans des centres différents peut conduire à des des centres différents peut conduire à des conclusion erronéesconclusion erronées

Calcul du scoreCalcul du score

J Thromb Haemost 2004; 2: 1882–8.

Schémas chronologiquesSchémas chronologiques

0

50

100

150

200

250

300

Pattern A

Pattern B

J Thromb Haemost 2004; 2: 1882–8.

VPN excellenteVPN excellente

J Thromb Haemost 2004; 2: 1882–8.

Application du score de Lillo-Le LouëtApplication du score de Lillo-Le Louët

Approche préliminaire : l’excellente VPN Approche préliminaire : l’excellente VPN est elle mise en défaut par une observation de est elle mise en défaut par une observation de notre série ?notre série ?

Année 2004, en réanimation chirurgicale Année 2004, en réanimation chirurgicale de l’hôpital L.Pradelde l’hôpital L.Pradel

14 diagnostics confirmés de TIH 14 diagnostics confirmés de TIH 8 après CEC8 après CEC 6 sans CEC (chirurgie ou pas)6 sans CEC (chirurgie ou pas)

Exclus de cette analyse.Exclus de cette analyse.

Données démographiquesDonnées démographiques

8 diagnostics de TIH post chirurgie cardiaque 8 diagnostics de TIH post chirurgie cardiaque avec CECavec CEC

Sex ratio : 4 femmes / 4 hommesSex ratio : 4 femmes / 4 hommes Age moyen : 74 ansAge moyen : 74 ans Type de chirurgie : Type de chirurgie :

- PAC : 3- PAC : 3- RVA : 3- RVA : 3- assistance cardiaque Thoratec- assistance cardiaque Thoratec®® : 1 : 1- PAC + plastie mitrale : 1- PAC + plastie mitrale : 1

Données intégrées dans le scoreDonnées intégrées dans le score

Durée de CEC : 87 minDurée de CEC : 87 min

Schéma d’évolution des plaquettes Schéma d’évolution des plaquettes :: - Pattern A : 3 patients- Pattern A : 3 patients

- Pattern B : 5 patients- Pattern B : 5 patients

Délai entre la suspicion de TIH et Délai entre la suspicion de TIH et la CEC : la CEC :

- < 5 jours : 5 patients - < 5 jours : 5 patients - - ≥ 5 jours : 3 ≥ 5 jours : 3 patientspatients

Scores obtenusScores obtenus

Tous Tous ≥ 2 : haute probabilité de TIH≥ 2 : haute probabilité de TIH

Répartition : Répartition : - score 2 : 4 patients- score 2 : 4 patients- score 3 : 1 patient- score 3 : 1 patient- score 4 : 1 patient- score 4 : 1 patient- score 5 : 2 patients- score 5 : 2 patients

Confirmation de la bonne VPNConfirmation de la bonne VPN

Comparaison avec l’algorithme de WarkentinComparaison avec l’algorithme de Warkentin

Hematology 1 : 497-519 (2003)

Comparaison avec le score de WarkentinComparaison avec le score de Warkentin

Résultats obtenus : Résultats obtenus :

- score 3 : 4 patients- score 3 : 4 patients probabilité basse probabilité basse

- score 4 : 1 patient- score 4 : 1 patient

- score 5 : 1 patient- score 5 : 1 patient

- score 6 : 2 patients- score 6 : 2 patients probabilité haute probabilité haute

Patients moins bien classésPatients moins bien classés

probabilité modéréeprobabilité modérée

ConclusionConclusion

Score de Lillo-Le Louët plus spécifique pour les Score de Lillo-Le Louët plus spécifique pour les patients ayant subi une chirurgie cardiaque avec patients ayant subi une chirurgie cardiaque avec CEC.CEC.L ’extrapolation d’un centre à l’autre pose le L ’extrapolation d’un centre à l’autre pose le problème du critère durée de CEC.problème du critère durée de CEC.

Résultats encourageants :Résultats encourageants : Confirmation de la Confirmation de la bonne valeur prédictive négative : aucun patient bonne valeur prédictive négative : aucun patient ayant TIH avec score négatif dans notre série.ayant TIH avec score négatif dans notre série.

Quelques questions restent ouvertesQuelques questions restent ouvertes

Durée de CEC : variations selon le type de Durée de CEC : variations selon le type de chirurgie, les procédures, les équipes, les chirurgie, les procédures, les équipes, les centres …centres …

« early-onset HIT » « early-onset HIT »

Comment manier les AVK dans les TIH ?Comment manier les AVK dans les TIH ?

Un homme de 54 ans, 67kgUn homme de 54 ans, 67kg

07/09/2004 : 07/09/2004 : - - TVP proximale du membre inférieur droitTVP proximale du membre inférieur droit - - embolie pulmonaireembolie pulmonaire

Hospitalisé en service de pneumologie Hospitalisé en service de pneumologie HNF IVSEHNF IVSE

Relais AVK au 5Relais AVK au 5èmeème j de traitement j de traitement

0

5000

10000

15000

20000

25000

30000

07/0

9

08/0

9

09/0

9

10/0

9

11/0

9

12/0

9

13/0

9

14/0

9

0

50

100

150

200

250

300

350

400

450Heparin IU/24h

Platelets G.l-1

AVKAVK

TIH ?TIH ?

Suspicion de Suspicion de TIH à J8 TIH à J8 (14/09)(14/09)

plaq = 70 G.lplaq = 70 G.l-1-1

0

5000

10000

15000

20000

25000

30000

35000

0

50

100

150

200

250

300

350

400

450

40%40%

Prise en charge….Prise en charge….

Relais Relais AVKAVK efficace, donc arrêt de l’héparine efficace, donc arrêt de l’héparine

Pas de test biologiquesPas de test biologiques pour confirmer le pour confirmer le diagnostic de TIHdiagnostic de TIH

Pas de recherche de TVP, ou d’extension Pas de recherche de TVP, ou d’extension ((pas d’échodoppler des MIpas d’échodoppler des MI))

Et Et retour à domicileretour à domicile à J9…à J9…

Et à J12…Et à J12…

Le patient consulte pour cyanose et Le patient consulte pour cyanose et douleur du membre inférieur gauchedouleur du membre inférieur gauche

Réalisation d’un échodoppler veineux et artériel Réalisation d’un échodoppler veineux et artériel des membres inférieurs : des membres inférieurs :

- possible - possible extension de la TVP du MIDextension de la TVP du MID- - TV surale à GTV surale à G- - thrombose d’allurethrombose d’allure récente de récente de l’artère l’artère

poplitée gauche poplitée gauche

Et à J12…Et à J12…

Hospitalisation en urgenceHospitalisation en urgence

bilan biologiquebilan biologique

- plaquettes : 100 G.l- plaquettes : 100 G.l-1 -1

- tests de confirmation de la TIH- tests de confirmation de la TIH

OrgaranOrgaran®® à doses à doses curativescuratives

Prise en charge thérapeutique : Prise en charge thérapeutique :

OrgaranOrgaran®®

2500 UI par voie IV en dose de charge2500 UI par voie IV en dose de charge

puis 2000 UI / 12 h par voie SCpuis 2000 UI / 12 h par voie SC

pendant 6 jourspendant 6 jours

Relais AVKRelais AVK et retour à domicile et retour à domicile

4 mois plus tard… 4 mois plus tard…

Décision de Décision de pontage fémoro-poplitépontage fémoro-poplité

gauche pour thrombose de l’artère fémorale gauche pour thrombose de l’artère fémorale superficiellesuperficielle

Chirurgie réalisée sous OrgaranChirurgie réalisée sous Orgaran®® : : 2500 UI en IV avant le clampage2500 UI en IV avant le clampage

3500 UI / 24h en IV pendant 48 h (150 UI / h)3500 UI / 24h en IV pendant 48 h (150 UI / h)

Prévention post-opératoirePrévention post-opératoire 750 UI / 8h en SC pendant 7 jours750 UI / 8h en SC pendant 7 jours 750 UI / 12h en SC pendant 10 jours750 UI / 12h en SC pendant 10 jours retour à domicile : 750 UI / 12h pendant 10 jrsretour à domicile : 750 UI / 12h pendant 10 jrs

Messages importants :Messages importants :

Evoquer une TIH si plaquettes < 100 Evoquer une TIH si plaquettes < 100 G.lG.l-1-1 ou si ou si chute de 40 %.chute de 40 %.

Prélèvements biologiquesPrélèvements biologiques pour pour confirmation du diagnostic.confirmation du diagnostic.

Relais AVKRelais AVK pas en première intentionpas en première intention, , à à débuter lorsque le risque thrombotique est débuter lorsque le risque thrombotique est maîtrisé et que le nombre de plaquettes > 100 maîtrisé et que le nombre de plaquettes > 100 G.lG.l-1-1 . .

En cas de réactivité croisée avec le En cas de réactivité croisée avec le danaparoïde…danaparoïde…

Un homme de 50 ans, 68kgUn homme de 50 ans, 68kg

Cirrhose hépatique d’origine alcoolique Cirrhose hépatique d’origine alcoolique

Hypertension portale : varices oesophagiennes, Hypertension portale : varices oesophagiennes, asciteascite importante. importante.

Découverte d’une endocardite infectieuse, avec Découverte d’une endocardite infectieuse, avec nécessité de RVA (IAo grade IV)nécessité de RVA (IAo grade IV)

ChirurgieChirurgie

Bilan préopératoire biologique: Bilan préopératoire biologique: - NFP : plaquettes à 80 - NFP : plaquettes à 80 G.lG.l-1-1 - Iono : créatinine à 94 - Iono : créatinine à 94 mol.lmol.l-1-1

Chirurgie : RVA biologiqueChirurgie : RVA biologique- CEC : 88 min- CEC : 88 min- bolus HNF : 300 UI.kg- bolus HNF : 300 UI.kg-1-1 - protamination- protamination

Evolution en post-opératoireEvolution en post-opératoire

HNF (7 000 jusqu’à 20 000 UI ).HNF (7 000 jusqu’à 20 000 UI ).

Plaquettes :Plaquettes :J0 : 103 G lJ0 : 103 G l-1-1 J1 : J1 : 100 G l100 G l-1-1 J2 : 120 G J2 : 120 G ll-1-1 J4 : 50 J4 : 50 G.lG.l-1-1 suspicion de TIHsuspicion de TIH réalisation des test de confirmation biologiques : réalisation des test de confirmation biologiques : agrégation positive à l’héparine croisée avec le agrégation positive à l’héparine croisée avec le danaparoïde.danaparoïde.

Traitement par lépirudineTraitement par lépirudine

lépirudine (Refludanlépirudine (Refludan®®)) débutée à la posologie débutée à la posologie habituellehabituelle 25 25 mg en bolusmg en bolus (0.4 mg.kg(0.4 mg.kg-1-1))puis 10 mg.hpuis 10 mg.h-1-1 (0.15 mg.kg(0.15 mg.kg-1-1.h.h-1-1))

Monitorage du traitement : Monitorage du traitement : - TCA- TCA- Temps d’écarine - Temps d’écarine

zone thérapeutique : 0.15 à 1.5 mg.lzone thérapeutique : 0.15 à 1.5 mg.l-1-1

MonitorageMonitorage

A H+6 : A H+6 : - TCA à 2xT- TCA à 2xT- Temps d’écarine : 3.0 - Temps d’écarine : 3.0 mg.lmg.l-1-1

Surdosage manifeste : Surdosage manifeste : arrêt de la perfusion pendant 2 arrêt de la perfusion pendant 2

heuresheures reprise à 5 mg.hreprise à 5 mg.h-1-1 (0.08 mg.kg (0.08 mg.kg--

11.h.h-1)-1)

Adaptation des doses : 0.6 mg.hAdaptation des doses : 0.6 mg.h-1-1 (0.009 mg.kg(0.009 mg.kg-1-1.h.h-1 -1 soit 16% du débit usuel)soit 16% du débit usuel)

MonitorageMonitorage

0

2

4

6

8

10

12

Hirudinémie (anti Xa) (mg/l)

Hirudinémie (écarine) (mg/l)

Dose hirudine (mg/h)

SuitesSuites

Relais AVK débuté à J9Relais AVK débuté à J9

Sortie de l’hôpital à J13 (plaquettes à 210 Sortie de l’hôpital à J13 (plaquettes à 210 G lG l-1-1 ) )

Evolution des plaquettes, du TCA et du facteur II

0

50

100

150

200

250

J-1 J1 J3 J5 J7 J9 J1

1J1

3Jours périopératoires

plaquettes

FII

TCA

Problèmes soulevés…Problèmes soulevés…

Surdosage lié à une Surdosage lié à une insuffisance rénaleinsuffisance rénale méconnue : méconnue :

créatinine à 94 créatinine à 94 mol.lmol.l-1-1 mais clairance à 29 ml.min mais clairance à 29 ml.min-1-1

Posologie de la lépirudine en fonction du Posologie de la lépirudine en fonction du poidspoids du patient : présence d’ascite ! du patient : présence d’ascite !

Nécessité d’un monitorage pluriquotidien : Nécessité d’un monitorage pluriquotidien : temps d’écarinetemps d’écarine